胸部解剖小结

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（一）、胸部概述

胸部由胸壁和它内面包藏的内脏、神经、血管等组成。胸壁的骨骼由后方的胸椎、两侧的肋骨和前方的胸骨借骨连接构成骨性胸廓，肋间肌充填于肋间隙内。胸壁和膈共同围成胸腔。

一、胸腔

胸腔thoracic cavity经胸廓上口与颈部相通。胸廓下口有穹窿形的膈肌附着，将胸腔和腹腔分开。膈肌向上凸入胸部，顶部高达第5－6肋平面。因此胸壁不仅保护着胸部脏器，同时还保护着腹部上部的器官。新生儿胸部横切面接近圆形，左右径与前后径几乎等长。成人胸部横切面呈肾形，左右径较前后径约大1倍。

二、胸腔的分区

胸腔两侧部为胸膜囊所充满，胸膜囊包裹着左、右肺。介于两胸膜囊之间所有的器官总称为纵隔，包括心包及心脏，出入心的大血管，以及进入和通过胸腔的结构，如气管和支气管、食管、胸导管、膈神经、迷走神经等。

三、胸部常用的体表标志

颈静脉切迹：后平第2胸椎体下缘，女性略低。

胸骨角：胸骨角平面为上、下纵隔的分界面。位于此平面上的有主动脉弓起、止端，气管分叉及左主支气管与食管相交处。胸骨角的两侧连接第2肋软骨，可作为计数肋骨的标志。

剑突向后平第9胸椎，恰为食管与胸主动脉交叉高度。剑突两侧与第7肋软骨相连。

肋：除第1肋在锁骨内侧端的后方不易摸到外，其余肋均可触及。肋间隙的序数与上位肋骨序数相同。在胸前壁的下缘可摸到肋弓。肋弓与剑突共同形成向下开放的角叫胸骨下角。肋弓与剑突间的夹角为剑肋角，左侧剑肋角常作为心包穿刺的进针部位。

乳头mammary papilla：男性乳头平第4肋间隙高度，女性乳头随乳房形态不同其高度有所改变。

四、胸部的标志线

为便于描述和临床上的应用，通常胸部以下列几条垂直线作为定位和分区的标志（图7－1）。

前正中线　anterior median line：为胸骨正中的垂线。

胸骨线　sternal line：沿胸骨最宽处侧缘的垂线。

锁骨中线　midclavicular line：通过锁骨中点的垂线。

胸骨旁线　parasternal line：位于胸骨线和锁骨中线连线中点的垂线。

腋前线　anterior axillary line： 沿腋前襞的垂线。

腋后线　posterior axillary line ：沿腋后襞的垂线。

腋中线　midaxillary line ：腋前、后线连线中点的垂线。

肩胛线　scapulary line ：两臂下垂时，通过肩胛下角的垂线。

脊柱旁线　paravertebral line： 各椎骨横突尖端的连线。

后正中线　posterior median line： 沿各胸椎棘突尖的垂线。

（二）、胸部小结

胸椎、12对肋骨和肋软骨与胸骨借软骨、韧带和关节连接成扁圆锥形的胸廓，构成了胸腔的骨性基础。胸廓上附丽有胸部上肢肌（已述于上肢）和胸部固有肌（肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌和胸横肌，还有附于背面的背部上肢肌、背部肋骨肌（已述于上肢）和背部固有肌（竖脊肌），此外，胸廓还为腹部肌提供了起止点。膈肌封闭于胸廓下口，将胸、腹腔分隔。

胸部是生活中每一时刻都在运动着的体部。胸腔内容纳着许多重要器官，两侧胸膜囊包着肺，中间的心包裹包着心脏。众所周知，肺是机体和外界进行气体交换的场所，面肺扩张和回缩即容积的增加和缩小，是随着胸廓容积的变化而变化的。在吸气时，主要吸气肌肋间外肌收缩，使肋骨上提，胸廓的横径和矢状径增大。另一主要吸气肌膈肌收缩，使膈穹下降，胸腔的垂直径加大，结果胸腔容积增大，胸膜和肺随之扩张。因而凡能使肋骨上提的肌肉者可协助吸气，如胸部上肢肌和后上锯肌，都参与深吸气活动。胸膜可减少肺运动中的磨擦。在呼气时，肋间内肌收缩加之重力作用使肋骨下降，胸腔的横径和矢状径缩小，同时膈肌舒张，膈穹上升，胸腔的垂直径缩小，肺容积随胸腔容积而缩小。心脏是循环系统的机能中心器官，它的节律性收缩起着泵的作用，推动着人体的血液循环。在纵隔中还有一些运动度不大的器官，如气管与支气管、食管、胸腺等。此外，还有与心脏相连的大血管干，淋巴结、淋巴干和胸导管，以及分布于体壁和脏器的神经。

一、胸部的血管

1．肺循环
2．体循环的动脉干及其分支
3．体循环的静脉干及其属支
4．冠状循环

左主动脉→ 左冠状动脉 → 左心房、左心室、室间隔的前2／3，部分右室前壁。

右主动脉→ 右冠状动脉 → 右心房、右心室 室间隔的后1／3，部分左室后壁
5．其它

胸廓内动、静脉

最上肋间动、静脉

二、胸部的淋巴结和淋巴管

1．乳房的淋巴回流

乳房外侧部→ 腋胸肌淋巴结群

乳房上部 →腋淋巴结尖群

内侧部 →胸骨旁淋巴结

内下部 →膈上淋巴结（与肝上面的淋巴结有联系）

2．胸壁的淋巴回流

胸后壁淋巴管→ 肋间淋巴结→ 纵隔后淋巴管 → 胸导管

3.胸腔脏器的淋巴回流

胸腺、心包、心、膈、肝上面的淋巴管→纵隔前淋巴结

食管、胸主动脉的淋巴管→纵隔后淋巴结→胸导管

肺淋巴管→肺淋巴结→支气管肺淋巴结→气管支气管（上、下）淋巴结→ 气管旁淋巴结

4．支气管纵隔干

三、胸部的神经

1．躯体神经

膈神经（C3、4（5）前支）肌支：膈肌

感觉支：胸膜壁层、心包壁层、膈下面、肝胆带等

胸神经前支（肋间神经和肋下神经）

肌　支：肋间肌及腹前外侧壁肌

感觉支：胸腹壁皮肤T2胸骨角平面

胸、腹膜壁层T4乳头平面

T6剑突平面

T8肋弓平面

T10脐平面

T12耻骨联合与脐连线中点平面

2．内脏神经

胸交感干位于胸部脊柱的两侧，它们都有白交通支和灰交通支与胸神经相连。节前纤维起始于脊髓胸段，经前根加入胸神经，再经白交通支与相应的交感节相连，大部分节前纤维与节细胞发生突触连接，从节细胞发出的节后纤维部分经灰交通支回到胸神经，随胸神经及其分支分布于胸腹壁的血管平滑肌、汗腺和竖毛肌。部分节后纤维可襻附于邻近的血管壁，随之分布于各器官。

一部分节前纤维并不立即与相应的神经节内的节细胞发生突触连接，它们在交感干内上升或下降到另一些交感节，与节内的神经元形成突触。最明显的例子是从上位胸髓来的交感节前纤维，上升到颈部各节，与节内神经元形成突触。此外，有的节前纤维仅穿过神经节，然后汇成独立的神经，如从T5－9交感节穿行组成的内脏大神经和T10、11交感节穿行组成的内脏小神经。它们穿膈脚抵达腹腔神经丛，在该丛的腹腔神经节及其副节（如肠糸膜上节、肾节等）内，与节细胞形成突触连接。颈交感节和上4胸节的节后纤维，支配胸部呼吸器官、心脏和食管。在分布于肺和心之前，分别形成肺丛和心丛。交感神经的作用是使心率加快，冠状动脉舒张；使气管、支气管平滑肌舒张，血管收收缩，粘膜腺分泌减少；食管、胃、肠蠕动减缓。

胸部的副交感神经来自左、右迷走神经。左、右迷走神经干在颈部发出心支和喉返神经的心支参加心丛的构成；左、右迷走神经干在胸部经过肺根后方时，发出许多细支形成左、右肺丛，并在食管形成食管前、后丛，最后又组成前、后干随食管一并穿过食管裂孔入腹腔。迷走神经的作用是使心率减慢，冠状动脉收缩；气管、支气管平滑肌收缩，粘膜腺体分泌增加；食管、胃、肠蠕动增强。

胸腔内脏的感觉纤维大部分伴随交感纤维走行，进入胸髓上段；小部分伴迷走神经直行，入于延髓。
　
（三）、胸膜和胸膜腔

一、胸膜

胸膜pleura是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。可分为互相移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，叫做脏胸膜visceral pleura 或肺胸膜pulmonary pleura；外层衬于胸腔壁内面，叫做胸膜parietal pleura.

1．脏胸膜

紧贴于肺的表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包被各肺叶。

2．壁胸膜

依其所贴附的部位不同可分为四个部分。包被在肺尖上方的部分叫胸膜顶 cupula of pleura，呈穹窿状突入颈部，高出锁骨内侧1／3上方2－3厘米。贴附在胸壁内面的叫肋胸膜costal pleura, 与胸壁易于剥离。纵隔胸膜mediastinal pleura 呈矢状位、贴附于纵隔两侧，其中部包绕肺根后移行于脏胸膜。在肺根的下方，系于纵隔外侧面与肺内侧面之间的脏、壁胸膜移行部形成双层的胸膜皱襞，叫做肺韧带pulmonary ligment。与膈上面紧密结合的部分叫膈胸膜diaphragmtic pleura.

二、胸膜腔及胸膜的隐窝

由于胸膜脏、壁两层在肺根和肺韧带处互相移行，在左、右两肺周围各形成了完全封闭的胸膜腔pleural cavity。胸膜腔的内压低于大气压，呈负压状态，腔内有少量浆液，以减少呼吸运动时胸膜脏、壁层间的摩擦。正常情况下，由于胸膜腔内负压及浆液的吸附作用，使脏、壁胸膜紧密地贴在一起。但在壁胸膜各部转折处，脏、壁胸膜之间有一定的间隙，称为胸膜隐窝（窦）。其中以肋胸膜和膈胸膜转折处与肺下外缘之间形成的肋膈隐窝costodiaphragmatic recess最大且位置最深，即使深吸气也不能完全被肺所充满，因此，胸膜腔内的积液常蓄积于此。左侧肋胸膜与纵隔胸膜在前方的转折处与左肺前内缘（相当于肺的心切迹处）之间为肋纵隔隐窝costomediastinal recess, 位于胸骨左侧第4－5肋间隙的后方。

三、胸膜的神经分布

支配壁胸膜的神经为肋间神经和膈神经，属躯体感觉神经。胸膜炎等疾患刺激神经引起的疼痛不仅可沿肋间神经向胸、腹壁放射，也可沿膈神经向颈部和肩部放射。脏胸膜的神经来自肺丛，经肺门沿肺动脉的外膜、支气管周围和小叶间隔进入肺表面，属内脏感觉神经。

四、胸膜和肺的体表投影

1．壁胸膜各部的反折线及体表投影

胸膜的前界为肋胸膜与纵隔胸膜的反折线，左、右略有不同。双侧均从胸膜顶起始，经胸锁关节后面斜向下内，至第2胸肋关节水平，向中线靠拢，并垂直向下，到第4胸肋关节处，两侧分开。右侧者向下跨过右剑肋角（剑突与肋弓之间的夹角）转向外侧，移行于下界。左侧自第4胸肋关节处转向外下，在距胸骨侧缘外侧约2.5厘米处下行，达左侧第6肋软骨中点移行于下界。两侧胸膜前界中段靠拢，下、下端各形成一个三角形的间隙，上方的间隙位于胸骨柄的后方，称为上胸膜间区（胸腺区）；下方的间隙位于胸骨左缘和第4、5肋间隙前端的后方，称下胸膜间隙（心包区）。

胸膜的下界为肋胸膜与膈胸膜的反折线。右侧自第6胸肋关节、左侧自第6肋软骨中点起始，两侧均转向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交。由此向后，几乎水平向内，达第12胸椎棘突。右侧由于膈的位置稍高，其胸膜下界亦略高。

2．肺的体表投影

肺（即脏胸膜）的体表投影前界与壁胸膜大致相同，仅左肺前界在第4胸肋关节处，沿第4肋软骨转向外侧，至左胸骨旁线稍内侧处转向下至第6肋软骨中点处移行下界，与壁胸膜前界间形成肋纵隔隐窝。肺的下界较壁膜下界在各标志线高约两个肋骨，即在锁骨中线与第6肋相交，在腋中线与第8肋相交，最后在脊柱侧方达第10胸椎棘突平面。肺下缘与壁胸膜下界间形成半环形的肋膈隐窝（7-5）。

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