昨天管的一个病人，欢迎大家讨论

xx，男，92岁，主因“腹痛伴恶心、停止排气排便3天”入院，查体：体温37.8℃，心率95，血压150/90，呼气相哮鸣音，心律不齐，全腹肌紧张，无明显反跳痛，肠鸣音减弱，既往肺气肿、哮喘，氨茶碱口服治疗，心绞痛、心律不齐、心衰病史无特殊治疗。入院后完善相关检查，心电图提示：室性早搏，左束支传到阻滞。并支持治疗，给予灌肠后症状不缓解，于今日行“开腹探查、结肠减压、肠排列、结肠造瘘术”，术后镇静状态带气管插管返回ICU病房，麻醉师给予去甲肾上腺素5ml/h持续泵入维持血压。给予呼吸机辅助呼吸，模式：simv+psv,潮气量420ml，I：E：1：2,呼吸频率22次/分，FiO2:50%，自主呼吸频率5-9次/分，维持PO2：93%,SaO2：99%。心电监护示：血压：室上性心动过速，左束支传到阻滞。患者手术3.5小时，术中补液3000ml，其中胶体500ml，晶体2500ml，术中出量：尿量300ml，出血100ml，其他：1200ml。
请问：1.进一步的治疗方案是什么？
     2.我们今天主要关注患者哪些方面问题？
     

一楼公布答案：
一.患者为肠梗阻病人，但是术后出现循环、呼吸难以维持的情况，且患者高龄，故而转入ICU病房治疗。首先要全面掌握患者各系统脏器功能情况。循环、呼吸、肝肾功能、凝血功能、常规、生化等都要查到。这个患者的病史已经告诉你循环需要药物维持、呼吸需要机械维持，其他的情况未知。那么需要我们立即检查。评估呼吸还需要照床旁胸片并查动脉血气。循环：除了心电监护、还要拉一个心电图，查血常规和心肌酶谱，当天一般不查UCG.肝脏功能：1.转氨酶，2.白蛋白 3.凝血功能都能体现。  肾功能：1.滤过功能：肌酐 2.尿量   该患者内科合并症复杂，且程度较重，如果自己没把握，可以请内科值班二线会诊协助处理。 查清楚了，可以根据检查结果进一步诊断，并给予对症处理。具体的治疗方案如下：
1.继续心电监护、维持呼吸机辅助呼吸，并根据动脉血气结果调整呼吸机参数。
2.完善床旁胸片，看是否有肺部问题，看心影是否增大。
3.补液：改善循环功能，扩容维持灌注压。可给予晶体+胶体。糖水可供给部分能量。
4.抗炎：二类切口，肠梗阻，肠造瘘，术前血象高，先给予经验性抗生素预防感染。
5.抑酸：预防应激性溃疡
6.根据生化结果补充电解质
7.镇静：丙泊酚或其他镇静类药物持续泵入，可减少患者术后躁动、疼痛不适，减少机体能量消耗。
8.请相关科室会诊

二.术后第一天，乃至术后的第一个晚上，什么最重要：平稳最重要！怎么个平稳法？通俗解释就是各器官功能的支持，务求平稳！单就患者手术而言，不算特别大的手术。但结合患者既往病史及高龄和疾病的程度，那么病人很有可能在遭遇手术创伤打击后，加重合并疾病的程度，并诱发新的并发症。外科手术常见的术后并发症包括哪些呢？作为值班大夫的我，首先要关注术后早期可能出现的问题，要做到未雨绸缪，不然值班很悲催的哇。对于这个病人，具体来说，我们术后关注：
1.是否有活动性出血？这个是常见的并发症。我们可以根据患者生命体征、血色素变化来推测。少量的出血可能早期无法发现，但影响到生命体征的维持肯定是大出血！
2.呼吸衰竭：年老体弱患者，术后可能出现肺部并发症，包括肺炎、肺不张、呼吸肌无力导致呼吸衰竭。如果可以自主呼吸，早期必须拔管。如果呼吸不能维持氧合，必须给予呼吸机支持！还要随时清理患者气道，及时吸痰，否则出现气道压力升高，甚至误吸导致吸入性肺炎，那样后果很严重哦。该患者自主呼吸弱，必须给予呼吸机支持。并且根据情况不断调节呼吸机参数，以达到最佳的状态。
3.组织器官灌注情况：首先要保证血压！其次保证氧合，再次保证器官功能良好。这里会遇到一个问题：如果患者血压需要升压药物维持，那么说明循环血量不足，即便血压维持正常范围，就能说明器官灌注是好的么？答案是：不能！因为血压的维持靠小动脉的收缩，而小动脉收缩后，组织的灌注血量会下降，最常见的表现是：少尿！当机体处于休克前期，交感-缩血管功能代偿性升高血压，这是为了保证心脏和大脑的血供，而放弃了可怜的肾脏！
肾脏是一个窗口，向我们提出警告：机体血量不足！赶紧补液！

额，好复杂的样子，分开看懂，合起来就懵B了

痛吐胀闭除了吐基本满足，考虑肠梗阻或肠扭转。既往氨茶碱治疗哮喘，肺气肿、心衰及传导阻滞病史，注意呼吸系统及心血管系统问题。
去甲肾不宜与氨茶碱配伍注射，因后者为碱性溶液易引起失效。
患者术中入量3000，术中出量1700，多了1300ml液体，密切注意心衰警告体征。
长期泵入NE可致外周小血管痉挛缺血，以致不可逆性休克，应予注意。
呼吸机通气很常规，目测是用于复苏。警惕高气道平均压加重肺气肿。
进一步治疗方案，肠外营养，检测液体出入量及肾功、电解质浓度、胶体浓度，适量补液。

看不懂～[w:55]

wzb_seu007 发表于 14-3-22 15:03
一楼公布答案：
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师傅好厉害啊

轻浮的粢奁贶 发表于 14-3-22 16:33
额，好复杂的样子，分开看懂，合起来就懵B了

哈哈，自恋狂没有我分数多，开心

lisijuan 发表于 14-3-23 15:22
哈哈，自恋狂没有我分数多，开心

就看你得瑟。。。。