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西医综合真题大查房—说说那些你不重视的东西[12.12更新运动系统畸形]

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天、晴不晴 发表于 13-12-11 16:08:12 | 显示全部楼层
突然发现还有很长的路要走
cshchen2012 发表于 13-12-11 18:26:43 | 显示全部楼层
thank you very much
狸奴 发表于 13-12-11 21:57:50 | 显示全部楼层
mmmmmmmmmmmmmmmmm

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 楼主| wzb_seu007 发表于 13-12-11 22:27:23 | 显示全部楼层
   今天讲讲近3年骨科的一些不常见的题目,比如下面三道真题。两个是软组织挛缩造成的畸形,另一个是先天性脱位。而2013年的骨科题目虽然不是考察髋部疾病,却“意外”地再次考察不常见的先天性肌性斜颈畸形。以前骨科的各论题目多考察一些书本上的重点疾病,而近3年的最后一题给我们一些启示:那些不重点的病,常被临床医师忽视的疾病,会成为命题热点!我们翻开书发现,其实骨科这些畸形或先天性疾病临床上不少见,它们统称:运动系统畸形。2011的这题就是考察了一个常见病:臀肌筋膜挛缩症,又叫弹响髋。2013年的题目考查的先天性肌性斜颈老百姓又叫:歪脖病。
先温习一下题目,看看还能答对么?

2011年180.因软组织挛缩可出现Thomas征阳性的有:
A.内收肌
B.髂腰肌
C.髂股韧带
D.髋关节前方关节囊

2012年 180.典型性先天性髋脱位的主要发病因素有:
A.髋臼发育不良
B.股骨颈前倾角增大
C.关节囊、韧带松弛
D.股骨头发育不良


2013年  180 先天性肌性斜颈的临床表现错误的有:
A、头向健侧偏斜
B、下颌向健侧偏斜
C、患侧脸部发育较大
D、健侧脸部发育较大

要答对2011年的题目,解剖要学的扎实才行。所谓Thomas征阳性,书上讲的很复杂,其实就是患侧髋关节发生了屈曲挛缩,不能伸直。下面看看示意图:

而造成髋关节屈曲挛缩可能的组织有哪些呢?或者说,能引起髋关节屈曲的肌肉或韧带有哪些?有髂腰肌、有臀肌筋膜(髂胫束)、有髂股韧带、有髋关节囊吧。而内收肌群显然是让大腿内收的。所以11年的题目选BCD。

     下面简单讲讲臀肌挛缩症。臀肌挛缩症是由于臀肌纤维变性挛缩,引起髋关节外展、外旋挛缩和屈曲障碍,具有特殊的步态和体征。好发于儿童,反复臀部肌肉注射是臀肌挛缩症的主要原因。由于针头反复注射带来的机械性损伤,以及注入的化学药物刺激,造成臀肌局部出血、水肿,肌纤维变性坏死,纤维组织增生,最后形成臀肌纤维化和瘢痕挛缩,导致臀肌挛缩症。特别是婴幼儿,臀肌发育未臻完善,吸收功能较弱,抗刺激能力低,反复臀肌内注射很容易引起臀肌挛缩症,注射次数越多,药物刺激性越大,挛缩也越严重。

  生长发育过程中,患儿骨骼生长正常,而挛缩的肌肉组织生长相对缓慢或不生长,就会导致髋关节外展、外旋畸形,患儿站立或行走时双足外旋,呈外八字形步态;下蹲过程中双膝不能并拢,向外划一弧形,称为划圈征;下蹲后双髋呈外展、外旋位,双膝不能靠近,如青蛙屈曲的后肢,称为蛙腿征患儿挺胸坐在椅子上,不能交叉搁腿(即跷二郎腿),称搁腿征;两侧臀部有部分皮肤凹陷,严重的有皮肤粘连,并可触及一条坚韧索条状物,有压痛。极重者屈髋严重受限,两臀重度畸形改变,只能站着大小便。根据反复肌肉注射病史及上述症状体征,诊断并不困难。


  目前惟一的治疗方法是及时手术治疗。通过手术,多数患儿可恢复正常功能。16岁以上患儿手术后步态与功能也可得到明显改善,但已发生畸形者往往难以消失。


2012年的这道题目很难,这四个选项要是都达到掌握的水平,差不多也是骨科专科住院医的水平了!但是作为考研的准研究生们如何会答呢?那么反过来想想关节为什么会脱位?保持关节稳定的因素有哪些呢?无外乎三点:骨性稳定(首要因素,也是静态稳定因素)、肌性稳定、韧带稳定(次要稳定因素,也是动态稳定因素)。关节内骨折为什么要强调解剖复位,因为不解剖复位,关节就不稳定啊,骨性稳定是首要因素呀!关节不稳定,骨折也不容易愈合。其次是关节周围的肌肉、韧带受伤,也会造成关节不稳定,关节不稳定,是不是就容易脱位了。那么看看题目选项,就很容易回答了。 A.髋臼发育不良、B.股骨颈前倾角增大、D.股骨头发育不良都是骨性的问题,具体怎么个骨性不稳,有兴趣的可以翻书仔细学习一下。C.关节囊、韧带松弛是韧带稳定的问题。所以这道题目全选!


2013年这题目估计大家复习很少看到。我也是刚刚才学习的。下面一起学习一下吧:
[病因和发病机制]
一、供血不足   胸锁乳突肌的血循环只有一个血管分支,血供并不充分,血管痉挛会引起肌肉的缺血变化,继而肌肉纤维化而出现挛缩。胎位不正时血管更容易受到影响。临床上有30%到40%的病例为臀位产,有力的支持了这个学说。

二、产伤出血   斜颈患儿臀位产,难产者占1/3,有人认为是产伤后肌肉出血引起肌肉纤维化。

[病理生理]
一、按解剖学部位分类
1.大体标本 胸锁乳突肌大体标本象软的纤维瘤,切片呈白色。

2.镜下表现 显微镜下可见肌肉组织减少,肌肉横纹消失,纤维组织增加,肌纤维发育不成熟,纤维细胞成熟而转化为疤痕组织,肌肉与肌腱分界线消失。电镜下受累的肌肉退变,间质胶原沉积明显增加。

[临床表现]

婴儿出生时并无异常,一般于生后2周左右颈部出现肿块就诊。多见于右侧。查体:于受累侧胸锁乳突肌中、下1/3可触及圆形或椭圆形包块,质硬,可移动,按压时婴儿哭闹。但肿块无红肿热痛的感觉。肿块于生后2-3个月开始消退,6个月后全部消失。肿块消失后,胸锁乳突肌开始出现挛缩现象,并逐渐出现面部和头部继续畸形。表现为头喜欢偏向于患侧,下颌转向于健侧,逐渐出现脸部不对称:患侧颜面短而扁,健侧颜面长而圆,双眼、双耳部在同一平面。随着儿童的成长,畸形加重,甚至出现颈侧弯,椎体契形变及斜视等表现。(所以2013年的最后一题选BD)

[诊断]
早期胸锁乳突肌有肿块,有臀位产史,颈部肿块于生后2周左右出现,质硬可活动,边界清楚,无红肿热痛,以后呈束状挛缩,晚期有头面部畸形。X线表现:颈椎未见骨骼改变。

[鉴别诊断]
一、  锁骨产伤骨折
二、  先天性颈椎畸形
三、  习惯性斜颈
四、  视力障碍引起非肌性斜颈
五、  寰椎半脱位
六、  颈部淋巴腺炎
七、  斜头畸形

治疗:
1.  康复治疗 若在肿块出现前得到诊断,80%可获得良好的效果。
方法:固定2肩,使下颌转向患侧,头部倒向健侧而牵拉患侧,使胸锁乳突肌紧张。同时轻轻按摩包块,每日反复多次进行,以防止胸锁乳突肌痉挛,一般需6个月到一年。
2.  手术治疗
经保守治疗无效或者肌肉出现挛缩、脸部出现畸形者行胸锁乳突肌切断术
术后可颈托固定2周或嘱患儿自动向健侧倾斜以免复发。术后仍需手法矫正1-2年。

[预后]
一般良好,脸部畸形需3-5年逐渐消失,12岁以上患儿,因脸部畸形已久,头颅、眼等都已定型,畸形恢复困难,手术效果较差,但亦应手术治疗。
 



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燕苒*~*笑 发表于 13-12-12 07:48:46 | 显示全部楼层
谢谢啊啊啊啊啊啊啊

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九九九不不不 发表于 13-12-14 01:00:49 | 显示全部楼层
顶顶顶顶顶的的的顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶

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lixinxjs 发表于 13-12-16 20:31:51 | 显示全部楼层
谢谢楼主[t:1]
151358 发表于 13-12-17 11:29:05 | 显示全部楼层
jkhukgyuvhyl

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michaelxxie 发表于 13-12-17 14:26:10 | 显示全部楼层
好帖子,来顶顶,学习了
 楼主| wzb_seu007 发表于 13-12-18 00:11:12 | 显示全部楼层
2011 169.利尿剂作为治疗高血压病的药物,下列提法不正确的有  
A.过度肥胖患者禁用
B.不适用于老年患者
C.伴发心力衰竭者不适用
D.主要适用于高血压病3级患者
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