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标题: 西医综合真题大查房—说说那些你不重视的东西[12.12更新运动系统畸形] [打印本页]
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-24 20:26
标题: 西医综合真题大查房—说说那些你不重视的东西[12.12更新运动系统畸形]
最近月牙大致看了看近三年的西医综合真题，有2点感受：1.好久不看书，和自己专业无关的知识点差不多忘光了。2.近几年的真题考察比我当时复习时所看的真题（10年以前的真题）要灵活很多。这也充分体现了命题者求光、求变、求贴近临床的命题思路。而考研者多数都是没有临床经验的本科生，回答一些常见知识点（常考点）没问题，但对于一些偏临床的东西，可能会束手无策，这些东西要么隐藏于书中不起眼的地方，要么干脆在教材中找不到。所以，我想把近几年类似的真题都拿出来，做个专题查房，让大家容易理解和记忆，并且能掌握看书的技巧，做到考场上不发懵。
下面看2013年多选 178题.：BPH的并发症是：
A.肾衰竭
B.无痛性血尿
C.腹股沟斜疝
D.癌变
前列腺增生是泌尿外科的常见病，多发病，大家平时看书肯定把相关内容看的很熟了。但是，不一定能作对这道题目。百度搜了一下：百度百科上居然写的比教科书还详细：良性前列腺增生症的临床表现有： 1.尿频尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多。下尿路梗阻时，50%～80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而减少，排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。
2.排尿困难
腺体增大，机械性梗阻加重，发现排尿困难症状，下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。
残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。夜间熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行流出，出现夜间遗尿。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。
3.血尿
前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦，当膀胱收缩时，可以引起镜下或肉眼血尿，是男性老年人血尿常见原因之一。偶有大量血尿，膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。
4.泌尿系感染
下尿路梗阻是由于小便潴留导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排尿困难等症状，且伴有尿痛。继发上尿路感染时，出现发热、腰痛及全身中毒症状。平时患者虽无尿路感染症状，但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。
5.膀胱结石
下尿路梗阻，特别在有残余尿时，尿液在膀胱内停留时间延长，可逐渐形成结石。膀胱结石的并发率可达10%以上。可出现尿线中断，排尿末疼痛，改变体位后方可排尿等表现。
6.肾功能损害
由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏，患者就诊时的主诉为食欲不振、贫血、血压升高，或嗜睡和意识迟钝。因此，对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状，应首先排除前列腺增生。
7.其他
由于长期下尿路梗阻，可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部肿块或肾积水引起的上腹部肿块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-24 22:38
再来看一道，也是2013年的真题：（118~120题共用题干）
女性， 13岁。1年前无意中发现双肩背部不等高，后逐渐明显。X线显示胸椎侧凸畸形， Cobb角 25度，临床诊断为特发性脊柱侧凸。
118. 对该患者的最佳治疗方案是
A.改变坐姿
B.牵引按摩治疗，每月随诊一次
C.佩戴支具，每半年随诊一次
D.立即手术治疗
119.其治疗目的是
A.找到病因，去除病因
B.尽早手术，矫正畸形
C.维持目前状态，待骨骼成熟后再行手术治疗
D.矫正畸形，获得稳定，维持平衡
120.关于该病，以下说法不正确的是
A.属于非结构性脊柱侧凸
B.最常见，约占脊柱侧凸 75%-80%
C.严重胸廓畸形，可使肺受压变形，引起通气功能障碍
D.可分为婴儿型，少儿型，青少的成人型。
说实话，我在全国脊柱外科第一的科室轮转了半年，也没见过这个病，（南京鼓楼医院骨科可能更多）更不用说没在临床轮转的各位了。但是，这个病大纲里还是有的。（11.运动系统常见畸形的病因、病理、临床表现、诊断和处理原则）既然命题专家出了，那我们还是要想办法把这种题目啃下来。首先，学习脊柱外科，一定要知道cobb角：如下图所示：
- cobb角测量方法：第一步
- 确定侧弯的椎体。上、下端椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。脊柱侧弯凸侧的椎间隙较宽，而在凹侧椎间隙开始变宽的第一个椎体被认为不属于该弯曲的一部分，因此其相邻的一个椎体被认为是该弯曲的端椎。
- 第二步
- 在上端椎的椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体的下缘划一横线。对此两横线各做一垂直线。
- 第三步
- 该二垂直线的交角就是 Cobb 角。注：对于较大的侧弯，上述两横线的直接交角亦等同于 Cobb 角。侧弯的角度由此而测得。
病因
脊柱侧凸是一种症状，有很多原因可以导致脊柱侧凸，各有特点。为使治疗有效，应该分清种类，有针对性治疗。
脊柱侧凸按照病因可以分为功能性或器质性两种，或称非结构性和结构性者。
（一）非结构性脊柱侧凸
1.姿势性侧弯；
2.腰腿疼痛，如椎间盘突出症、肿瘤；
3.双下肢不等长引起；
4.髋关节挛缩引起；
5.炎症刺激（如阑尾炎）；
6.癔症性侧弯。
非结构性脊柱侧凸是指某些原因引起的暂时性侧弯，一旦原因去除，即可恢复正常，但长期存在者，也可发展成结构性侧凸。一般这种病人在平卧时侧凸常可自行消失，拍摄X线片，脊柱骨均为正常。
（二）结构性脊柱侧凸
1.特发性
最常见，占总数的75%-85%，发病原因不清楚，所以称之为特发性脊柱侧凸。根据发病年龄不同，可分成三类。
（1）婴儿型（0～3岁） ①自然治愈型；②进行型。
（2）少年型（4～10岁）。
（3）青少年型（>10岁～骨骼发育成熟之间）。
上述三型中又以青少年型最为常见。
2.先天性
（1）形成不良型 ①先天性半椎体；②先天性楔形椎。
（2）分节不良型。
（3）混合型，同时合并上述两种类型。
先天性脊柱侧凸是由于脊柱在胚胎时期出现脊椎的分节不完全、一侧有骨桥或者一侧椎体发育不完全或者混合有上述两种因素，造成脊柱两侧生长不对称，从而引起脊柱侧凸。往往同时合并其他畸形，包括脊髓畸形、先天性心脏病、先天性泌尿系畸形等，一般在X线片上即可发现脊椎发育畸形。
3.神经肌肉性
可分为神经源性和肌源性，是由于神经或肌肉方面的疾病导致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧凸。常见的原因有小儿麻痹后遗症、脑瘫、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症等。
4.神经纤维瘤病合并脊柱侧凸。
5.间质病变所致脊柱侧凸
如马方综合征、先天性多关节挛缩症等。
6.后天获得性脊柱侧凸
如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧凸。
7．其他原因
如代谢性、营养性或内分泌原因引起的脊柱侧凸。
2
诊断
（一）脊柱侧凸的早期诊断
早发现、早治疗是关键，可以防止畸形发展严重。脊柱侧凸早期表现有：双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称。早期发现主要靠父母、学校老师和校医，简单的检查是弯腰试验：让患儿脱上衣，双足立于平地上，立正位。双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰，检查者坐于小孩前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明可能存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。如果弯腰试验阳性，应到医院及时就诊。
（二）影像学检查
（1）X线片检查 最为重要，一般借助X线片就可以区别侧凸的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。
常规的X线片应包括站立位的脊柱全长正侧位摄片，上端包括下颈椎、下端包括双侧腰骶关节和髂骨翼。其他特殊的X线片包括仰卧位侧弯位片，牵引位片等，可以评估脊柱侧弯的柔韧性。
（2）CT扫描 可以很好的显示骨性畸形，尤其是脊柱三维重建CT可以很好显示先天椎体畸形，还可以做脊髓造影CT扫描，在一些复杂的脊柱畸形中可以很好显示脊椎与神经关系，有无脊髓畸形，指导手术治疗。
（3）磁共振（MRI） 相比脊髓造影是一种无创性检查，它的软组织分辨率高，可以很好的显示脊髓病变。
（三）神经系统检查
每一个脊柱侧凸的病人应进行详细全面的神经系统检查，一方面注意有无侧凸导致脊髓压迫，引起截瘫，早期有腱反射亢进和病理反射；另一方面注意有无合并脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、脊髓空洞等脊髓异常。
3
治疗
脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。
常见的非手术治疗方法包括理疗、体操疗法、石膏、支具等，但最主要和最可靠的方法是支具治疗。
一般20度以内的特发性脊柱侧凸，可先不予治疗，进行严密观察，如果每年加重超过5度，则应进行支具治疗。首诊30度～40度的青少年特发性脊柱侧弯，应立即进行支具治疗，因为这一组病人60%以上会发展加重。青少年特发性脊柱侧凸在下列情况需要考虑手术治疗：
（1）胸弯大于40度、胸腰弯/腰弯大于35度者；
（2）支具治疗不能控制，侧弯快速进展者；
（3）腰背疼痛明显或者有神经压迫症状者。
先天性脊柱侧凸的病人，如果侧弯是容易进展的类型或者在观察期间出现侧弯明显进展，则应尽早手术治疗，一般3～5岁是一个比较好的手术时机。
由于脊柱侧凸病因复杂，类型繁多，是否需要手术绝非简单地依据患者年龄或侧弯度数，还应考虑到畸形的类型、特点、节段、进展速度、患者骨龄发育及畸形对患者体态的影响程度等因素。进展型的先天性脊柱侧凸应早手术已成共识，因其随年龄增长不仅畸形加重，且变得僵硬，难于矫治。但特发性脊柱侧弯如在儿童期过早行后路矫正融合，可能会影响其脊柱生长发育，远期很可能会出现畸形加重。另外，脊柱的平衡、手术对脊柱的生长和活动度的影响等因素也要考虑在内。因此每个脊柱侧弯的患者都应该具体分析，采取个体化的治疗措施。
脊柱侧凸手术目的是：防止畸形进展；恢复脊柱平衡；尽可能的矫正畸形；尽量多的保留脊柱的活动节段；防止神经损害。采用当前的三维矫形技术和椎弓根螺钉固定技术，脊柱侧凸可以获得良好的手术矫形，但也不能得到100%的纠正，因为手术还要考虑患者脊柱和脊髓的耐受性，过分的矫正容易导致内固定物失败，增加手术并发症发生率，甚至会导致神经损害和瘫痪。不同年龄、不同度数以及病因的侧弯矫正度都有不同，一般特发性脊柱侧凸其矫正率通常可达到60%～80%。
4
预防脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见病，如不及时发现、及时治疗，可发展成非常严重的畸形，并可影响心肺功能，严重者甚至导致瘫痪。
学龄儿童应注意保持良好的坐姿和站姿，加强肌肉锻炼，防治脊柱侧凸最关键是早发现、早诊断、早治疗，应在学校内推广脊柱侧凸防治知识，定期进行脊柱侧凸的筛查。
看了以上的内容，尤其是红色字体的重点内容，那么上述题目也迎刃而解了。答案应该是：C D A
作者: cx899 时间: 13-11-25 18:38
先顶后看
作者: 赵倩倩倩123 时间: 13-11-25 19:25
本帖最后由 赵倩倩倩123 于 2013-11-26 12:20 编辑
楼主。。。。
今年二战，不知又有什么题目等着我，西综是弱项，而新近出来的八版教材，对于考试也是种不小的挑战。
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-25 19:42
赵倩倩倩123 发表于 2013-11-25 19:25 
楼主。。。。
怎么了你
作者: 冬之韵007 时间: 13-11-25 22:01
反射顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-25 22:10
今天看2013年第82题：
诊断腹腔隔室综合征（abdominal compartment syndrone）时，膀胱内测得的压力应大于
A.10mmHg B.15mmHg C.20mmHg D.25mmHg
有多少人知道这个病，我只知道骨筋膜室综合征。估计这道题的区分度会很高，也就是说答错的人很多。的确，这个病不是外科病房容易见到的，也容易被外科临床大夫所忽略。那么这个病哪里见的多？ICU！
大家都知道，腹腔是一个封闭的腔隙，与外界相对隔绝，在正常情况下，腹腔内压力（腹内压，intra-abdominal pressure ，IAP）为零或接近于零。但是在某些病理状态下，如重症急性胰腺炎，腹部严重创伤等可以导致腹腔内压力异常升高，当其升高到>1、96kPa(20mmH2O)时，称为腹腔内高压症（intra-abdominal hypertension,IAH）。这一压力维持或进行性增高时，可导致病人心、肝、肺、脑、肾及全身多个脏器病变及功能不全或衰竭，病情及其凶险危重，严重威胁到原发病变的诊治及患者生命，临床上称为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）。所以上题的答案是C。有兴趣的同学可以多了解一些知识:
诊断：
ACS大多发生于严重腹部创伤后或腹部大手术后，如果出现严重腹胀、腹部张力增高、心输出量减少或进行性少尿、无尿，在气道压正常或增高的情况下出现缺氧，则可以明确诊断。可以通过腹腔内压力的测定来帮助诊断，有直接和间接测压两种方法。直接测压法可置管于腹腔内，然后连接压力传感器或是腹腔镜手术中通过 自动气腹机对压力进行连续监测；间接测压方法则通过置静脉导管、胃内导管、直肠导管、膀胱内导管测量下腔静脉、胃肠内及膀胱压力间接反应腹腔内压力。特别是通过膀胱测压方法连续监测膀胱压简单准确，作为测定腹腔内压的客观指标，早期发现ACS这一方法已被认为是“金标准”。测定的方法是：病人仰卧位，引流管与Foley导管相连，向膀胱内注入50ml等渗盐水，然后通过1个三通连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为腹腔内压力。根据腹腔内压力高低分为GradeⅠ—Ⅳ级。Ⅰ级为10~14cmH2O，Ⅱ级为15~24 cmH2O，Ⅲ级为25~35 cmH2O，Ⅳ级为35 cmH2O以上。常规经腹腔镜胆囊切除术是在腹腔内压力为10~15cmH2O时进行的，虽然当腹腔内压力在10~15cmH2O时具有明显生理改变，但在此水平是不需要减压的。有多宗病例数据统计表明当腹内压超过25cmH2O时肯定会出现ACS，因此当腹内压位于Ⅰ级时一般是不需要处理的，当位于Ⅱ级时，则需根据临床具体情况而定，可进行严密监护。当腹腔内压力位于Ⅲ级时，一般则需要进行手术减压，而当病人为Ⅳ级时需要立即进行腹腔减压。
预防与治疗：
当存在腹腔内压力持续增高可能的因素时，可积极行胃肠减压或腹腔置管、造口减压，Chen[3]等报道，钝性肝外伤患者ACS发生率高达20%，对5例腹腔压力达Ⅱ、Ⅲ级患者采取腹腔镜技术进行腹腔减压术，结果使腹腔内高压状态明显缓解。一旦ACS发生，在针对原有疾病相应治疗的同时，开腹行腹腔减压术是唯一的办法，机械辅助正压呼吸亦是必要的。手术时机对腹腔减压术的效果影响很大，Ertel[4]、Maxwell[5]等报道在确诊ACS后3－12小时行急诊腹腔减压术的患者均得以存活，而在间隔25小时手术组死亡率达67%，由此可见对ACS早期诊断、早期施行腹腔减压术对提高ACS患者生存率有重要意义。在行腹腔减压时需要注意在减压过程中血流动力学的失代偿，在腹腔减压之后，由于腹膜后血肿，内脏水肿，严重腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血，经常出现腹腔很难在无张力的情况下关闭或无法关腹；这时需要行腹腔敞开，为避免肠瘘及腹内脏器膨出目前外科医师常采用替代材料（聚酯网、t-acc、3L泌尿冲洗袋）缝合于腹腔切口两边筋膜暂时关闭腹腔。有研究表明不同的替代物暂时关闭腹腔其并发症有很大差异，现阶段公认最简单有效的材料是俗称“Bogota袋”的3L泌尿冲洗袋。在手术后3－4天，患者的血流动力学稳定之后，水肿开始消退，止血及引流彻底后可以关腹；采用替代物暂时关闭腹腔时一般在14天后再进行确定性关腹较好，如仍然不能关闭腹腔，可能会形成较大的腹壁缺损，需要象腹壁疝修补一样留待二期手术完成。
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-25 23:19
2013年的这道题目也很有意思：（114~115题共用题干）
男性，70岁。1年前因壶腹癌行 Whipple手术，手术恢复好。近 2月来反复发热，伴寒战，最高体温达 39.5度，WBC15×109/L，血清 ALT 121U/L，Tbil58μmol/L，CT示肝内多发直径 1~2cm低密度灶，边缘强化明显。
114.下列拟诊中可能性最大的是
A.肝转移癌
B.急性胆管炎
C急性肝炎.
D.多发性肝脓肿
115.发生上述情况的原因是
A.肿瘤复发转移
B.胆肠吻合口狭窄
C.手术时输血感染
D.免疫功能低下
我查阅了七版外科学的相关章节，并没有提whipple手术的术后并发症，所以这种题目属于拔高类型的题目，可以体现出考试分析问题，处理问题的能力，而不是蒙头瞎猜。
题干中有用的信息有：1.1年前因壶腹癌行 Whipple手术，手术恢复好。那么不存在术后短期的并发症，只可能是长期的并发症。 2.近 2月来反复发热，伴寒战，最高体温达 39.5度，WBC15×109/L。说明是细菌感染表现。 3.CT示肝内多发直径 1~2cm低密度灶，边缘强化明显。 这个东西一般考生也不明白什么意思。所以我们仅能依靠1.2点信息来"猜"题,或者说推断题。
其实还有一些隐藏信息，这就是考察考生的知识储备。比如什么是whipple手术，这个手术怎么做的？都有哪些吻合口？这些你要明白！尽管115题只提到了一个吻合口的问题。
患者本次入院的主诉是什么？反复发热，伴寒战2个月，对吧。那么仅凭这个主诉，不看其他信息，从114的选项中，最可能的诊断是什么？B D.这两个选项有可能不？有人说有啊。好，先看115题，a.肿瘤转移本身不会造成菌血症表现。b.这个有可能。c.这是近期并发症，排除！d，无从得知.那么从后往前推断，故事的真相终于浮现出来：原来是胆肠吻合口狭窄，造成胆道梗阻，肠道细菌从胆道逆行进入，最终到达肝脏，造成肝脓肿。有同学又说了，那为什么不是急性胆管炎？你好好看看书，chacot三联征符合么？
我们从这道题目，看出了命题者的用心良苦，既考查知识点全面，又不直来直去，避免了背题的现象。
作者: 447817923 时间: 13-11-26 00:39
回帖是一种美德 为了没的
作者: hufangyue 时间: 13-11-26 08:05
西医综合大查房
作者: wolfgoo 时间: 13-11-26 09:42
很好，很强大。
作者: 赵倩倩倩123 时间: 13-11-26 12:16
wzb_seu007 发表于 2013-11-25 19:42
怎么了你
去年我考了这套题目，结果只有160多分。。哎。。。
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-26 12:24
赵倩倩倩123 发表于 2013-11-26 12:16
去年我考了这套题目，结果只有160多分。。哎。。。
今年还考么？
作者: 赵倩倩倩123 时间: 13-11-26 12:37
wzb_seu007 发表于 2013-11-26 12:24
今年还考么？
考啊。。。
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-26 19:43
赵倩倩倩123 发表于 2013-11-26 12:37
考啊。。。
那加油啊，你报哪里，什么专业
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-26 22:44
2013年真题（102~104题共用题干）
男性，45岁。间断双下肢水肿伴蛋白尿 10年，乏力、纳差、恶心 1周，刷牙时牙龈出血伴皮肤碰后发青 3天入院。入院时测血压 150/90mmHg，化验血 Hb80g/L，WBX6.4×109/L， Plt 192×109/L。蛋白尿（++），尿比重 1.010，尿糖（±），偶见颗粒管型。血 Cr707μ mol/L。
102. 该患者血肌酐升高的最可能病因是
A. 慢性肾小球肾炎
B.肾病综合征
C.高血压病肾损害
D.糖尿病肾病
103.该患者贫血最可能的原因是
A.失血因素
B.慢性溶血
C.红细胞生成素减少
D.营养性造血原料不足
104.该患者出血倾向最可能的原因是
A.血管脆性增加
B.血小板功能减低
C.凝血因子缺乏
D.纤溶亢进
那么这道题可以说是老月这道题目的加强版，更加深入的诠释了肾病的相关知识点。对考生对疾病的掌握程度提出更高的要求。
既然看了老月的帖子，102题我就不多说了。
103题考察肾性贫血原因，内科书讲肾衰的时候，老师说肾性贫血是正细胞正色素性贫血。贺银城上说慢性病属于小细胞低色素性贫血，肾衰是慢性病，按照理解，那就该是小细胞低色素性贫血。其实，肾性贫血的发生机理是因为红细胞生成减少、破坏增多，且有出血现象等综合因素所致。贫血一般为正常红细胞正常血红蛋白型.严重贫血时血红蛋白可下降至20－30克/升,周围血象白细胞计数一般正常，骨髓象常示增生欠活跃,属于小细胞低色素型。OK，那么可见正常还是变小归因于病情长短对造血项的影响，属于病情时间的问题，我们知道时间（即慢性消耗型病情）是决定了其骨髓及血细胞项的关键---------》刚开始肾性贫血，身体可代偿，属于正常型，后面造血因代偿无法完成，只能造些劣质，因此属于小细胞低色素。所以103题选择C:epo下降
104题有些打破沙锅问到底的意思，进一步问你患者出血的原因，那么这个就考察你知识的全面程度了，难度挺大。查阅相关资料，肾衰出血的原因大致有：
1、血小板减少，但普通很少低于50×l0/升;
2、血小板功用障碍：尿毒症患者血中某些毒性物质的蓄积，使血小板第Ⅲ因子含量及活性降低，释放障碍，有效性降低，凝血酶原消耗及凝血活酶生成不佳，血小板粘附性及凝聚性降低。
3、肾衰竭患者毛细血管脆性增加：可能和肾衰导致的高血压以及其他因素有关。
4、凝血机制障碍：尿毒症时凝血酶原时间可轻度延长，这种延长可能由于尿毒症毒性物质抑制了因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力。(注意不是凝血因子缺乏，所以C错)同时，长期应用抗生素造成肠道灭菌综合征，使维生素K的吸收及合成障碍。这些因素也是造成出血倾向的部分原因。
5、纤溶活力降低：尿毒症时，由于尿激酶抑制剂显著增加或由于血浆素原活化素的显著减少，所以纤溶活力降低，纤维蛋白原增高引起各脏器纤维蛋白沉着。沉着在肾脏局部的纤维蛋白可降解产生大量的纤维蛋白降解产物(FDP)。FDP的大分子碎片具有强烈的抗凝血酶作用，抑制血小板功能，干扰凝血活酶的形成；FDP的小分子碎片可以抑制纤维蛋白单体聚合，妨碍凝血块的形成。因而FDP的出现加重尿毒症的出血倾向。（D错）
综合以上因素，结合原题目问：最可能的原因是，所以最佳答案是B
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-26 23:22
本帖最后由 wzb_seu007 于 15-7-19 15:08 编辑
越来越发现，其实医学不光是一个自然科学，更是一个社会科学，为什么这么说？因为在中国这个奇葩的国度，政府不为医疗埋单。所以作为医生，你不仅要替患者看好病，还要替他的钱包着想，还要考虑他方方面面的感受。所以，要想成为一个合格的大夫，还需要苦练各种社会学技能。好了，唠叨一下，大家见谅。言归正传：今天看2012年(108-110 题共用题干)
男性，30 岁，2 个月来自觉乏力、口渴、夜尿增多，1 周前因劳累感乏力症状明显加重，伴下肢无力，行走困难，来院检查发现血压增高。既往体健，无烟酒嗜好，无高血压病家族史。查体：BP160/90mmHg，心肺腹均未见阳性体征，尿常规：比重1.011，蛋白+.心电图可见高U 波。
108.该患者最可能的诊断是：
A.原发性高血压
B.肾性高血压
C.糖尿病并发高血压
D.原发性醛固酮增多症
109.为进一步明确病情，首选的检查是：
A.肾功能检查
B.超声心动图检查
C.血、尿电解质检查
D.糖化血红蛋白检查
110.下列对该患者治疗不恰当的药物是：
A.氨苯碟啶
B.氨氯地平
C.螺内酯
D.呋塞米
刚看到这道题目的题干，我马上想起来自己前两天管的一个病人，尽管他的症状没题干中描述的如此典型。这种题目貌似在故作玄虚，其实，解题要点都不是明确的告诉你，而是绕了一个弯子。再跟着我读一遍题目，相信你会有所感悟：男性，30 岁，2 个月来自觉乏力、口渴、夜尿增多，1 周前因劳累感乏力症状明显加重，伴下肢无力，行走困难，来院检查发现血压增高。既往体健，无烟酒嗜好，无高血压病家族史。查体：BP160/90mmHg，心肺腹均未见阳性体征，尿常规：比重1.011，蛋白+.心电图可见高U 波。有没有恍然大悟？其实，没有心电图的提示，你会不会想到肾上腺的问题呢？
108题问患者的诊断，那么如果这个病人的病历由你来些，你在入院诊断上会写哪些疾病？仔细想想，别漏了，会扣分哦。
好了，不卖关子了，下面是分析：首先提炼主诉——本次就诊最主要想解决什么问题呢——乏力、口渴伴夜尿增多2月，加重1周。现病史：患者乏力很严重,下肢无力，行走困难。查体:BP160/90mmHg。辅助检查：尿蛋白+.心电图可见高U 波.继发性高血压会有高u波（即低钾）的,肯定是原发性醛固酮增多症了。为了明确诊断，马上追问下一部的检查：于是109题来了，于是很自然选C.
既然入院诊断考虑原醛症，那么治疗上肯定要保钾，所以110要选D。怎么样，答对了么？如果答对了，说明你基础还算扎实，加上题目本身很简单。其实原醛症本身没那么简单，那么我继续来问你，这个病要和哪些疾病鉴别？是不是要考虑其他肾上腺瘤疾病？比如Cushing 综合症，比如嗜铬细胞瘤？这两个病可都会引起血压升高的。
那么通过这道题，我们今天来对肾上腺疾病做一个查房。
原发性醛固酮增多症（Primary hyperaldosteronism, PHA）：肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性（plasma rennin activity，PRA）和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征。PHA的主要临床表现是高血压和低血钾。以往认为低血钾是PHA诊断的必要条件，有研究发现仅9%～37%的PHA患者表现低血钾。50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平＜3.5 mmol/L。血钾正常、高血压是大部分PHA患者的早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。
由于高血压和低血钾伴碱中毒，病人可有如下症状：头痛、肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻痹、肢体容易麻木、针刺感等；口渴、多尿，夜尿增多。低血钾时，病人的生理反射可以不正常。PHA心脑血管病变的发生率和死亡率高于相同程度的原发性高血压。
下面大家告诉我之前问的那个问题：如果这个病人的病历由你来些，你在入院诊断上会写哪些疾病？答案是：原发性醛固酮增多症，左/右肾上腺瘤（行B超或腹部CT\MRI后可明确），高血压病，低钾血症。我管的那个原醛症病人，诊断为左侧肾上腺瘤，因为原醛症的瘤子本身都不大，所以主任给他做了左侧肾上腺全切除。术后第1天患者出现心率快，乏力，神情淡漠表现，为什么？一般来说，切到一侧肾上腺，另一侧肾上腺功能尚可代偿，即便不能完全代偿，也不会出现如此明显的皮质醇减低表现。后来主任追问病史，患者曾经有过2个月的口服地塞米松的病史。于是恍然大悟——曾经有过激素治疗的患者，其肾上腺皮质功能受到抑制，皮质会萎缩，你切到一侧肾上腺，仅靠萎缩的另一侧，可不是马上会出现皮质醇功能低下么！于是马上查患者的游离血皮质醇并立即给予氢化可的松100mg静点，患者症状立即缓解。皮质醇回报：果然是低下的。
作者: ericbin 时间: 13-11-27 00:00
谢谢楼主了。。。。
作者: huli_dan 时间: 13-11-28 12:28
O(∩_∩)O谢谢楼主
作者: baifayuqiao 时间: 13-11-28 18:09
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-28 19:49
皮质醇增多症（hypercortisolism）：即皮质醇症，为机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引起的一系列临床症状和体征，也称为库欣综合征（Cushing’s syndrome, CS）。由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称之为库欣病。CS的年发病率为0.7～2.4/百万。在高血压人群中CS占0.5%～1%；在II型糖尿病的肥胖病人、血糖控制不佳且合并高血压者CS发病率可达2%～5%。高发年龄为20～40岁，约占70%，男女比例为1:(2～8)。CS可分为外源性（医源性）和内源性，其中医源性CS最常见。主要分两种类型：促肾上腺皮质激素（corticotropin，ACTH）依赖性和非依赖性。还有一类称为假性CS。ACTH依赖性CS占80%～85%，其中70%是垂体分泌过多的ACTH所致，即库欣病，20%是异位ACTH综合征。ACTH非依赖性CS一般是单侧肾上腺肿瘤造成的，60%为肾上腺皮质腺瘤，40%是肾上腺皮质癌
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-28 19:59
皮质醇增多症（hypercortisolism）：即皮质醇症，为机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引起的一系列临床症状和体征，也称为库欣综合征（Cushing’s syndrome, CS）。
由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称之为库欣病。CS的年发病率为0.7～2.4/百万。在高血压人群中CS占0.5%～1%；在II型糖尿病的肥胖病人、血糖控制不佳且合并高血压者CS发病率可达2%～5%。高发年龄为20～40岁，约占70%，男女比例为1:(2～8)。
CS可分为外源性（医源性）和内源性，其中医源性CS最常见。主要分两种类型：促肾上腺皮质激素（corticotropin，ACTH）依赖性和非依赖性。还有一类称为假性CS。
ACTH依赖性CS占80%～85%，其中70%是垂体分泌过多的ACTH所致，即库欣病，20%是异位ACTH综合征。
ACTH非依赖性CS一般是单侧肾上腺肿瘤造成的，60%为肾上腺皮质腺瘤，40%是肾上腺皮质癌。我们要查房的就是这个肾上腺瘤造成的皮质醇增多症。
皮质醇增多症的肾上腺皮质腺瘤大多数直径2～4 cm（平均3.5 cm），远大于原醛症的肾上腺瘤大小。重量一般＜50g，大多数10～30g。形状多为圆形或椭圆形，有完整包膜。切面为黄色或金黄色稍呈暗红，很少有出血坏死灶，质地比较均匀。腺瘤一般为单个，两侧机会大致相等。腺瘤由肾上腺束状带样细胞组成，腺瘤周围及对侧的肾上腺组织呈萎缩状态。
而原醛症的肾上腺皮质腺瘤一般较小，仅1～2 cm左右。电镜下瘤细胞呈球状带细胞特征。直径＜0.5 cm者，在病理上难与结节性增生相鉴别。＞3～4 cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。
不同病人临床表现各异，满月脸、水牛背、皮肤紫纹为最经典表现，体重增加和向心性肥胖是最常见的体征。多血质和肌病也是CS一个主要特征。高血压和糖尿病常见。部分患者可能以月经紊乱或精神心理异常为首诊主诉，少数甚至可出现类似躁狂、忧郁或精神分裂症样的表现。严重的骨质疏松可使患者丧失行走和劳动能力。儿童CS以全身性肥胖和生长发育迟缓为特征，其中65%是肾上腺疾病，多数是恶性的。
CS的临床诊断主要依靠实验室和影像学检查，前者主要了解下丘脑-垂体-肾上腺轴系的功能状态，后者注重垂体和肾上腺形态学变化。分两步：定性诊断和病因分型。诊断检查开始前必须排除医源性CS。
（一）可疑病例的筛查指征：
（1）具有CS特征性的多种表现进行性加重；
（2）代谢综合征：糖耐量受损或糖尿病、高血压、高脂血症和多囊卵巢综合征；
（3）儿童进行性肥胖并发育迟缓；
（4）肾上腺偶发瘤；
（5）低促性腺素性功能减退症：女性月经紊乱和不育，男性性欲减退和勃起功能障碍；
（6）与年龄不相符的病理特征如骨质疏松（＜65岁）；
（二）定性诊断方法
1. 推荐下列四项检查至少任意之一项
（1）尿游离皮质醇（24h-UFC,至少2次）；
（2）深夜血浆或唾液皮质醇（至少2次）；
（3）过夜1mg小剂量地塞米松抑制试验(过夜1mg-LDDST)；
（4）48h-2mg/d-小剂量地塞米松抑制试验（48h-2mg-LDDST）。
对于高度怀疑的CS为加速诊断，可联合2项以上推荐的检查。
2．不推荐下列检查用于定性
（1）任意血浆皮质醇；
（2）病因分型检查方法如ACTH水平、大剂量地塞米松抑制试验等。
3．诊断标准
（1） 如果临床表现符合CS，24h-UFC＞正常上限的5倍，无需其他检查即可确诊。结果可疑，需48h-LDDST确诊。
（2）深夜唾液＞4 nmol/L（145 ng/dL）；
（3）深夜血浆皮质醇＞50 nmol/L（1.8 mg/dL）；如≤1.8 mg/ dL，可排除CS；
（4）过夜1mg-LDDST血皮质醇＞1.8 mg/dL。
作者: jiangjianggo 时间: 13-11-29 13:06
离考研还有一个月，一直上班没看书，下载辞职了，打算拼一个月，求救楼主，要月前辈的划重点及复习系列，不知怎么联系，只能联系您了
作者: jiangjianggo 时间: 13-11-29 13:07
775144098，系在下QQ往楼主帮忙，破釜沉舟
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-29 18:27
jiangjianggo 发表于 2013-11-29 13:06
离考研还有一个月，一直上班没看书，下载辞职了，打算拼一个月，求救楼主，要月前辈的划重点及复习系列，不 ...
一个月肯定来不及了，不是我打击你啊。而且一个月就算划重点也来不及。只能靠你的底子拼一下了。希望我的这个帖子帮助你。政治、英语你自己好好弄
作者: 李山山 时间: 13-11-29 19:30
谢谢v刹
作者: 赵倩倩倩123 时间: 13-11-29 20:24
赵倩倩倩123 发表于 2013-11-26 12:37
考啊。。。
至于考哪里？暂时保密，[a:19]呵呵。对于西综，最后一个月，还能做点什么？看您能把这些看似简单的题目分析如此透彻，果真很强大，基本功和临床经验果真很重要，前辈，能给点建议否？
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-29 21:08
赵倩倩倩123 发表于 2013-11-29 20:24
至于考哪里？暂时保密，呵呵。对于西综，最后一个月，还能做点什么？看您能把这些看似简单的题目分 ...
你卖关子，我也卖一个，哈哈。
论坛马上会有一个全站置顶的帖子，都是“过来人”分享最后一个月能做点什么的经验之谈。我觉得医学生，最后还是看看书，回归书本，多思考，不要总做题，做题不求甚解，不如不做。
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-29 21:40
我这个帖子放到了丁香园，回复都3页多了，已经上了推荐版首条。在这里却关注寥寥，唉~
作者: 赵倩倩倩123 时间: 13-11-29 21:50
wzb_seu007 发表于 2013-11-29 21:40
我这个帖子放到了丁香园，回复都3页多了，已经上了推荐版首条。在这里却关注寥寥，唉~
酒香不怕巷子深。。。嘿嘿。
作者: 暧哒卟喱 时间: 13-11-29 21:52
看看，谢谢楼主分享
作者: lzy847828778 时间: 13-11-30 15:55
作者: jiangjianggo 时间: 13-11-30 16:21
wzb_seu007 发表于 2013-11-29 18:27
一个月肯定来不及了，不是我打击你啊。而且一个月就算划重点也来不及。只能靠你的底子拼一下了。希望我的 ...
谢谢版主，我会努力的哪怕不行，还是想划重点看看，因为您分析的太好了，现在我感觉确实没时间像您这样思考，和训练这种思考模式，丁香园不知道为什么现在下载东西要手机认证，好久不上了，而且我提交验证码也不能通过。
作者: wzb_seu007 时间: 13-11-30 23:24
说说肾上腺瘤的那些事，昨天问大家今天查房会出什么病例，有热心筒子已经猜对了。这也是一个常见于肾上腺瘤病人的疾病。下面这个病例不是西综真题，但却胜似真题。因为这是我在论坛里找的一个病例，应该是一个真实的案例。题目是我参考老贺辅导资料改变而成。希望通过这个病例和大家一起学习一下。here we go!
一个患者男性，34岁，2年前出现发作性头痛，伴有恶心、心慌、出冷汗，当地医院查血压170/110 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），先后服用卡托普利等降压药物，治疗效果不佳，血压波动于130-150/80-105 mm Hg。近期发作频率上升，从每2-3个月发作一次至每月发作一次，半年内体重下降3 kg。否认酗酒史及降压药以外的药物应用史。否认家族类似病史。体格检查：上午立位血压140/90 mm Hg；体重67 kg，体重指数22.8 kg/m2，心率76次/min，心律齐，腹部软，未触及肿块，但按压患者腹部时血压突然升高。辅助检查：血常规、肝肾功能正常。
1.该患者可能的诊断是：
A.原发性高血压 B.嗜铬细胞瘤 C.原发性醛固酮增多症 D.Cushing综合征
2.为明确诊断，进一步的化验是：
A. 甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN） B.血皮质醇 C.醛固酮 D.血生化
3.该患者一般不会出现的代谢紊乱是：
A.低钾血症 B.低钙血症 C.醛固酮分泌增加 D.肾素分泌增加
4.若该患者存在直立位低血压的主要原因是：
A. 儿茶酚胺的作用B. 舒血管肠肽的作用C. 肾上腺髓质素的作用 D.P物质的作用
首先一起学习一下什么是嗜铬细胞瘤吧。嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是指起源于肾上腺髓质嗜铬细胞产生儿茶酚胺的肿瘤。肾上腺外交感及副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤（paraganglioma，PGL）。与肾上腺及肾上腺外交感神经节起源的肿瘤不同，副交感组织来源的肿瘤极少分泌儿茶酚胺。
1.临床表现：嗜铬细胞瘤的诊断首先依赖临床表现。嗜铬细胞瘤的临床表现主要取决于儿茶酚胺的分泌类型、释放模式以及个体对儿茶酚胺的敏感性。高血压是嗜铬细胞瘤患者最常见的表现之一，占90%左右。48%的患者出现阵发性血压升高，肿瘤细胞常同时分泌肾上腺素及去甲肾上腺素；30%患者出现持续性血压升高，肿瘤细胞以分泌去甲肾上腺素为主；另有13%患者血压可在正常范围内。部分患者由于血管舒缩受体敏感性下调及肾素血管紧张索系统受抑制导致血容量不足而容易产生低血压，特别是体位性低血压。有部分嗜铬细胞瘤患者仅表现为体位性低血压，而不伴有高血压。除高血压外，嗜铬细胞瘤还可表现为“头痛、心悸、出汗”三联征。凡出现典型症状，如阵发性血压升高，同时伴有三联征者，其诊断不难。但同时出现典型三联征患者仅占10%左右。10%患者可无临床表现。此外，嗜铬细胞瘤的临床表现多种多样，部分存在许多不典型的表现，如腹痛、呕吐、气促、心肌梗死、心功能衰竭、低血压、反复尿路感染甚至猝死，给诊断带来很大困难。近期数据仍显示18%～60%患者终身未得到确诊，从患者出现高血压至确诊嗜铬细胞瘤的时间平均达3年。有报道在孕期合并嗜铬细胞瘤的病例。怀孕期间血压升高者较常见，但若发生在孕早期（20周以内）应引起怀疑，如出现妊娠糖尿病或出现常见的嗜铬细胞瘤症状或体征，更应引起重视。
2.生化检查20世纪年代，Von 建立了尿去甲肾上腺素和肾上腺素及其代谢产物尿香草扁桃酸测定方法，MNs：间羟肾上腺素类似物；CA：儿茶酚胺；MIBG：间碘苄胍铬细胞瘤的诊断水平明显提高。但由于受各种难以控制的因素影响，嗜铬细胞瘤的诊断符合率仅为70%。目前国际上推荐使用血、尿间羟肾上腺素类似物（MNs）主要包括甲氧基肾上腺素（MN和甲氧基去甲肾上腺素（NMN作为嗜铬细胞瘤诊断的首选生化指标。测定血浆MN、NMN诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为97%-99%特异性为82%～96%,测定尿MNN,MN敏感性为96%～97%特异性为45%-82%。血浆MNs能反映肿瘤细胞产生的游离代谢产物，检测方便，不受肾功能的影响。在嗜铬细胞瘤的诊断中，若MNs水平高于正常参考值3倍以上，那么几乎100%患者能明确诊断。当然，在进行检测的采血过程中，患者应处于平卧状态.以免出现假阳性结果。不同部位的嗜铬组织肿瘤可以产生不同的儿茶酚胺激素，肾上腺来源的肿瘤以分泌肾上腺素为主：而肾上腺外来源的肿瘤则以分泌去甲肾上腺素为主；恶性嗜铬细胞瘤及与VHL相关的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素：与MEN2相关的嗜铬组织肿瘤通常分泌肾上腺索及去甲肾上腺素。
该患者存在较典型的嗜铬细胞瘤的临床表现，有阵发性血压升高伴三联征，且发作频率逐渐增加，因此高度怀疑嗜铬细胞瘤。进一步查血浆MN 441 pg/ml正常范围14-90 pg/ml,NMN 802 pg/ml正常范围19-121 pg/ml均明显升高，故嗜铬细胞瘤生化诊断明确。
3.影像学检查影像学检查在明确病灶的位置以及与周围组织的关系上具有十分重要的作用。除了儿童、孕妇或对造影剂过敏，CT及MRI检查均可作为首选的定位诊断方法。嗜铬细胞瘤在CT上表现为圆形或者类圆形的软组织块影，密度常不均匀，恶性者一般瘤体较大，外形不规则，常伴有周围组织的浸润和远处的转移。CT定位诊断的敏感性为77%-98%特异性为29%-92%应首先检查常见的发病部位（腹部及盆腔）。如果没有发现病灶，则应对颈部及胸部进行影像学检查。在功能定位诊断方面，123I标记的间碘苄胍123I-MIBG等具有更高的特异性。MIBG是胍乙啶的芳烷基衍生物，其结构与去甲肾上腺素相似，是去甲肾上腺索运载体的基质，能被肿瘤组织的小囊泡提取并储存，集中于嗜铬组织中使之显影。同时，123I-MIBG显影还能区分嗜铬细胞瘤及其他占位性病灶，明确多发病灶及转移病灶，是肿瘤术前定位及术后随访的重要检查方法，近年来，有文献报道在明确定位诊断，以及排除多发病灶和转移病灶时，应进行[18F]-FDA或[18F]-FDOPA的PET检查。目前，我国MIBG检查的开展存在一定的限制与困难，因此，可选用PET-CT检查，以明确全身是否存在多发病灶或转移病灶，避免漏诊。
注：CT增强：B：PET-CT箭头示瘤体
]图2 肾上腺CT影像
四、围手术期处理
手术切除肿瘤病灶是嗜铬细胞瘤的首选治疗方法，而成功关键不仅取决于手术医师的技术，更取决于各相关科室医师的协作，包括内分泌科、麻醉科等。首届国际嗜铬细胞瘤专家论坛建议所有生化检查阳性的嗜铬细胞瘤患者术前都应进行适当的药物准备，以阻断儿茶酚胺释放产生的作用。术前准备的目的是使患者血压、心率正常，扩允容量，避免手术诱发儿茶酚胺危象及可能的心血管并发症。本中心曾对40例嗜铬细胞瘤患者进行了回顾性研究，结果显示使用甲磺酸多沙唑嗪控释片进行术前准备的患者，手术过程中的血压较酚苄明更加稳定：并且甲磺酸多沙唑嗪控释片仅需2周左右的术前准备时间，大大缩短了患者暴露于高浓度儿茶酚胺激素的时间，避免了严重急性血管并发症的出现。因此本中心推荐使用甲磺酸多沙唑嗪控释片（4 mg/d），根据血压情况，可逐渐加量至16 mg。
该患者嗜铬细胞瘤的临床表现典型，血MN及NMN水平均明显升高，进一步CT检查发现左侧肾上腺占位，病灶强化明显，有坏死：PET-CT检查发现左侧肾上腺占位，未发现其他部位高代谢灶（图2）。在明确诊断后立即予以甲磺酸多沙唑嗪控释片4 mg qd 口服，未再出现阵发性发作，血压维持在120-130/70-80 mm Hg。2周后接受了腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术。术后病理提示左侧肾上腺良性嗜铬细胞瘤（图3）。
图3 肿瘤病理切片（HE×200
看完了以上内容，下面公布答案：B A D A
第1、2题就不说了。第3题：儿茶酚胺引起交感兴奋，故交感-肾素-血管紧张素-醛固酮都增加。故有低钾血症。嗜铬细胞瘤患者可有高钙血症，因为嗜铬细胞瘤可分泌甲状旁腺素。第4题：发生直立性低血压可能由于患者长期处于高儿茶酚胺状态，循环血量降低，以及维持站立位血压的反射性血管张力下降所致。
作者: 594451104@qq.co 时间: 13-12-1 09:59
好人 谢谢
作者: zs1273 时间: 13-12-1 12:32
xxfx谢谢分享。。。。。
作者: zhanglin0125 时间: 13-12-1 18:55
都呢呢来他
作者: wzb_seu007 时间: 13-12-1 21:35
今天来看一道骨科题目，主要想通过这道题目，来和大家一起学习一下神经定位诊断。
2008年(118～120题共用题干)
患者，男，17岁。半小时前因跳马比赛不慎颈部受伤，初步检查：患者可主动做肩前屈、肘屈运动，但不能主动做肘伸运动，
双下肢软瘫。
118．该患者损伤部位最可能是位于
A．颈3、4
B．颈4、5
C．颈5、6
D．颈6、7
119．急诊入院后，颈椎x线片未见骨折脱位，最适宜的处理是
A．半卧位，减轻腹部对胸腔的压力
B．平卧四头带颈部牵引
C．气管切开，呼吸机辅助呼吸
D．急诊手术探查颈髓损伤程度
120．患者入院后，出现呼吸道感染，最主要的原因是
A．双下肢软瘫
B．肋间肌瘫痪
C．膈肌瘫痪
D．未联合使用抗生素
看了一下近几年的骨科题目，惊人的发现脊柱外科的题目几乎每年必考！08年这道脊柱脊髓外伤，09、10年考了腰椎间盘突出症，11年考了脊柱肿瘤、12年考了强制性脊柱炎、13年考了特发性脊柱侧凸......年年不厌其烦的考，而且都是病例题，动辄可是6分！而每道题几乎都会牵涉到定位诊断的问题，而这也是大家永远的痛。定位诊断错了，后面的题目可能也会跟着错。对于已经工作的医师，我们在平时临床工作中也经常遇到脊髓和神经根损伤的病人，其定位诊断具有不言而喻的临床价值，所以月牙我今天想做一个脊柱外科相关的查房——神经定位诊断！内容比较多，但很重要，一定要坚持看完哦！
1.首先要明确的是，准确的神经定位诊断一样需要病史、查体及辅助检查来确定。为什么这么说？举两个例子：第一： 因脊髓损伤后早期表现为迟缓性瘫痪，后期表现为痉挛性瘫痪，神经障碍平面随着时间的推移而逐渐下移，所以我们不能单从患者的体征上做出判断，往往需要详细询问患者的病史，仔细揣摩影像学资料后再做出判断，若仅从患者的临床体征上做判断，往往导致误诊。
第二：对于布朗塞加综合征（脊髓半侧损伤）的诊断，由于脊髓损伤后双侧肢体表现不同，临床也须详细查体和阅片。而涉及椎间盘病变或椎管病变的神经损害定位有时更让人头痛，临床往往借助脊髓椎管造影或肌电图、MRI等来作出诊断。
总之，脊髓或神经根损伤的定位问题，需要丰富的临床经验，以及医师的认真细致的检查，反复阅片后才能做出正确的判断。下面就详细说说：
神经定位诊断思路：
任何一个神经科患者,我们首先需要解决的定位神经系统损害的特定部位,定位损害部位的最佳方法是进行详尽的病史采集和仔细的体格检查。在解剖定位中,最重要的区域有:肌肉、肌肉神经接头、外周神经、神经根、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下部和脑皮质。下面仅就这些重要区域的神经系统疾病特点来分析神经系统疾病的定位诊断。
一、肌肉疾病
肌肉疾病往往引起肌肉近身体中央的对称性无力而无感觉丧失。例如当病人诉及双下肢或双上肢的近端对称性无力时，应观察或询问病人能否不用双手从轿车里出来，蹲下能否自行站起；或病人能否抱动小孩，能否抬起提起重物或者挑水等。值得注意的是肌病造成的无力很少局限于一侧，且真正的感觉障碍不应发生于任何局限于肌肉的疾病。体格检查中应可发现肢体近中央的无力，无感觉丧失，肌肉形态一般正常，没有萎缩和肌束震颤，肌张力通常正常或轻度降低，发射也正常或轻度降低。
二、神经肌肉接头疾病
易疲劳是神经肌肉接头疾病的临床特征，肌肉活动时无力加重而休息时恢复。在病史采集中病人也通常会诉及活动后疲劳的休息后缓解的病史。查体时应能显示易疲劳性肢体近端对称性无力，没有感觉丧失，重复性动作试验肌力下降，短暂休息肌力恢复；持续向上凝视造成上睑下垂；无力常呈极端近身体中央性的，肌肉形态正常，没有萎缩或肌束颤动，肌张力和反射正常。
三、外周神经病
外周神经病引起的无力通常为末梢性的，常为非对称性，伴有肌萎缩和肌束颤动，感觉改变几乎总是伴随着外周神经病。例如，当病人表现为末梢性下肢无力时，可询问病人是否有跌倒、走路拖曳或鞋前端磨损；当病人表现为末梢性上肢无力时，可询问病人是否长常有持物不牢。外周神经病的症状通常局限于一个特定区域，常引起对称性手套、袜套样无力、麻木、感觉异常，尤其是在糖尿病患者中表现更为突出。病人常有去神经的改变如肌肉萎缩，颤动和肌肉阐搐－肌束颤动。查体时应能显示出末梢的，常是伴有肌萎缩、肌束颤动和感觉丧失的非对称性无力。肌肉张力可能正常或减低。反射常减弱。因常有自主神经纤维受累，可发生皮肤营养改变，如皮肤平滑光亮，血管舒缩性改变（肿胀或温度调节失常），毛发或指、趾甲脱落。
四、神经根
疼痛是神经根疾病的标志。疼痛常被描述为尖锐的，烧灼的和电击样感觉，典型地向尖端或末梢传导或辐射。神经根疾病常因其不对称性无力伴有去神经的证据和感觉丧失而类似于外周神经病。髓外肿瘤早期即可压迫神经根产生疼痛，而髓内肿瘤通常晚期才会产生压迫症状。神经根疾病体格检查中显示对称性无力伴肌萎缩和肌束颤动，肌张力正常或降低，受累肌肉的反射减弱或消失。无力限于一个肌群，感觉丧失发生于相似的皮节分布区，手法牵张（如直腿抬高或颈部旋转）常使神经根疼痛加剧。
五、脊髓疾病
脊髓疾病的特点是感觉平面、病理征阳性、直肠膀胱机能障碍。询问病史时应注意：末梢性下肢无力（病人拖脚尖走路或跌倒吗）、末梢性上肢无力（病人有持物不稳吗）、对称性症状（病人上肢或下肢受累大致相同吗）、感觉平面（病人常诉及躯干或腹部的束带感或扎紧感）、括约肌机能障碍（有大小便潴留或失禁吗）。体检通常显示：１、感觉平面以下所有感觉减退（注意临床查出的感觉平面不一定与解剖平面一致）。２、末梢性无力重于近端性无力。３、伸肌和抗重力肌无力比屈肌无力更明显。４、肌张力增高（强直）。５、反射亢进。６、阵挛。７、Ｂabinski征阳性。８、浅表反射消失。９、无显著的肌萎缩或肌束颤动。
六、脑干
颅神经症状＋长束征＝脑干疾病。那么哪些设问可以引导出联合出现颅神经和长束机能障碍的症状呢？询问病人有无轻偏瘫和偏身感觉丧失可发现长束征。长束是交叉的，颅神经不交叉，脑干损伤常产生一侧面部和对侧肢体的症状。例如：脑桥损害累及锥体束和面神经，引起该侧面部和对侧躯体的交叉性无力。体格检查中，颅神经检查可见上睑下垂，瞳孔异常，眼外肌瘫，复视，眼球枕颤，角膜和眨眼反射下降，面部无力或麻木，耳聋，眩晕，构音障碍，咽下困难，腭部无力，悬雍垂偏斜，张口反射减退等；长束征异常可有轻偏瘫，表现上运动神经元性伸肌无力。
七、小脑
小脑疾病可引起共济失调、笨拙、震颤。例如下肢笨拙表现为蹒跚醉酒样步态，上肢笨拙表现为难以完成目的性运动。小脑疾病几乎总是伴随脑干异常，反之亦然。体格检查可见步态蹒跚，步基过大，共济失调，难于行一字步，小脑性震颤以上肢明显。
八、皮质下和皮质疾病
如何确定一种疾病是皮质下还是皮质疾病呢？应该根据以下几点加以分析：
１、皮质损害的特殊表现。主侧半球皮质疾病最有帮助的症状是语言不能。非主侧半球皮质机能障碍常造成视空间障碍，病人常有忽略和否认意识。痫性发作几乎总是起源于皮质。
２、感觉缺损的类型。大多数初级感觉形式影响“丘脑”的意识而不需要皮质的感觉，因此有明显麻木、感觉丧失的提示为皮质下损害。皮质性感觉丧失更为精确，比如两点辨别觉，精确定位觉，实体觉，图形觉。
３、运动和感觉缺损的模式。皮质损害累及面部、上肢和躯干，但不累及下肢。即使小的皮纸下损害也累及全部联合纤维，因此皮质下损害引起完全性半侧瘫痪，累及面部、上肢和下肢感觉。
４、视野缺损的表现。视觉通路大部分长度在皮质下，皮质损害一般不影响视觉纤维，视野缺损提示皮质下损害。
小结：神经解剖重要部位的疾病的特点
肌肉疾病——肌无力
神经肌肉接头疾病——肌肉易疲劳性，休息后缓解
外周神经病——非对称性无力，感觉改变
神经根疾病——根痛
脊髓疾病——感觉平面、病理征阳性、膀胱直肠机能障碍
脑干疾病——颅神经症状＋长束征
小脑疾病——共济失调
皮质下疾病——初级感觉障碍，运动和感觉缺损累及面部，上肢和下肢，视野缺损
皮质疾病——语言不能或忽略和否认意识，痫性发作，皮质损害累及面部和上肢，不累及下肢，无视野缺损。
2. 神经定位为什么难？因为病变部位分为脊髓（中枢神经）及神经根和其分支（周围神经），而脊髓和相应的脊神经对相脊柱的节段是不同的，需要分别记忆，不能混淆。
下面是脊髓和脊柱节段的对应关系：
C1-4平对同序数椎骨。
C5-T4较同序数椎骨高一个椎骨体
T5-8较同序数椎骨高二个椎骨体
T9-12较同序数椎骨高三个椎骨体
L1-5约平对第10、11、和12胸椎骨上半部
S1-5约平对第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨。
举例：C3和第三颈椎同高；C5平对第4颈椎高；T5平对第三胸椎高；T10对第7胸椎高。
3、 脊神经31对，借前根连于脊髓前外侧沟；借后根连于脊髓后外侧沟。前根属运动性的，后根属感觉性的，每对脊神经都是由前根和后跟在椎间孔处汇合而成。脊神经干出椎间孔后分为4支，即前支、后支、脊膜支和交通支。
后支：为混合性，较细， 肌支：分布于项、背、腰骶部深层肌； 皮支：分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。
前支：粗大，为混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤。人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，但其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。
颈丛（cervical plexus）由第1～4颈神经的前支构成。
臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成
腰丛由第12胸神经前支一部分、第1～3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成。腰丛的分支：
l．髂腹下神经(T12、L1）肌支支配腹壁肌。
2．髂腹股沟神经（L1）肌支支配腹壁肌。
3．股外侧皮神经（L2～3）支配大腿外侧部的皮肤。
4．股神经femoral nerve（L2～4）是腰丛中最大的神经，①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。②皮支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤。最长的皮支称隐神经saphenous nerve是股神经的终支，沿小腿内侧面下降至足内侧缘，分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。股神经损伤后，屈髋无力，坐位时，不能伸小腿，行走困难，股四头肌萎缩，髋骨突出，膝反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。
5．闭孔神经obturator nerve（L2～4）肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤闭孔神经前支发出支配股薄肌的分支先人长收肌，
6．生殖股神经（L1、2）皮支分布于阴囊（大阴唇）、股部及其附近的皮肤。股支支配提睾肌。
骶丛由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支组成。 臀上神经、 臀下神经 、 股后皮神经 、 阴部神经 、 坐骨神经(sciatic nerve)
4、 神经传导束
1、椎体束（皮质脊髓束）：椎体侧束的神经纤维排列顺序，由内到外是：上肢、躯干、下肢的神经纤维。
病理意义：
1.脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍；
脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍
2.椎体前束主要支配背部及躯干的肌肉。
3.上运动神经元损伤，发生硬瘫；下运动神经元损伤，发生软瘫。
2、脊髓丘脑束：传导面部以外的痛觉、温度觉和粗触觉。其神经纤维由内到外：颈、胸、腰、骶脊髓节段的神经纤维。故在颈部，此束外侧部的纤维传导下肢的浅感觉、中间部的纤维传导躯干的浅感觉，而深部的纤维传导上肢和颈部的浅感觉。
病理意义：
1.颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍；当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及下肢。
2.脊髓侧索发生病变，脊髓丘脑束完全损害时，在病灶水平以下 的对侧，痛觉和温度觉消失，但病灶位于脊髓的侧方，尚未完全破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区就达不到病灶的节段水平。
3.如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害，则会阴部及其附近痛觉和温度觉消失，而呈半马鞍状（双侧损害时呈马鞍状）。
脊髓横断损害的定位诊断
1脊髓完全性横断损害
在急性脊髓横断早期，出现急性脊髓休克；约4～6周后逐渐出现横断损害节段平面以下深浅感觉均消失，双侧痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓挫伤、硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。
2脊髓半侧损害（Brown-Sequard syndrome）
在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对侧受损节段以下痛、温觉减退或消失，触觉存在；早期有皮肤潮红、发热，以后发绀、发冷；在病灶侧与病变节段相应部位，可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓损伤。
3脊髓中央损害
在脊髓损害节段成分离性和节段性感觉障碍，即痛、温觉消失，深感觉和精细触觉存在。较早出现括约肌功能障碍和皮肤自主神经营养功能障碍，运动功能正常。见于脊髓空洞症等疾病。
4脊髓前角前根损害
在受损的前角前根支配区出现节段性弛缓性瘫痪；可有肌纤维或肌束震颤，但无感觉障碍。见于脊髓前角灰质炎、脊前动脉梗死等。
5脊髓后角后根及后索损害
主要表现为节段性感觉障碍。后索损害时，在病灶侧节段水平以下深感觉最先消失、触觉次之，出现感觉性共济失调，而痛温觉和运动功能正常；后根损害时，其支配区早期有剧烈根痛和束带感，以后各种感觉、反射减退或消失；后角受损时，其支配区痛、温觉消失而触觉和深感觉存在，反射减退或消失。见于脊髓神经鞘流或脊膜瘤、椎间盘突出症等。
脊髓节段损害的定位诊断
1高颈段C1～C4）
枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。
2颈膨大段（C5～T1）
肩及上肢放射性疼痛，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进；病灶以下感觉障碍，C8～T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。
3胸段(T2～T11)
早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍（感觉平面），腹壁反射减弱或消失括约肌功能障碍。
4腰膨大段(T12～S2)
腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢弛缓性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍。
5圆锥部(S2～尾1))
大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍，膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍，括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。
6马尾部（L2以下）
早期有剧烈的下腰部、骶尾部、会阴部根痛或坐骨神经痛，臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障碍，可有下肢弛缓性瘫痪，膝以下各种反射消失，早期排尿费力、晚期尿潴留。症状和体征两侧不对称。
神经节段 检查部位 神经节段 检查部位
C2 枕骨粗隆 T8 第8肋间
C3 锁骨上窝 T9 第9肋间
C4 肩锁关节的顶部 T10 第10肋间
C5 肘前窝的外侧面 T11 第11肋间
C6 指近节背侧感觉 T12 腹股沟韧带中部
C7 中指近节背侧感觉 L1 T12 与L2间上1/2处
C8 小指近节背侧感觉 L2 大腿前中部
T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内髁
T2 腋窝 L4 内踝
T3 第3肋间 L5 足背第三跖趾关节
T4 第4肋间（乳线） S1 足跟外侧
T5 第5肋间 S2 腘窝中点
T6 第6肋间（剑突水平） S3 坐骨结节
T7 第7肋间 S4-5 肛门周围（作为一个平面）
运动检查的关键肌
神经节段 相应的检查肌群 神经节段 相应的检查肌群
C5 屈肘肌 （肱二头肌、肱肌） L2 屈髋肌（髂腰肌）
C6 伸腕肌 （桡侧腕长、短伸肌） L3 伸膝肌（股四头肌）
C7 伸肘肌 （肱三头肌） L4 踝背伸肌（胫前肌）
C8 中指屈指肌（固有指屈肌） L5 长伸趾肌（拇长伸肌）
T1 小指外展肌（小指展肌） S1 踝跖屈（腓肠肌、比目鱼肌）
髓内、髓外、硬脊膜内外病变的定位诊断
1脊髓病变上界的确定
主要依据于：早期根痛于节段性症状；各种感觉消失的上界；反射消失的最高节段；棘突叩击压痛明显部位。由于相邻的上下两个感觉神经根支配的皮节区有重叠，故节段性感觉障碍常以感觉减退或过敏带之间的界限为病变的上界。
2髓内与髓外及硬膜外病变的鉴别
髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短，一般无椎管梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。
髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动障碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。皮肤营养障碍少见，括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。
作者: 天下归冬 时间: 13-12-2 22:06
不错谢谢！！！！！！！！！！！！！
作者: zhp51 时间: 13-12-2 22:18
不重视的东西
作者: azalea0557 时间: 13-12-5 00:03
顶！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
作者: wzb_seu007 时间: 13-12-5 20:29
2008年(113～114题共用题干)
患者，男，53岁。l周来无诱因终末血尿3次，无发热，无尿频、尿痛等不适。吸烟史20年。胸片示陈旧肺结核，尿镜检有大量红细胞。
113．对该患者最可能的诊断是
A．急性肾炎
B．膀胱癌
C．肾癌
D．肾结核
114．下列进一步检查项目中，对该患者明确诊断帮助最大的是
A．尿细胞学检查
B．静脉尿路造影
C．尿路B超
D．膀胱镜检查
这道题目本身不是很难，但是鉴于泌尿系统肿瘤的病例题目好久都没有考过，而且今年来考题难度增加，如果只停留在这道题目的水平上“吃老本”，势必会在来年考试中隐患重重。所以在考前这一个月，我来“借题发挥”一下，给大家讲讲泌尿系统常见肿瘤的诊疗方案。这次专题分三次，今天是第一次，每次都讲一个肿瘤。
14年的应届考生肯定对此题很了解，也知道了答案，那么我们先就题论题。本题中患者是一个中年男性，急性起病，主因“终末血尿1个月”来诊。无发热，无尿频、尿痛等下尿路症状。题中没有明确说有尿痛，那么该血尿就是所谓的“无痛性肉眼血尿”，所以大家要高度怀疑“肿瘤”，但是大家也不要看见这个“无痛性肉眼血尿”就认定是肿瘤，上次说的前列腺增生症，也会无痛性血尿哦，还记得么。那么有下尿路症状的血尿说明什么：感染！结核！如果还尿痛，可能是结石。那么113题答案锁定在B,C上。似乎已经没什么线索了啊，错！还要仔细分析“血尿”的情况，看到“终末”两个字了吧，这是本题的突破口！终末血尿一般说明病变部位在下尿路，包括“膀胱三角区、膀胱颈部、尿道”，那么本题答案迎刃而解。而上尿路和膀胱其他部位的病变所致血尿均为全程血尿，所以不是肾癌。
下面看114题，膀胱癌的明确诊断，必须往病理上靠，那么本题答案锁定：A、D，影像学再厉害，也不敢“明确诊断”，虽然临床上的很多肿瘤都是靠CT\MRI。所谓“尿细胞学检查”又名“尿病理”，就是把患者尿液里的渣子沉淀出来，做病理涂片，找肿瘤细胞。该方法简单易行，但是灵敏度不高。而膀胱镜检查则是膀胱肿瘤的诊断“金标准”。下面我们通过膀胱镜的一些视频截图，来看看膀胱癌的真面目：
膀胱镜不仅可以诊断，而且用于治疗，经尿道膀胱镜检查，肿瘤电切术（TUR-BT）可以用来治疗非浸润的、表浅的膀胱肿瘤。
而切下来的瘤子，常规送病理检查。
以上的知识点算是常识，下面我们系统的学习一下膀胱肿瘤，争取能应付未来的题目。
膀胱癌90%以上是移行细胞癌，其预后程度主要决定于癌侵润程度，因此，治疗方针的选择主要依据 [膀胱壁内侵润深度] ，[组织异性度]，[转移的有无]这三方面。
膀胱壁内侵润深度的判别 主要依靠B超，CT, MRI和TUR-BT的病理，其中，TUR-BT的病理是最可靠的指标。
治疗方法的选择标准：
1，分期法 （根本治疗原则）
Stage (TNM)------治疗方法------辅助疗法
Tis N0 M0--- BCG膀胱内灌注
Ta N0 M0--- TUR
T1 N0 M0--- TUR----------------BCG膀胱内灌注
T2 N0 M0--- 膀胱全切术
T3a N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗
T3b N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗
T4 N0 M0--- 化疗
N1-3 and/or M1--- 化疗
注意：
膀胱部分切除术，在膀胱肿瘤治疗中原则上是不能用的，只有在下面情况下采用：
（1）膀胱息室内的肿瘤，无全切适应征，但又无法TUR-BT者
（2）膀胱内合并其他疾病，须一并处理者
2，上皮内癌（Tis）
（1）BCG膀胱内灌注作为第一选择，60-70%病人能得到治愈(CR)
(2) 注意BCG膀胱内灌注对前列腺部尿道无效
（3）BCG膀胱内灌注无效者，可改用其他抗癌剂灌注，若有侵及倾向，应尽早行膀胱全切术。
3, 表浅性膀胱肿瘤（Ta, T1）
(1) 首选TUR-BT
(2) TUR-BT后50-70%将复发，复发者10%将变成侵润型
（3）伴有cis或者T1合并grade3者，TUR-BT术后应BCG膀胱内灌注
（4）对于表浅性膀胱肿瘤，即使单纯BCG膀胱内灌注疗法，也能达到50-60%治愈
（5）复发性T1合并grade3者，可以选择膀胱全切术（目前还有争议）
4，侵润性膀胱肿瘤（T2a-T3b, N0, M0）
(1) 原则上选择膀胱全切术
（2）5年生存率，T2a 60-80%, T2b 40%, T3 20-30%
(3) 这期病人多数伴淋巴结转移，所以术中应行所属淋巴结廓清术
（4）T2b 和 T3 病人可以术前或者术后行化疗 （目前还有争议）
（5）T2a 病人也可以考虑TUR-BT, 或者动脉灌注化疗，或者合并使用放疗 （目前还有争议）
5，T4或者有转移者
（1）姑息疗法，全身化疗
（2）M-VAC是最常用化疗方法，还有CMV, CISCA等疗法
（3）全身化疗后，T3以下并转移灶消失者，可以考虑选择膀胱全切术
（4） 为缓解疼痛，可以用放疗
如果想知道最新化疗方案，请点击：http://oncol.dxy.cn/article/20667?keywords=%E8%86%80%E8%83%B1%E7%99%8C
下面继续问大家2个问题，作为本次查房的课后作业：
1.如果这个病人需要住院治疗，除了常规检查（胸片、心电图外）你还给他做什么检查？为什么？
2.如果患者膀胱镜病理证实为浸润性粘膜肿瘤，已达固有层，未达肌层，我们建议患者行什么治疗方案？该方案的具体步骤（手术切除范围）有哪些？
希望大家用心学习，按时完成作业哦！
作者: Ascend 时间: 13-12-6 00:27
呵呵，看看！！！！
作者: ddml9900 时间: 13-12-7 11:19
楼主好人品！！
作者: 赵倩倩倩123 时间: 13-12-7 11:51
wzb_seu007 发表于 2013-12-5 20:29
2008年(113～114题共用题干)
患者，男，53岁。l周来无诱因终末血尿3次，无发热，无尿频、尿痛等不适。吸烟 ...
楼主还继续么？比如乳腺癌？肺癌？甲状腺癌？胃溃疡十二指肠溃疡？结肠癌？骨结核与肿瘤？
作者: wzb_seu007 时间: 13-12-7 12:00
赵倩倩倩123 发表于 2013-12-7 11:51
楼主还继续么？比如乳腺癌？肺癌？甲状腺癌？胃溃疡十二指肠溃疡？结肠癌？骨结核与肿瘤？
会的
作者: wzb_seu007 时间: 13-12-7 20:27
如果我没记错，从08年有病例分析题以来，还没考过关于前列腺癌的病例题。所以今天不才根据临床上的经验，写了一道题目，挺简单，主要是为了帮大家认识前列腺癌这个病。因为本题不是历届真题，所以无现成答案，正好也可以考考大家。而且题目都是多选，大家小心呀。废话不多说，列为上眼呐！ here we go ！！
男性患者，70岁，尿频3年，加重1周来就诊，患者3年来小便次数增多，平均每2次间隔不到2小时，夜晚起夜4-6次，伴尿线变细，排尿费力。曾服用哈乐、保列治等药物，效果不佳。就诊于你的门诊。直肠指诊发现前列腺三度大，未触及结节。
1、明确诊断，首先给患者的检查（多选）：
A.前列腺B超 B.血psa检查 C.尿常规+培养 D.尿流率检查
2、患者检查及化验结果回报：B超示前列腺体积70ml。血清总psa：7.1ng/ml，游离psa：0.83ng/ml.为明确诊断，进一步的检查有：（多选）
A、前列腺MRI B、盆腔CT C、前列腺穿刺 D、尿流率检查
3、目前该患者的诊断是？（多选）
A、前列腺增生 B、前列腺癌 C、血psa增高 D、前列腺炎
上图示经直肠前列腺穿刺术
上图示： 前列腺见一2.4cmX2.3cm低回声结节，形态规则，边界清晰，CDFI显示血流丰富
B： 膀胱 C：中央带 FS：前方的纤维肌性间质
P ：周边带 SV：精囊 T:过渡带 U：尿道
上图示:前列腺癌根治手术.
手术包括切除全部前列腺和精囊,然后重建通向膀胱的尿道.这种手术一般只使用于年轻人.
作者: 赵倩倩倩123 时间: 13-12-8 09:29
1、ABCD ABD是书上讲前列腺增生和前列腺癌的一般检查方法，但此患者出现上述症状加重1周，可以做尿常规加尿培养以明确是否有合并感染。
2、AC 尿线变细，排尿费力，尿流率是减慢的，排除Ｄ。虽然ＰＳＡ约在正常范围之内，不能排除前列腺癌，先行磁共振及病检确诊，如确定是癌，可行盆腔ＣＴ看是否有转移，因此排除此选项。
3、ACD 前列腺增生和前列腺癌都可以引起血清PSA增高。暂时不能排除前列腺癌
作者: hqy 时间: 13-12-8 18:31
好啊，人品
作者: wzb_seu007 时间: 13-12-8 23:01
上期答案揭晓，第一题：明确该患者诊断的检查是：ab,就病史和查体来看，患者至少有两个诊断，比较明确的是前列腺增生，只需要再做个B超进一步看看前列腺多大就可以了。而老年男性，前列腺增生，服用药物效果不佳，不能忽略癌症的可能，所以要常规做血psa化验。而尿流率，只是前列腺增生患者有排尿困难，为了明确究竟是尿道梗阻还是膀胱功能降低造成的排尿困难而做的进一步检查，不是为了明确诊断，所以不选，尿常规对诊断无特别帮助。
第二题：A、C。而我们通过psa的结果，高度怀疑这个病人有癌变的可能，所以建议患者做穿刺，排除癌的可能。而MRI对于前列腺癌的诊断也具有很大帮助。
第三题：A、C。患者目前前列腺增生诊断明确，而癌症只是怀疑，不能诊断。
作者: 天、晴不晴 时间: 13-12-11 16:08
突然发现还有很长的路要走
作者: cshchen2012 时间: 13-12-11 18:26
thank you very much
作者: 狸奴 时间: 13-12-11 21:57
mmmmmmmmmmmmmmmmm
作者: wzb_seu007 时间: 13-12-11 22:27
今天讲讲近3年骨科的一些不常见的题目，比如下面三道真题。两个是软组织挛缩造成的畸形，另一个是先天性脱位。而2013年的骨科题目虽然不是考察髋部疾病，却“意外”地再次考察不常见的先天性肌性斜颈畸形。以前骨科的各论题目多考察一些书本上的重点疾病，而近3年的最后一题给我们一些启示：那些不重点的病，常被临床医师忽视的疾病，会成为命题热点！我们翻开书发现，其实骨科这些畸形或先天性疾病临床上不少见，它们统称：运动系统畸形。2011的这题就是考察了一个常见病：臀肌筋膜挛缩症，又叫弹响髋。2013年的题目考查的先天性肌性斜颈老百姓又叫：歪脖病。
先温习一下题目，看看还能答对么？
2011年180．因软组织挛缩可出现Thomas征阳性的有：
A．内收肌
B．髂腰肌
C．髂股韧带
D．髋关节前方关节囊
2012年 180.典型性先天性髋脱位的主要发病因素有：
A.髋臼发育不良
B.股骨颈前倾角增大
C.关节囊、韧带松弛
D.股骨头发育不良
2013年 180 先天性肌性斜颈的临床表现错误的有：
A、头向健侧偏斜
B、下颌向健侧偏斜
C、患侧脸部发育较大
D、健侧脸部发育较大
要答对2011年的题目，解剖要学的扎实才行。所谓Thomas征阳性，书上讲的很复杂，其实就是患侧髋关节发生了屈曲挛缩，不能伸直。下面看看示意图：[attach]291932[/attach][attach]291931[/attach]
而造成髋关节屈曲挛缩可能的组织有哪些呢？或者说，能引起髋关节屈曲的肌肉或韧带有哪些？有髂腰肌、有臀肌筋膜（髂胫束）、有髂股韧带、有髋关节囊吧。而内收肌群显然是让大腿内收的。所以11年的题目选BCD。
下面简单讲讲臀肌挛缩症。臀肌挛缩症是由于臀肌纤维变性挛缩，引起髋关节外展、外旋挛缩和屈曲障碍，具有特殊的步态和体征。好发于儿童，反复臀部肌肉注射是臀肌挛缩症的主要原因。由于针头反复注射带来的机械性损伤，以及注入的化学药物刺激，造成臀肌局部出血、水肿，肌纤维变性坏死，纤维组织增生，最后形成臀肌纤维化和瘢痕挛缩，导致臀肌挛缩症。特别是婴幼儿，臀肌发育未臻完善，吸收功能较弱，抗刺激能力低，反复臀肌内注射很容易引起臀肌挛缩症，注射次数越多，药物刺激性越大，挛缩也越严重。
生长发育过程中，患儿骨骼生长正常，而挛缩的肌肉组织生长相对缓慢或不生长，就会导致髋关节外展、外旋畸形，患儿站立或行走时双足外旋，呈外八字形步态；下蹲过程中双膝不能并拢，向外划一弧形，称为划圈征；下蹲后双髋呈外展、外旋位，双膝不能靠近，如青蛙屈曲的后肢，称为蛙腿征；患儿挺胸坐在椅子上，不能交叉搁腿(即跷二郎腿)，称搁腿征；两侧臀部有部分皮肤凹陷，严重的有皮肤粘连，并可触及一条坚韧索条状物，有压痛。极重者屈髋严重受限，两臀重度畸形改变，只能站着大小便。根据反复肌肉注射病史及上述症状体征，诊断并不困难。
目前惟一的治疗方法是及时手术治疗。通过手术，多数患儿可恢复正常功能。16岁以上患儿手术后步态与功能也可得到明显改善，但已发生畸形者往往难以消失。
2012年的这道题目很难，这四个选项要是都达到掌握的水平，差不多也是骨科专科住院医的水平了！但是作为考研的准研究生们如何会答呢？那么反过来想想关节为什么会脱位？保持关节稳定的因素有哪些呢？无外乎三点：骨性稳定（首要因素，也是静态稳定因素）、肌性稳定、韧带稳定（次要稳定因素，也是动态稳定因素）。关节内骨折为什么要强调解剖复位，因为不解剖复位，关节就不稳定啊，骨性稳定是首要因素呀！关节不稳定，骨折也不容易愈合。其次是关节周围的肌肉、韧带受伤，也会造成关节不稳定，关节不稳定，是不是就容易脱位了。那么看看题目选项，就很容易回答了。 A.髋臼发育不良、B.股骨颈前倾角增大、D.股骨头发育不良都是骨性的问题，具体怎么个骨性不稳，有兴趣的可以翻书仔细学习一下。C.关节囊、韧带松弛是韧带稳定的问题。所以这道题目全选！
2013年这题目估计大家复习很少看到。我也是刚刚才学习的。下面一起学习一下吧：
[病因和发病机制]
一、供血不足 胸锁乳突肌的血循环只有一个血管分支,血供并不充分,血管痉挛会引起肌肉的缺血变化,继而肌肉纤维化而出现挛缩。胎位不正时血管更容易受到影响。临床上有30％到40％的病例为臀位产，有力的支持了这个学说。
二、产伤出血 斜颈患儿臀位产，难产者占1/3，有人认为是产伤后肌肉出血引起肌肉纤维化。
[病理生理]
一、按解剖学部位分类
1.大体标本 胸锁乳突肌大体标本象软的纤维瘤，切片呈白色。
2.镜下表现 显微镜下可见肌肉组织减少，肌肉横纹消失，纤维组织增加，肌纤维发育不成熟，纤维细胞成熟而转化为疤痕组织，肌肉与肌腱分界线消失。电镜下受累的肌肉退变，间质胶原沉积明显增加。
[临床表现]
婴儿出生时并无异常，一般于生后2周左右颈部出现肿块就诊。多见于右侧。查体：于受累侧胸锁乳突肌中、下1/3可触及圆形或椭圆形包块，质硬，可移动，按压时婴儿哭闹。但肿块无红肿热痛的感觉。肿块于生后2－3个月开始消退，6个月后全部消失。肿块消失后，胸锁乳突肌开始出现挛缩现象，并逐渐出现面部和头部继续畸形。表现为头喜欢偏向于患侧，下颌转向于健侧，逐渐出现脸部不对称：患侧颜面短而扁，健侧颜面长而圆，双眼、双耳部在同一平面。随着儿童的成长，畸形加重，甚至出现颈侧弯，椎体契形变及斜视等表现。（所以2013年的最后一题选BD）
[诊断]
早期胸锁乳突肌有肿块，有臀位产史，颈部肿块于生后2周左右出现，质硬可活动，边界清楚，无红肿热痛，以后呈束状挛缩，晚期有头面部畸形。X线表现：颈椎未见骨骼改变。
[鉴别诊断]
一、 锁骨产伤骨折
二、 先天性颈椎畸形
三、 习惯性斜颈
四、 视力障碍引起非肌性斜颈
五、 寰椎半脱位
六、 颈部淋巴腺炎
七、 斜头畸形
治疗：
1. 康复治疗 若在肿块出现前得到诊断，80％可获得良好的效果。
方法：固定2肩，使下颌转向患侧，头部倒向健侧而牵拉患侧，使胸锁乳突肌紧张。同时轻轻按摩包块，每日反复多次进行，以防止胸锁乳突肌痉挛，一般需6个月到一年。
2. 手术治疗
经保守治疗无效或者肌肉出现挛缩、脸部出现畸形者行胸锁乳突肌切断术。
术后可颈托固定2周或嘱患儿自动向健侧倾斜以免复发。术后仍需手法矫正1－2年。
[预后]
一般良好，脸部畸形需3－5年逐渐消失，12岁以上患儿，因脸部畸形已久，头颅、眼等都已定型，畸形恢复困难，手术效果较差，但亦应手术治疗。
作者: 燕苒＊～＊笑 时间: 13-12-12 07:48
谢谢啊啊啊啊啊啊啊
作者: 九九九不不不 时间: 13-12-14 01:00
顶顶顶顶顶的的的顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶
作者: lixinxjs 时间: 13-12-16 20:31
谢谢楼主[t:1]
作者: 151358 时间: 13-12-17 11:29
jkhukgyuvhyl
作者: michaelxxie 时间: 13-12-17 14:26
好帖子，来顶顶，学习了
作者: wzb_seu007 时间: 13-12-18 00:11
2011 169．利尿剂作为治疗高血压病的药物，下列提法不正确的有
A．过度肥胖患者禁用
B．不适用于老年患者
C．伴发心力衰竭者不适用
D．主要适用于高血压病3级患者
作者: zqzy 时间: 13-12-18 11:52
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作者: shi576250281 时间: 13-12-18 12:43
真是太谢谢大神了，大家加油！
作者: 赵倩倩倩123 时间: 13-12-19 23:55
3.该患者一般不会出现的代谢紊乱是：
A.低钾血症 B.低钙血症 C.醛固酮分泌增加 D.肾素分泌增加
这题为什么是
3.该患者一般不会出现的代谢紊乱是：
A.低钾血症 B.低钙血症 C.醛固酮分泌增加 D.肾素分泌增加
这题为什么是D？不是B么？
的、
作者: xxysyky 时间: 13-12-20 16:17
谢谢楼主，对没有临床经验的学生很有帮助
作者: zhangbh_001 时间: 13-12-20 19:29
讲的特别好！
作者: hg54320 时间: 13-12-21 10:11
楼主好人！
作者: 168syh 时间: 13-12-25 11:51
意识也可以影响人的生理
作者: 路人戊庚 时间: 13-12-28 13:58
月牙出品，必属精品~
作者: 我是一一一 时间: 13-12-29 12:22
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
作者: 646463299 时间: 13-12-30 15:34
不要还说i我 是灌水贴啊
作者: 子康 时间: 14-1-4 20:06
西医综合真题大查房—说说那些你不重视的东西
作者: Duc 时间: 14-1-15 21:49
看看，学习一下
作者: 失落的天眼 时间: 14-2-11 15:38
先顶后看。。。
作者: 乖羊羊 时间: 14-2-13 20:08
虽然这一块要下个学期才学不太明白，还是赞一下
作者: 热情的优 时间: 14-3-23 07:58
真是强大，辛苦了
作者: mongkiqi 时间: 14-3-29 22:09
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作者: 如老四 时间: 14-4-1 22:05
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作者: 如老四 时间: 14-4-1 22:05
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作者: 如老四 时间: 14-4-1 22:05
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作者: lisijuan 时间: 14-4-18 00:52
绝对的好资料啊！
作者: 笨笨 时间: 14-4-28 22:05
师父，你太无私了！
徒儿必须得顶
作者: 曦曦9898 时间: 14-5-13 23:15
支持，支持
作者: 大大大方 时间: 14-9-6 15:35
[p:34][p:34][p:31]
作者: hao12301230 时间: 15-5-4 17:23
谢谢分享。
作者: 琴姐的小肚子 时间: 15-7-24 20:56
楼主好贴
作者: wzb_seu007 时间: 15-7-26 10:06
谢谢
作者: lm413025 时间: 15-11-3 03:04
感谢留住分享
作者: ang7415 时间: 15-11-8 23:07
楼主太强大了，希望能祝我一臂之力!!!!谢谢啦
作者: 阿坤王子 时间: 15-12-19 23:15
好痛我哦我wwwwwwww
作者: xiner604 时间: 16-2-5 13:43
先马克再看 分析得很好！
作者: 仲夏毒气 时间: 16-4-13 13:58
N久没看西综，感觉好难，好痛苦。
作者: 15980275898 时间: 18-6-12 15:14
非常棒哦！感觉都像没学过外科一样
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