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标题: 【临床学习贴】与地震有关的医疗注意问题（骨科） [打印本页]

作者: wzb_seu007 时间: 10-4-19 12:21
标题: 【临床学习贴】与地震有关的医疗注意问题（骨科）
一定要重视挤压综合症。是唐山地震经验，广义地讲人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤：如胸腔受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤。但是通常我们临床上提到的挤压伤往往有特定的含义，它是指挤压伤（Crush Injury）：人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤。现在已超过72小时，通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征（Crush Syndrome）。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症（Traumatic Rhabdomyolysis）。死亡率超过40%。

一、挤压伤及挤压综合征的病理生理改变

挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加，在外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。以前臂为例，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，没有弹性，顺应性差，这样只会导致封闭的筋膜间区内压力持续增高。升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统紊乱，就可引起肾缺血。肌肉坏死，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，加重创伤后肌体的全身反应，促进急性肾功能衰竭的发生，特别是在体液和尿液酸度增加的情况下，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，加速急性肾功能衰竭的发生。

当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。

挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时3～5日，病重者1～2周；3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。

二、需行的辅助检查：

血常规：判断感染及失血状况。

尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。

尿比重：连续监测判断肾功能状况。

尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。

血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。

血电解质：判断电解质平衡状况。

血肌酐：判断肾功能状况。

血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。

出、凝血机能：监测预防DIC出现。

心电图：判断有无高、低血钾。

X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。

三、全身治疗：

挤压伤阶段

（1）抗休克(antishock)，大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏(fluid resuscitation)，早期成人每日输液量可达6L/天。

（2）碱化尿液（alkalization of urine）：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。

（3）利尿、脱水(diuresis,dehydration)（甘露醇 mannitol）：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。

（4）抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。

挤压综合征阶段

上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。

（1）严格控制液体摄入量。

（2）治疗代谢性酸中毒。

（3）纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。

（4）预防及控制感染。

（5）促进肾功能恢复。

（6）加强营养。

（7）血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤（blood purification, esp hemodialysis and continuous hemodiafiltration）等以挽救患者的生命。

四、局部（伤肢）治疗：

筋膜切开术（fasciotomy）

目的：

可以缓解间区压力，打断病理改变中的恶性循环，改善血液循环，防止肌肉神经等进一步缺血坏死。

适应证：

①肢体明显肿胀，张力高，或局部有淤斑、水疱发生。

②尿肌红蛋白持续阳性。

③筋膜间区压力超过40mmHg或（舒张压-30mmHg）。

方法与要点：

① 切开所有受累的筋膜间隔区，必要时切除部分腓骨，充分暴露肌肉。

② 方向沿肢体长轴。

③ 切开后作彻底清创，难以判断肌肉组织是否坏死时，应在隔日检视。不作一期缝合。

④ 注意无菌操作。

⑤ 勤换药，密切观察伤口变化。

副作用：

① 容易继发感染。

② 大量渗出，丢失体液及胶体。

截肢术（amputation）：

肢体损伤严重，无可挽回时，可行截肢术。

高压氧（Hyperbaric Oxygenation,HBO）:

促进伤肢神经、肌肉恢复。

转自丁香园

作者: wzb_seu007 时间: 10-4-19 12:24
本贴为2008年5月17日发布，来自丁香园

因为病人由于地震造成外伤，四川大学附属华西医院目前发现了大约有4例气性坏疽病人，很容易发生交叉感染，所以需要进行必要的隔离。

发点资料吧：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　气性坏疽

　　气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。根据病变范围的不同；芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。

【诊断】

　　早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。所以，要尽早作出诊断。诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌，X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗。

【治疗措施】

气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。

1.紧急手术处理在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。一般应采用全身麻醉，不用止血带。术中应注意给氧，继续输血，输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区），切除已无生活力的肌组织，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1：4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换敷料数次。

有下列情况者应考虑截肢：a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速；b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；c、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。

2.高压氧疗法在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，一般在3天内进行7次治疗，1次/2h，间隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱的设备，野战条件下难于应用。

3.抗生素大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，兼可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者，可改用红霉素，1.5～1.8g/d，静脉滴注。

4.全身支持疗法少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量饮食，止痛、镇静、退热等。

气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳，仅能起到暂时缓解毒血症的作用，而且还有使病人发生过敏反应的危险，现已很少应用。

【病因学】

梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。

梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。因此，失水、大量失血或休克，而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损伤，弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生气性坏疽。

【发病机理】

气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。

【临床表现】

潜伏期可短至6～8h，但一般为1～4天。

局部表现病人自觉患部沉重，有包扎过紧感。以后，突然出现患部“胀裂样”剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。

全身症状早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。

【鉴别诊断】

1.芽胞菌性蜂窝织炎感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。

2.厌氧性链球菌性蜂窝织炎发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。

3.大肠杆菌性蜂窝织炎可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。

【预防】

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6h内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6h，在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。

对疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或 1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。

青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。

应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应在1h以上，最好用高压蒸气灭菌，换下的敷料应行销毁，以防交叉感染。

补充:

治疗原则
　　1.立即积极治疗，严格隔离，加强护理，严防交叉感染。 2.清创引流，切口必须充分，用大量３％双氧水冲洗，伤口彻底开放。肢体广泛坏死者应行截肢术，以挽救生命。3.大量应用抗生素。 4.高压氧治疗，可在３个大气压的纯氧下进行治疗，第一天３次，每次２￣４小时，以后每天２次。 5.全身支援治疗。 6.中药治疗。

用药原则
　　术前、术中和术后肌肉或静滴大剂量抗生素往往以青酶素Ｇ为首选，毒血症和局部情况好转后减量应用，如青酶素过敏可改用红酶素，必要时可选用先锋酶素，先锋必等头孢类抗生素。通过药敏选择抗生素。同时认真纠正水、电解质平衡及酸碱平衡，大量维生素，能量合剂。每次输入新鲜血，给予高蛋白，高热量饮食，加强支援疗法。

辅助检查
　　本病可以通过“Ａ”、“Ｂ”检查框限明确诊断。

疗效评价
　　1.治愈：全身和局部症状消失，伤口基本愈合。 2.好转：截去某一肢体，全身症状改善。 3.未愈：全身中毒症状加重，多器官功能衰竭。

作者: wzb_seu007 时间: 10-4-19 12:26
此贴为08年5月18日发布，来自丁香园

刚才看了四川卫视,一个30来岁叫“陈坚”的农民兄弟被倒塌大水泥块压住腰以下数天后, 消防战士费数小时营救出来后在送下山的途中突然死亡, 之前神志清楚，看电视上他精神还可以，还和妻子当场通电话，现场所有参与营救的人都黯然泪下，多可惜呀，又一位生命倒下，又一位妻子失去丈夫，又有一位孩子失去了父亲。
分析一下死亡原因：
1、休克，突然搬除受压重物后，导致大出血休克死亡。
2、高血钾。肢体长时间大量组织细胞坏死，释放钾离子，突然解压，大量钾离子进入细胞外，导致高血钾，抑制心脏。
我想象这样典型的挤压综合征死亡的例子在这次灾难中恐怕不在少数，我们要吸取教训。
抢和救要同时进行，解放军负责抢，医务人员负责救，每一个抢救现场一定要有医务人员；
要迅速建立静脉通道，大量补液，长时间受压肢体不能马上突然解压，要先上止血带，待伤员稳定后，慢慢解除受压肢体。
我们的救援机制还有待完善！地震是很难预测的，只有从建筑物的避震设计，不能再用一字水泥块造房子了，普及民众避震，自救知识，完善救援机制，也许这样才能使地震死亡降低到最低限度。

作者: wzb_seu007 时间: 10-4-19 12:29
08年5月19日贴，来自丁香园

比较新的一篇文献，虽未亲赴抗震一线，也愿尽点绵薄之力。
Profile of injuries arising from the 2005 Kashmir Earthquake: The first 72h.
Mulvey JM, Awan SU, Qadri AA, Maq*** MA.
Injury. 2008 May;39(5):554-60. Epub 2007 Dec 3.
Department of Intensive Care/Anaesthesia, The Tweed Hospital, Tweed Heads, NSW 2485, Australia.
BACKGROUND: The Kashmir Earthquake of October 8, 2005 had widespread destructive effects with in excess of 86,000 people killed and over 80,000 severely injured. Most hospitals were destroyed and limited facilities were available for medical service in the immediate aftermath. A small military hospital in Forward Kahuta, Pakistan, remained functional and was inundated with severely injured patients over 72h. METHODS: A retrospective review of medical records to document the injury patterns, subsequent treatment, infections and logistical requirements that occurred following this earthquake. RESULTS: One thousand five hundred and two patients were triaged over 72h. Four hundred and sixty eight (31.1%) patients required admission. Three hundred and nineteen (68.2%) patients were managed non-operatively and 149 (31.8%) required a procedure under general anaesthesia. The most common type of injuries were: superficial lacerations (64.9%); fractures (22.2%); and soft tissue contusions/sprains (5.9%). There were 266 major injuries to the extremities (40.1% upper limb; 59.9% lower limb). Six patients had significant abdominal injuries, 66.6% of these required urgent laparotomy. 14.8% had clinically relevant infections at follow-up requiring surgical debridement or antibiotic therapy. CONCLUSIONS: Disaster response in the early phase of earthquake relief is complex, with local facilities often overwhelmed and damaged. Limb injuries are most likely; however facilities should have clear plans to deal with severe trauma including head injuries and penetrating abdominal trauma. Coordinated effort is required for success, with lessons learnt to improve future disaster management.

2005年8月发生在巴基斯坦克什米尔地区的地震导致86000人死亡，超过80000人创伤严重。大部分医院受损，仅有非常有限的医疗设施投入灾后即刻抢救。在巴基斯坦Kahuta地区，一处小型军队医院在地震后72小时发挥了作用并充满了严重创伤的病人。回顾性研究地震过程中记录有病人损伤类型、治疗方法、感染和后勤需求的病历资料发现，地震72小时的1502名病人中，需入院治疗的468人（31.1%）中，319人（68.2%）可接受保守处理，149人（31.8%）需全麻手术。最常见的损伤类型为：表浅撕裂伤（64.9%）、骨折（22.2%）、软组织挫伤/扭伤（5.9%）。266例四肢严重创伤中40.1%发生在上肢，59.9%发生在下肢。6名患者腹部损伤严重，66.6%的患者需急症剖腹探查，14.8%发生感染需行外科清创并抗生素治疗。结论：地震救援早期的灾难情况是复杂的，并且往往当地的医疗设施遭遇破坏。四肢损失最为常见，对于严重创伤如头部损伤和腹部穿通伤等必须有明确计划。成功需要协调努力，及时总结教训提高未来的灾害处理。

上次地震为7.8级，同样多山地形，我想数据可供部分借鉴：
第一，从总体数据中明确接诊的病人病情大致分布。入院创伤多见，骨外科是先锋。
第二，抢救过程中尽量完善病人病历，便于震后总结。
第三，抛砖引玉，建议非震区医学生搜集类似医学文献资源，提供智力支持。
祝愿灾区人民早日度过难关！

作者: 童童1986 时间: 10-4-19 13:07
月牙辛苦了~

作者: 馨芹jl 时间: 10-9-24 13:42
想的很周全呵呵

作者: double945 时间: 11-3-22 22:16
很符合实时的很好

作者: lisijuan 时间: 14-4-13 13:52
哇，这个帖子太赞了～

作者: lisijuan 时间: 14-5-5 23:51
可以好好学习一下呀，应急不错。

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