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昨天管的一个病人,欢迎大家讨论

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楼主
wzb_seu007 发表于 14-3-22 14:47:56 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
xx,男,92岁,主因“腹痛伴恶心、停止排气排便3天”入院,查体:体温37.8℃,心率95,血压150/90,呼气相哮鸣音,心律不齐,全腹肌紧张,无明显反跳痛,肠鸣音减弱,既往肺气肿、哮喘,氨茶碱口服治疗,心绞痛、心律不齐、心衰病史无特殊治疗。入院后完善相关检查,心电图提示:室性早搏,左束支传到阻滞。并支持治疗,给予灌肠后症状不缓解,于今日行“开腹探查、结肠减压、肠排列、结肠造瘘术”,术后镇静状态带气管插管返回ICU病房,麻醉师给予去甲肾上腺素5ml/h持续泵入维持血压。给予呼吸机辅助呼吸,模式:simv+psv,潮气量420ml,I:E:1:2,呼吸频率22次/分,FiO2:50%,自主呼吸频率5-9次/分,维持PO2:93%,SaO2:99%。心电监护示:血压:室上性心动过速,左束支传到阻滞。患者手术3.5小时,术中补液3000ml,其中胶体500ml,晶体2500ml,术中出量:尿量300ml,出血100ml,其他:1200ml。
请问:1.进一步的治疗方案是什么?
     2.我们今天主要关注患者哪些方面问题?
     
沙发
 楼主| wzb_seu007 发表于 14-3-22 15:03:35 | 只看该作者
一楼公布答案:
一.患者为肠梗阻病人,但是术后出现循环、呼吸难以维持的情况,且患者高龄,故而转入ICU病房治疗。首先要全面掌握患者各系统脏器功能情况。循环、呼吸、肝肾功能、凝血功能、常规、生化等都要查到。这个患者的病史已经告诉你循环需要药物维持、呼吸需要机械维持,其他的情况未知。那么需要我们立即检查。评估呼吸还需要照床旁胸片并查动脉血气。循环:除了心电监护、还要拉一个心电图,查血常规和心肌酶谱,当天一般不查UCG.肝脏功能:1.转氨酶,2.白蛋白 3.凝血功能都能体现。  肾功能:1.滤过功能:肌酐 2.尿量   该患者内科合并症复杂,且程度较重,如果自己没把握,可以请内科值班二线会诊协助处理。 查清楚了,可以根据检查结果进一步诊断,并给予对症处理。具体的治疗方案如下:
1.继续心电监护、维持呼吸机辅助呼吸,并根据动脉血气结果调整呼吸机参数。
2.完善床旁胸片,看是否有肺部问题,看心影是否增大。
3.补液:改善循环功能,扩容维持灌注压。可给予晶体+胶体。糖水可供给部分能量。
4.抗炎:二类切口,肠梗阻,肠造瘘,术前血象高,先给予经验性抗生素预防感染。
5.抑酸:预防应激性溃疡
6.根据生化结果补充电解质
7.镇静:丙泊酚或其他镇静类药物持续泵入,可减少患者术后躁动、疼痛不适,减少机体能量消耗。
8.请相关科室会诊

二.术后第一天,乃至术后的第一个晚上,什么最重要:平稳最重要!怎么个平稳法?通俗解释就是各器官功能的支持,务求平稳!单就患者手术而言,不算特别大的手术。但结合患者既往病史及高龄和疾病的程度,那么病人很有可能在遭遇手术创伤打击后,加重合并疾病的程度,并诱发新的并发症。外科手术常见的术后并发症包括哪些呢?作为值班大夫的我,首先要关注术后早期可能出现的问题,要做到未雨绸缪,不然值班很悲催的哇。对于这个病人,具体来说,我们术后关注:
1.是否有活动性出血?这个是常见的并发症。我们可以根据患者生命体征、血色素变化来推测。少量的出血可能早期无法发现,但影响到生命体征的维持肯定是大出血!
2.呼吸衰竭:年老体弱患者,术后可能出现肺部并发症,包括肺炎、肺不张、呼吸肌无力导致呼吸衰竭。如果可以自主呼吸,早期必须拔管。如果呼吸不能维持氧合,必须给予呼吸机支持!还要随时清理患者气道,及时吸痰,否则出现气道压力升高,甚至误吸导致吸入性肺炎,那样后果很严重哦。该患者自主呼吸弱,必须给予呼吸机支持。并且根据情况不断调节呼吸机参数,以达到最佳的状态。
3.组织器官灌注情况:首先要保证血压!其次保证氧合,再次保证器官功能良好。这里会遇到一个问题:如果患者血压需要升压药物维持,那么说明循环血量不足,即便血压维持正常范围,就能说明器官灌注是好的么?答案是:不能!因为血压的维持靠小动脉的收缩,而小动脉收缩后,组织的灌注血量会下降,最常见的表现是:少尿!当机体处于休克前期,交感-缩血管功能代偿性升高血压,这是为了保证心脏和大脑的血供,而放弃了可怜的肾脏!
肾脏是一个窗口,向我们提出警告:机体血量不足!赶紧补液!
板凳
轻浮的粢奁贶 发表于 14-3-22 16:33:58 | 只看该作者
额,好复杂的样子,分开看懂,合起来就懵B了
地板
祭月颜 发表于 14-3-22 22:36:31 | 只看该作者
痛吐胀闭除了吐基本满足,考虑肠梗阻或肠扭转。既往氨茶碱治疗哮喘,肺气肿、心衰及传导阻滞病史,注意呼吸系统及心血管系统问题。
去甲肾不宜与氨茶碱配伍注射,因后者为碱性溶液易引起失效。
患者术中入量3000,术中出量1700,多了1300ml液体,密切注意心衰警告体征。
长期泵入NE可致外周小血管痉挛缺血,以致不可逆性休克,应予注意。
呼吸机通气很常规,目测是用于复苏。警惕高气道平均压加重肺气肿。
进一步治疗方案,肠外营养,检测液体出入量及肾功、电解质浓度、胶体浓度,适量补液。

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wzb_seu007 + 5 + 50 基本回答正确,你的思路偏内科

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5#
lisijuan 发表于 14-3-23 15:17:36 | 只看该作者
看不懂~[w:55]
6#
lisijuan 发表于 14-3-23 15:21:56 | 只看该作者
wzb_seu007 发表于 14-3-22 15:03
一楼公布答案:
**** 本内容被作者隐藏 ****



师傅好厉害啊
7#
lisijuan 发表于 14-3-23 15:22:50 | 只看该作者
轻浮的粢奁贶 发表于 14-3-22 16:33
额,好复杂的样子,分开看懂,合起来就懵B了

哈哈,自恋狂没有我分数多,开心
8#
轻浮的粢奁贶 发表于 14-3-28 22:37:47 | 只看该作者
lisijuan 发表于 14-3-23 15:22
哈哈,自恋狂没有我分数多,开心

就看你得瑟。。。。
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