分裂与客体关系心理治疗

吴和鸣 Sheldon Cashdan的著作《客体关系心理治疗》(《Object Relations Therapy》)是一部好书，有理论、实务和成长三个部分，结构非常适合临床工作者的需要，而且三个部分难得地一气贯通，在我所接触的相关著作中，这还是比较少见的。 超级框架 在本书中，作者首先梳理了客体关系理论家们的主要思想，包括克莱因、费尔贝恩、马勒、肯柏格及寇哈特，这是相对容易的部分，接下来，是极具挑战性的工作，按作者的说法是搭建一种客体关系心理治疗的操作框架。 通览全书，作者的超级框架的表层是“关系”与“此时此地”： “客体关系心理治疗会采取什么形式呢？一种形式是，它可能将重点放在关系的病理上。个案不是遭受‘症状’之苦，而是遭受凯瑟尔（Kaiser）所指的‘联系困扰’（contact disturbance）之苦。个案痛苦于没有能力与他人建立并维持令人满意的关系，而不是痛苦于无能力调和内在冲突。精神症状（焦虑、抑郁、躯体主诉）的意义在于个案的关系正在恶化或正威胁着他的自体感。 因此，客体关系心理治疗的重点就应放在内在客体关系在产生和维持关系中所起的作用上。在构成个案生活的各种关系中，首要的考虑应放在个案与治疗师的关系上。这种关系不仅发生在现象学的‘此时此地’，而且它还包含了很多在个案与他人的关系中运行的关键因素。”（鲁小华译，《客体关系心理治疗》，27-28） 作者直接把障碍限制于关系范畴内，冲突即被排斥在外或涵盖其中，同时，精神症状亦被解读为关系的恶化，心理困扰等同于人际关系困扰。 聚焦于关系，不同的客体关系理论家就拥有最大的交集，“个案的关系正在恶化或正威胁着他的自体感”，这样，连自体心理学也一并兼容过来。就这样，作者完成了一个不可能的任务。 重视“此时此地”是许多心理治疗共同的发展趋势，是一个交汇点，“此时此地的关系”成为本书作者关注的核心。 作者构建的超级框架的动力学基础是“分裂”与“投射性认同”。借助于奥格登（T.H.Ogden）投射性认同的定义，作者描述了客体关系心理治疗的完整过程。说起来，奥格登对投射性认同的定义非常完整：“投射性认同是一种心理过程，它同时也是一种防御类型，一种交流的模式，一种原始的客体关系形式，以及一种产生心理改变的途径（张黎黎译，《移情与投射》，p36）。”完整是绝对完整，变成操作则要牺牲完整性了。 显然，对于混乱不堪的投射认同的概念，奥格登的三阶段说法无疑具有“心理化”（mentalisation）的意义，并且三阶段的说法也有较强的操作性。三阶段说主要内容如下： 1.存在一种去除自体中感到危险的或者被威胁的部分的愿望，常常伴有将这一部分放入他人体内，然后从内部控制它们的幻想。因此，自体和他人之间的界限有着明显的混乱。 2.个体以如下方式与被投射者互动：个体对被投射者施加压力，使他们的行为方式与个体的幻想相一致。这是通过二者之间大量的互动实现的。 3. 接受者以与投射者幻想相一致的方式来体验他自己。但是，由于接受者与投射者存在差别，因此这种感受有可能得到不同的更为成熟的处理。就好像治疗师先对投射进行消化，然后再将与从前不一样的更为健康的结果返还给个体一样。通过与接受者之间的互动，投射者将此内化到自己心中，但是实际上，他们现在已经有了一些可以运用的新方法来处理那些从前被否认的令人颇为烦扰的感受了（张黎黎译，《移情与投射》，32-33）。 本书所谓的客体关系心理治疗，其治疗理论完全是建立在奥格登的思想基础上。某种程度上，本书所谓“客体关系心理治疗”其实是奥格登的“客体关系心理治疗”在整个治疗框架中，并没有很好地整合其他客体关系理论家的思想，比如，在其中就没有看到肯柏格、格林贝格(L. Grinberg)等人的精彩论述。 投射性认同是以分裂为基础的，作者以“客体关系的发展”为题，系统阐述了分裂的四个阶段：母性分裂、想像分裂、自体分裂与认同分裂。在本书第9章，作者特别介绍了文艺作品中的客体关系心理治疗素材，然而，在阅读过程中，我感觉到某种断裂：分裂是如何与投射性认同相关联的？分裂可能已经存在于投射性认同之中了。 分裂与投射性认同 与分裂相关的概念是否认、整合。分裂的那一半坏的，被否认，并构成投射性认同的投射内容。应该说，客体关系心理治疗的目标是达到整合和进一步的分化。在我看来，应该是一个谱，未分化之原始状态与彻底分化分别是两极，分裂和整合总在向分化这一极移动，或者说，分裂与整合是实现分化的过程。在不同的发展阶段都有分裂与整合，只不过早期分裂的基础不同于后期的，是碎片的分裂。 置于关系层面，作者强调投射者靠投射性认同以达到维持、强化关系的目的，必然地，作者对投射性认同作了最简单的处理。 在本书中，作者讨论了四种最常见、最基本的投射性认同，分别是依赖、权力、情欲和迎合。一个很机械、笨拙的问题是，这四种投射性认同中投射的内容是什么？可能这问题太简单，所以本书语焉不详。反而，书中对于每种投射性认同的元信息传递（metacommunication）则有精彩的描述，给我的感觉是客体关系心理治疗与认知疗法有很好的整合，整个客体关系心理治疗似乎致力于颠覆“没有你，我活不下去”、“没有我，你活不下去”及“你欠我的”等病理信念，并且是在治疗室中进行的肉搏式的颠覆。         具体说来，在四种投射性认同中，分别都否认了些什么呢？先说依赖，被否认的是独立生存的能力，与之相反，权力的投射性认同被否认的是投射者自身的脆弱与无助感。         对于情欲的投射性认同，情形则要复杂一些。情欲的投射性认同中，关系就意味着性，个案在童年时观察和体验到，只能通过相当局限的行为模式如性的满足，才会被人重视，除了性之外的所有内容均被否认了，即：非性的就是不好的。 迎合的投射性认同在中国比较常见，传统中国社会鼓励自我牺牲和奉献。迎合的个案在早期从母亲那儿得到的信息是，需要为照顾他们的人做一些事情，否则他们将不会被爱（鲁小华译，《客体关系心理治疗》，p78），因而，个案否认的是自身的价值感。         实际上，这些投射性认同存在共同的否认，即都不相信非投射性认同的关系存在，不相信可以“因其所是”，而不是“因其所为”，即拥有好的关系。 面质与整合 治疗师作为投射性认同的接受者，不是以合谋的、报复的或者退缩的方式来回应，而是要容纳所投射的内容，并将经过消化、代谢之后的版本，以解释或说明的方式返还给投射者。         在奥格登所举的案例中，可以清楚地看到这一过程： “J先生进行了大约一年的精神分析，他总是不断对分析提出疑问，认为分析的过程也许是在浪费时间。在付治疗费的时候，总是拖拖拉拉，让分析师怀疑他是否会脱落，并且不付治疗费。而且，由于很多次对他的治疗都要延长时间，分析师想到了他的同事只做50分钟的治疗，但是收费却和他55分钟的治疗一模一样。结果有一次会面的时候，分析师想让这次会面的时间缩短，而让患者在治疗室外等了几分钟。 　　其实这时候投射性认同已经开始，可是双方都没有意识到治疗关系中发生了什么。 　　逐渐分析师发现，他之所以很难准时结束治疗是因为分析师自己有很多的内疚感，因为他觉得自己给患者的治疗不值那么多钱。正是这种内疚感让分析师很难坚持分析的基本设置。分析师逐渐明白，原来他心里认为如果叫患者为他没有价值的工作付钱，这是一种贪婪的欲望，为了抵御这种所谓的贪婪的欲望，他就慷慨地把自己的时间奉献给这位患者，从而避免了任何人谴责分析师是贪婪的。 　　领悟到这一点后，分析师能够开始更加明智地工作，回顾J先生的心理发育历史。 　　他发现J先生的父亲在他15个月的时候，抛弃了他和他的母亲。患者的母亲虽然没有明说，但是字里行间给J传递的观念是，正是由于J的出生，J对母亲的时间、精力、情感的贪婪的欲望，造成了父亲抛弃母子俩。而J需要强烈地否认自己的感受，让自己意识不到自己有贪婪的需要。他不能告诉分析师他需要增加会面时间，因为这是贪婪的，而这种贪婪可能会受到父亲的抛弃，和母亲的攻击。这时候，由于转移（transference）的作用,分析师代表了父亲和母亲。所以，他采用了相反的方式，通过谴责分析师完全没有吸引力和分析工作没有价值来对抗自己内心对分析的渴望。 　　在分析师这边，也造成了分析师对自己贪欲的厌恶和否认。这时候，分析师对这些投射过来的感受的处理的第一步是意识到、并且定位这些内疚的感受。接着，分析师试图理解自己内心贪婪的欲望和随之而来的内疚感，而不采用患者使用的防御如否认、掩饰、投射等。这个处理、修正过程中最重要的是分析师领悟到他自己是可以具有贪婪的欲望和内疚的感受的，而没有必要让这些欲望和感受摧毁自己。影响分析工作进行下去的不是分析师内心出现了贪婪的欲望和内疚的感受，而是分析师试图否认这些欲望和感受，并通过很多防御性活动来推卸这些感受和欲望。 　　当分析师能够容纳自己的这些欲望和感受之后，他能够更好的处理治疗设置的问题的。他觉得他没有必要再隐藏自己为自己的工作得到钱财时的喜悦的心情。一段时间后，患者按时给了分析师一张支票，分析师轻声地笑，并且表达自己对此感到高兴。在此过程中，分析师自己对贪欲、自我兴趣、自我价值的整合被患者内化。 　　虽然分析师没有直接的解释患者对贪婪的恐惧和他使用的投射性认同的防御机制。但是通过分析师这个投射接受者的自身整合，患者能够通过再次内化分析师来解决自己的问题。”（李孟潮：投射性认同的概念及相关临床理论问题的发展） 在此个案中，被否认的部分非常清楚，即贪婪的欲望和内疚的感受。当事人有很清楚的诱导行为，治疗师通过领悟知晓了自身感受及其意义，从而更加明智地，或者说以对当事人更加有益的方式处理设置问题及表达感受。在其中，也可以看到处理投射性认同对治疗师的意义，即治疗师也在一定程度上解放了自己。 一个更好的理解可能是主体间的：变被动为主动，当事人在治疗师身上复制了自己的分裂，然后既让治疗师可以理解自己的体验，也可以观察治疗师如何处理，如果治疗师也采取否认的防御策略，必然进一步强化当事人的分裂，相反，治疗师在当事人投射的催化、激活作用下，自身分裂得以浮现，并在治疗师有可能整合自身分裂的情况下，客体关系的心理治疗最终实现。这种理解可能更符合实际情况，治疗师不可能仅仅只是一个干净的接受者，尽管多数案例隐去了治疗师的移情，俗话说的好，无风不起浪，一个巴掌拍不响。克莱因及罗森费尔德（Herbert Rosenfeld）等的“into”，而非“onto”，并非真正的或幻想的进入，而是治疗师自己“里应外合”或“闻风而动”而已。诚如李孟潮所说：“客体关系学派的总体假设是有那么一个纯然的、不证自明的客体的存在，但是这点假设是经不住哲学家的拷问的（李孟潮：投射性认同的概念及相关临床理论问题的发展）。” 在本书中，诱导行为、当事人在治疗师面质之后的强化，及元信息传递有充分的描述，有比较强烈的行为、认知治疗的意味，这也有力地说明心理治疗在操作层面的整合倾向，迈斯讷（W. W. Meissner）对此有过批判。 作者指出，如果元信息传递在治疗中含糊不清、模棱两可且躲躲藏藏的话，获得预期的效果几乎是不可能的，元信息浮出表面，变成关系中清晰的部分，治疗师才能与当事人进行面质。相反，在四种投射性认同的相关案例材料里，作者对于治疗师反移情感受中的投射成分，并没有象上述个案中有清晰的呈现，而这部分应该是投射性认同的核心内容。 元信息之浮出表面，是否一种象征化的工作呢。有可能这一部分，更符合比昂等人的思想。 在客体关系心理治疗的操作中，本书作者认为面质是治疗师工作的关键所在。此面质是感受水平的面质，不同于解释，解释则被放在结束阶段进行，好像是“痛定思痛”。 面质就是说“不”，拒绝配合当事人的投射性认同，如果不是坚定地说“不”，而是给当事人以解释，将会无功而返，解释减缓了正在发生的事情的情感冲击，使治疗进程从情感的面质转向理智的分析上去，由此可以看出，这一策略与移情焦点治疗（TFP）等完全不同。 这样，作者必须对面质和解释加以区别，并阐述为何客体关系心理治疗偏好以面质作为干预手段。作者给出的理由是客体关系心理治疗聚焦于前语言期发生的事情，这也是作者认为的传统解释与客体关系心理治疗的解释的不同所在，作者援引奥格登的话： “‘语言解释’存在的一个问题是，个案依赖投射性认同作为交流、防御和与客体建立关系的主要方式，这种依赖常常反映了个案当前无论是在心灵内部（作为内部对话的一部分）还是在人际交往中，都无法使用语言工具这一事实。结果，个案既不能理解也不能利用以语言方式所提供的解释。” 然而，从书中的个案来看，大多数并不象是前语言期的障碍。姑且存疑。 接下来的问题是，治疗师的面质是如何达到整合的目的的？理论上讲，以“不”展开的面质，作为治疗师非投射性认同的反应强调了分裂的另一部分，所谓“好”的那一部分，这仍然呈现的是“好”与“坏”的对立。或许，面质使好、坏见面，解决了否认这一防御作用。 从治疗师的面质，当事人内化了一些什么呢？好像并不是经治疗师消化、代谢之后的焦虑，以及治疗师作为容器的功能。作者提到的结束阶段的宽恕，似乎有些整合的意义，经由宽恕，坏的部分变成可以接纳的了。能够宽恕，也意味着当事人具备了容纳功能。

有本书，轻工出的那个系列里的一本，叫精神分析的“圣经”还是什么记不太清楚，偶看ing，还可以[s:3]

不打算做心理咨询方面的研究
不过还是路过支持一下

小缪看好你哟~~
这么努力的说！赞一个~~

恩，做咨询感觉压力很大
原来去了次武汉有名的“六角亭”（精神病院）感觉很恐怖
我怕给人整坏了……

很好的介绍。

不错，经典，想看了……