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标题: 尿路感染 [打印本页]

作者: 英东陶 时间: 14-7-4 12:42
标题: 尿路感染
尿路感染（urinary tract infection）可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。
病因
   尿感最常见的致病菌是肠道G-杆菌，其中以
大肠埃细菌最常见，其次为变形杆菌、克雷白
杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链
球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。铜绿假单胞
菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷
白杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄
球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于性生活
活跃期妇女。致病菌常为一种，极少为两种以
上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。
发病机制
一、感染途径  通常是上行感染；极少为血行感染，如果发生绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体抵抗力极差者。
二、机体抗病能力
三、易感因素  ①尿路有复杂情况而致尿流不畅，常见于尿路有器质性梗阻或功能性梗阻、尿路有异物存在、或有肾实质病变等②泌尿系统畸形和结构异常③尿路器械的使用④尿道内或尿道口周围有炎症病灶⑤机体免疫力差⑥局部使用杀精化合物避孕⑦遗传因素
四、细菌的致病力
流行病学
尿感以女性居多，未婚女性2%，已婚女性
5%，孕妇7%。男性极少发生，50岁以后因
前列腺肥大，较多发生，老年男女发病率
10%，但多为无症状性细菌尿。有症状的尿
感，仍以生育年龄的已婚妇女常见。
病理解剖

临床表现
一、急性膀胱炎  占尿感的60%。主要表现为
尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，一般
无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约
30%有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多
为大肠杆菌，约占75%以上，已婚妇女可为
凝固酶阴性葡萄球菌，约占15%。

二、急性肾盂肾炎  急性起病，可有或无尿频
尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或/和叩
痛和全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶
心、呕吐、血白细胞升高等。血培养可能阳
性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为
大肠杆菌。其它较常见的是变形杆菌、克雷
白杆菌等引起，仅约5%为粪链球菌等球菌引
起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正
常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱
炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。

三、无症状性细菌尿  是一种隐匿性尿感，即患者有细菌尿而无任何尿感症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其它慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10%。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。不会影响老年人的寿命。孕妇有无症状性细菌尿者约占5%，如不及时治疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。

非复杂性尿感常见于妇女，多为反复发作的急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，一般不会导致永久性的肾损害。复杂性尿感则在男女中均能发生，常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病菌对抗菌药常不敏感，有可能发展为严重肾损害。
实验室和其它检查
一、尿常规  尿蛋白阴性或微量，尿沉渣内WBC多数显
著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。
少数有较明显的镜下血尿，极少数可有肉眼血尿。
二、尿白细胞  有症状的尿感常有脓尿（白细胞尿），
即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个/HP，更为准确的
是用血细胞计数板计算，≥8×106/L。如标本不清洁，
尤其是混进白带可严重影响结果。脓尿对尿感的诊断有
一定的帮助，但绝不能单纯依靠脓尿确诊尿感，因除白
带污染外，泌尿生殖系统非感染性炎症（如间质性肾
炎）、结核分枝杆菌、真菌和衣原体感染等均可出现脓
尿。

三、尿细菌学检查  尿感诊断的确立，主要依       靠细菌学检查
㈠  尿标本的收集  清洁中段尿不能避免污染
故如做细菌培养，而不加以作含菌量计数，即尿细菌定性培养，其结果是和不可靠的。但膀胱穿刺尿作细菌定性培养，却很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金标准。清洁中段尿作细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。

㈡尿细菌定量培养  其临床意义为尿含菌量≥
105/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104-
105/ml者为可疑阳性，需复查；如为＜104/ml
则可能是污染。
㈢尿沉渣镜检细菌  清洁中段尿的没有染色的
沉渣用高倍镜找细菌，如平均≥20个细菌/HP
（包括动的或不动的）即为有意义的细菌尿
㈣化学性检查  目前常用的是亚硝酸盐试验，
假阴性常由于球菌感染。

㈤细菌学检查的假阳性和假阴性  上述培养、
镜检和化学性检查等几种细菌学检查法都可
有。假阳性可见于①中段尿的收集不规范，
尿标本可被白带污染②尿标本在室温下放置
超过一小时才作检验③检验技术有误。假阴
性主要见于①患者在近7天内用过抗菌药物
②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足
够的时间繁殖③收集中段尿时，消毒药不慎
混入尿标本内。

四、其它实验室检查  急性肾盂肾炎时白细胞
升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。
五、影像学检查  尿感急性期不宜作X线静脉
肾盂造影（IVP），可作B超检查以排除梗阻
和结石。女性IVP的适应征为①复发的尿感②
疑为复杂性尿感③拟诊为肾盂肾炎④尿感持
续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应
作IVP。IVP的目的是寻找有否能用外科手术
纠正的易感因素。从小儿就有尿感反复发作
史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱-输尿管
反流检查。
诊断
尿感的诊断常不能依靠临床症状和体征，而要
依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性
细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指①在
排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养
≥105/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养
均为有意义的细菌尿、且为同一菌种②膀胱穿刺尿
细菌定性培养有细菌生长。但女性有尿急、尿频、
尿痛，且尿中白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细
菌定量培养≥102/ml，且为尿感常见致病菌则可拟
诊为尿感。
定位诊断
      临床表现为膀胱炎的患者，约1/3时肾盂肾炎，故不能依靠症状和体征定位。目前还没有一种令人满意的实验定位方法。临床上如患者发热＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血WBC增加者，可诊断为肾盂肾炎。但有不少肾盂肾炎没有上述临床表现，故妇女如仅有膀胱炎症状者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。此外，复杂尿感和致病菌为铜绿假单胞菌
变形杆菌者，多为肾盂肾炎。
鉴别诊断
一、慢性肾盂肾炎  需与反复发作性尿感鉴别。慢性肾盂肾炎的诊断，必须依靠影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。本病常有一般慢性间质肾炎的表现，并由间歇的尿感发作史。非复杂性尿感极少发生慢性肾盂肾炎，在尿路有功能性或器质性梗阻时，才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱-输尿管反流，器质性者多见于肾结石。

二、肾结核  本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，可有肾外结核。但要注意肾结核长与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿感症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能。

三、尿道综合征  患者虽有尿路刺激征，但多次检查均无真性细菌尿，可分为①感染性尿道综合症：最常见，有白细胞尿，是一种性病，由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。如沙眼衣原体检查阳性，夫妇同时给予米诺环素0.1g，2/日，2W，会
取得疗效， ②非感染性尿道综合征：较少见，无白细胞尿，尿病原体检查亦呈阴性病因不明，可能是焦虑性精神状态所致。

治疗
在未有药物敏感试验（简称药敏）结果时
应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常
用喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。急性膀胱炎
仅要求抗菌药物尿浓度高便可；肾盂肾炎是
肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，而且
最好能用杀菌药，用喹诺酮类、磺胺甲噁唑
氨基糖甙类、头孢菌素类、阿莫西林等均能
达到上述目的。
治疗
尿感疗效的评定标准：①见效：治疗后复查
细菌尿转阴；②治愈：完成抗菌药物疗程后
细菌尿转阴，停止抗菌药物后一周和一个月
在追踪复查一次，如没有细菌尿，或虽有细
菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿
感已治愈；③治疗失败：在治疗后仍持续有
细菌尿或复发。应根据尿感的部位和类型分
别给予不同的治疗。

一、急性膀胱炎
㈠初诊用药  3天疗法。但男性患者、孕妇复杂性尿感、或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用
㈡复诊时处理  另用抗菌药7天后，复诊时可
能表现为下述两种情况：
⒈已没有尿路刺激征，但仍需作清洁中段尿细菌定量培养。①结果如为阴性，则表示患者原先患的是细菌性急性肾盂肾炎，且已治愈，最好于1月后再来复查；②如结果≥105/ml，且为同样的致病菌，则为尿感复发，患者患的是急性肾盂肾炎，此时应给予14天抗菌药物疗程，并按药敏选药

⒉如复诊时仍有尿路刺激征，则需作细菌定量和尿常规。①如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可拟诊为症状性肾盂肾炎。如经14天抗菌药物疗程，仍未能使细菌尿转阴，必选药敏原用强有力的抗生素，使用允许范围内的最大剂量，口服6W，同时应作IVP以了解尿路有无解剖上的异常，如有（如结石），应设法解除否则极难治愈。②如已无细菌尿，但仍有白细胞尿，则可能为感染性尿道综合征。③如没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则可能为非感染性尿道综合征。

二、急性肾盂肾炎
㈠轻型  经3天疗法治疗失败的尿感，或有轻度发热和/或肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程，常用的药物如上所述，以喹诺酮类首选。一般用药72h即显效，如有效则不需按药敏换药，如未显效则应按药敏更改抗菌药物
㈡较严重  发热＞38℃，血WBC升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉用药，疗程2W
㈢重症  有寒战、高热、血WBC显著升高、核左移等严重的全身感染中毒症状，或出现低血压、呼碱、疑为革兰阴性细菌败血症者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，在药敏结果之前可选用联合治疗，疗程2W

三、再发性尿感的处理  是指尿感经治疗后,细菌尿转阴，但以后再次发生细菌尿。再发可分为复发和重新感染。复发时至原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药1月内发生。重新感染则是另外一种新的一种致病菌侵入尿路引起的感染。临床上常用下述方法推断：重新感染者致病菌的药敏试验耐药谱与上次致病菌不同，且常于停用抗菌药物后1月后发病。对于再发的尿感（包括复发和重新感染），应予以抗菌药物3天疗法，在疗程完毕后7天复查。

⒈如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，则可认为治愈，并说明此次尿路感染的再发时重新感染，而不是复发。
⒉如用3天疗法后治疗失败，即复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，如能排除所有抗菌药物对致病菌不敏感，则此次是复发，且为肾盂肾炎，应按药敏选用有效的强有力的杀菌性抗菌药，在允许的范围内用最大的剂量，治疗6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改为注射用药。复发者应作IVP等检查尿路有否异常。

四、妊娠期尿路感染  宜选用毒性小的抗菌药物。治疗后要复查已确证治愈。以后每个月要做尿细菌培养，直至分娩。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，在妊娠中反复发生尿感中者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。

五、男性尿路感染  50岁以后，由于前列腺增生，极易发生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g，2/日，疗程14天。50岁以前男性尿路感染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。可用环丙沙星或复方新诺明治疗12-18W。治疗后仍有不少会再发。再发者给予上述同样的治疗。常再发者可用长期低剂量抑菌疗法。

六、留置导尿管的尿路感染  使用导尿管引起尿感是医院内获得性感染的常见原因，故只有绝对需要时，才使用导尿管，并尽可能快地拔除，要严格注意无菌操作，必须使用无菌的密闭引流系统。但仍多数患者2W后仍会发生细菌尿，如患者有尿路感染症状，应立即予以强有力的抗菌药物治疗，并及时更换导尿管，必要时改变引流方式，如患者没有尿路感染症状，而仅有无症状性细菌尿，可暂不治疗，等到导尿管拔除后再治疗。如给与治疗不但疗效差，且易招致耐药菌株感染。

七、无症状性细菌尿  妇女无症状性细菌尿不予治疗，但妊娠妇女必须治疗，因治疗对于保护母亲（后期会发生肾盂肾炎、且发生子痫的危险性增加）和胎儿（出生后体重不足或早产）都有好处，治疗与前文的妊娠期尿路感染相同。学领前儿童的要予以治疗。老年人不予治疗。肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者，应予以口服有效抗菌药物7天。如治疗失败，则不再治疗，但应注意监护。
并发症
一、肾乳头坏死  常发生于肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰。主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。IVP可见肾乳头区有坏死征。以加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。

二、肾周围脓肿  常有重症急性肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌常为革兰阴性杆菌，多有DM、尿路结石等易感因素。除原有症状加重外，常出现单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加重。凡是重症肾盂肾炎，治疗后病情仍重者，应考虑。超声、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。

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