试谈临床治疗与临床试验的区别

试谈临床治疗与临床试验的区别
临床组 高晨燕
多年前，有幸聆听统计学家、上海第二医科大学的金正均教授的授课，其中，一张关于临床治疗与新药临床研究相比较的图表给笔者留下了深刻的印象。2002年，统计学教授姚晨在一次有关新药临床研究统计学考虑的讲座中，再次以表格的形式对比了临床治疗与临床试验的区别，笔者认为，这种比较对于新药临床研究的设计、实施和总结，具有很实际的意义，现推荐给大家。
临床治疗与临床试验的比较
  

	临床治疗	临床试验
目的	治愈疾病（方法不限）	探索治疗方法或新药评价
病人入选条件	任何病人	有一定纳入和排除标准
药物	不拘	规定
剂型	多种	单一
剂量	可变	固定
给药途径	按需	统一
疗程	不一	确定
遵循的原则	医疗原则	遵循对照、随机、重复原则
资料	不齐全	齐全
数据	可有可无	必须正确
质量	保证治疗质量	保证试验系统
文件	无统一格式	规定文件格式
病例	脱落遗漏多，无详细记载	脱落病例<20%，记载详细

对上述比较，笔者有如下理解：
1．目的：临床治疗的目的是在确诊疾病后，通过各种有效的治疗手段（不局限于药物治疗），来达到治愈疾病的目的。虽然，临床治疗中，所使用的药品和治疗手段并非多多益善，但个体化用药、对难治性疾病的综合治疗是取得疗效的有效手段。然而，临床研究的目的则是探索和评价一种新的治疗方法或新的药品对特定适应症的疗效和安全性，因此，要求在对特定人群的试验性治疗中，尽量简化影响因素、降低误差，在尽可能保护受试者权益的情况下，达到评价的目的。
2．设计：单纯的临床治疗是没有也不需要进行统一的设计的，它只是针对某一患病个体进行的治疗行为，所遵循的是治疗学的原则。临床研究则需要通过科学、严谨的试验设计，必须要遵循对照、随机、重复的原则。即要采用随机分组的方法进行有对照的试验，同时，要通过足够多的样本量来降低抽样误差，试验的结果应该是可以被重复的。
3．患者的选择：临床治疗是针对所有患者进行的，一名患者无论患有几种疾病、无论身体状况如何，都需要进行治疗。临床试验则对受试者有着各种要求，在符合诊断标准的前提下，要求受试者满足入选标准的要求，并不会因与排除标准中的某些项目相符而被拒绝。也就是说，临床试验的受试者是按照一定条件挑选的一批患有相同疾病的患者。
4．药物：临床治疗所使用的药物可选择的范围很广，合并用药、个体化用药、综合治疗的情况也非常多见。而临床研究中，除进行试验的药物或对照药外，应尽量不使用其他药物，尤其是已知有效的药物，以免干扰对试验药疗效和安全性的评价。在特殊情况必须合并用药时，也应在临床方案中统一药物、统一用法和剂量，有利于试验结束后对结果进行分析。
5．剂型、给药途径：临床治疗中，所采用的药物的剂型和给药途径可根据临床治疗的需要来确定，同一种药物在治疗的不同阶段，可使用不同的剂型和变更给药途径。在临床研究中，如果试验的目的是针对某种特定剂型的特定给药途径的，则一般情况下，在临床试验中试验药的剂型是不能中途更换的。某种特殊情况下必须更换时，则应该有充分的理由，并获得批准后方可实施。
6．剂量、疗程：临床治疗中，所使用药物的剂量和疗程可根据患者的病情、联合用药情况、个体对药物的反应等进行调整，通过个体化用药，达到尽量满意的治疗效果。但对于临床试验而言，剂量的探索需要在特定的阶段按一定的规定来完成（如Ⅱ期临床研究），在得到相对满意的结果后，则应确定剂量、疗程、用药方法等，在相对固定的条件下，评价机体对药物的反应。在某种特殊情况下不能完全统一用药剂量和疗程时，则应充分说明理由，并分析和说明药物剂量对疗效和不良反应的影响。
7．资料和数据：无论是临床治疗还是临床试验，对于患者（或受试者）个体而言，资料越全越好。而对于一个患者群体，临床治疗并不要求资料的完整和数据的齐全，有些资料和数据是根据临床治疗的需要而收集的。而临床研究则完全不同，临床研究需要在良好的试验设计的条件下，按照试验设计的要求，收集全部数据，并要求试验资料的完整，以便得到应得的信息并进行正确的分析。数据的缺失在临床试验中被限制在一定的范围内，过多的缺失则直接导致试验的失败。
8．质量：在临床治疗中，质量的保证体现在对患者的正确诊断、正确治疗，并取得相对良好的治疗效果。一个良好的临床研究则应该具有良好的质量保证系统，该系统体现在科学的试验设计、严格的试验管理、规范的工作过程以及完整的试验数据和对数据的合理分析。
9．文件：临床治疗的文件是每个患者的病例，病例的书写虽然有相对统一的方式，但即使是住院病例的书写，仍然存在较大的差异。临床研究的最基本文件则是受试者的CRF表（病例观察表），对于受试者的基本情况、试验过程、观察指标、疗效判断、不良反应等等几乎都是以表格的形式来完成记录的，格式完全统一，内容的表述方式也基本一致，这样即保证了试验的规范性，又保证了资料的完整性，最重要的是保证了试验的质量。
10．病例：临床治疗中，并无所谓病例脱落之言，患者对医生的选择是绝对的，治疗的中途更换医生、更换医院是经常发生的。而对于临床研究，则在患者入组成为受试者时，知情同意书中虽然承诺患者可随时退出临床试验，但同时也会要求受试者尽量完成全部的试验，以保证试验的连续性、数据的完整性和试验的质量。一般对于脱落病例，要求不应大于试验总病例数的20％。对于脱落病例，临床研究中则仍然要求有已经完成部分的详细资料以及对脱落原因的详细说明。
11．其他：除以上表格中所列的项目外，临床治疗与临床研究的区别在其他方面仍有体现，如临床观察指标、疗效判断、不良反应观察等。临床治疗中，一般所需观察的指标是与疾病相关的临床表现、临床检验指标，以及与治疗药物相关的一些特定指标等；对疗效的判断也多以某一个体疾病治愈与否来判断；由于治疗中使用的是已经上市的药物，因此对药物不良反应的观察则相对较粗，仅报告一些严重不良反应和罕见不良反应。临床研究中，观察指标的确定则有一定的原则，对主要观察指标、次要观察指标的检查方法、检查频率、结果判断等则有较详细的要求，除此之外，对其他指标如一般常规检查、血液生化检查、特殊检查等也有明确的要求；对疗效的判断则不单单是对某一个体治疗结果的判断，更主要的是受试群体对所试验的新的治疗手段的反应，因此其标准应该是公认的和统一的；对临床研究中不良反应的观察则是临床研究的一个相当重要的部分，要求观察认真仔细、判断尽量准确，其目的是通过当前有限的试验对安全性得出尽量准确和接近实际的结论。
以上是笔者在专家总结的基础上，对于临床研究和临床研究的区别的一点浅表理解，仅作为大家在临床研究实践中的参考，并希望得到不断的丰富和完善