emaciation hirsutism hair losing pigmentation
消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着
chang of sexual function amenorrhea
性功能改变 闭经
Musculoskeletal system
肌肉骨骼系统
Floating arthralgia arthraliga swelling of joints
游走性关节痛 关节痛 关节红肿
deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle
关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
Nervous system
神经系统
Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory
头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退
visual disturbance insomnia disturbance of consciousness
视力障碍 失眠 意识障碍
tremor spasm paralysis paresthesia
颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
Personal history:
个人史
Birthplace Occupation sexual history smoking N Y
出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有
about years average pieces per day ceased for years
约 年 平均 支/日 戒烟 年
alcohol intake N occasional frequent about years
嗜酒 无 偶有 经常 约为 年
average ml per day others
平均 ml/日 其他
Marital history:
婚姻史：
Marrying age companion’s state of health
结婚年龄 配偶健康状况
Menorrhea and Childbearing:
月经及生育史
Menarche age cycle lasting for days date of last period
初潮 每次持续时间 末次月经时间
(age of menopause)
绝经年龄
Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y
经量 少 正常 多 痛经 无 有
cycle: regular irregular pregnancy times natural labor
经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产
times abortions times premature delivery times
胎 流产 胎 早产 胎
stillbirths times difficult labor and its condition
死产 胎 难产及病情
Familly history (pay attention to the congenital diseases and
communicable diseases and communicable dieases related to the paitent
家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）
Father: still alive illness died cause of deaths mother:
父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:
健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他
Position: active semi-recumbent others
体位： 自主 半卧位 其他
Gait: normal abnormal
步态 正常 不正常
Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma
神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷
delirium coppperatio; well badly
谵妄 配合检查 合作 不合作
Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted
皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀
yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution)
黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布）
Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution)
皮下出血 无 有（类型及分布）
Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree)
头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度）
Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others:
肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他
Lymphnodes:
淋巴结
Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)
全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征）
Head : cranium : size : normal large small deformity:
头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形
N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)
无 有（尖颅 方颅 变形颅 ）
Others: tenderness mass sunk (position)
其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）
Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive :
眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜
normal hyperemia edema hemrrhage
正常 充血 水肿 出血
eye ball: normal proptosis depression tremor
眼球 正常 突出 凹陷 震颤
motion dysfunction(left right)
运动障碍
Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )
巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ）
Pupils: equal roundness same size unequal left cm
瞳孔 等圆 等大 不等 左 cm
reaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消失 （左 右）
Others:
其他
Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right )
耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 （左 右）
excretions of external auditory canal: N Y (left right feature)
外耳道分泌物 无 有（左 右 性质）
Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right)
乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有（左 右）
Nose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y
鼻 外形 正常 异常 （ ） 其他异常 无 有
Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness:
鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛
N Y (position )
无 有（部位）
Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal
口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常
abnormal ( pale petechia)
异常 （苍白 出血点）
Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling
腮腺导管开口 正常 异常 （肿胀
suppurative excretions)
脓性分泌物）
Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right)
舌 正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜）
Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments
牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着
lead line tooth:regular edentulous carious teeth
铅线 牙列 齐 缺牙—|— 龋齿—|—
Tonsils: pharynx: voice: normal hoarse
扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑
Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased
颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强
decreased (left right) jugular vein:normal distention
减弱 （ 左 右 ） 颈静脉 正常 充盈
high distention trachea:middle deviation to (left right)
怒张 气管 正中 偏移 （向左 向右）
Hepatojugular reflux:(-) (+) thyroid: normal swelling degree
肝颈静脉回流征： （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度
Symmetry 对称
Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y
侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬 其他 无 有
(tenderness tremor bruits)
（压痛 震颤 血管杂音）
Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest
胸部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸
flat chest bulging or retraction (left right )
扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ）
bulging in the precordial region tenderness of sternum
心前区膨隆 胸骨压痛
Breast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia
乳房 正常对称 异常 左 右（男乳女化
mass tenderness excretions of nipples)
包块 压痛 乳头分泌物）
Lung
肺
Inspection : movement of respiration : normal abnormal : left
视诊 呼吸运动 正常 异常 左
right( increased decreased)
右 （增强 减弱 ）
Intercostal space :normal wide narrow(position)
肋间隙 正常 增宽 变窄（ 部位 ）
Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased
触诊 ： 语颤 正常 异常 左 右 （增强
decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position）
减弱 胸膜摩擦感： 无 有（部位）
Subcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance
皮下捻发感 无 有（部位） 叩诊 正常清音
abnormal dullness flatness hyperresonance tympany
异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音
Lower borders:scapular line: right intercostal space, left
肺下界 肩胛线 右肋间 左
intercostal space Range of mobility: right cm , left cm
肋间 移动度 右 cm， 左 cm
Dusculation: breath regular irregular
听诊 呼吸 规整 不规整
Breath sound: normal abnormal( feature, position )
呼吸音 正常 异常 （性质， 部位描写）
Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant
啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音
Moist rales: coarse medium fine rales crepitus
湿性 大 中 小水泡音 捻发音
Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position)
语音传导 正常 异常 减弱 增强 （部位）
Plueral friction rubs: N Y (position)
胸膜摩擦音 无 有（部位）
Heart 心
Inspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse:
视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动
normal unseen increased diffusing position: normal
正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常
deviation ( the distance from midclavicular line cm)
移动 （距左锁骨中线内外 厘米）
Other precordial pulsations: N Y (position)
其他部位搏动 无 有（部位）
Palpation:apex impulse:normal increased thrust unclear
触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清
thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y
震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有
Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left )
叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（右 左 ）
Ausculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular
听诊 心率 次/分 心律 （齐 不齐 ）
absolutly irrgelar) heart sound:S1 normal increased decreased
绝对不齐 心音 S1 正常 增强 减弱
split S2 normal increased decreased split
分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂
S3 N Y S4 N Y A2 P2
S3 无 有 S4 无 有 A2 P2
Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion
额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩前期 重叠
gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction)
开瓣音 其他 杂音 无 有（图示并描述传导）
Pericardial friction rubs N Y
心包摩擦音 无 有
Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries
周围血管 无异常血管征 大血管枪击音
Duroziez’s sign water hammer pulse capillary pulsation
二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动
pulse deficit paradoxical pulse pulsus alternans other
脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他
Abdoman
腹部
Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm)
视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹围 厘米）
scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern
舟腹 尖腹 胃型 肠型
peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus:
蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐
normal protruding excretions others: N Y(venous distention of
正常凸出 分泌物 其他异常 无 有（腹壁静脉曲张
abdoman purple striae surgical scars hernia)
条纹 手术疤痕 疝）
Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y
触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y
反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有
Mass N Y(position size) discription of feature liver:can’t be 腹部包块 无 有（部位 大小） 特征描述 肝 未触及
touched can be touched :subcostal cm under xipfoid process
可触及 肋下 厘米 剑突下
discription of feature gallbladder: can’t be touched can be touched
特征描述 胆囊 未触及 可触及
size cm tenderness N Y Murphy’s sign spleen: can’t be 大小 厘米 压痛 无 有 Murphy征 脾 未触及
touched can be touched distance from costal margin cm
可触及 肋下 厘米
Kideny:can’t be touched can be touched size consistency
肾 未触及 可触及 大小 硬度
tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position)
压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有（部位）
percussion: borders of liver dull(existance shrink obliteration )
叩诊 肝浊音界 （存在 缩小 消失 ）
Upper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右锁骨中线 肋间
shifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left )
移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有（右 左）
ausculation : borhorygmus normal increased decreased
听诊 肠鸣音 正常 增强 减弱
disappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position)
消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 （部位）
Genitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus :
生殖器 未查 正常 异常 肛门直肠
not examined normal abnormal
未查 正常 异常
Spine and Extremities
脊柱四肢
Spine : normal deformities (lateral anterior posterior protruding)
脊柱 正常 畸形 （侧 前 后凸 ）
Spinous process : tenderness pain while percussed ( position )
棘突 压痛 叩痛 （部位）
Mobility : normal restricted extremeties: normal abnormal
移动度 正常 受限 四肢 正常 异常
deformity swelling of joints joints stiffness
畸形 关节红肿 关节强直
tenderness of muscles atrophy of muscles
肌肉压痛 肌肉萎缩
Venous distention of lower limbs (position and feature ) acropachy
下肢静脉曲张 （部位及特征） 杵状指
Nervus System
神经系统
Abdominal wall reflex ( normal ) muscle tone ( normal )
腹壁反射 （正常） 肌张力 （正常）
Myodynamia ( degree ) paralysis of limbs N Y (left right
肌力 （ 级 ） 肢体瘫痪 无 有（左 右
upper lower) biceps reflex left (normal) right (normal)
上 下 ） 肱二头肌反射 左（正常） 右 （正常 ） knee jerk left (normal) right( normal) achilles jerk left
膝健反射 左（正常） 右 （正常） 跟腱反射 左
(normal) right ( normal )
正常 右 （正常）
Hoffmann’s dign left (+)(-) right(+)(-)
Hoffmann征 左（+）(-) 右（+）（-）
Babinski’s sign left(+)（-） right(+)(-)
Babinski 左（+）（-） 右（+）（-）
Kernig’s sign left(+)（-）right(+)(-) others
Kernig征 左（+）（-） 右（+）（-） 其他
Laboratory findings
实验室及器械检查结果
（The important laboratory examination .X-ray . ECG and other result areincluded） (重要的化验、X线、心电图及其他有关化验) Nunber of X-ray
X线片号
Abstract
病历摘要
Diagnosis(impressions)
入院诊断
I`ll run some tests on you.[我要给你做些化验。]
·That`s due to your heavy period.[这是因为你月经过多造成的。]
·I think it`s carcinoma of the breasts.[我认为是乳腺癌。]
·We`ll send her to the delivery room for further observation.[我们想把她送到产房进一步观察。]
·Do you see dimly from distance or close by?[您看远不清还是看近不清？]
·Do you see objects dimly?[您看东西模糊吗？]
·What kind of pain do you have?[怎么痛法？]
·Is there much secretion from your eyes?[眼里的分泌物多吗？]
·Does light affect your eyes?[您的眼睛怕光吗？]
·Do you see an object as if there were two that overlap?[您看东西有重影吗？]
·Do you see my hand moving?[您看见我的手在动吗？]
·Try not to blink.[不要眨眼。]
·Are you near-sighted or far-sighted?[您是近视眼还是远视眼？]
·Come back in a week for a re-examination of your eyes.[一周以后来复查您的眼睛。]
·I`ll send you some medicine (pill, ointment).[给你开些内服药（丸药，膏药）。]
·I`ll give you some tablets.[我给你一些药片。]
·I`ll make up a prescription for you.[我给你开一张药方]
·I`ll write out a prescription for you right now.[我马上给你开张药方。]
·I`ll give you a prescription. Take it to the chemist`s [我给你一张处方，到药房去配药。]
·I think you`d better take Chinese traditional medicine.[我认为你最好服用中药。]
·Take the medicine according to the instruction.[请按医嘱用药。]
·I`d like to put you on some medicine and have you come back in several days.[给我开点药，几天以后你再来。]
·One tablet each time, three times a day after meals.[每日3次，每次1片，饭后服。]
·Take one capsule every four hours.[每4小时服用一胶囊。]
·Take a dose three times a day.[每天服3次，每次一剂。]
·Put the ointment on the sore once a day.[把软膏涂在患处，每日1次。]
·Shake well before using it.[使用之前要摇匀。]
·The medicine will relieve your pain.[这种药会给你止痛。]
·This medicine can keep your fever down.[这种药可给你退烧。]
·This is for oral administration.[这是口服药物。]
·This lotion is for external use only.[这种洗剂只可外用。]
·You`re suffering from acute appendicitis and must have an operaton.[你得的是急性阑尾炎，要动手术。]
·I`m sorry to say you`ll have an immediate operation.[很遗憾，你得快动手术。]
·Your meals should be frequent but small in quantity.[应该少吃多餐。]
·Your meals should be light and digestible.[吃的东西要清淡容易消化。]
·You should take some more vitamines[你应该多吃些维生素。]
·You should go on a diet.[你应该节食。]
·You can`t touch anything sweet.[你一点甜食也吃不得]
·Fatty food will do you harm.[高脂肪食物对你有害处。]
·Avoid eating greasy food.[不要吃油腻食物。]
·Drink plenty of water.[要喝大量的水。]
·You are scheduled to have a GI and a GB test tomorrow morning.[您预定明天早上作胃肠检查和胆囊检查。]
·Please don`t eat or drink anything until the test is over. I`m sorry but you have to have an absolute empty stomach.[要检查结束之前请不要吃喝任何东西。我很抱歉，您得完全空着胃。]
·This test is done on a 24 hour basis from 6 in the morning until 6 in the following morning.[这个检查是以早晨六点到第二天早上六点的二十四个小时为单位进行的。]
·You may have something to drink whenever you wish.[你可以随意喝你想喝的东西。]
·Please use this container for your urine.[请将尿放进这个容器内。]
·Breathe in deeply. That`ll do.[深呼吸，好了。]
·Now take a breath.[现在吸气。]
·Now take a deep breath with your mouth open.[现在嘴张开作深呼吸。]
·Now turn around, please.[现在请转过去。]
·Take it easy and don`t move.[放松点，别动。]
·Show me exactly where it is.[请告诉我准确的地方。]
·Show me your tongue, please.[请把舌头伸出来。]
·Show me which one it is?[告诉我是哪个？]
·Show me where it hurts the most.[告诉我哪儿最疼。]
·You`d better have a chest X-ray.[你最好透视一下胸部。]
·Your tongue is rather coated.[你的舌苔比较厚。]
·Dull tongue with whitish and greasy coating.[舌质暗，苔白腻。]
·How do you feel now?[现在你觉得怎么样？]
·Where does it hurt?[哪儿痛？]
·Which of your arms is sore?[你哪个胳膊痛？]
·Do you feel weak?[你感到身体虚弱吗？]
·Do you have any pain in your belly?[你腹部痛吗？]
·Does it hurt here?[这儿痛吗？]
·You are scheduled to have an operation.[您要预定动手术。]
·First of all, we will prepare you by shaving.[首先，我们要给你备皮，做手术前的准备工作。]
·I will give you an NG tube right now.[我马上给你插鼻胃管。]
·Urinating after an operation is very hard.[手术后排尿很困难。]
·Did you pass any wind by rectum?[有气从肛门排出吗？]
·You can lie on your side more often.[您可以经常翻身。]
·You look a little better today.[今天看来你精神好一些。]
·You can get out of bed today.[你今天可以下床了。]
·Shall we limit the amount of visitors?[要不要限制访客的人数呢？]
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