6版外科学新增内容：《慢性便秘的外科治疗》

　　便秘（constipation）不仅是一种疾病，还是一种临床上最为常见的消化道症状。表现为粪便排出困难，便质干燥、坚硬；排便次数减少，每2-3天或更长时间排便一次。慢性便秘（chronic constipation）发生率约为1％，男女之比为1：3，发病率随年龄增长而升高。　　

　　病因与分类 便秘原因十分复杂，可以是结肠的传输能力受到损害（运动失调），也可因肛管括约肌功能失调引起。另外，众多的消化道疾病、药物及神经、内分泌或代谢系统的异常也可引起慢性便秘。肛肠外科将需要临床特殊处理的慢性便秘归纳为慢传输型便秘和出口梗阻型便秘。出口梗阻型便秘包括直肠前突、直肠粘膜脱垂、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征等。　　慢传输型便秘和出口梗阻型便秘是以慢性便秘为主要临床症状，并需要针对便秘这单一症状进行手术治疗的特殊类型的慢性便秘，亦是本文所阐述的重点。　　

　　诊断　　

　　1、慢传输型便秘 即肠道运输能力减弱引起的便秘。以年轻女性多见，常伴有腹部膨胀和不适感。作结肠传输时间测定时可发现全结肠传输慢或乙状结肠、直肠传输延迟。　　

　　2、直肠前突 多见于女性，因直肠阴道隔薄弱，长期在排便时粪便的压迫下向阴道凸出引起便秘。排便困难是本病的突出症状。直肠指检是主要诊断手段，可触及直肠前壁有明显薄弱松弛区域，排便造影可直接显示直肠前突的宽度和深度。　　

　　3、直肠粘膜脱垂 因直肠粘膜松弛、脱垂，排便时形成套叠，堵塞肛管上日，引起排便困难越大，用力越大，梗阻感越重。排便造影可见到在直肠侧位片上用力排便时的漏斗状影像。直肠指检可发现直肠下端粘膜松弛或肠腔内粘膜堆积。　　

　　4、耻骨直肠肌综合征 耻骨直肠肌痉挛性肥厚致使盆底出口处梗阻，引起便秘。本病特征为进行性、长期、严重的排便困难。直肠指检时可感到肛管紧张度增加，肛管测压时可见到静息压及收缩压均增高；肛管肌电图检查发现耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动；结肠传输功能检查时可发现明显的直肠滞留现象。　　

　　5.盆底痉挛综合征 正常排便时，耻骨直肠肌和肛管外括约肌松弛，使肛管直肠角变大，肛管松弛，便于粪便排除。若排便时以上两肌不能松弛，甚至收缩，则会阻塞肠道出口，引起排便困难。直肠指检是本病的重要检查方法，可触及肥厚的呈痉挛状的内括约肌。直肠测压时肛管静息压升高。排便造影时发现肛管直肠角在用力排便时不变大甚至变小。　　

　　治疗　　

　　1、非手术治疗 先行保守治疗，如多食纤维素性食物，养成定时排便习惯等；必要时可辅用泻剂、栓剂或灌肠。经保守治疗无效时，可考虑手术治疗。　　

　　2、手术治疗 手术治疗的目的主要针对粪便在输送和排出过程中的两种缺陷：出口梗阻型便秘需依据出口梗阻的原因作出相应处理，慢传输型便秘则需切除无传输力的结肠。有时两种病因同时存在，因此应慎重选择手术治疗方案。　　

　　（l）结肠切除术：主要有两种术式：全结肠切除、回肠直肠吻合术和结肠次全切除、盲肠直肠吻合术。主要用于结肠慢传输型便秘的治疗，手术效果肯定。　　

　　（2）直肠前突修补术：用于直肠前突的治疗。分闭式修补法和切开修补法两种，手术目的都是修补缺损的直肠阴道隔薄弱区。临床上以经直肠切开修补的Sehapayah术较为常用，方法是在齿状线上方的自肠前正中作纵切口，深达粘膜下层，向两侧游离粘膜瓣后，用肠线间断缝合两侧肛提肌边缘3-5针，然后缝合粘膜切口。　　

　　（3）直肠固定术：主要用于直肠脱垂的治疗。方法有经肛直肠粘膜固定术和经腹白J汤固定术。　　
　　
　　（4）耻骨直肠肌部分切除术：用于耻骨直肠肌综合征的治疗。　　

　　慢性便秘原因复杂，不同的病因应采用不同的手术方式治疗。慢传输型便秘与出口梗阻型便秘或两种以上原因的便秘有时可同时存在，术前诊断不完全是术后便秘复发及手术疗效不佳的重要原因。