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标题: 万学红《诊断学》（第8版）笔记和考研真题详解 [打印本页]

作者: ooo 时间: 17-8-10 16:04
标题: 万学红《诊断学》（第8版）笔记和考研真题详解
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内容简介
目录
第1篇　常见症状
　第1章　常见症状
　　1.1　复习笔记
　　1.2　考研真题详解
第2篇　问　诊
　第1章　问诊的重要性与医德要求
　　1.1　复习笔记
　　1.2　考研真题详解
　第2章　问诊的内容
　　2.1　复习笔记
　　2.2　考研真题详解
　第3章　问诊的方法与技巧
　　3.1　复习笔记
　　3.2　考研真题详解
第3篇　体格检查
　第1章　基本方法
　　1.1　复习笔记
　　1.2　考研真题详解
　第2章　一般检查
　　2.1　复习笔记
　　2.2　考研真题详解
　第3章　头部检查
　　3.1　复习笔记
　　3.2　考研真题详解
　第4章　颈部检查
　　4.1　复习笔记
　　4.2　考研真题详解
　第5章　胸部检查
　　5.1　复习笔记
　　5.2　考研真题详解
　第6章　腹部检查
　　6.1　复习笔记
　　6.2　考研真题详解
　第7章　生殖器、肛门、直肠检查
　　7.1　复习笔记
　　7.2　考研真题详解
　第8章　脊柱与四肢检查
　　8.1　复习笔记
　　8.2　考研真题详解
　第9章　神经系统检查
　　9.1　复习笔记
　　9.2　考研真题详解
　第10章　全身体格检查
　　10.1　复习笔记
　　10.2　考研真题详解
第4篇　实验诊断
　第1章　概　论
　　1.1　复习笔记
　　1.2　考研真题详解
　第2章　临床血液学检测
　　2.1　复习笔记
　　2.2　考研真题详解
　第3章　血栓与止血检测
　　3.1　复习笔记
　　3.2　考研真题详解
　第4章　排泄物、分泌物及体液检测
　　4.1　复习笔记
　　4.2　考研真题详解
　第5章　常用肾脏功能实验室检测
　　5.1　复习笔记
　　5.2　考研真题详解
　第6章　肝脏病常用实验室检测
　　6.1　复习笔记
　　6.2　考研真题详解
　第7章　临床常用生物化学检测
　　7.1　复习笔记
　　7.2　考研真题详解
　第8章　临床常用免疫学检测
　　8.1　复习笔记
　　8.2　考研真题详解
　第9章　临床常见病原体检测
　　9.1　复习笔记
　　9.2　考研真题详解
　第10章　其他检测
　　10.1　复习笔记
　　10.2　考研真题详解
第5篇　辅助检查
　第1章　心电图
　　1.1　复习笔记
　　1.2　考研真题详解
　第2章　其他常用心电学检查
　　2.1　复习笔记
　　2.2　考研真题详解
　第3章　肺功能检查
　　3.1　复习笔记
　　3.2　考研真题详解
　第4章　内镜检查
　　4.1　复习笔记
　　4.2　考研真题详解
第6篇　病历书写
　第1章　病历书写的基本要求
　　1.1　复习笔记
　　1.2　考研真题详解
　第2章　病历书写格式及内容
　　2.1　复习笔记
　　2.2　考研真题详解
　第3章　电子病历
　　3.1　复习笔记
　　3.2　考研真题详解
第7篇　诊断疾病的步骤和临床思维方法
　第1章　诊断疾病的步骤
　　1.1　复习笔记
　　1.1　考研真题详解
　第2章　临床思维方法
　　2.1　复习笔记
　　2.2　考研真题详解
　第3章　临床诊断的内容
　　3.1　复习笔记
　　3.2　考研真题详解
内容简介

??由人民卫生出版社出版、万学红主编的《诊断学》（第8版）是我国高校医学类广泛采用的权威教材之一，也被众多高校（包括科研机构）指定为考研考博专业课参考书目。
??为了帮助参加研究生入学考试指定参考书目为万学红主编的《诊断学》（第8版）的考生复习专业课，我们根据该教材的教学大纲和考研医学真题的命题规律精心编写了万学红《诊断学》（第8版）笔记和考研真题详解。
? 本书是万学红主编的《诊断学》（第8版）的配套电子书，主要包括以下内容：
??（1）梳理知识脉络，浓缩学科精华。本书每章的复习笔记均对该章的重难点进行了整理，并参考了国内名校名师讲授该教材的课堂笔记。因此，本书的内容几乎浓缩了该教材的所有知识精华。
??（2）精编考研真题，培养解题思路。本书精选详析了近年来“西医综合”的相关考研真题，这些真题的命题点均和我们归纳的教材笔记相对应，基本涵盖了每章的考点和难点，考生可以据此了解考研真题的命题风格和难易程度，并检验自己的复习效果。
??（3）免费更新内容，获取最新信息。本书定期会进行修订完善，补充最新的考研真题和答案。对于最新补充的考研真题和答案，均可以免费升级获得。
??圣才考研网（www.100exam.com）提供全国各高校医学类专业考研考博辅导班【一对一辅导（面授/网授）、网授精讲班等】、3D电子书、3D题库（免费下载，免费升级）、全套资料（历年真题及答案、笔记讲义等）、医学类国内外经典教材名师讲堂、考研教辅图书等。本书特别适用于参加研究生入学考试指定考研参考书目为万学红主编的《诊断学》（第8版）的考生，也可供各大院校学习《诊断学》的师生参考。

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内容预览
第1篇　常见症状
第1章　常见症状
1.1　复习笔记
一、症状和体征
1．症状
症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。
2．体征
体征是指医师客观检查到的患者身体方面的异常改变。
二、发热
1．一般特点
（1）定义
发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
（2）正常体温
正常人体温一般为36～37℃左右，可因测量方法不同而略有差异。
（3）生理变异
①在24小时内下午体温较早晨稍高；
②剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃；
③妇女月经前及妊娠期体温略高于正常；
④老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年；
⑤在高温环境下体温也可稍升高。
2．发生机制
（1）致热源性发热
①外源性致热源
a．各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；
b．炎性渗出物及无菌性坏死组织；
c．抗原抗体复合物；
d．某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；
e．多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。
②内源性致热源
又称白细胞致热源，如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。
（2）非致热源性发热
①体温调节中枢直接受损
如颅脑外伤、出血、炎症等。
②引起产热过多的疾病
如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。
③引起散热减少的疾病
如广泛性皮肤病变、心力衰竭等。
3．病因与分类
（1）感染性发热（多见）
各种病毒、细菌等引起的感染，均可引起发热。
（2）非感染性发热
①血液病
如白血病、淋巴瘤等；
②结缔组织疾病
如系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎等；
③变态反应性疾病
如风湿热、溶血反应等；
④内分泌代谢疾病
如甲亢、通风等；
⑤血栓及栓塞疾病
如心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢体坏死等。
⑥颅内疾病
如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热；
⑦皮肤病变
如广泛性皮炎、鱼鳞癣等；
⑧恶性肿瘤；
⑨物理及化学性损害
如中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤及重度安眠药中毒等。
⑩自主神经功能紊乱
即功能性低热，包括原发性低热、感染治愈后低热、夏季低热、生理性低热。
4．临床表现
（1）发热的分度
以口腔温度为标准，可将发热分为：
①低热：37.3～38℃。
②中等度热：38.1～39℃。
③高热：39.1～41℃。
④超高热：41℃以上。
（2）发热的临床过程及特点
发热的临床过程可分体温上升期、高热期和体温下降期。
表1-1　发热的临床过程

	体温上升期	高热期	体温下降期
生理特点	产热>散热	产热和散热在较高水平保持平衡	散热>产热
调定点	体温调定点上移	体温≥上移的体温调定点	体温调定点逐渐降至正常
寒战	常有	无	无
皮肤	皮肤血管收缩、皮肤苍白	皮肤血管舒张、皮肤发红	皮肤血管舒张、皮肤潮湿
出汗	无	开始出汗	出汗多
持续时间	数小时~数天	数小时～数周	数小时～数天
方式	骤升型、缓升型	—	骤降、渐降
举例	疟疾、大叶性肺炎为骤升型伤寒、结核病为缓升型	大叶性肺炎、流感可持续数天伤寒发热可持续数周	疟疾、急性肾盂肾炎为骤降伤寒、风湿热为渐降

5．热型及临床意义
表1-2　各种热型及临床意义

热型	特点	临床意义
稽留热	体温恒定地维持在39~40℃以上的髙水平，达数天~数周 24小时内体温波动+超过1℃	大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒髙热期
驰张热	也称败血症热型。体温常>39℃，波动幅度大 24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上	败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症
间歇热	体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平无热期可持续1~数天，如此高热期和无热期反复交替出现	疟疾、急性肾盂肾炎
波状热	体温逐渐上升至≥39℃，数天后逐渐降至正常持续数天后又逐渐升高，如此反复多次	布氏杆菌病
回归热	体温骤升至≥39℃，持续数天后骤降至正常水平髙热期和无热期各持续若干天后规律性交替一次	回归热、霍奇金病
不规则热	发热的体温曲线无规律	结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎

6．伴随症状
（1）主要有寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血发热伴皮肤黏膜出血、关节肿痛、皮疹和昏迷等。
（2）先发热后昏迷者见于乙脑、流脑和中毒等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
三、皮肤黏膜出血
1．定义
皮肤黏膜出血是由于机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。
2．病因与发生机制
（1）血管壁功能异常
①遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等；
②过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等；
③严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素B3（烟酸）缺乏、尿毒症、动脉硬化等。
（2）血小板异常
①血小板减少
a．血小板生成减少：见于再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等。
b．血小板破坏过多：见于特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。
c．血小板消耗过多：见于血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。
②血小板增多
血小板增多仍引起出血，是由于活动性凝血酶生成迟缓或伴有血小板功能异常。
a．原发性：见于原发性血小板增多症。
b．继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。
③血小板功能异常
a．遗传性：见于血小板无力症（主要为聚集功能异常）、血小板病（主要为血小板第3因子异常）等。
b．继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
（3）凝血功能障碍
①遗传性：见于血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。
②继发性：见于重症肝病、尿毒症、维生素K缺乏等。
③循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：见于异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶等。
3．临床表现
（1）皮肤黏膜出血
表现为瘀点（直径不超过2mm）、紫癜（直径3～5mm）和瘀斑（直径大于5mm）。
（2）血小板减少的出血特点
同时有瘀点、紫癜和瘀斑、鼻出血、齿龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致脑出血。
（3）血管壁功能异常引起的出血特点
为皮肤黏膜的瘀点、瘀斑。
（4）凝血功能障碍引起的出血
常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家族史或肝脏病史。
4．伴随症状
（1）四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，见于过敏性紫癜。
（2）紫癜伴有广泛性出血者，见于血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。
（3）紫癜伴有黄疸者，见于肝脏疾病。
（4）皮肤黏膜出血伴贫血和（或）发热者，常见于白血病、再生障碍性贫血等。
（5）自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者，见于血友病。
四、水肿
1．定义
水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，可分为全身性（常为凹陷性）和局部性水肿，发生于体腔内称为积液。
2．发生机制
由于组织液生成的有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压），因此以上四大因素都可影响组织液的生成。当组织液的生成大于回吸收时，可产生水肿。
（1）毛细血管血流动力学改变
①毛细血管内静水压增加；
②血浆胶体渗透压降低；
③组织液胶体渗透压增高；
④组织间隙机械压力降低；
⑤毛细血管通透性增强。
（2）钠水潴留
①肾小球滤过功能降低
肾小球滤膜通透性降低、球-管平衡失调、肾小球滤过面积减少和肾小球有效滤过压下降。
②肾小管对钠水的重吸收增加
肾小球滤过分数（FF）增加、醛固酮分泌增加和抗利尿激素分泌增加。
（3）静脉、淋巴回流障碍
多产生局部性水肿。
3．病因与临床表现
（1）全身性水肿
①心源性水肿与肾源性水肿
表1-3　心源性水肿与肾源性水肿的比较

鉴别要点	心源性水肿	肾源性水肿
基本病因	右心衰竭	各型肾炎和肾病
主要机制	有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起的钠水潴留	多种因素引起肾排钠排水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿
开始部位	从足部（最早为踝内侧）开始，向上延及全身	从眼睑、颜面开始，延及全身
水肿特点	行走活动后明显，休息后减轻或消失经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿	晨起时以眼睑、颜面水肿为主
发展快慢	较缓慢	常迅速
水肿性质	比较坚实，移动性小	软而移动性大
伴随改变	心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高	高血压、尿检改变、肾功能异常

②肝源性水肿
a．常见原因
肝硬化是肝源性水肿最常见的原因。
b．临床表现
主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
c．主要机制
门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等.
③内分泌代谢疾病所致水肿
主要有甲亢（非凹陷性水肿）、甲减、原发性醛固酮增多症、库欣综合征和腺垂体功能减退症等。
④营养不良性水肿
多见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症或VitB1缺乏。特点是水肿发生前常有体重减轻的表现，常从足部开始蔓延至全身。
⑤妊娠性水肿
主要原因为钠水猪留，血浆胶体渗透压降，静脉和淋巴回流障碍。
⑥功能性水肿
包括高温环境引起的水肿、肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿和久坐椅者水肿。
⑦药物所致水肿
主要原因是药物过敏反应、肾脏损害和内分泌紊乱引起。
⑧其他水肿
还有结缔组织疾病所致水肿、变态反应性水肿、经前期紧张综合征和特发性水肿。
（2）局部性水肿
常见的有炎症性水肿、淋巴回流障碍性水肿、静泳回流障碍性水肿、血管神经性水肿、神经源性水肿和局部黏液性水肿。
4．伴随症状
（1）水肿伴肝肿大者
可为心源性、肝源性与营养不良性、特发性水肿。
（2）水肿伴重度蛋白尿者
常为肾源性，也可见于心源性。
（3）水肿伴呼吸困难与发绀者
提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
（4）水肿伴心跳缓慢、血压偏低者
可见于甲状腺功能减退症。
（5）水肿与月经周期有明显关系者
可见于经前期紧张综合征。
（6）水肿伴消瘦、体重减轻者
可见于营养不良。
五、咳嗽与咳痰
1．病因
（1）呼吸道疾病
为最常见的原因。
（2）胸膜疾病
如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。
（3）心血管疾病
二尖瓣狭窄或左心衰引起肺淤血或水肿时，可引起咳嗽。
（4）中枢神经因素
从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢后可发生咳嗽。
（5）其他因素
如服用血管紧张素转化酶抑制剂、胃食管反流病和习惯性及心理性咳嗽等。
2．临床表现
（1）咳嗽的性质
①干性咳嗽
是指咳嗽无痰或痰量极少，常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌等。
②湿性咳嗽
是指咳嗽伴有咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞性肺结核等。
（2）咳嗽的时间与规律
①突发性咳嗽
常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。
②发作性咳嗽
可见于百日咳、支气管结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。
③长期慢性咳嗽
多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。
④夜间咳嗽
常见于左心衰竭和肺结核患者。
（3）咳嗽的音色
①咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；
②鸡鸣样咳嗽，多见于百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压；
③金属音咳嗽，常见于因纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫器官所致的咳嗽；
④咳嗽声音无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
（4）痰的性质和痰量
①痰的性质
可分为黏液性（急性支气管炎）、浆液性（肺水肿）、脓性（感染）和血性等。
②痰量和特点
a．大量痰液见于支气管扩张、肺脓肿。
b．铁锈色痰见于肺炎球菌感染，恶臭痰见于厌氧菌感染，黄绿色痰见于铜绿假单胞菌感染，痰白粘稠且牵拉成丝见于真菌感染，大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物见于棘球蚴病，粉红色泡沫痰见于肺水肿。
3．伴随症状
咳嗽咳痰可伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血、大量脓痰、哮鸣音和杵状指等。
六、咯血
1．定义
咯血是指喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出的病症。
2．病因与发病机制
（1）支气管疾病
常见的有支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎等。
（2）肺部疾病
①常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等，在我国首要原因为肺结核。
②肺结核咯血时，小量咯血为毛细血管通透性增高所致，中等量咯血为小血管管壁破损大量咯血则是因为肺动脉分支的小动脉破裂或者动静脉瘘所致。
表1-4　咯血与呕血的鉴别

（3）心血管疾病
较常见于二尖瓣狭窄等，其次为肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。
（4）其他
血液病（如白血病）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
3．临床表现
（1）年龄
①青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等；
②40岁以上有长期吸烟史者，应高度注意支气管肺癌的可能性；
③儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
（2）咯血量
①每日咯血在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量；
②大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。
（3）颜色和性状
表1-5　咯血颜色及其临床意义

咯血性状	临床意义
鲜红色	肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病
暗红色	二尖瓣狭窄
铁锈色血痰	肺炎球菌肺炎（典型表现）、肺吸虫病、肺泡出血
砖红色胶冻样痰	肺炎克雷伯杆菌肺炎（典型表现）
浆液性粉红色泡沫痰	左心衰竭
黏稠暗红色血痰	肺梗死

4．伴随症状
咯血可伴发热、胸痛、呛咳（支气管肺癌）、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指、黄疸等。
七、胸痛
1．病因与发生机制
（1）胸壁疾病
见于急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等。
（2）心血管疾病
见于心肌病、心绞痛、急性心包炎、主动脉夹层等。
（3）呼吸系统疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。
（4）纵隔疾病
纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
（5）其他
过度通气综合征、痛风、食管炎、肝脓肿等。
2．临床表现
胸痛的临床特点，对不同疾病有各自的胸痛特点：
表1-6　不同疾病的胸痛特点

3．伴随症状
（1）胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热
常见于气管、支气管和肺部疾病。
（2）伴有呼吸困难
常见于肺部疾病。
（3）伴有咯血
见于肺栓塞等。
（4）伴有吞咽困难
见于食管疾病等。
八、发绀
1．定义
发绀，又称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。
2．发生机制
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致；一般而言，当毛细血管内的还原血红蛋白超过50g/L（5g/dl）时，皮肤黏膜可出现发绀。
3．病因与分类
（1）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
①中心性发绀
a．特点
发绀表现为全身性，受累部位皮肤是温暖的。
b．病因
多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致SaO2降低所致。
c．分类
可分为肺性发绀和心性混合性发绀。
②周围性发绀
a．特点
发绀常出现于肢体的末端和下垂部位，受累部位皮肤是冷的。
b．病因
常由于周围循环血流障碍所致。
c．分类
此类发绀可分为淤血性周围性发绀和缺血性周围性发绀。
③混合性发绀
中心性发绀与周围性发绀同时存在，可见于心力衰竭等。
（2）血液中存在异常血红蛋白衍生物
①高铁血红蛋白血症
a．先天性高铁血红蛋白血症是指自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因所致。
b．后天获得性各种化学物质或药物中毒所致，发绀的特点是出现急剧，抽出静脉血呈深棕色，给予氧疗发绀不能改善，静脉注射亚甲蓝或大量维生素C即可改善。
②硫化血红蛋白血症
为后天获得性，发绀持续时间长，血液呈蓝褐色。
4．伴随症状
（1）发绀伴呼吸困难
见于重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等。
（2）伴杵状指
提示病程长。
（3）伴有意识障碍及衰竭
见于中毒、休克、急性肺衰或急性心衰等。
九、呼吸困难
1．定义
呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
2．病因
引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。
（1）呼吸系统疾病
常见于气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病、神经肌肉疾病和膈运动障碍等。
（2）循环系统疾病
常见于左心和（或）右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
（3）中毒
包括糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、有机磷中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒、急性CO中毒。
（4）神经精神性疾病
包括脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、癔症。
（5）血液病
包括重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
3．发生机制及临床表现
（1）肺源性呼吸困难
临床上分吸气性、呼气性和混合性呼吸困难三型。
表1-6　三种肺源性呼吸困难鉴别

	吸气性呼吸困难	呼气性呼吸困难	混合性呼吸困难
特点	吸气显著费力，吸气时间延长三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）	呼、费力，呼气时间延长呼气缓慢	吸气期和呼气期均费力呼吸频率增快、深度变浅
伴随	高调吸气性哮鸣音、干咳	呼气期哮鸣音	呼吸音异常或病理性呼吸音
病因	气道梗阻	肺泡弹性减弱小支气管痉挛或炎症	肺或胸膜病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍
疾病	喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞	喘息型支气管炎、支气管哮喘慢阻肺、弥漫性泛细支气管炎	重症肺炎、肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚

（2）心源性呼吸困难
主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。
①左心衰竭
a．主要原因
肺淤血和肺泡弹性降低。
b．呼吸困难的特点
有引起左心衰竭的基础病因、呈混合性呼吸、两肺底部或全肺出现湿罗音，应用强心利尿剂后呼吸困难可改善。
c．机制
肺淤血，使气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减退，使肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
d．急性左心衰时，可出现夜间阵发性呼吸困难
②右心衰竭
a．主要原因
是体静脉淤血所致。
b．机制
右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；淤血性肝大、腹腔积液、胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。
（3）中毒性呼吸困难
中毒性呼吸困难可分为三种：
表1-7　三种中毒性呼吸困难类型比较

	中枢兴奋引起的呼吸困难	中枢抑制引起的呼吸困难	机体缺氧引起的呼吸困难
机理	代谢性酸中毒时酸性代谢产物刺激呼吸中枢引起呼吸困难	吗啡等中枢抑制药物抑制呼吸中枢引起的呼吸困难	化学毒物中毒导致机体缺氧引起的呼吸困难
举例	尿毒症、糖尿病酮症酸中毒	吗啡、巴比妥、有机磷中毒	CO、亚硝酸盐、苯胺类、氰化物中毒
病史	有引起代谢性酸中毒的病因	有药物或化学物质中毒史	有上述物质中毒史
特点	Kussmaul呼吸	Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸	—

（4）神经精神性呼吸困难
表1-8　神经性呼吸困难和精神性呼吸困难比较

	神经性呼吸困难	精神性呼吸困难
发病机制	呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激	因过度通气而发生的呼吸性碱中毒所致
临床表现	呼吸深慢	呼吸浅快
伴随症状	常伴有呼吸节律的改变如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）	伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦
常见病症	重症颅脑疾患（脑出血、脑炎、脑脓肿）	焦虑症、癔症

4．伴随症状
（1）发作性呼吸困难伴哮鸣音
多见于支气管哮喘和心源性哮喘等。
（2）呼吸困难伴发热
多见于肺炎等感染，伴有一侧胸痛时可见于大叶性肺炎等。
（3）呼吸困难伴咳嗽咳痰
可见于慢阻肺、支气管扩张、肺脓肿等。
（4）呼吸困难伴意识障碍
见于脑出血、肺性脑病、急性中毒等。
十、心悸
1．定义
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
2．病因
（1）心脏搏动增强
①生理性
见于健康人在剧烈运动或精神过度紧张时，饮酒、喝茶时，药物和妊娠等。
②病理性
见于引起心室肥大的疾病，甲亢、贫血、发热、低血糖症和嗜铬细胞瘤等。
（2）心律失常
心动过速、过缓或其他心律失常，均可出现心悸。
（3）心力衰竭
（4）心脏神经官能症
由自主神经功能紊乱引起。
（5）β-受体亢进综合征
（6）更年期综合征
（7）胸腔大量积液、高原病、胆心综合征等
3．发生机制
一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率、心律、心肌收缩力及心搏出量改变、神经体液调节、神经精神因素有关。
4．伴随症状
（1）心悸伴心前区痛常见于冠心病；
（2）伴发热见于心肌炎、心包炎等；
（3）伴晕厥或抽搐见于窦性停搏等；
（4）伴贫血见于急慢性失血；
（5）伴呼吸困难可见于急性心梗、心力衰竭、严重贫血等；
（6）伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进症。
十一、恶心与呕吐
1．病因
（1）反射性呕吐
主要包括咽部受到刺激、胃和十二指肠疾病、肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾脏疾病等。
（2）中枢性呕吐
①神经系统疾病
包括颅内感染、脑出血、脑栓塞、颅脑损伤和癫痫持续状态等。
②全身性疾病
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、早孕等。
③药物、中毒和精神因素等
（3）前庭障碍性呕吐
呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状。
2．发生机制
（1）呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分恶心、干呕与呕吐三个阶段。
（2）呕吐中枢位于延髓；其功能包括神经反射中枢（呕吐中枢）直接引起呕吐和化学感受器触发带受到刺激后引起呕吐。
3．临床表现
（1）呕吐的时间
①育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠；
②晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
（2）呕吐与进食的关系
①进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；
②餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；
③餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻；
④餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。
（3）呕吐的特点
进食后立刻呕吐多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
（4）呕吐物的性质
①带发酵、腐败气味提示胃潴留；
②带粪臭味提示低位小肠梗阻；
③上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
4．伴随症状
呕吐伴腹痛、腹泻多见于急性肠炎，还可伴有发热、寒战、黄疸、眩晕、眼球震颤等，伴有头痛及喷射性呕吐常见于颅内高压或青光眼。
十二、吞咽困难
1．定义
吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。
2．病因与分类
（1）机械性吞咽困难
①腔内因素
食团过大或食管异物。
②管腔狭窄
包括口咽部炎症、食管良性狭窄、恶性肿瘤、缺铁性吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）、食管下端黏膜环等。
③外压性狭窄
咽后壁肿块或脓肿、甲状腺肿大、纵隔占位病变等压迫食管引起狭窄。
（2）动力性吞咽困难
包括吞咽启动困难（口咽肌麻痹、唾液缺乏）、咽、食管横纹肌功能障碍（延髓麻痹、运动神经元疾病等）、食管平滑肌功能障碍、狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒等。
3．发生机制
（1）机械性吞咽困难
官腔狭窄引起吞咽困难。
（2）运动性吞咽困难
随意的吞咽动作发生困难，伴随一系列吞咽反射性运动障碍，使食物从口腔不能顺利运递至胃；最常见的原因是各种延髓麻痹。
4．临床表现
（1）口咽性吞咽困难表现为食物由口腔进入食管过程受阻，食物阻滞于口腔及咽喉部。
（2）食管性吞咽困难表现为吞咽时食物阻滞于食管某一段，进食过程受阻。
（3）食管癌的吞咽困难病程短，呈进行性进展。
（4）反流性食管炎的吞咽困难症状不重，多伴有反食、胃灼热、胸痛等反流症状。
（5）贲门失弛缓症的吞咽困难病程偏长，反复发作，发病多与精神因素有关。
5．伴随症状
（1）吞咽困难伴声嘶
多见于食管纵膈浸润；
（2）伴呛咳
可见于食管憩室、贲门失迟缓症致主流食物反流；
（3）其他
伴有呃逆、疼痛、反酸、哮喘和呼吸困难等。
十三、呕血
1．定义
呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。
2．病因
（1）消化系统疾病
①食管疾病
反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、门脉高压所致的食管静脉曲张破裂、食管损伤等。
②胃及十二指肠疾病
以消化性溃疡最常见，其次为急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃恒径动脉综合征、平滑肌瘤、淋巴瘤、胃黏膜脱垂等。
（2）上消化道邻近器官或组织的疾病
胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血、急慢性胰腺炎等。
（3）全身性疾病
包括血小板减少性紫癜、白血病、血友病、流行性出血热、SLE、尿毒症、败血症等。
3．临床表现
（1）呕血与黑便
①出血量多、在胃内停留时间段、出血位于食管，血液为暗红色，出血量少或在胃内停留时间长，呕吐物呈棕褐色或咖啡渣氧；
②出血部位较低，血液可形成黑便经肠道排除体外。
（2）失血性周围循环衰竭
①出血量占循环血容量的10％以下时，患者一般无明显临床表现；
②出血量占循环血容量的10％～20％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化；
③若出血量达血容量的20%以上时，可出现急性失血症状；
④当出血量大于30%时可出现失血性休克。
（3）血液学改变
（4）大量呕血可出现氮质血症、发热等
4．伴随症状
呕血可伴上腹痛、肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血、头晕、黑朦、口渴等。
十四、便血
1．定义
便血是指消化道出血，血液由肛门排出；少量出血而分辨颜色不改变着称为隐血。
2．病因
（1）下消化道疾病
①小肠疾病
肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、肠套叠等。
②结肠疾病
急性菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。
③直肠肛管疾病
直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
（2）上消化道疾病
视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（3）全身性疾病白血病
包括血小板减少性紫癜、血友病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。
3．临床表现
（1）便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。
（2）出血量多、速度快，便血呈鲜红色；出血量小、速度慢，便血可呈暗红色。
（3）若消化道出血在5～10ml以内，可表现为隐血。
4．伴随症状
（1）便血可伴有腹痛
可见于消化性溃疡。
（2）伴有里急后重
可见于痢疾、直肠炎等。
（3）伴有发热
可见于全身感染性疾病。
（4）伴皮肤黏膜出血者
见于急性传染性疾病及血液疾病。
（5）伴有蜘蛛痣、肝掌
可与门静脉高压有关。
（6）伴有腹部肿块
考虑结肠癌、肠结核等。
十五、腹痛
1．病因
（1）急性腹痛
病因包括腹腔器官急性炎症、空腔脏器的阻塞或扩展、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病、大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、尿毒症、铅中毒等。
（2）慢性腹痛
病因包括腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、胃和十二指肠溃疡、腹膜脏器扭转或梗阻、铅中毒、尿毒症、肿瘤压迫及浸润等。
2．发生机制与疼痛特点
表1-9　腹痛三种机制比较

	内脏性腹痛	躯体性腹痛	牵涉痛
定义	是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起	是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起	是指内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛
定位	定位模糊（部位不确切，接近腹中线）	定位明确	定位明确
疼痛性质	疼痛感觉模糊多为痉挛、不适、钝痛、灼痛	疼痛剧烈而持续	疼痛剧烈
伴随	常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状	局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重	压痛、肌紧张、感觉过敏

3．临床表现
（1）腹痛部位
一般腹痛部位多为病变所在部位。
（2）诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前常有酗酒和（或）暴饮暴食史等。
（3）腹痛性质和程度
①突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。
②中上腹持续性隐痛多为慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡。
③上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎。
④持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎。
⑤阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。
⑥胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛。
（4）发作时间
①餐后痛常为胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良。
②周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡。
③子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。
④卵泡破裂者发作在月经间期。
（5）与体位的关系
如胃黏膜脱垂患者左侧卧位疼痛可减轻；十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解等。
4．三种绞痛鉴别
表1-10　三种绞痛鉴别表

5．伴随症状
腹痛伴发热、寒战常提示有炎症存在，腹痛还可伴有黄疸、休克、呕吐、反酸、腹泻、血尿等。
十六、腹泻
1．定义
腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的事物。
2．病因
（1）急性腹泻
急性腹泻常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性中毒、全身性感染（伤寒、钩端螺旋体病）、过敏性紫癜等引起。
（2）慢性腹泻（病程超过2个月）
①消化系统疾病
主要包括慢性萎缩性胃炎、肠道感染（肠结核、慢性细菌性痢疾）、Crohn病、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤、慢性胰腺炎、肝硬化等。结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。
②全身性疾病
包括甲亢、胃泌素瘤、SLE、尿毒症、药物副作用（利血平、洋地黄等）、肠易激综合征等。
3．发生机制
（1）分泌性腹泻
由于肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。如霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻。
（2）渗出性腹泻
肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻。如炎症性肠病、感染性肠炎等。
（3）渗透性腹泻
是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。如乳糖酶缺乏等。
（4）动力性腹泻
由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻。如肠炎、甲状腺功能亢进等。
（5）吸收不良性腹泻
由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起。如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征等。
4．临床表现
（1）起病及病程
①急性腹泻起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。
②慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染等。
（2）腹泻次数及粪便性质
①急性腹泻每天排便数次甚至数十次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便。
②慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血。
③粪便中带黏液而无异常发现者常见于肠易激综合征。
④阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。
（3）腹泻与腹痛的关系
急性腹泻常有腹痛；小肠疾病腹泻疼痛常在脐周；结肠病变疼痛多在下腹；分泌性腹泻往往无明显腹痛。
5．伴随症状和体征
（1）腹泻伴发热，可见于肠道感染；
（2）伴有里急后重则提示病变以乙状结肠为主；
（3）腹泻伴消瘦则提示病变位于小肠；
（4）伴有腹部包块可见于肠道恶性肿瘤等；
（5）伴有重度失水可见于霍乱等；
（6）伴有关节痛、肿胀，可见于Crohn病、溃疡性结肠炎等。
十七、便秘
1．定义
便秘是指大便次数减少，一般每周少于3次，伴排便困难、粪便干结。
2．病因
（1）功能性便秘
常见原因有进食量少、食物缺乏水分和纤维素、生活和工作紧张、结肠运动功能紊乱、腹肌及盆腔肌张力差、滥用药物等。
（2）器质性便秘
常见原因有直肠与肛门病变、局部病变导致排便无力、结肠完全或不完全性梗阻、腹腔或盆腔内肿瘤压迫、药物（吗啡、抗胆碱能药）副作用等。
3．发生机制
（1）摄入食物过少特别是纤维素和水分摄入不足，致肠内食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动；
（2）各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；
（3）肠蠕动受阻致肠内容物滞留而不能下排，如肠梗阻；
（4）排便过程的神经及肌肉活动障碍。
4．临床表现
（1）急性便秘者多有腹痛、腹胀甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻。
（2）慢性便秘多无特殊表现；长期便秘者可因痔加重及肛裂而有大便带血或便血；慢性习惯性便秘多发生于中老年妇女。
5．伴随症状
（1）便秘伴呕吐、腹胀、肠绞痛，可见于肠梗阻；
（2）伴有腹部包块，可见于常肿瘤、肠结核等；
（3）便秘与腹泻交替，可见于肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征；
（4）随心情和生活习惯的改变，则多为功能性便秘。
十八、黄疸
1．定义
黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为1.7～17.1umol/L（0.1～1mg/dl），胆红素在17.1～34.2umol/dl时，称为隐性黄疸，胆红素超过34.2umol/dl时，出现临床可见的黄疸。
2．胆红素的正常代谢
图1-11胆红素的正常代谢途径

3．分类
（1）按病因学分类
①溶血性黄疸；
②肝细胞性黄疸；
③胆汁淤积性黄疸；
④先天性非溶血性黄疸；
（2）按胆红素性质分类
①以UCB增高为主的黄疸；
②以CB增高为主的黄疸。
4．病因、发生机制和临床表现
（1）溶血性黄疸
①病因
a．先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。
b．后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血等。
②发生机制
由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力。
③临床表现
溶血性黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色，粪便颜色加深，不伴皮肤瘙痒；急性者可有发热、寒战等，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿。
④实验室检查
a．血清UCB增加为主，CB基本正常；
b．血中尿胆原增加，尿中尿胆原在增加但无胆红素；
c．网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛。
（2）肝细胞性黄疸
①病因
多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。
②发生机制
由于肝细胞严重损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的UCB增加；血中CB亦增加而出现黄疸。
③临床表现
临床表现为皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。
④实验室检查
血清中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB，尿中可有胆红素，尿胆素原增高。
（3）胆汁淤积性黄疸
①病因
a．肝内性
肝内阻塞性胆汁淤积见于癌栓和寄生虫病，肝内胆汁淤积见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积等。
b．肝外性
可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。
②发病机制
由于胆道阻塞，阻塞上方胆管内压力升高，胆管扩张，致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。
③临床表现
一般皮肤呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
④实验室检查
血清CU增加为主，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆原减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
（4）先天性非溶血性黄疸
包括Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Crigler-Najjar综合征、Rotor综合征。
（5）三种黄疸的胆色素代谢检查结果比较
表1-12　三种黄疸的胆色素代谢检查结果

5．辅助检查
对黄疸诊断有帮助的辅助检查有B型超声波检查、X线腹部平片及胆道造影、逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、上腹部CT扫描、放射性核素检查、磁共振胰胆管成像（MRCP）、肝穿刺活检及腹腔镜检查等。
6．伴随症状
（1）黄疸伴发热可见于急性胆管炎、肝脓肿等；
（2）伴上腹部剧烈疼痛可见于胆道结石、急性化脓性胆管炎等；
（3）伴肝肿大可见于病毒性肝炎、胆道阻塞或肝硬化等；
（4）伴胆囊肿大提示有胆总管梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌；
（5）伴脾肿大见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、溶血性贫血及淋巴瘤等；
（6）伴腹水见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。
十九、腰背痛
1．病因病理及分类
（1）按解剖部位分类
①外伤性；
②炎症性；
③退行性变；
④先天性疾病；
⑤肿瘤性疾患。
（2）按引起腰背痛的原发部位分类
可分为脊椎疾病、脊柱旁软组织疾病、及神经根病变和内脏疾病四类。
2．临床表现及特点
（1）脊椎病变
①脊椎骨折
有明显的外伤史，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后凸或侧凸畸形，并有活动障碍。
②椎间盘突出
青壮年多见，以腰4～骶1易发，主要表现为腰痛和坐骨神经痛。
③增生性脊柱炎
又称退行性脊柱炎，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动后好转。
④结核性脊椎炎
是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎；背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。
⑤化脓性脊柱炎
感剧烈腰背痛，有明显压痛、叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状。
⑥脊椎肿瘤
以转移性恶性肿瘤多见，表现为顽固性腰背痛，并有放射性神经根痛。
（2）脊柱旁组织病变
①腰肌劳损
患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。
②腰肌纤维组织炎
患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。
（3）脊神经根病变
①脊髓压迫症
主要表现为及神经根激惹征，患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。
②蛛网膜下腔出血
可引起剧烈的腰背痛。
③腰骶神经根炎
主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。
（4）内脏疾病引起的腰背痛
①泌尿系统疾病
肾炎、肾盂肾炎（叩痛）、肾脓肿（压痛）泌尿道结石（绞痛）、结核、肿瘤（钝痛或绞痛）、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。
②盆腔器官疾病
男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急、排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。
（5）消化系统疾病
胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。
（6）呼吸系统疾病
胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。
3．伴随症状
（1）伴脊柱畸形多音脊柱骨折、错位所致。
（2）伴有活动受限见于脊柱外伤、强直性脊柱炎、腰背部软组织急性扭挫伤。
（3）伴长期低热见于脊柱结核、类风湿关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。
（4）伴尿频、尿急、排尿不尽，见于尿路感染等；腰背剧痛伴血尿，见于肾或输尿管结石。
（5）伴嗳气、反酸和上腹胀痛、腹泻、便秘等，见于消化系统病变。
（6）下腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。
二十、关节痛
1．特点
（1）关节痛是关节疾病最常见的症状。
（2）分类
①急性关节痛
以关节及其周围组织的炎性反应为主。
②慢性关节痛
以关节囊肥厚及骨质增生为主。
2．病因及发生机制
（1）外伤
①急性损伤
包括外力碰撞关节和关节过度伸展扭曲。
②慢性损伤
包括持续的慢性机械损伤、关节长期负重、关节活动过度、关节扭伤处理不当或骨折愈合不良。
（2）感染细菌直接侵入关节内
（3）变态反应和自身免疫
（4）退行性关节病（增生性关节炎或肥大性关节炎）
①分类
包括原发性退行性关节病和继发性退行性关节病。
②病理变化
关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，碎裂坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊性变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿。
（5）代谢性骨病
（6）骨关节肿瘤
①良性肿瘤
骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。
②恶性骨肿瘤
骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。
3．临床表现
（1）外伤性关节痛
①急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。
②慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。
（2）化脓性关节炎
①起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39℃以上。
②病变关节红肿热痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛。
（3）结核性关节炎
①儿童和青壮年多见。
②负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核，脊柱最常见。
③早期症状和体征不明显。
④活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降，病变关节肿胀疼痛。
⑤晚期有关节畸形和功能障碍。
（4）风湿性关节炎
①起病急剧，常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。
②病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，不留下关节僵直和畸形改变。
（5）类风湿关节炎
①多由一个关节起病，先累及小关节，以手中指指间关节首发疼痛，常为对称性。
②出现晨僵，可伴有全身发热。
③晚期出现关节畸形。
（6）退行性关节炎
①早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解；
②晚期疼痛加重，关节有摩擦感，活动时有响声，出现关节畸形，患者常有跛行。
（7）痛风
①常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热；
②患者常于夜间痛醒，以第1跖趾关节，拇趾关节多见；
③病变呈自限性，但经常复发；
④晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。
4．伴随症状
（1）关节痛伴高热畏寒，局部红肿灼热见于化脓性关节炎。
（2）关节痛伴低热，乏力盗汗，消瘦，食欲下降见于结核性关节炎。
（3）全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿关节炎。
（4）关节疼痛呈游走性，伴有心肌炎，舞蹈病见于风湿热。
（5）关节痛伴有血尿酸升高，同时有局部红肿灼热见于痛风。
（6）关节痛伴有皮肤红斑，光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。
二十一、血尿
1．分类
（1）镜下血尿
指尿色正常，离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。
（2）肉眼血尿
指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。
2．病因
（1）泌尿系统疾病
①肾小球疾病；
②肾小管肾间质疾病；
③肾血管异常。
（2）全身性疾病
①感染性疾病；
②血液病；
③免疫和自身免疫性疾病；
④心血管疾病。
（3）尿路邻近器官疾病
（4）化学物品或药品对尿路的损害
①磺胺药、吲哚美辛、甘露醇及重金属对肾小管的损害；
②环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；
③抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。
（5）功能性血尿
平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。
3．临床表现
（1）尿颜色的改变
①尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml；
②肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；
③膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块；
④尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；
⑤尿呈棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；
⑥服用某些药物或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
（2）分段尿异常
①起始段血尿提示病变在尿道；
②终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；
③三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。
（3）镜下血尿
①肾小球性血尿
镜下红细胞大小不一、形态多样，见于肾小球肾炎；
②均一型血尿
镜下红细胞形态单一，与外周血近似，提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。
（4）症状性血尿
血尿的同时患者伴有全身或局部症状，而以泌尿系统症状为主。
（5）无症状性血尿
部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期，隐匿性肾炎也常表现为无症状性血尿。
4．伴随症状
（1）血尿伴肾绞痛见于肾或输尿管结石。
（2）血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石。
（3）血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌。
（4）血尿伴尿频、尿急、尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎。
（5）血尿伴有水肿、高血压、蛋白尿见于肾小球肾炎。
（6）血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤、肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾。
二十二、尿频、尿急与尿痛
1．定义
（1）尿频是指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4～6次，夜间0～2次。
（2）尿急是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。
（3）尿痛是指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。
（4）尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征。
2．病因与临床表现
（1）尿频
①生理性尿频：因饮水过多、精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多属正常现象。特点是每次尿量不少，也不伴随尿痛、尿急等其他症状。
②病理性尿频
a．多尿性尿频
排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。见于糖尿病、尿崩症、精神性多饮和急性肾功能衰竭的多尿期。
b．炎症性尿频
尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液镜检可见炎性细胞。见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等。
c．神经性尿频
尿频而每次尿量少，不伴尿急、尿痛，尿液镜检无炎性细胞。见于中枢及周围神经病变如癔症、神经源性膀胱。
d．膀胱容量减少性尿频
表现为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少。见于膀胱占位病变；妊娠子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱；膀胱结核引起膀胱纤维性缩窄。
e．尿道口周围病变
尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频。
（2）尿急
①炎症；
②结石和异物；
③肿瘤；
④神经源；
⑤高温环境。
（3）尿痛
①引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛；
②疼痛部位多在耻骨上区、会阴部和尿道内；
③尿痛性质可为灼痛或刺痛；
④尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；
⑤后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出现终末性尿痛。
3．伴随症状
（1）尿频伴有尿急和尿痛见于膀胱炎和尿道炎，膀胱刺激征存在但不剧烈而伴有双侧腰痛见于肾孟肾炎；伴有会阴部、腹股沟和睾丸胀痛见于急性前列腺炎。
（2）尿频、尿急伴有血尿，午后低热，乏力盗汗见于膀胱结核。
（3）尿频伴有多饮、多尿和口渴但不伴尿急和尿痛，见于精神性多饮、糖尿病和尿崩症。
（4）尿频、尿急伴无痛性血尿见于膀胱癌。
（5）老年男性尿频伴有尿线细，进行性排尿困难见于前列腺增生。
（6）尿频、尿急、尿痛伴有尿流突然中断，见于膀胱结石堵住出口或后尿道结石嵌顿。
二十三、少尿、无尿与多尿
1．定义
（1）正常成人24小时尿量约为1000～2000ml；
（2）24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml称为少尿；
（3）24小时尿量少于100ml，12小时完全无尿称为无尿；
（4）24小时尿量超过2500ml称为多尿。
2．病因与发生机制
（1）少尿和无尿的基本病因
①肾前性
a．有效血容量减少；
b．心脏排血功能下降；
c．肾血管病变；
②肾性
a．肾小球病变；
b．肾小管病变。
③肾后性
a．各种原因引起的机械性尿路梗阻
结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管、膀胱进出口或后尿道。
b．尿路的外压
肿瘤、腹膜后淋巴瘤、特发性腹膜后纤维化、前列腺肥大。
c．其他因素
输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转，神经源性膀胱等。
（2）多尿
①暂时性多尿
a．短时间内摄入过多水、饮料和含水分过多的食物；
b．使用利尿剂。
②持续性多尿
a．内分泌代谢障碍
第一，垂体性尿崩症
因下丘脑、垂体病变使抗利尿激素（ADH）分泌减少或缺乏，肾远曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可达到5000ml／d以上。
第二，糖尿病
尿内含糖多引起溶质性利尿，尿量增多。
第三，原发性甲状旁腺功能亢进
血液中过多的钙和尿中高浓度磷需要大量水分将其排出而形成多尿。
第四，原发性醛固酮增多症
引起血中高浓度钠，刺激渗透压感受器，摄入水分增多，排尿增多。
b．肾脏疾病
第一，肾性尿崩症
肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对抗利尿激素反应性降低，水分重吸收减少而出现多尿。
第二，肾小管浓缩功能不全
c．精神因素
精神性多饮患者常自觉烦渴而大量饮水引起多尿。
3．伴随症状
（1）少尿常见的伴随症状
①少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞、肾结石。
②少尿伴心悸、气促、胸闷、不能平卧见于心功能不全。
③少尿伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征。
④少尿伴有乏力、食欲缺乏、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。
⑤少尿伴血尿、蛋白尿、高血压和水肿见于急性肾炎、急进性肾炎。
⑥少尿伴有发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛见于急性肾盂肾炎。
⑦少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。
（2）多尿常见的伴随症状
①多尿伴有烦渴、多饮、排低比重尿见于尿崩症。
②多尿伴有多饮、多食和消瘦见于糖尿病。
③多尿伴有高血压、低血钾和周期性瘫痪见于原发性醛固酮增多症。
④多尿伴有酸中毒、骨痛和肌麻痹见于肾小管性酸中毒。
⑤少尿数天后出现多尿可见于急性肾小管坏死恢复期。
⑥多尿伴神经症状可能为精神性多饮。
二十四、尿失禁
1．定义
尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍导致排尿自控能力下降或丧失，使尿液不自主地流出。
2．病因及分类
（1）病因
①先天性疾患；
②创伤；
③手术；
④各种原因引起的神经源性膀胱。
（2）分类
①暂时性尿失禁
见于尿路感染、急性精神错乱性疾病、药物反应和心理性忧郁症。
②长期性尿失禁
见于脑卒中、痴呆、骨盆外伤损伤尿道括约肌、骨髓炎和慢性前列腺增生。
3．发生机制
（1）尿道括约肌受损；
（2）逼尿肌无反射；
（3）逼尿肌反射亢进；
（4）逼尿肌和括约肌功能协同失调；
（5）膀胱膨出。
4．临床表现
（1）尿液不受主观控制而自尿道口处点滴溢出或流出。
（2）尿失禁根据程度可分为
①轻度
仅在咳嗽、打喷嚏、抬重物时出现尿溢出。
②中度
在走路、站立、轻度用力时出现尿失禁。
③重度
无论直立或卧位时都可发生尿失禁。
（3）根据症状表现形式和持续时间可分为
①持续性溢尿
a．为完全性尿失禁，尿道阻力完全丧失，膀胱内不能储存尿液而连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态；
b．常见于外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤，还可见于尿道口异位和女性膀胱阴道瘘等。
②间歇性溢尿
ａ．膀胱过度充盈而造成尿不断溢出；
ｂ．是由于下尿路有较严重的机械性或功能性梗阻引起慢性尿潴留，当膀胱内压上升到一定程度并超过尿道阻力时，尿液不断地自尿道中滴出。
③急迫性溢尿
a．患者尿意感强烈，有迫不及待排尿感，尿液自动流出，流出的尿量较多，有的可完全排空，多伴有尿频、尿急等膀胱刺激症状和下腹部胀痛；
b．见于由部分性上运动神经元病变或急性膀胱炎等因强烈的局部刺激引起，由于逼尿肌强烈的收缩而发生尿失禁。
④压力性溢尿
a．是当腹压增加时即有尿液自尿道流出；
b．主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者。
5．伴随症状
（1）尿失禁伴膀胱刺激征及脓尿，见于急性膀胱炎。
（2）尿失禁伴排便功能紊乱者，见于神经源性膀胱。
（3）50岁以上男性，尿失禁伴进行性排尿困难，见于前列腺增生症、前列腺癌等。
（4）尿失禁伴有肢体瘫痪；肌张力增高；腱反射亢进；有病理反射见于上运动神经元病变。
（5）尿失禁伴有慢性咳嗽、气促多为慢性阻塞性肺疾病所致的腹内压过高。
（6）尿失禁伴有多饮、多尿和消瘦见于糖尿病性膀胱，因膀胱括约肌失控引起尿失禁，和膀胱逼尿肌与括约肌不协调引起的排尿障碍。
二十五、排尿困难
1．定义
排尿困难是指排尿时须增加腹压才能排出，病情严重时增加腹压也不能将膀胱内的尿排出体外，而形成尿潴留的状态。
2．分类
（1）急性尿潴留
指既往无排尿困难的病史，突然短时间内发生膀胱充盈，膀胱迅速膨胀，患者常感下腹胀痛并膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿。
（2）慢性尿潴留
由膀胱颈以下梗阻性病变引起的排尿困难发展而来。由于持久而严重的梗阻，膀胱逼尿肌初期可增厚，后期可变薄。
3．病因及发生机制
（1）阻塞性排尿困难
①膀胱颈部病变
a．膀胱颈部阻塞
被结石、肿瘤、血块、异物阻塞。
b．膀胱颈部受压
因子宫肌瘤、卵巢囊肿、晚期妊娠压迫。
c．膀胱颈部器质性狭窄
炎症、先天或后天获得性狭窄等使尿液排出受阻。
②后尿道疾患
③前尿道疾患
（2）功能性排尿困难
①神经受损；
②膀胱平滑肌和括约肌病变；
③精神因素。
4．临床表现及特点
（1）膀胱颈部结石
①在排尿困难出现前下腹部有绞痛史，疼痛向大腿会阴方向放射；
②疼痛的当时或疼痛后出现肉眼血尿或镜下血尿，膀胱内有尿潴留。
（2）膀胱内血块
有明确的外伤史，外伤后出现肉眼血尿，逐渐出现排尿困难。
（3）膀胱肿瘤
①排尿困难逐渐加重；
②晚期可发现远处转移肿瘤病灶；
③无痛性肉眼或镜下血尿是其特点。
（4）前列腺良性肥大和前列腺炎
①尿频、尿急常为首发症状，早期多因前列腺充血刺激所致，以夜尿增多为主；
②前列腺按摩取前列腺液行常规检查和细菌培养，对诊断前列腺炎十分重要。
（5）后尿道损伤
会阴区有外伤史，外伤后排尿困难或无尿液排出，膀胱内有尿液潴留。
（6）前尿道狭窄
①见于前尿道瘢痕、结石、异物等；
②瘢痕引起排尿困难者常有外伤史。
（7）脊髓损害
见于各种原因导致截瘫的患者，除排尿困难、尿潴留外尚有运动和感觉障碍。
（8）隐性脊柱裂
发病年龄早，夜间遗尿，幼年尿床时间长是其特点。
（9）糖尿病神经源性膀胱
有糖尿病史，实验室检查血糖、尿糖升高可确诊。
（10）药物
见于阿托品中毒、麻醉药物等。有明确的用药史。
（11）低血钾
①临床上有引起低血钾的原因；
②随着补钾排尿困难应随即消失。
５．伴随症状
（1）进行性排尿困难伴有尿频、尿急、尿流变细、排尿间断见于良性前列腺增生。
（2）排尿困难伴有下腹部绞痛并向大腿会阴方向放射见于膀胱颈部结石。
（3）排尿困难伴有血尿见于后尿道损伤、膀胱颈部结石、血液病等。
（4）脊髓损伤如脊柱骨折、肿瘤压迫、结核、脊髓炎等引起排尿困难常伴有运动和感觉障碍甚至截瘫和尿潴留。
（5）糖尿病神经源性膀胱所致排尿困难常伴有血糖尿糖升高。
二十六、肥胖
1．定义
肥胖（obesity）是体内脂肪积聚过多而呈现的一种状态。
2．分类
（1）按病因分类
①原发性肥胖（又称单纯性肥胖）；
②继发性肥胖。
（2）按脂肪在身体分布分类
①普遍型肥胖（又称均匀性肥胖）；
②腹型肥胖（又称向心性肥胖、内脏型肥胖、男性型肥胖）；
③臀型肥胖（又称非向心性肥胖、女性型肥胖）。
3．肥胖的测量
（1）按身高体重计算
①超过标准体重的10％为超重；
②超过标准体重的20％为肥胖。
③标准体重要根据身高计算
a．世界卫生组织标准
男：体重（kg）＝〔身高（cm）－80〕×0.7。
女：体重（kg）＝〔身高（cm）－70〕×0.6。
b．简单粗略计算标准体重
体重（kg）＝身高（cm）－105。
（２）体重指数
①体重指数（BMI）=体重（kg）／身高的平方（m2）
②世界卫生组织标准
a．BMI 18.5～24.9为正常；
b．BMI 25～29.9为超重；
c．BMI≥30为肥胖。
③我国标准
a．BMI 18.5～23.9为正常；
b．BMI≥24～27.9为超重；
c．BMI≥28为肥胖。
④世界卫生组织根据BMI将肥胖分为3级
a．1级：BMI 30～34.9；
b．2级：BMI 35～39.9；
c．3级：BMI≥40。
（3）其他
①测量肱三头肌皮褶厚度
男＞2.5cm、女＞3.0cm为肥胖。
②腰围
男≥90cm、女≥85cm为肥胖。
4．病因与发生机制
（1）遗传因素
（2）内分泌因素
包括下丘脑、垂体疾病、库欣综合征、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症及多囊卵巢综合征等。
（3）生活方式
①饮食过量；
②进食行为（食物种类、进食次数、时间等）异常；
③运动过少；
④饮酒。
（4）药物因素
长期使用糖皮质激素、氯丙嗪、胰岛素等可引起肥胖，为医源性肥胖。
（5）脂肪细胞因子
（6）单纯性肥胖多与遗传、生活方式等因素有关。
（7）继发性肥胖与多种内分泌代谢性疾病有关。
5．临床表现
（1）肥胖以体重增加为最主要的临床表现。
（2）单纯性肥胖是最常见的一种肥胖，有下列特点
①可有家族史或营养过度史。
②多为均匀性肥胖。
③无内分泌代谢等疾病。
（3）继发性肥胖常继发于以下疾病
①下丘脑性肥胖；
②间脑性肥胖；
③垂体性肥胖；
④库欣综合征；
⑤甲状腺功能减退症；
⑥肥胖型生殖无能症；
⑦双侧多囊卵巢综合征；
⑧性腺性肥胖；
⑨痛性肥胖综合征；
⑩肥胖－通气不良综合征。
6．伴随症状
（1）伴有家族史或营养过度者常为单纯性肥胖。
（2）伴有饮水、进食、睡眠及智力精神异常者可见于下丘脑性肥胖。
（3）伴有食欲波动、血压易变、性功能减退及尿崩症者可见于间脑性肥胖。
（4）伴有溢乳、闭经者可见于垂体性肥胖。
（5）伴有满月脸、多血质外貌的向心性肥胖患者可见于库欣综合征。
（6）伴有颜面、下肢黏液性水肿者可见于甲状腺功能减退症。
（7）伴有性功能丧失、闭经不育者可见于肥胖型生殖无能症、双侧多囊卵巢综合征。
二十七、消瘦
1．定义
消瘦是指由于各种原因造成体重低于正常低限的一种状态。体重低于标准体重的10％或BMI＜18.5就可诊为消瘦。
2．病因与发生机制
（1）营养物质摄入不足
包括吞咽困难和进食减少。
（2）营养物质消化、吸收障碍
见于胃源性、肠源性、肝源性、胰源性、胆源性等。
（3）营养物质利用障碍
（4）营养物质消耗增加
①内分泌代谢性疾病；
②慢性消耗性疾病；
③大面积烧伤；
④高热。
（5）减肥
（6）体质性消瘦
3．临床表现
（1）消瘦以体重减轻为最主要的临床表现。
（2）消化系统疾病
除每种疾病特异性表现之外，一般均有食欲缺乏、恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等症状。
（3）神经系统疾病
包括神经性厌食、延髓性麻痹和重症肌无力等，可表现为厌食、吞咽困难、恶心呕吐等。
（4）内分泌代谢疾病
①甲状腺功能亢进症；
②肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）；
③希恩综合征；
④1型糖尿病。
（5）慢性消耗性疾病
①结核病可伴有低热、盗汗、乏力、咯血等。
②肿瘤可有各种肿瘤特有的症状和体征。
③慢性感染可因不同的感染疾病而出现相应的症状和体征。
（6）神经精神疾病
如抑郁症患者可有情绪低落、自卑、无自信心、思维缓慢、睡眠障碍、食欲缺乏等症状。
4．伴随症状
（1）伴有吞咽困难者见于口、咽及食管疾病。
（2）伴有上腹部不适、疼痛者见于慢性胃炎、溃疡病、胃癌及胆囊、胰腺等疾病。
（3）伴有下腹部不适、疼痛者见于慢性肠炎、慢性痢疾、肠结核及肿瘤等。
（4）伴有上腹痛、呕血者见于溃疡病、胃癌等。
（5）伴有黄疸者见于肝、胆、胰等疾病。
（6）伴有便血者见于炎症性肠病、肝硬化、胃癌等。
（7）伴有咯血者见于肺结核、肺癌等。
（8）伴有多尿、多饮、多食者见于糖尿病。
（9）伴有畏热多汗、心悸、震颤多动者见于甲状腺功能亢进症。
二十八、头痛
1．病因
（1）颅脑病变
①感染
如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
②血管病变
如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病等。
③占位性病变
如脑肿瘤、颅内转移瘤等。
④颅脑外伤
如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿等。
⑤其他
如偏头痛、丛集性头痛、肌收缩性头痛、头痛型癫痫等。
（2）颅外病变
①颅骨疾病
如颅底凹入症、颅骨肿瘤等。
②颈部疾病
如颈椎病及其他颈部疾病。
③神经痛
如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛等。
④其他
如眼、耳、鼻和齿等疾病所致的头痛。
（3）全身性疾病
①急性感染；
②心血管疾病；
③中毒；
④其他，如尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病等。
（4）神经官能症
如神经衰弱及癔症性头痛。
2．发生机制
（1）血管因素；
（2）脑膜受刺激或牵拉；
（3）神经因素；
（4）肌肉因素；
（5）牵涉性因素；
（6）神经功能因素；
3．临床表现。
（1）发病情况
①急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。
②急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病。
③长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。
④慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状应注意颅内占位性病变。
⑤青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛，或称紧张性头痛。
（2）头痛部位
①偏头痛及丛集性头痛多在一侧。
②颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。
③高血压引起的头痛多在额部或整个头部。
④全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。
⑤蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。
⑥眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部，鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。
（3）头痛的程度与性质
①三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。
②脑肿瘤的痛多为中度或轻度。
③高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。
④神经痛多呈电击样痛或刺痛。
⑤肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。
（4）头痛出现的时间与持续时间
①颅内占位性病变往往清晨加剧。
②鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午。
③丛集性头痛常在晚间发生。
④女性偏头痛常与月经期有关。
⑤脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。
（5）加重、减轻头痛的因素
①咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。
②丛集性头痛在直立时可缓解。
③颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。
④慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。
⑤偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。
４．伴随症状
（1）头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。
（2）头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎－基底动脉供血不足等。
（3）头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。
（4）慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。
（5）慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。
（6）头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。
（7）头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
（8）头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤等。
（9）头痛表现为一连串密集发作且有数月甚至数年的缓解期者可能为丛集性头痛。
二十九、眩晕
1．定义
眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。
2．分类
（1）前庭系统性眩晕
亦称真性眩晕，由前庭神经系统功能障碍引起，表现有旋转感、摇晃感、移动感等；
（2）非前庭系统性眩晕
亦称一般性眩晕，多由全身性疾病引起，表现为头晕、头胀、头重脚轻、眼花等。
3．病因与发生机制
（1）周围性眩晕（耳性眩晕）
是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。
①梅尼埃（Meniere）病。
②迷路炎。
③前庭神经元炎。
④药物中毒。
⑤位置性眩晕。
⑥晕动病。
（2）中枢性眩晕（脑性眩晕）
是指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变所引起的眩晕。
①颅内血管性疾病。
②颅内占位性病变。
③颅内感染性疾病。
④颅内脱髓鞘疾病及变性疾病。
⑤癫痫。
⑥其他如脑震荡、脑挫伤及脑寄生虫病等。
（3）全身疾病性眩晕
①心血管疾病。
②血液病。
③中毒性疾病。
（4）眼源性眩晕
①眼病。
②屏幕性眩晕：看电影、看电视、用电脑时间过长和（或）距屏幕距离过近均可引起眩晕。
（5）神经精神性眩晕
见于神经官能症、更年期综合征、抑郁症等。
4．临床表现
（1）周围性眩晕
①梅尼埃病
a．以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点；
b．严重时可有恶心、呕吐、面色苍白和出汗；
c．发作多短暂，具有复发性特点。
②迷路炎
多由于中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。
③内耳药物中毒
多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。
④前庭神经元炎
多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳呜及听力减退。
⑤位置性眩晕
患者头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。
⑥晕动病
见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症状。
（2）中枢性眩晕
①颅内血管性疾病
多有眩晕、头痛、耳鸣等症状，高血压脑病可有恶心呕吐，重者抽搐或昏迷。
②颅内占位性病变
听神经瘤、小脑肿瘤除有眩晕外，常有进行性耳鸣和听力下降，头痛、复视等。
③颅内感染性疾病
除神经系统临床表现外，尚有感染症状。
④颅内脱髓鞘疾病及变性疾病
a．多发性硬化
第一，是以中枢神经系统多发病变为特点的脱髓鞘疾病；
第二，常以肢体疼痛、感觉异常及无力为首发症状，可有眩晕、视力障碍及相关的神经系统症状和体征。
b．延髓空洞症
可出现软腭瘫痪、吞咽困难、发音障碍等表现，部分患者伴有眩晕。
⑤癫痫
有些患者出现眩晕性发作，多见于颞叶癫痫和前庭癫痫。
（3）全身疾病性眩晕
①心血管疾病
出现血压、心率、心律变化的同时伴有眩晕，不同疾病有其相应的临床表现。
②血液病
眩晕是其中一个症状，还有贫血、出血等其他的一些表现。
③中毒性疾病
每种疾病均有其特征性的临床表现，眩晕只是一个伴随症状。
（4）眼源性眩晕
表现为视力减退、屈光不正、眼肌麻痹等，眩晕是其症状之一。
（5）神经精神性眩晕
可出现头晕、头痛、失眠多梦、胸闷、心悸、气短、食欲缺乏、乏力、情绪低落等表现。
5．伴随症状
（1）伴耳鸣、听力下降者见于前庭器官疾病、第八脑神经病及肿瘤等。
（2）伴恶心、呕吐者见于梅尼埃病、晕动病等。
（3）伴共济失调者见于小脑、颅后凹或脑干病变等。
（4）伴眼球震颤者见于脑干病变、梅尼埃病等。
（5）伴听力下降者见于药物中毒。
三十、晕厥
1．定义
晕厥是指一过性广泛脑供血不足所致短暂的意识丧失状态。发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。
2．病因
（1）血管舒缩障碍；
（2）心源性晕厥；
（3）脑源性晕厥；
（4）血液成分异常。
3．发生机制和临床表现
最主要的临床表现是短暂的意识丧失，意识丧失的时间一般为数秒钟，个别可超过1分钟。
（1）血管舒缩障碍
①血管抑制性晕厥
a．多见于年轻体弱女性，发作常有明显诱因；
b．晕厥前可有头晕、恶心、上腹不适、焦虑等；
②体位性低血压（直立性低血压）
a．表现为体位骤变，主要由于卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。
b．常发生于
第一，某些长期站立于固定位置及长期卧床者；
第二，服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶；
第三，某些全身性疾病，如脊髓空洞症等。
③颈动脉窦综合征
a．由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心排血量减少、血压下降引起脑供血不足；
b．常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
④排尿性晕厥
机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变，排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心排血量减少、血压下降、脑缺血。
⑤咳嗽性晕厥
机制为剧烈咳嗽时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心排血量降低、血压下降、脑缺血所致。
⑥舌咽神经痛性晕厥
疼痛刺激迷走神经而引起心率减低和血压下降从而导致晕厥。
（2）心源性晕厥
①见于严重心律失常、心脏排血受阻、心肌缺血及心力衰竭等；
②最严重的为Adams-Stokes综合征；
③在心搏停止5～10秒钟则可出现晕厥。
（3）脑源性晕厥
①脑动脉硬化引起血管腔变窄；
②高血压病引起脑动脉痉挛；
③偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍；
④无脉症、慢性铅中毒性脑病等均可出现晕厥。
（4）血液成分异常
①低血糖综合征
表现为头晕、乏力、饥饿感、心悸、出汗、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。
②通气过度综合征
导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩，引起脑缺血缺氧而发生晕厥。
③哭泣性晕厥
好发于幼童，先有哭泣，继而屏住呼吸，导致脑缺氧而发生晕厥。
④重症贫血
是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。
⑤高原晕厥
是由于短暂缺氧所引起。
4．伴随症状
（1）伴有明显的自主神经功能障碍者多见于血管抑制性晕厥。
（2）伴有面色苍白、发绀、呼吸困难者见于急性左心衰竭。
（3）伴有抽搐者见于中枢神经系统疾病和心源性晕厥。
（4）伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。
（5）伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病。
（6）伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于通气过度综合征、癔症等。
（7）伴有心悸、乏力、出汗、饥饿感者见于低血糖性晕厥。
三十一、抽搐与惊厥
1．定义
（1）抽搐
指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。
（2）惊厥
当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥，惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。
2．病因
（1）脑部疾病
①感染。
②外伤。
③肿瘤。
④血管疾病。
⑤寄生虫病。
⑥其他
a．先天性脑发育障碍；
b．原因未明的大脑变性。
（2）全身性疾病
①感染
小儿高热惊厥主要由急性感染所致。
②中毒
③心血管疾病
④代谢障碍
⑤风湿病
⑥其他
如突然撤停安眠药、抗癫痫药，热射病、溺水、窒息、触电等。
（3）神经官能症
3．发生机制
（1）由运动神经元的异常放电所致。
（2）这种病理性放电主要是由于神经元膜电位的不稳定引起，并与多种因素相关。
4．临床表现
（1）全身性抽搐
以全身骨骼肌痉挛为主要表现，多伴有意识丧失。
①癫痫大发作
a．患者突然意识模糊或丧失，全身强直、呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则，大小便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也可反复发作或呈持续状态；
b．发作时瞳孔散大，对光反射消失或迟钝、病理反射阳性；
c．发作停止后不久意识恢复。
②癔症性发作
a．发作前常有一定的诱因，如生气、情绪激动或各种不良刺激；
b．发作样式不固定，时间较长，没有舌咬伤和大小便失控。
（2）局限性抽搐
以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。
5．伴随症状
（1）伴发热者多见于小儿的急性感染。
（2）伴血压增高者见于高血压病、肾炎、子痫等。
（3）伴脑膜刺激征者见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
（4）伴瞳孔扩大与舌咬伤者见于癫痫大发作。
（5）伴剧烈头痛者见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变等。
（6）伴意识丧失者见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等。
三十二、意识障碍
1．定义
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和谵妄，严重的意识障碍为昏迷。
2．病因
（1）重症急性感染。
（2）颅脑非感染性疾病。
①脑血管疾病；
②脑占位性疾病；
③颅脑损伤；
④癫痫。
（3）内分泌与代谢障碍。
（4）心血管疾病。
（5）水、电解质平衡紊乱。
（6）外源性中毒。
（7）物理性及缺氧性损害。
3．发生机制
由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。
4．临床表现
（1）嗜睡
是最轻的意识障碍，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
（2）意识模糊
是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
（3）昏睡
是接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。
（4）谵妄
是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。
（5）昏迷
是严重的意识障碍，按其程度可分为三个阶段
①轻度昏迷
a．意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；
b．角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
②中度昏迷
a．对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射；
b．角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
③深度昏迷
全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
5．伴随症状
（1）伴发热
①先发热然后有意识障碍见于重症感染性疾病；
②先有意识障碍然后发热见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
（2）伴呼吸缓慢
是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
（3）伴瞳孔散大
见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
（4）伴瞳孔缩小
见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
（5）伴心动过缓
见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
（6）伴低血压
见于各种原因的休克。
（7）伴皮肤黏膜改变
①出血点、瘀斑和紫癜等见于严重感染和出血性疾病；
②口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。
（8）伴脑膜刺激征
见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
（9）伴瘫痪
见于脑出血、脑梗死等。
三十三、情感症状
1．抑郁
（1）定义
抑郁是以显著而持久的情绪低落为主要特征的综合征，其核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失，可伴有躯体症状、自杀观念或行为等。
（2）病因与发生机制
①生物因素
②心理因素
（3）临床表现
①情绪低落；
②兴趣缺乏；
③快感缺失；
④思维迟缓；
⑤运动性迟滞或激越；
⑥自责自罪；
⑦自杀观念或行为；
⑧躯体症状
包括睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、躯体疼痛、疲惫乏力、自主神经功能失调症状等。
⑨其他
部分患者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。
2．焦虑
（1）定义
焦虑是一种消极的、甚至是危险的情绪，常伴有明显的生理变化，尤其是自主神经活动的变化。
（2）病因及发生机制
①遗传因素；
②神经生物学因素；
③心理学因素。
（3）临床表现
①精神方面
焦虑的核心特点是过度担心。
②行为方面
表现为肌肉紧张、运动不安、措手顿足、不能静坐、来回走动。
③自主神经功能紊乱
表现为心悸、胸闷气短、皮肤潮红或苍白、口干、便秘或腹泻、出汗、尿意频繁等。
（４）问诊要点
①焦虑与性别、个性、生活压力的关系；
②焦虑的起病情况。

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