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山东大学药理教案

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85505542 发表于 06-3-1 16:30:12 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
山东大学药理教案
授课内容 学 时





第1章 绪言1
第2章 药效学3
第3章 药动学3
第4章 影响药效的因素 1
第5章 传出神经系统药理概论1
第6章 胆碱受体激动药1
第7章 抗ChE及ChE复活药1
笫8章 M-R阻断药1
笫9章 N-R阻断药1
笫10章 肾上腺素受体激动药2
第11章 肾上腺素受体阻断药1
第12章 局麻药 2
第14章 镇静催眠药
第15章 抗癫痫药、抗惊厥药
第16章 抗帕金森病药
第17章 抗精神失常药
第18章 镇痛药
第19章 中枢兴奋药
第20章 解热镇痛药 1
第21章 钙拮抗药
第22章 抗心律失常药
第23章 抗心衰药
第24章 抗心绞痛药
第25章 抗动粥药
第26章 抗高血压药 2第27章 利尿药
第28章 血液及造血系统药
第29章 组胺受体阻断药
第30章 作用于呼吸系统药
第31章 作用亍消化系统药
第32章 子宫平滑肌兴奋药
第34章 肾上腺皮质激素药
第35章 甲状腺激素及抗甲状腺药
第36章 胰岛素及口服降糖药 2
第37章 抗菌药物概论
第38章 β-内酰胺类
第39章 大环内酯类、林可霉素
第40章 氨基苷类、多粘菌素
第41章 四环素、氯霉素类
第42章 人工合成抗生素
第43章 抗真菌药、抗病毒药
第44章 抗结核药
第49章 抗恶性肿瘤药 2



第一章 药理学总论-绪言
目的要求
1. 掌握药理学、药物、药效动力学、药代动力学的概念。熟悉药理学的学科任务。
2. 了解药物和药理学的发展简史、药理学在医学学科中的地位及药理学的学习方法。
教学时数: 1学时
重点难点
一、药理学的性质与任务
1. 药理学(pharmacology)是研究药物与机体之间相互作用和规律及原理的一门学科。
2. 药物(drug)是用以防治及诊断疾病的物质,在理论上指凡能影响机体器官生理功能及(或)细胞代谢活动的化学物质都属于药物的范畴。
3.药效动力学(药效学,pharmacodynamics) 研究药物对机体的作用、作用规律及作用机制。
4.药代动力学(药动学, pharmacokinetics) 研究机体对药物的作用及作用规律。
5.药理学的学科任务
(1)阐明药物作用机制;
(2)提高药物疗效;
(3)研究开发新药,发现药物新用途;
(4)探索细胞生理、生化及病理过程。
二、 药物与药理学的发展
1. 药物学阶段 中国的《神农本草经》、《本草纲目》等为药物学的发展做出了重要的贡献。
2.药理学的发展
德国化学家 F.W. Serturner分离吗啡;后来相继发现士的宁、咖啡因、奎宁和阿托品等;德国微生物学家 P. Ehrlich发现新胂凡纳明;德国R. Buchhneim建立第一个药理学试验室;J.N. Langley提出受体学说。20世纪药理学新领域及新药的发现如抗生素、抗精神病药、抗高血压药、镇痛药、基因工程药等。中国药理学家在麻黄碱、吗啡镇痛作用部位及青蒿素的研究方面都做出了重要贡献。
3.药理学从实验药理学到器官药理学,进一步发展到分子药理学;并出现了许多药理学分支如临床药理学(clinical pharmacology)、生化药理学(biochemical pharmacology)、分子药理学(molecular pharmacology)、免疫药理学(immunopharmacology)、心血管药理学(cardiovascular pharmacology)、神经药理学(neuropharmacology)、遗传药理学(pharmacogenetics)、化学治疗学(chemotherapy)等。
药理学是一门实验性科学,药理学采用多学科的研究方法,经常应用生理学、生物化学、微生物学、免疫学、病理学和分子生物学等基础医学的理论和方法及药理学的知识和方法进行研究。
三、药理学在新药的研究与开发中的作用
新药是指未在我国上市销售过的药品,包括化学药、中药和生物药品。
新药研究过程主要包括临床前研究和临床研究及售后调研,临床前研究包括药学、药理学研究等内容。
五、学习药理学的参考书
1.向继洲主编.药理学 一版,北京:科学出版社, 2002
2.杨藻宸主编。药理学和药物治疗学,2000,北京:人民卫生出版社。
3.Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology. 8th edition. Stamford, Connecticut, USA: A Simon and Schuster Company, 2001.
4.Hardman JG, Limbird LE. Goodman ﹠Gilman’s .The Pharmacological Basis of Therapeutics, Tenth edition, USA: McGraw-Hill Company,New York, 2001.

一、处方药与非处方药
1. 处方药
指凭执业医师和执业助理医师处方方可购买、调配和使用的药品,包括:
(1)疾病必须由医生或试验室确诊,使用药物需医师处方,并在医生指导下使用,如治疗心血管疾病的药物。
(2)可产生依赖性的药物:吗啡类、中枢性药物等。
(3)药物本身毒性较大:如抗肿瘤药。
(4)刚上市的新药:对其活性、副作用还要进一步观察。
2. 非处方药(nonprescription drugs, over the counter drugs, OTC )
指由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
二、药品名称
1. 中文 采用中国药品通用名称(药典名称)
2.英文 采用国际非专利药名(International nonproprietary names for pharmaceutical substances, INM)
3. 商品名(trade mark name)
例: 中文名:普萘洛尔
英文名:propranolol
商品名:心得安,恩得来,萘心安,inderal , angilol, cardinol.
思考题
1.试述药理学在新药研制和开发中的作用和地位。

第二章
药物效应动力学
目的要求
1.掌握药物的基本作用及治疗效果。
2.掌握药物作用的量效关系。
3.掌握药物作用机制、药物与受体相互作用的规律、受体类型及第二信使的相关概念。了解药物与受体相互作用的动力学公式。
教学时数: 3学时。
重点难点
一、 药物的基本作用
1. 药物作用与药理效应
药物作用(action)是指药物对机体细胞的间的初始作用。
药理效应(effect) 是机体器官原有功能水平的改变,是药物作用的结果。
药物作用的选择性(selectivity) 在一定的剂量下,药物对不同的组织器官作用的差异性。
药物作用的特异性取决于化学反应的专一性,而反应的专一性又取决于药物的化学结构,这就是构效关系(structure-activity relationship)。
二、治疗效果
治疗效果(therapeutic effects)是指药物引起的符合用药目的作用,有利于改变病人的生理、生化功能或病理过程,使患病的机体恢复正常。
1.对因治疗(etiological treatment)用药目的在于消除原发致病因子,彻底治愈疾病,称对因治疗,或称治本。
2.对症治疗(symptomatic treatment) 用药目的在于改善症状,称对症治疗,或称治标。
3.补充治疗(supplement therapy) 也称替代疗法(replacement therapy),用药的目的在于补充营养物质或内源性活性物质的不足。
三、不良反应
药物的不良反应(adverse drug reaction, ADR):凡不符和用药目的并为病人带来病痛或危害的反应。
1.副反应(side reaction) 在治疗剂量下,药物产生的与治疗目的无关的其他效应。
2.毒性反应(toxic reaction) 药物剂量过大或药物在体内蓄积过多发生的危害性反应。包括急性毒性(acute toxication)、慢性毒性(chronic toxication)和特殊毒性如致癌(carcinogenesis)、致畸(teratogenesis)、致突变(mutagenesis)等。
3.后遗效应(after effect) 停药后血浆药物浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。
4.停药反应(withdrawal reaction) 突然停药原有的疾病加剧。
5.变态反应(allergic reaction) 药物产生的病理性免疫反应。
6.特异质反应(idiosyncrasy) 少数特异体质病人对某些药物产生的特殊反应。
• The dose makes the poison.
• If something is not a poison it is not a drug.
四、药物剂量与量效关系
1.剂量-效应关系(dose-effect relationship) 药理效应与剂量在一定范围内呈比例,即量效关系。
量效曲线(dose-effect curve) 药理效应为纵坐标,药物剂量或浓度为横坐标做图得量-效曲线。
2.量反应(graded response)药理效应以数或量表示。
最小有效浓度(minimum effective concentration, Cmin, 阈浓度,threshold concentration) 药物产生最小效应的浓度。
最小有效量(minimum effective dose)亦称阈剂量,药物产生最小效应的剂量。
最大效应(效能,maximum efficacy,Emax) 药物产生最大效应的能力。
个体差异(individual variability)
效价强度(potency) 能引起等效反应的药物相对浓度或剂量。
3.质反应(quantal response, all-or-non response)药理效应用全或无、阳性或阴性表示。
半数有效量(median effective dose, ED50) 引起半数试验动物反应的药物剂量。
半数有效浓度(concentration for 50% of maximum effect, EC50)引起半数试验动物反应的药物浓度。
中毒量(toxic dose) 引起中毒的药物剂量。
最小中毒量(minimum toxic dose)药物引起中毒的最小剂量。
致死量(lethal dose)药物引起动物死亡的剂量。
半数致死量(median lethal dose,LD50)药物引起半数试验动物死亡的剂量。
极量(maximum dose)最大治疗量。
治疗指数(therapeutic index, TI) = TD50/ED50 or TC50/EC50 or LD50/ED50
五、药物作用机制
药物作用机制(mechanisms of action)或称药物作用原理(principle of action)是研究药物如何与机体细胞结合而发挥作用的道理,即药理效应是如何产生的。
1. 理化反应;
2. 参与或干扰细胞代谢;
3. 影响生理物质转运;
4. 对酶活性的影响;
5. 作用于细胞膜的离子通道;
6. 影响核酸代谢(affecting nucleotide acid metabolism)
7. 非特异性作用;
8. 受体学说
六、药物与受体
Drugs can do two things to recepters: (1) bind to them (affinity) and (2) possibly change their behavior toward the host cell system (efficacy).
(一) 受体的概念与特性
受体(receptor) 是对生物活性物质具有识别能力并可与之选择性结合,并通过中介的信息转导与放大系统触发生理反应或药理效应的生物大分子。
受体具有下列性质:
①灵敏性(sensitivity)
②特异性(specificity)
③饱和性(saturability)
④可逆性(reversibility)
⑤多样性(multiple-variation)
配体(ligand) 能与药物特异性结合的物质(如神经递质、激素、自体活性物质或药物)。
(二)受体与药物的相互作用
1.占领学说(occupation theory)
受体只有与药物结合才能被激活并产生效应,而效应的强度与被占领受体的数量成正比, 药物与受体的相互作用是可逆的;被占领的受体数目增多时, 药物效应增强, 当全部受体被占领时, 出现最大效应(Emax)。
[A] + [R] = [AR] →→ E, KD = [A][R]/[ AR]
KD: 解离常数;由于 [RT] = [R] + [ AR] (RT: 代表受体总数)
[AR]/[RT] = [A]/KD + [A];因为只有AR是有效的,
E/Emax = [AR]/[RT] = [A]/KD + [A]
当 [A] = 0, E = 0
当 [A] >> KD, [AR]/[RT] = 100%, Emax ,[AR]max = [RT]
当[AR]/[RT] = 50%, EC50, KD = [A]
KD 代表药物与受体的亲和力(affinity),即药物与受体结合的能力。KD越大,亲和力越低。
pD2 = -logKD
内在活性(intrinsic activity):α;即药物激动受体的能力。
0 ≤ α ≤100%,E/Emax = α[AR]/[RT]
储备受体(spare receptors):剩余的未被占领的受体。
2.速率学说(rate theory):药物作用与药物分子和受体结合分离的速率有关。
3.二态学说(two model theory):认为受体存在激活态和静息态。
4.激动药与拮抗药
(1)激动药(agonist):与受体有亲和力又有内在活性药物。
完全激动药(full agonist): α= 1
部分激动药(partial agonist, mixed agonist): 与受体有亲和力,但内在活性较弱(α<1)的药物。
(2)拮抗药(antagonist):与受体有亲和力,而无内在活性的药物(α= 0)。
①竞争性拮抗药(competitive antagonist)与激动药竞争同一受体的拮抗药。
激动药的量效反应曲线可以被竞争性拮抗药平行右移。如果增加竞争性激动药浓度,仍可达到Emax。
pA2是拮抗参数(antagonism parameter):当有一定浓度的拮抗药存在时,激动剂增加2倍时才能达到原来效应,此时拮抗药的负对数即拮抗参数, pA2 = -log[I] = -logKI
②非竞争性拮抗药(noncompetitive antagonist)与激动剂作用于同一受体,但结合牢固,分解慢或是不可逆的,或作用于相互关联的不同受体。
七、受体类型
1.门控离子通型受体(ligand gated ion channel receptors),又称离子通道型受体,它们存在于快速反应细胞的膜上,由单一肽链往返四次穿透细胞膜形成1个亚单位,并由4~5个亚单位组成穿透细胞膜的离子通道,受体激动时离子通道开放细胞膜去极化或超级化,引起兴奋或抑制效应。
N、GABA 受体等属门控离子通道型受体。
2. G蛋白偶联受体(G protein coupled receptors) 是一类由GTP-结合调节蛋白(简称为G蛋白,G-protein)组成的受体超家族,可将配体带来的信号传送至效应器蛋白,产生生物效应。
Gs、 Si、 Gt(transducin)、Go等形式。
α、β、 D、5-HT、M、阿片、嘌呤、PG 等受体属G蛋白偶联受体。
3.具有酪氨酸激酶活性的受体(tyrosine kinase receptors)
胰岛素(insulin)、上皮细胞生长因子(epidermal growth factor, EGF)、血小板衍生的生长因子(platelet-derived growth factor, PDGF)、转化生长因子β (transforming growth factor-β,TGF-β)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor)等受体属具有酪氨酸激酶活性的受体。
4.细胞内受体(cellular receptor)
甾体激素、vitamin A, D、甲状腺激素等受体属细胞内受体。
八、第二信使(the second messenger)
1.环磷腺苷(cyclic adenosine-3’,5’- monophosphate, cAMP),cAMP是ATP经AC作用的产物。β受体、D1受体、H2受体等激动药通过Gs作用使AC活化,ATP水解而使细胞内cAMP增加。a受体、D2受体、M2受体、阿片受体等激动药通过Gi作用抑制AC,细胞内cAMP减少。cAMP受磷酸二酯酶(phospho-diesterase,PDE)水解为5’AMP后灭活。cAMP能激活蛋白激酶A(PKA)而使胞内许多蛋白酶磷酸化(ATP提供磷基)而活化,例如磷酸化酶、酯酶、糖原合成酶等活化而产生能量。钙离子通道磷酸化后激活,钙离子内流而使神经、心肌、平滑肌等兴奋。
β、D1、H2 → Gs → cAMP↑
α、D2、M、opioid → GI → cAMP↓
2.环磷鸟苷(cyclic guanosine-3’,5’- monophosphate, cGMP),cGMP是GTP经鸟苷酸环化酶(GC)作用的产物,也受PDE灭活。cGMP作用与cAMP相反,使心脏抑制、血管舒张、肠腺分泌等。cGMP可激活蛋白激酶C(PKC)而引起各种效应。
3.肌醇磷脂(phosphatidyl inositol)
α1、H1、5-HT1、M1、M3.等受体通过肌醇磷脂。
4.钙离子(calcium ion)
九、受体的调节(the regulation of receptor)
1. 受体脱敏(receptor desensitization) 或称向下调节(down-regulation)是指在长期使用一种激动药后,组织或细胞对激动药的敏感性和反应性下降的现象。如异丙肾上腺素治疗哮喘产生的耐受性。
2.受体增敏(receptor hypersensitization)或称向上调节(up-regulation) 指受体长期反复与拮抗药接触产生的受体数目增加或对药物的敏感性升高。如长期应用普萘洛尔突然停药出现的反跳现象(rebound)。
思考题
1.试论药理学在疾病的诊断、预防和治疗中的意义。
2.简述药物的作用机制。
3.根据蛋白结构、信号转导过程、效应及位置将受体分类,并简述各类受体的信号转导机制。
4.根据受体作用的占领学说叙述激动药和阻断药的特点。

第三章
药物代谢动力学
目的要求
1.了解药物跨膜转运的主要形式和特点,掌握膜两侧pH对药物跨膜转运的影响及其有关运算。
2.熟悉药物的吸收、分布的概念及其影响因素。掌握首过消除、生物利用度、表观分布容积的药理学意义和计算公式。
3.了解药物体内生物转化(代谢)的概念及主要方式,掌握肝药酶的特性、肝药酶诱导剂、肝药酶抑制剂及其对药物作用的影响。
4.了解药物排泄的概念和排泄的主要途径,掌握肾小管重吸收和肝肠循环的药理学意义及两者对药物作用的影响。
5.掌握药物消除及消除速率的基本概念,熟悉典型的量效曲线、房室模型、多次定时定量重复给药的动力学及其计算。。
6.掌握药物的消除速率常数(K)、半衰期(t1/2)、消除率(Cl)、稳态血浓(Css)等的药理学意义及其表达公式。熟悉一级动力学消除及零级动力学消除和应用。
教学时数: 3学时
重点难点
一、药物的转运 是指药物在体内通过各种生物膜的运动过程。跨膜转运有多种形式,但多数药物是以简单扩散的物理机制转运,扩散速度除取决于膜的性质、面积及膜两侧的浓度梯度外,还与药物的性质有关。分子小、脂溶性大、极性小、非解离型的药物易通过生物膜。药物的解离度也因其pKa(酸性药物解离常数的负对数)及所在溶液的pH不同而不同。非解离型(分子态)药物可以自由通过生物膜,离子型(解离型)药物不易通过生物膜。
多数药物为弱酸性或弱碱性药物。弱酸性药物在酸性环境中解离少,分子态多,易通过生物膜;弱碱性药物则相反。由于膜两侧pH不同,当分布达平衡时膜两侧的药量会有相当大的差异。
二、药物的体内过程
药物的体内过程包括吸收、分布、生物转化和排泄。
(一)吸收(absorption) 药物的吸收指药物由用药部位进入血液循环的过程。有些药物在进入体循环之前首先在胃肠道、肠黏膜细胞和肝脏灭活代谢一部分(主要在肝脏),导致进入体循环的实际药量减少,这种现象称首过消除(first-pass elimination)。
(二)药物的分布(distribution) 指药物吸收后随血液循环到个组织器官中的过程。影响药物分布的因素主要有药物与血浆蛋白的结合率、体液的pH、药物的性质、局部组织血流量和细胞膜屏障。药物先向血流量相对多的组织器官分布,然后向血流量相对少的组织器官转移,这种现象称为药物的再分布((redistribution)。
血脑屏障(blood-brain barrier) 脑组织内的毛细血管内皮细胞紧密相连,内皮细胞之间无间隙,且毛细血管外表面几乎均为星形胶质细胞包围,这种特殊结构形成了血浆与脑脊液之间的屏障。
胎盘屏障(placental barrier) 胎盘绒毛与子宫血窦之间的屏障称为胎盘屏障。
(三)生物转化(biotransformation) 指药物在体内发生化学结构的改变称为生物转化。生物转化分两步:第一步包括氧化、还原、水解),第二步为结合。药物在体内的转化必须在酶的催化下才能进行,这些酶分为两类,即专一性酶和非专一性酶。非专一性酶主要指存在与肝细胞微粒体的肝微粒体混合功能氧化酶系统(hepatic microsomal mixed function oxidase system),简称肝药酶。肝药酶的选择性低,变异性大,酶的活性易发生改变。能增强酶活性的药物称肝药酶诱导剂(enzyme inducer),而能够减弱酶活性的药物称肝药酶抑制剂(enzyme inhibitor)。影响肝药酶活性(增强或减弱)的药物可产生药物之间的相互作用。
(四)排泄(excretion) 是指药物及其代谢产物经机体的排泄器官或分泌器官排出体外的过程。药物排泄的途径主要有肾脏和胆汁。肾脏对药物的排泄主要经肾小球滤过((glomerular filtration)、肾小管主动分泌(glomerular tubule secretion)和肾小管的被动重吸收(glomerular tubule reabsorption)。改变尿液的pH值可明显改变弱酸性或弱碱性药物的解离度,从而改变药物在肾小管的重吸收程度。而分泌机制相同的的两类药物合用时经同一载体转运可发生竞争性抑制。经胆汁排泄到小肠的药物可经肠黏膜细胞吸收,由肝门静脉重新进入全身循环,这种在小肠、肝、胆汁间的循环称做肝肠循环(hepato-enteral circulation)。其他排泄途径尚有唾液、乳汁、汗腺及泪液等。
一、 体内药量变化的时间过程
1.典型的时-量曲线:单个剂量一次静脉和口服给药后不同时间的血浆药物浓度变化,即时-量曲线(time-concentration cueve)。
2.峰值浓度(peak concentration, Cmax) 口服的药-时曲线的最高点。
3.达峰时间(peak time, tmax) 达到峰浓度的时间。
4.曲线下面积(area under the curve, AUC, g.h.L-1) 药-时曲线下所覆盖的面积称曲线下面积,其大小反映药物进入血循环后的总量。
二、 药物的消除动力学的基本概念
Pharmacokinetics
Most drugs are eliminated from the body as a constantl fraction of their plasma concentration (first order process)
Time to steadyl state depends only on the rate of drug elimination. Practical time to steady state is 4-5 terminal disposition half life.
The amount of a drug in the body at steady state depends on the frequency of ingestion and dose.
1.一级动力学(first order kinetics) 体内药物按瞬时血药浓度(或体内药量)以恒定的百分比消除,称一级动力学消除,又称恒比消除。其微分方程式为:dC/dt =-k.C1 ;积分方程式为:Ct=Co.e-kt。 多数药物以一级动力学消除。
2.零级动力学(zero order kinetics) 体内药物单位时间内消除恒定的量称零级动力学消除,又称恒量消除。其微分方程式为:dC/dt= -k.Co , 积分方程式为:Ct= Co -k部分药物当体内药量超过机体代谢能力时则为零级动力学消除,降至最大消除能力以下时,则按一级动力学消除。
3.生物利用度(bioavailability,F) 指血管外给药后能被吸收进入体循环的相对量和速度。
口服生物利用度 F = A/D x 100% = AUC(oral)/AUC(iv) x 100%
= AUCtest/AUCstandard x 100%
4.表观分布容积(apparent volume of distribution, Vd):指静脉注射一定量药物待分布平衡后,按测得的血浆浓度计算该药所占的血浆容积。
5.半衰期(half-life, t1/2):血浆药物浓度降低一半所需要的时间。
logCt = logC0 – ke/2.303 x t
t = logC0/Ct x 2.303/ke
当 Ct = 1/2C0, t 是半衰期(t1/2)
t1/2 = log2 x 2.303/ke = 0.301 x 2.303/ke = 0.693/ke
6. 血浆清除率(plasma clearance, CL)
清除率是机体消除器官在单位时间内清除药物的血浆容积,也就是单位时间内有多少毫升血浆中所含药物被机体清除。
CL = 清除速率(RE)/Cp = Vd x ke (L.h-1)
7. 清除速率(rate of elimination, RE)
单位时间内被机体清除的药量。 RE = CL x Cp
8.清除速率常数(elimination rate constant, Ke)
Ke = 0.693/t1/2
9.连续恒速给药的动力学 一级动力学消除的药物,定时定量反复多次给药经5个t1/2 后所达到的血药浓度称稳态血浓(steady state concentration,Css)。此时血药浓度稳定在下一次给药前的谷浓度和药后的峰浓度之间。任何途径给药都需经过5个t1/2 达Css,停止给药经过5个t1/2 体内药物基本全部消除。当给药时间间隔为一个t1/2 时,首次剂量加倍可立即达到Css。为维持Css所需剂量称维持量(Dm)。立即达到有效血浓所需要的剂量称负荷量(DL)。当给药时间间隔为一个t1/2 时,负荷量等于2倍的维持量。
10.最高稳态血浓(the maximum steady state concentration,Css-max)
11.最低稳态血浓(the minimum steady state concentration, Css-min)
12.平均稳态血浓(the average concentration of Css, Css)。
13.维持量(maintenance dose, Am)
Am = CL x TC x t x F
TC: 目标浓度,t: 剂量间隔,F: 生物利用度; 如果TC 等于 Css,
Am = Css x K x t 或 = (MTC-MEC) x Vd
14.负荷剂量(loading dose, Dl)
Dl = Css x Vd = RA/Ke = 1.44t1/2RA,当 t 为 t1/2, Dl = Dm/1-e-0.693 = D/0.5 = 2Dm
15.房室模型(compartment model)
一室模型(one-compartment model)
二室模型(two-compartment model)
思考题
1.试述药效学与药动学的规律对合理用药的意义。
2.试述肝药酶对药物的转化和药物相互作用的关系。
3.简述溶液的pH值对酸性药物被动转运的影响。
参考资料
1.Wilkinson GR. Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absortion, Distribution, and Elimination. In: Hardman JG and Limbaird LE. Ed.The Pharamcological Basis of Therapeutics.New York. McGraw-Hill.2001,3-30
沙发
 楼主| 85505542 发表于 06-3-1 16:30:21 | 只看该作者
(张岫美)

第四章
影响药物效应的因素及合理用药原则
目的要求
熟悉和理解药效学、药代学方面影响药物作用的因素,掌握合理用药的原则。
教学时数: 1学时
重点难点
一、 药物方面因素
1. 药物剂型
2. 联合用药及药物相互作用
(1)配伍禁忌(incompatibility):指药物在体外配伍直接发生物理或化学反应而影响药物疗效或毒性反应。
(2)药物相互作用(interaction):两种及两种以上药物合用产生的药效学或药代学方面的作用。协同(synergism)、拮抗(antagonism)等作用。
① 药动学方面的相互作用:吸收、血浆蛋白结合、肝脏生物转化和肾脏排泄。
② 药效学方面的相互作用:生理性协同或拮抗、受体水平的协同或拮抗及干扰递质转运。
二、 机体方面因素
1.生理因素: ①年龄 新生儿、老年人药动学特点;②体重;③性别;④个体差异
3.精神因素的作用及安慰剂在新药研究中的作用
4.病理因素: ①心脏疾病;②肝脏疾病;③肾脏疾病;④胃肠疾病;⑤营养不良;⑥酸碱平衡失调及⑦电解质紊乱。
5.遗传因素。
三、机体对药物反应的变化
1.致敏反应(sensitization)
2.快速耐受性(tachyphlaxis) 药物在短时间内反复应用数次后药效递减直至消失。
3.耐受性(tolerance):指连续用药后机体对药物的反应强度降低。
4.依赖性(dependence)与药物滥用(drug abuse):指长期用药后病人对药物产生主观和客观上需要连续用药的现象。仅产生精神依赖性停药后可出现习惯性(habituation),若既产生精神依赖还有身体依赖,停药可产生戒断症状者,称为成瘾性(addiction)。
5.耐药性(drug resistance): 指病原体及肿瘤细胞等对化学治疗药物的敏感性降低,也称抗药性。
四、合理用药原则
1. 明确诊断。
2. 根据药理学特点选择药物。
3. 了解掌握影响药物作用的因素——个体化用药。
4. 对因对症治疗并重。
5.对病人始终负责。
(张岫美)

第五章 传出神经系统药理概论
目的要求
1.掌握乙酰胆碱、去甲肾上腺素等传出神经系统递质的合成、贮存、释放、消除过程。
2.掌握传出神经系统受体的分类、分布及激动时产生的效应。
3.掌握传出神经系统药物的分类。
4.了解传出神经的分类。
教学时数 2学时
重点难点
一、传出神经系统的递质
1.递质的生物合成、贮存
ACh的合成主要在胆碱能神经末梢。胆碱和乙酰辅酶A在胆碱乙酰化酶催化下合成ACh。ACh进入囊泡与ATP和囊泡蛋白结合,贮存于此。
NA主要在神经末梢合成。酪氨酸进入神经元后,经酪氨酸羟化酶催化生成多巴,再经多巴脱羧酶催化生成多巴胺,多巴胺进入囊泡经多巴胺β-羟化酶催化,合成为NA,并与ATP和嗜铬颗粒蛋白结合,贮存于此。酪氨酸羟化酶是此过程的限速酶。
2.递质的释放 有胞裂外排、量子化释放等机制。
3.递质的消除
ACh主要被突触间隙的乙酰胆碱酶(AChE)所分解,每一分子的AChE在一分钟内能水解105分子的ACh,其水解产物胆碱可被摄入神经末梢,作为ACh再合成的原料。
NA主要依赖于神经末梢的摄取,即为摄取1。释放量的NA约有75%~90%被这种方式所摄取。进入神经末梢的NA可进一步转运进入囊泡中贮存,即为囊泡摄取。部分未进入囊泡的NA可被胞质液中线粒体膜上的单胺氧化酶(MAO)破坏。许多非神经组织如心肌、血管、肠道平滑肌也可摄取NA即为摄取2。摄入组织的NA并不贮存而很快被细胞内儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)和MAO所破坏,因此,摄取1为贮存型摄取,摄取2为代谢型摄取。
二、 传出神经系统的受体
1.受体分型
胆碱受体:M受体:M1、M2、M3、M4、M5。
N受体:Nm、Nn。
肾上腺素受体:α受体:α1、α2
β受体:β1、β2、β3
2.受体功能及其分子机制
M胆碱受体 鸟核苷酸结合调节蛋白(G蛋白)耦联的超级家族受体
N胆碱受体 配体门控离子通道型受体
肾上腺素受体 G蛋白耦联受体

传出神经系统受体的主要功能
生理指征 肾上腺素受体兴奋 胆碱受体兴奋
类型 效应 效应
心脏 心率
收缩力
传导
自律性 β1
β1
β1
β1 加速 ++
增加 ++
加快 ++
增加 +++ M
受体 减慢 +++
减弱 +
减慢 +++

平滑肌 动脉静脉 α1,α2
β1,β2 收缩
舒张 动脉舒张
静脉无作用
气管支气管 β2 舒张+ 收缩++
胃壁
肠壁
括约肌 α1α2β2
α1α2 β2 β2
α1 舒张+
舒张+
收缩+ 收缩+++
收缩+++
舒张+
胆囊胆道 β2 舒张+ 收缩+
膀胱逼尿肌
三角肌与括约肌 β2
α1 舒张+
收缩++ 收缩+++
舒张++
瞳孔开大肌
瞳孔扩约肌
睫状肌 α1

β2 收缩(散瞳)++

舒张(远视)+ 无作用
收缩 (缩瞳)+++
收缩 (近视)+++

体 汗腺分泌 α1 分泌 + (手心) 分泌(交感)+++
唾液腺分泌 α1
β K+和H2O +
淀粉酶 + K+和H2O
+++
支气管
腺体 α1
β2 减少
增加 分泌+++
代谢 肝脏糖代谢
骨骼肌糖代谢
脂肪代谢 α1β2
β2
α1β2 β3 糖原分解、异生
肝糖原分解+
脂肪分解+++ 无作用
无作用
无作用

思考题
1.试述Ach的合成、贮存、释放及消除过程。
2.试述NA的合成、贮存、释放及消除过程。
3.试述胆碱受体的分布及激动时产生的效应。
4.试述肾上腺素受体的分布及激动时产生的效应。
(王立祥)

第六章 胆碱受体激动药
目的要求
1.掌握乙酰胆碱的药理作用及作用机制。
2.掌握毛果芸香碱的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。
3.了解醋甲胆碱、卡巴胆碱、贝胆碱、烟碱的药理作用。
教学时数 1学时
重点难点
一、乙酰胆碱
【体内过程】 性质不稳定,极易被体内AChE水解,故毒性较小。因作用广泛,选择性差,主要用于实验研究。
【药理作用与机制】
1.心血管系统
(1)舒张血管:静脉注射小剂量本药可使全身血管舒张而造成血压短暂下降,并伴有反射性心率加快。其舒血管作用主要机制是由于激动血管内皮细胞M3亚型,导致内皮依赖性舒张因子(EDRF)即一氧化氮(NO)释放,从而引起邻近平滑肌细胞松弛。
(2)减慢心率:亦称负性频率作用。ACh能使窦房结舒张期自动除极延缓、复极化电流增加,从而延长动作电位达阈值的时间,导致心率减慢。
(3)减慢房室结和浦肯野纤维传导:即为负性传导作用。ACh可延长房室结和浦肯野纤维的不应期,使其传导减慢。
(4)减弱心肌收缩力:即为负性肌力作用。ACh除了对心室肌的直接抑制作用以外,还能间接通过减弱支配心室的交感神经活动,抑制心室收缩力。这是由于迷走神经末梢与交感神经末梢紧密相邻,迷走神经末梢所释放的ACh可激动交感神经末梢突触前膜M胆碱受体,抑制交感神经末梢NA释放,从而使心室收缩力减弱。
(5)缩短心房不应期:ACh不影响心房肌的传导速度,但可使心房不应期及动作电位时程缩短(即为迷走神经作用)。
2.胃肠道 ACh可明显兴奋胃肠道,增加其收缩幅度和张力,也可增加胃肠平滑肌蠕动,并可促进胃肠分泌,产生恶心、暧气、呕吐、腹痛及排便等症状。
3.泌尿道 ACh可增强泌尿道平滑肌的蠕动和膀胱逼尿肌的收缩,使膀胱最大自主排空压力增加,降低膀胱容积,同时舒张膀胱三角区和外括约肌,导致膀胱排空。
4.其他 ACh可增加多种腺体的分泌、收缩支气管、兴奋颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器。当ACh局部滴眼时,可致瞳孔收缩,调节于近视。此外,ACh尚可作用于自主神经节和骨骼肌的神经肌肉接头的胆碱受体,使交感、副交感神经节兴奋,肌肉收缩。ACh不易进人中枢,尽管脑内有胆碱受体存在,外周给药却很少产生中枢作用。
二、毛果芸香碱(pilocarpine,匹鲁卡品)
药理作用与机制:选择性激动M胆碱受体,尤其对眼和腺体作用明显。
1.眼
(1)缩瞳 本药可激动瞳孔括约肌的M胆碱受体,使瞳孔括约肌收缩,瞳孔缩小。
(2)降低眼内压 毛果芸香碱通过缩瞳作用可使虹膜向中心拉动,虹膜根部变薄,而使处于虹膜周围的前房角间隙扩大,房水易于经滤帘进人巩膜静脉窦,使眼内压下降。
(3)调节痉挛 毛果芸香碱激动睫状肌M受体使环状肌纤维向瞳孔中心方向收缩,造成悬韧带放松,晶状体由于本身弹性变凸,屈光度增加,此时只适合于视近物,而难以看清远物。这种作用称为调节痉挛。
2.腺体 毛果芸香碱(10~15mg皮下注射)可明显增加汗腺、唾液腺的分泌。此外,其他腺体如泪腺、胃腺、胰腺、小肠腺体和呼吸道腺体分泌亦增加。
临床应用:
1.青光眼 闭角型青光眼
开角型青光眼
2.虹膜炎 与扩瞳药交替使用,可防止粘连。
不良反应:过量可出现M胆碱受体过度兴奋症状。滴眼时应压迫内眦。
思考题
1.试述毛果芸香碱治疗青光眼的机制。
(王立祥)



第七章 抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药
目的要求:
1. 掌握新斯的明的药理作用,用途和不良反应;了解其他抗胆碱酯酶药的特点。
2. 了解胆碱酯酶水解Ach的机制,熟悉有机磷酸酯类的中毒原理和症状。
3. 了解有机磷酸酯类的基本化学结构,体内过程和中毒途径,掌握有机磷酸酯类中毒的解救措施及胆碱酯酶复活药的作用原理。
4.熟悉毒扁豆碱的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。
教学时数:1学时
重点难点:
胆碱酯酶(cholinesterase, ChE)可分为乙酰胆碱酯酶(AChE)和假性胆碱酯酶两类,前类亦称真性胆碱酯酶,主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙,后一类胆碱酯酶对乙酰胆碱特异性较低。下面所提及的主要是乙酰胆碱酯酶(AChE)。
AChE通过下列三个步骤水解ACh:①ACh分子中带正电荷的季铵阳离子头,以静电引力与AChE的阴离子部位相结合,同时ACh分子中的羰基碳与AChE酯解部位的丝氨酸的羟基以共价键结合,形成ACh与AChE的复合物;②ACh与AChE复合物裂解为胆碱和乙酰化AChE;③乙酰化AChE迅速水解,分离出乙酸,使酶的活性恢复。
抗胆碱酯酶药与ACh一样也能与 AChE结合,但结合较牢固,水解较慢,使AChE活性受抑制,从而导致胆碱能神经末梢释放的ACh堆积,产生拟胆碱作用。
一、易逆性抗AChE药
药理作用与机制:
1.眼 本类药物结膜用药时可使结膜充血,并可收缩瞳孔括约肌和睫状肌,而引起缩瞳和调节痉挛,使视力调节在近视状态。由于上述作用可促使眼房水回流,从而使眼内压下降。
2.胃肠道 不同的抗AChE药对胃肠道平滑肌具不同作用。新斯的明可促进胃的收缩及增加胃酸分泌,其作用主要为阻碍了ACh水解所致。此外,新斯的明尚可促进小肠、大肠(尤其是结肠 )的活动,促进肠内容排出。
3.骨骼肌神经肌肉接头 大多数强效抗AChE药对骨骼肌主要作用是通过其抑制神经肌肉接头AChE活性,但亦有一定的直接兴奋作用。一般认为抗AChE药可逆转由竞争性神经肌肉阻断剂引起的肌肉松弛,但并不能有效拮抗由除极化型肌松药引起的肌肉麻痹。
4.其他 抗AChE药可增敏神经冲动所致的腺体分泌作用,还可引起细支气管和输尿管平滑肌纤维收缩。
临床应用:抗AChE药主要用于治疗重症肌无力、腹气胀和尿潴留、青光眼和解救竞争性神经肌肉阻断药过量中毒。
常用药物:
新斯的明(neostigmine)
药理作用与机制:新斯的明可抑制AChE活性而发挥完全拟胆碱作用,此外尚能直接激动骨骼肌运动终板上的N受体。其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用弱,对骨骼肌及胃肠平滑肌兴奋作用较强。
临床应用: 重症肌无力、腹气胀及术后尿潴留、阵发性室上性心动过速、对抗竞争性神经肌肉阻断药过量等。
不良反应: 与胆碱能神经过度兴奋症状相似,包括进行性流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。过量时可导致胆碱能危象,禁用于机械性肠或泌尿道梗阻病人。
吡斯的明(pyridostigmine)
作用类似于新斯的明,起效缓慢,作用时间较长。主要用于治疗重症肌无力,亦可用于治疗麻痹性肠梗阻和术后尿潴留。不良反应与新斯的明相似。
毒扁豆碱(physostigmine)
作用与新斯的明相似,但无直接激动受体作用。眼内局部应用时,作用类似于毛果芸香碱,但较强而持久。临床主要用于治疗青光眼。与毛果芸香碱相比,本药奏效较快,刺激性亦较强,长期给药时,患者不易耐受,可先用本药滴眼数次后,改用毛果芸香碱维持疗效。本药全身毒性反应较新斯的明严重,大剂量给药时可致呼吸麻痹。
依酚氯铵(edrophonium chlorine)
抗AChE作用弱,对骨骼肌作用较强,显效较快,维持时间较短,用药后可立即改善症状,使肌肉收缩力增强,5~15分钟后作用消失。临床上常用于诊断重症肌无力,尚可用于鉴别在重症肌无力的治疗过程中症状未被控制是由于抗AChE药过量或不足。安贝氯铵(ambenonium chlorine)
作用类似于新斯的明,但较持久,主要用于重症肌无力治疗,尤其是不能耐受新斯的明或吡斯的明的患者。

加兰他敏(galanthamine)
作用与新斯的明类似,可用于重症肌无力、脊髓灰白质炎后遗症等治疗,也可用于治疗竞争性神经肌肉阻断药过量中毒。
地美溴铵(demecarium bromide)
作用时间较长,主要用于青光眼治疗,适用于治疗无晶状体畸形的开角型青光眼及对其他药物无效的青光眼病人。
他克林(tacrine)
能易逆性抑制中枢胆碱酯酶活性,较长时间滞留在中枢,主要用于阿尔茨海默病的治疗。肝毒性为本药最常见和最重要的副作用。
二、难逆性抗AChE药—有机磷酸酯类(organophosphate)
(一) 中毒机制
与AChE牢固结合,形成难以水解的磷酰化AchE,使AChE失去水解ACh的能力,造成体内ACh大量积聚而引起一系列中毒症状。若不及时抢救,AChE可在几分钟或几小时内就“老化”。AChE复活药不能恢复“老化”酶的活性。
(二)中毒表现
1.急性中毒
2.慢性中毒
(三)中毒防治
1.预防
2.急性中毒的治疗
(1)清除毒物 发现中毒时,应立即把患者移出现场。对由皮肤吸收者,应用温水和肥皂清洗皮肤。经口中毒者,应首先抽出胃液和毒物,并用微温的2%碳酸氢钠溶液或1%盐水反复洗胃,直至洗出液中无农药味,然后给予硫酸镁导泻。敌百虫口服中毒时不用碱性溶液洗胃,因其在碱性溶液中可转化为毒性更强的敌敌畏。眼部染毒,可用2%碳酸氢钠溶液或 0.9%盐水冲洗数分钟。
(2)解毒药物
阿托品 能迅速对抗体内ACh的毒蕈碱样作用。应尽量早期给药,并根据中毒情况采用较大剂量,直至M胆碱受体兴奋症状消失或出现阿托品轻度中毒症状(阿托品化)。因对N受体无明显作用,对中度或重度中毒病人,必须采用阿托品与AChE复活药合并应用的治疗措施。
AChE复活药 AChE复活药是一类能使被有机磷酸酯类抑制的AChE恢复活性的药物。常用药物有碘解磷定、氯解磷定和双复磷。
碘解磷定(pralidoxime iodide,派姆,PAM)
作用机制;
1.碘解磷定进人体内后,与AChE生成磷酸化AChE和解磷定的复合物,后者进一步裂解为磷酰化解磷定,同时AChE游离出来,恢复其水解ACh的活性。
2.碘解磷定也能与体内游离有机磷酸酯类直接结合,成为无毒的磷酰化碘解磷定,由尿排出,从而阻止游离的毒物继续抑制AChE活性。
疗效评价:
1.本药对不同有机磷酸酯类中毒疗效存在差异,如对内吸磷、马拉硫磷和对硫磷中毒疗较好,对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差,而对乐果中毒则无效。
2.碘解磷定对骨骼肌的作用最为明显,能迅速控制肌束颤动,对植物神经系统功能的恢较差。对中枢神经系统的中毒症状也有一定改善作用。但不能直接对抗体内积聚的 ACh的作用,故应与阿托品合用。
氯解磷定(pralidoxime chloride)
水溶性好,水溶液较稳定,可肌内注射或静脉注射给药。副作用较碘解磷定小,使用方便,不良反应较少,临床常用。
思考题
1. 试述新斯的明的药理作用和临床应用。
2. 试述新斯的明治疗重症肌无力的作用机制。
3.试述有机磷酸酯类急性中毒的解救措施。
4.解救有机磷中毒为什么需合用阿托品和胆碱酯酶复活药?
参考资料:
封立雪,朱继瑞,阎波. 阿托品治疗急性有机磷中毒的用法用量 中华内科杂志, 1994,33(6):409
(娄海燕、王立祥)

第八章 胆碱受体阻断药(Ⅰ)——M胆碱受体阻断药
目的要求:
1.掌握阿托品的作用、用途、不良反应及毒性,熟悉山莨菪碱、东莨菪碱的作用特点
2.熟悉阿托品合成代用品的作用特点和用途
教学时数:1学时
重点难点:
一、阿托品和阿托品类生物碱
阿托品(atropine)
药理作用与机制:竞争性拮抗M胆碱受体。大剂量时对神经节的N受体也有阻断作用。
1.腺体 可抑制腺体的分泌。对不同腺体的抑制作用强度为:唾液腺、汗腺> 泪腺、呼吸道腺体,较大剂量也减少胃液分泌。
2.眼
(1)扩瞳:阻断虹膜括约肌的M胆碱受体,使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌功能占优势,瞳孔扩大。
(2)升高眼内压:由于瞳孔扩大,使虹膜退向外缘,因而前房角间隙变窄,阻碍房水回流人巩膜静脉窦,造成眼内压升高。故青光眼患者禁用。
(3)调节麻痹:阿托品能使睫状肌松弛而退向外缘,从而使悬韧带拉紧,晶状体变为扁平,其折光度降低,只适合看远物,而不能将近物清晰地成像于视网膜上。造成看近物模糊不清,即为调节麻痹。
3.平滑肌 阿托品对多种内脏平滑肌具松弛作用,可抑制胃肠道平滑肌痉挛,尤其对过度活动或痉挛的平滑肌作用更为显著。可降低尿道和膀胱逼尿肌的张力和收缩幅度;对胆管、输尿管和支气管的解痉作用较弱,对子宫平滑肌作用较弱。
4.心脏
(1)心率:治疗量的阿托品(0.4~0.6mg)在部分病人常可见心率短暂性轻度减慢,较大剂量阿托品,由于窦房结M2受体被阻断,解除了迷走神经对心脏抑制作用,可引起心率加快。
(2)房室传导:阿托品可拮抗迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞和心律失常。
5.血管与血压 治疗量对血管活性与血压无显著影响。大剂量可引起皮肤血管舒张,出现潮红、温热等症状。舒血管作用机制未明,可能是机体对阿托品引起的体温升高后的代偿性散热反应,也可能是阿托品的直接舒血管作用所致。
6.中枢神经系统 较大剂量(1~2mg)可轻度兴奋延脑和大脑,5mg时中枢兴奋明显加强,中毒剂量(10mg以上)可见明显中枢症状。
临床应用:
1.解除平滑肌痉挛 适用于各种内脏绞痛,对胃肠绞痛、膀胱刺激症状如尿频、尿急等疗效较好,但对胆绞痛或肾绞痛疗效较差,常需与阿片类镇痛药合用。
2.眼科
(1)虹膜睫状体炎
(2)验光配眼镜:阿托品具有调节麻痹作用,此时由于晶状体固定,可准确测定晶状体的屈光度。但阿托品作用持续时间较长,其调节麻痹作用可维持2~3天,现已少用。只有儿童验光时用,因儿童的睫状肌调节机能较强,须用阿托品充分发挥其调节麻痹作用。
4.缓慢型心律失常 阿托品可用于治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常。
5.休克 对暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克患者,可用大剂量阿托品治疗,能解除血管痉挛,舒张外周血管,改善微循环。但对休克伴有高热或心率过快者,不宜用阿托品。
不良反应与注意事项:常见不良反应有口干、视力模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。但随着剂量增大,其不良反应可逐渐加重,甚至出现明显中枢中毒症状。此外,误服过量的颠茄果、曼陀罗果、洋金花或莨菪根茎等也可出现中毒症状。阿托品的最低致死量成人为80~130mg,儿童约为10mg。 阿托品中毒解救主要为对症治疗,并可用毒扁豆碱等解救。
禁忌证:青光眼及前列腺肥大等。
东莨菪碱(Scopolamine)
治疗剂量时即可引起中枢神经系统抑制,表现为困倦、遗忘、疲乏、少梦、快动眼睡眠(REM)相缩短等。东莨菪碱主要用于麻醉前给药,尚可用于晕动病、帕金森病的治疗。我国用于中药麻醉的主药洋金花,其主要成分即为东莨菪碱,因此可用东莨菪碱来代替洋金花进行中药麻醉。东莨菪碱外周作用与阿托品相似,仅在作用强度上略有差异。禁忌证同阿托品。
山莨菪碱(anisodamine,654-2)
具有与阿托品类似的药理作用,但其对血管平滑肌和内脏平滑肌的解痉作用选择性较高。主要用于感染性休克,也可用于内脏绞痛,如胃肠平滑肌痉挛、胆道疼痛等。不良反应和禁忌证与阿托品相似,但毒性较低。
二、阿托品的合成代用品
(一)合成扩瞳药后马托品、托吡卡胺、环喷托酯、尤卡托品等,与阿托品比较,其扩瞳作用维持时间明显缩短,故适合于一般的眼科检查。
(二)合成解痉药 对胃肠道M受体的选择性较高,可缓解胃肠平滑肌痉挛,抑制胃酸分泌,主要用于治疗消化性溃疡。
1.季铵类解痉药 溴丙胺太林(普鲁本辛)
2.叔胺类解痉药 贝那替秦(胃复康)
(三)选择性M1受体阻断药 哌仑西平
思考题:
1. 简述阿托品的药理作用和临床应用
2. 阿托品的人工合成代用品有哪些特点?
参考资料:
1.孙素红 薛贵平 山莨菪碱临床应用新进展 张家口医学院学报 2002,19(3):69
2.曹清香 应用阿托品过量严重中毒的教训 现代中西医结合杂志2001,10(10)959
3.王娟 常乐军等 阿托品眼液在临床应用中的注意事项 中原医刊2001,28(9)12
(娄海燕)

第九章 胆碱受体阻断药(Ⅱ)——N胆碱受体阻断药
目的要求:
1. 了解神经节阻断药的作用特点和用途
2. 掌握两类骨骼肌松弛药的作用特点、机理、用途和不良反应
教学时数:1学时
重点难点:
第一节 神经节阻滞药(ganglionic drugs)
美加明、咪噻吩:过去曾用于高血压的治疗,但因降压过于剧烈,且不良反应较多,如体位性低血压、口干、便秘、视力模糊等,已少用。
第二节 骨骼肌松弛药(skeletal muscular relaxants)
一、除极化型肌松药
琥珀胆碱(succinylcholine)
药理作用: 激动NM受体,先出现短暂的肌束震颤,很快转为松弛,2min达高峰,4-5min后肌松作用消失。
临床应用:
1.麻醉辅助用药
2.气管内插管、气管镜、食管镜检查等短时操作。
不良反应:
1.呼吸肌麻痹 不能用新斯的明解救。
2.肌束震颤
3.眼内压升高
4.血钾升高
5.遗传性假性胆碱酯酶活性低的特异质病人及有机磷中毒患者对其高度敏感。
6.氨基苷类抗生素和多肽类抗生素与其有协同作用。
二、非除极化型肌松药
筒箭毒碱(d-tubocurarine)
药理作用: 阻断NM受体,使骨骼肌松弛,作用维持时间较琥珀胆碱长。
临床应用: 麻醉辅助用药
不良反应:
1.呼吸肌麻痹 可用新斯的明解救。
2.重症肌无力患者慎用。
3.吸入性麻醉药如乙醚、氟烷等与之有协同作用。
4.具有神经节阻断和促进HA释放作用。
泮库溴铵类:近年较安全的新型肌松药。
思考题:除极化型肌松药和非除极化型肌松药有哪些区别?
参考资料:
1. 王爱国,张宏, 李军. 钙剂对肌松药药效的影响 解放军医学杂志 2001,26(10):775
(娄海燕)
第十章 肾上腺素受体激动药
目的要求:
1. 熟悉肾上腺素受体激动药分类及各类代表药。
2. 掌握去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素的作用、应用及主要不良反应。
3. 熟悉间羟胺、去氧肾上腺素、麻黄碱、多巴酚丁胺的特点、作用及用途。
教学时数:2学时
重点难点:
肾上腺素激动药按照对受体的选择性不同可分为:α受体激动药、α、β受体激动药、β受体激动药三类。
一、a、β受体激动药
肾上腺素(adrenaline,apineprine,AD)
口服无效,一般采用皮下注射。
对α和β受体都有较强激动作用,主要表现为兴奋心血管系统,抑制支气管平滑肌,提高机体代谢及增加组织耗氧。①激动心脏βl受体,使心脏兴奋,收缩力、传导、自律性都增强,心排出量和耗氧都增加,但可提高心肌代谢率和兴奋性,易引起心律失常。②激动血管α受体,使皮肤、粘膜、内脏血管显著收缩;激动β2受体,使冠脉和骨骼肌血管舒张。③小剂量和治疗量使收缩压升高,舒张压不变或下降,脉压增大,大剂量使收缩压和舒张压均升高。④激动支气管平滑肌的β2受体,舒张支气管平滑肌,尤其对处于痉挛状态的支气管平滑肌,解痉作用更明显。AD尚能激动支气管粘膜的α受体,使之收缩,有利于消除哮喘时的粘膜水肿。此外,AD尚可作用于支气管粘膜层和粘膜下层肥大细胞上的β2受体,抑制抗原引起的肥大细胞释放组胺和其他过敏性物质。⑤肾上腺素通过激动α和β受体,使糖原和脂肪分解,血糖和游离脂肪酸增加,细胞耗氧量增加。⑥大剂量时可出现中枢兴奋症状,如呕吐、激动、肌强直,甚至惊厥等。
临床应用有:①心脏骤停 ②过敏性休克 ③支气管哮喘急性发作及其他速发型变态反应 ④局部用于鼻粘膜和齿龈止血及与局麻药合用,以延缓局麻药吸收而延长作用时间,减少局麻药吸收中毒。
不良反应有心悸、不安、面色苍白、头痛、震颤等。剂量大或注射过快,可致心律失常或血压骤升。禁用于器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、甲状腺功能亢进患者。慎用于老年和糖尿病患者。
多巴胺(dopamine, DA)
口服无效;主要静脉给药。不易透过血脑屏障。
在外周,本药除激动DA受体外,也激动a和β受体发挥作用。其作用除与剂量或浓度有关外,还取决于靶器官中各受体亚型的分布和药物受体选择性的高低。低剂量时(滴注速度约为每分钟2μg/kg),主要激动血管的D1受体,而产生血管舒张效应,特别表现在肾脏、肠系膜和冠状血管床。DA可增加肾小球滤过率、肾血流量和Na+的排泄,故适用于低心排出量伴肾功能损害性疾病如心源性低血容量休克。剂量略高时(滴注速度约为每分钟10μg/kg),由于激动心肌β1受体和促进NA释放,表现为正性肌力作用,但加速心率作用不如异丙肾上腺素显著。可使收缩压和脉压上升,但不影响或略增加舒张压,总外周阻力常不变。高浓度或更大剂量时则激动a1受体使血管收缩、肾血流量和尿量减少。
临床主要用于抗休克,对于伴有心收缩力减弱及尿量减少者较为适宜,治疗时应注意补充血容量及纠正酸中毒。本药尚可与利尿药合用治疗急性肾功能衰竭。
如剂量过大或滴注过快可出现呼吸困难。心动过速、心律失常和肾血管收缩引起的肾功能下降等。一旦发生,应减慢滴注速度或停药,反应可消失。必要时可用酚妥拉明拮抗之。
麻黄碱(ephedrine)
作用类似肾上腺素而较弱。除直接激动α、β肾上腺素受体外,尚可促进去甲肾上腺素释放而产生间接拟肾上腺素作用。与AD比较,本药的特点是:①性质稳定,可口服;②中枢兴奋作用较显著;③收缩血管、兴奋心脏、升高血压和松弛支气管平滑肌作用都较AD弱而持久;④对代谢的影响很微弱;③连续使用可发生快速耐受性。
临床用于治疗轻症支气管哮喘及预防哮喘发作。防止硬膜外麻醉和腰麻引起的低血压及治疗充血性鼻塞等。
剂量过大时或对敏感者可引起震颤、焦虑、失眠、心悸和血压升高等,为了避免失眠,不宜在晚饭后服用。
二、α受体激动药
去甲肾上腺素(Norepinephrine, NE; Noradrenaline, NA)
口服无效。皮下或肌内注射因剧烈的局部血管收缩,吸收很少,故主要由静脉滴注给药。
为α1、α2受体激动药,对βl受体激动作用较弱,对β2受体几无作用。主要作用有收缩血管、兴奋心脏、升高血压等。
① 激动血管α1受体,使血管,特别是小动脉和小静脉收缩。以皮肤粘膜血管收缩最明显,其次是肾脏血管,对脑、肝、肠系膜,甚至骨骼肌血管都有收缩作用。但可使冠状动脉血流量增加。
② NA主要激动心脏β1受体,加强心肌收缩力、加速心率和加快传导,提高心肌的兴奋性,但对心脏的兴奋效应比AD为弱。在整体,由于血压升高反射性兴奋迷走神经反而使心率减慢。剂量过大、静脉注射过快时,可引起心律失常,但较AD为少见。
③ NA有较强的升压作用。人静脉滴注小剂量(10μg/分钟)可使外周血管收缩,心脏兴奋,收缩压和舒张压升高,脉压略加大。较大剂量时血管强烈收缩,外周阻力明显增高,使血压明显升高且脉压变小,导致包括肾、肝等组织的血液灌注量减少。
④仅在大剂量时才出现血糖升高。其对中枢神经系统的作用也较弱。
临床应用仅限于早期神经源性休克以及嗜铬细胞瘤切除后或药物中毒时的低血压。本药稀释口服,可使食道和胃内血管收缩产生局部止血作用。
静脉滴注时间过长,浓度过高或药液漏出血管外,可引起局部缺血坏死。如剂量过大或滴注时间过长可使肾脏血管剧烈收缩,引起急性肾功能衰竭。本药禁用于高血压、动脉硬化症、器质性心脏病、无尿患者以及孕妇。
间羟胺(阿拉明,aramine)
为 α1、α2肾上腺素受体激动药。既有直接对肾上腺素受体的激动作用,也有通过释放NA而发挥的间接作用。主要作用是收缩血管、升高血压,升压作用比NA弱、缓慢而持久。临床用于早期休克或其它低血压状态。
去氧肾上腺素(苯肾上腺素;新福林)
为α1受体激动药,可用于阵发性室上性心动过速。本药尚能激动瞳孔开大肌的α1受体,使之收缩,产生扩瞳作用,主要在眼底检查时用作快速短效的扩瞳药。
甲氧明
为α1受体激动药,可用于腰麻或全身麻醉等状态下的低血压。也可用于其它方法治疗无效的阵发性室上性心动过速。
三、β受体激动药
异丙肾上腺素(Isoprenaline)
激动β1、β2受体作用强,对α受体几无作用。
①心脏 具有典型的β1受体激动作用,表现为正性肌力作用、正性缩率作用和传导加速等,与AD比较,异丙肾上腺素加速心率和加速传导的作用较强,对心脏正位起搏点有显著兴奋作用,较少引起心律失常。
②血管和血压 可激动β2受体而舒张血管,主要是舒张骨骼肌血管,对肾血管和肠系膜血管的舒张作用较弱,对冠状动脉也有舒张作用。由于心脏兴奋和血管舒张,故收缩压升高或不变而舒张压略下降,脉压增大。
③平滑肌 除血管平滑肌外,本药也激动其他平滑肌的β2受体,特别对处于紧张状态的支气管、胃肠道平滑肌都具有舒张作用。其对支气管平滑肌的舒张作用比AD强。
④其他 具有抑制组胺及其他炎症介质释放的作用。升血糖作用较AD弱,在治疗量时,中枢兴奋作用不明显,过量时引起呕吐、激动、不安等。
临床用于心搏骤停、房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作 。
常见不良反应有心悸、头痛、皮肤潮红等,过量可致心律失常甚至室颤。禁用于心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤患者。
多巴酚丁胺
为β1受体激动药。与异丙肾上腺素比较,本药的正性肌力作用比正性频率作用显著。主要用于治疗心肌梗死并发心力衰竭。
β2受体激动药
本类药物选择性地激动β2受体,使支气管、子宫和骨骼肌、血管平滑肌松弛,对心脏β1受体作用较弱。与异丙肾上腺素比较,本类药物具有强大的解除支气管平滑肌痉挛作用,而无明显的心脏兴奋作用。常用的药物有:沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗、奥西那林、沙美特罗等,临床主要用于治疗支气管哮喘。
思考题:1. 简述肾上腺素的药理作用及应用。
2. 简述异丙肾上腺素的作用及应用.。
3. 简述多巴胺的药理作用。
(安杰)

第十一章 肾上腺素受体阻断药
目的要求:
1. 熟悉肾上腺受体阻断药的分类及各类代表药。
2. 掌握酚妥拉明、哌唑嗪、普萘洛尔、美托洛尔,的药理作用、作用机制、应用和不良反应。
3. 熟悉妥拉唑啉、酚苄明、噻吗洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔的特点及应用。
教学时数:1学时
重点难点:
按照对α和β肾上腺素受体的选择性不同,此类药物可分为α受体阻断药、β受体阻断药及α、β受体阻断药三大类。
一、 α受体阻断药
根据对α1、 α2肾上腺素受体的选择性不同,可分为三类:①α1、α2受体阻断药;②α1受体阻断药;③α2受体阻断药。
1. α1、α2受体阻断药
酚妥拉明(phentolamine)
本药为短效α受体阻断药,对α1、α2受体具有相似的亲和力。能阻断血管α1受体及直接舒张血管平滑肌,使小动脉和小静脉扩张,血压下降,肺动脉压下降更为明显。对心脏有兴奋作用, 系由于血管舒张、血压下降而反射性引起;部分与其阻断去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜α2受体,促进NA释放有关,有时可致心律失常。亦可翻转AD的升压作用。此外尚有拟胆碱作用及组胺样作用,也能阻断5-HT受体,阻断钾通道。
临床应用:①外周血管痉挛性疾病;②静脉滴注NA外漏;③休克;④急性心肌梗死和顽固性充血性心力衰竭;⑤嗜铬细胞瘤
主要不良反应:常见体位性低血压,其他有组胺样作用及拟胆碱作用可致腹痛、腹泻、呕吐、胃酸分泌过多和诱发溃疡病。注射给药可产生心动过速、心律失常和诱发或加剧心绞痛。冠心病、胃炎和胃十二指肠溃疡病人慎用。
妥拉唑林(tolazoline)
为短效α受体阻断药,作用特点与酚妥拉明相似。
酚苄明
酚苄明是长效的α受体阻断药,具有起效慢、作用强而持久的特点。可阻断α1和α2受体,扩张血管,降低外周血管阻力,明显地降低血压,尚有较弱的抗5-HT和抗组胺作用。临床主要用于治疗外周血管痉挛性疾病,亦可用于嗜铬细胞瘤和休克的治疗。主要不良反应是体位性低血压。常见心动过速、鼻塞、口干、恶心、呕吐等。
2.α1受体阻断药
对动脉和静脉上的α1受体有较高的选择性阻断作用,在扩张血管、降低外周阻力、血压降低的同时,加快心率的作用较弱。 临床常用哌唑嗪、特拉唑嗪及多沙唑嗪等,主要用于高血压病和顽固性心功能不全的治疗。
3.α2受体阻断药
育亨宾(yohimbine)为选择性α2受体阻断药。主要用作实验研究中的工具药,并可用于治疗男性性功能障碍及糖尿病患者的神经病变。
二、β受体阻断药
㈠β受体阻断药共同的药理作用:
1. 竞争性阻断β受体
(1)心血管系统:阻断心脏β1受体,使心率减慢,心收缩力降低,心排出量和心
耗氧量减少,血压稍有下降。由于血管β2受体的阻断和心功能抑制,可代偿性兴奋交感神经,引起血管收缩和外周阻力增加,肝、肾、骨骼肌以及冠状血管的血流量都有不同程度的下降;但长期应用总外周阻力可恢复至原来水平。 β受体阻断药对正常人血压影响不明显,而对高血压患者具有降压作用,本类药物用于治疗高血压病,疗效可靠,但其降压机制复杂,可能涉及药物对多系统β受体阻断的结果。
(2)支气管:阻断支气管平滑肌β2受体,使之收缩而增加呼吸道阻力,可诱发或加重支气管哮喘的急性发作。
(3)代谢:抑制脂肪和糖原的分解。 ①糖代谢:能延缓用胰岛素后血糖水平的恢复,这可能由于其拮抗了低血糖促进儿茶酚胺释放所致的糖原分解。须注意用胰岛素的糖尿病病人加用β受体阻断药时,其β受体阻断作用往往会掩盖低血糖症状如心悸等,从而延误了低血糖的及时发现。②脂肪代谢:β受体阻断药可减少游离脂肪酸自脂肪组织的释放。
(4)肾素:β1受体阻断药能减少交感神经兴奋所致肾素的释放,其作用部位可能在肾小球球旁细胞的β1受体上。
2.膜稳定作用
3.内在拟交感活性 有些β受体阻断药在与β受体结合时,会产生一定程度的β受体激动效应,即ISA。具有ISA的β受体阻断药抑制心脏和收缩支气管平滑肌作用较弱;增加药物剂量或体内儿茶酚胺处于低水平状态时,可使心率加快,心排出量增加。
临床应用:①心律失常;②高血压病;③心绞痛、心肌梗死;④慢性心功能不全;
⑤其他 噻吗洛尔减少房水形成,降低眼内压,用于治疗原发性开角型青光眼。另外,普萘洛尔治疗甲状腺功能亢进、偏头痛和酒精中毒等有一定疗效。
常见不良反应有恶心呕吐、轻度腹泻等消化道症状,偶见过敏性皮疹和血小板减少等。严重的不良反应有诱发或加重支气管哮喘、急性心力衰竭、外周血管收缩和痉挛等,久用不可突然停药。
(二)各类β受体阻断药的特点
1.非选择性β受体阻断药
普萘洛尔 口服易吸收,但首关消除明显。相同剂量口服,血药浓度个体差异较大,
用药宜从小剂量开始。
板凳
 楼主| 85505542 发表于 06-3-1 16:30:31 | 只看该作者
纳多洛尔 可增加肾血流,肾功能不全且需用β受体阻断药时可首选。
噻吗洛尔 是作用最强的β受体阻断药。可减少房水形成,用于治疗青光眼。
吲哚洛尔 有较强的内在拟交感活性,可激动β2受体,有利于高血压的治疗。
艾司洛尔 作用迅速短暂,用于室上性快速性心律失常及高血压的危急病例。
2. 选择性β1受体阻断药
阿替洛尔和美托洛尔 选择性阻断β1受体,对β2受体作用弱,增加呼吸道阻力副
作用轻。
三、α、β受体阻断药
拉贝洛尔(labetalol, 柳胺苄心定)
对α、β受体均有阻断作用,但对β受体的阻断作用强于对α受体的阻断作用。可以舒张血管,增加肾血流。临床上多用于中重度高血压、心绞痛、静注可用于高血压危象。可引起体位性低血压及诱发哮喘。哮喘及心功能不全者禁用。
思考题:
1.简述酚妥拉明的主要临床应用。
2. β受体阻断药是如何分类的?简述各类的特点及代表药。
3. 简述普萘洛尔的临床用途。
(安杰)

第十二章 局部麻醉药
目的要求:了解常用的局麻方法,熟悉常用局麻药的特点
教学时数:1学时
重点难点:
一、 局麻药作用及机制
1.局麻作用
2.作用机制:阻断电压门控性Na+通道,阻滞神经传导,产生局麻作用。
二、 常用局麻药
普鲁卡因(procaine):亲脂性低,黏膜穿透力弱,不用于表面麻醉,一般注射用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉。
利多卡因(lidocaine):目前应用最多的局麻药。优点:起效快、强、持久、穿透力强,安全范围大,可用于多种形式的局部麻醉,主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉。还可用于抗心律失常。
丁卡因(tetracaine):麻醉强度大,穿透力强,常用于表面麻醉。
布比卡因(bupivacaine):似利多卡因,但作用较利多卡因强,毒性大
罗哌卡因(ropivacaine):适用于产科手术麻醉
三、吸收作用及不良反应
1. 中枢神经系统:先兴奋后抑制
2. 心血管系统:降低心脏兴奋性,收缩性减弱,传导减慢
3. 变态反应:荨麻疹、支气管痉挛等,如普鲁卡因

思考题:常用局麻药及其作用特点有哪些?
参考资料:1. 郑方 局麻药中毒 中华麻醉学杂志 2001, 21(6):380
2. 郝素彬 理想局麻药的条件 日本医学介绍 1994,15(1):9
(娄海燕)

第十四章 镇静催眠药
目的要求:
1. 掌握镇静催眠药的共同特点。
2. 掌握苯二氮卓类药物的作用、作用机制、临床应用和主要不良反应。
3. 掌握地西泮、氟西泮、三唑仑的作用特点。-
4. 熟悉苯巴比妥、硫喷妥钠的作用和应用、掌握此类药物急性中毒时的解救措施。
5.熟悉水合氯醛的作用及特点。
教学时数:1.5学时
重点难点:
镇静催眠药(sedative-hypnotics)是能够对中枢神经系统产生抑制作用的药物,化学结构不同,作用特点相似。
共同药理作用特点:
1. 剂量不同,药理作用不同
镇静催眠药从小剂量开始逐渐增加剂量,对中枢神经系统的抑制逐步加深,依次可产生抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥作用,中毒量可致昏迷,因呼吸麻痹而死亡。其中,苯二氮卓类安全性较大。
2. 反复用药易产生耐受性(tolerance))和依赖性(dependence)
镇静催眠药连用1~2周即出现耐受现象。久用可产生精神上的依赖和身体上的依赖即成瘾性,停药后可出现戒断症状。
按化学结构不同, 镇静催眠药通常分为三类:
一、 苯二氮卓类(benzodiazepines) 本类药物的化学结构相似,药理作用基本相同又各有侧重,由于药物疗效好,安全范围大,临床常用。
按作用时间不同分为三类:
1. 长效类(t1/2≥20h):地西泮(diazepam)、氟西泮(flurazepam)等
2. 中效类(t1/2:6~20h):奥沙西泮(oxazepam, 去甲羟基安定)、氯氮卓(chlordiazepoxide, 利眠宁)等
3. 短效类(t1/2<6h):三唑仑(triazolam,甲基三唑氯安定)等
药理作用和应用: (1)抗焦虑 小剂量即有效,与选择性作用于边缘系统有关,为治疗焦虑症的常用药物。临床多用地西泮和氯氮卓。(2)镇静催眠 能缩短睡眠诱导时间,延长睡眠持续时间。主要优点是对快动眼睡眠时间(REM)影响较小,不易出现反跳性多梦现象,是失眠的常用药。对入睡困难者,选用起效快的药物较好, 如三唑仑、氟西泮;对维持睡眠困难及早醒者,选用长效类(如地西泮)较好,。此外,应注意对因治疗。因镇静作用快,并可致短暂性记忆丧失。常用于用于手术麻醉前给药,心脏电击复律或内窥镜检查前给药等,多用地西泮。(3)抗惊厥、抗癫痫 用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥。地西泮和三唑仑作用尤为明显。抗癫痫以硝西泮(硝基安定)和氯硝西泮(氯硝安定)疗效较好。地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药。(4)中枢性肌松作用 可缓解肌僵直与肌痉挛。
作用机制:苯二氮卓类通过与脑内苯二氮卓受体结合,促进了GABA与GABAA受体的结合,使Cl-通道开放的频率增加,更多的Cl-内流,从而增强了GABA能神经的抑制效应。
苯二氮卓类毒性小,过量急性中毒也可引起运动失调、呼吸抑制和昏迷,较少危及生命。对严重中毒者,静注苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼(flumazenil)能有效地催醒患者,改善呼吸和循环抑制。
二、巴比妥类 是巴比妥酸的衍生物。具有普遍性中枢抑制作用,剂量由小到大,相继出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用,过量易中毒致死。作用机理与延长Cl-通道开放的时间,增加GABA介导的Cl-内流有关。
巴比妥类明显缩短REM,不良反应较多,已很少用于镇静催眠。苯巴比妥可用于治疗癫痫大发作和控制癫痫持续状态。硫喷妥偶用于小手术或内窥镜检查时作静脉麻醉。此类药物安全性小,10倍于催眠量时即可致深度昏迷,呼吸抑制,甚至休克,不及时抢救可危及生命。中毒解救措施包括早期洗胃;静注碳酸氢钠碱化血液、尿液,加速药物排泄;维持呼吸、循环功能及预防感染;必要时施行血液透析。巴比妥类具有肝药酶诱导作用,可加速自身及其它药物的代谢,影响药效。久服易产生依赖性。
三、其他镇静催眠药
水合氯醛(chloral hydrate): 口服起效快(约15分钟)维持6~8小时。治疗失眠时不缩短REM。也可用于抗惊厥。对胃有刺激性,须稀释后口服。久用也可产生依赖性。
甲丙氨酯、格鲁米特、甲喹酮 均用于镇静催眠,久服可成瘾。
思考题:
1. 简述苯二氮卓类药物的药理作用及作用机制。
2. 理想的镇静催眠药应具有哪些特点?
3. 为什么苯二氮卓类能取代巴以妥类成为治疗失眠的常用药?
参考资料:周序斌主编 新编基础医学问答-药理学分册 天津科技出版社 2001.103~107
(丁华)

第十五章 抗癫痫药和抗惊厥药
目的要求:
1.掌握苯妥英钠、卡马西平的作用、作用机制、用途和不良反应。
2.掌握各类癫痫的合理选药。
3.了解其他抗癫痫药的作用特点。
4.熟悉硫酸镁的抗惊厥作用及其应用。
教学时数:1.5学时
重点难点:
癫痫是一类慢性、反复性、突然发作性大脑功能失调,其特征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散。由于异常放电神经元所在部位(病灶)和扩散范围不同,临床表现为不同的运动、感觉、意识、行为和植物神经功能紊乱的症状。
癫痫的主要类型:
1.全身性发作 主要包括小发作(失神发作,以短暂意识丧失为特点)、大发作(强直—阵挛发作:以全身骨骼肌强直—阵挛性抽搐为特点)、肌阵挛性发作、强直发作等。
2. 部分性发作 主要包括单纯部分性发作(局限性发作)、复杂部分性发作(精神
运动性发作)等。
癫痫发作无间歇期称为癫痫持续状态。
抗癫痫药的作用方式:通过抑制病灶神经元过度放电;或作用于病灶周围正常神经组织,遏制异常放电的扩散而减弱或控制发作。
作用机制:1. 加强脑内GABA介导的中枢抑制作用。
2. 干扰Na+、Ca2+、K+等阳离子通道。
苯妥英钠 (phenytoin sodium)
能够抑制Na+、Ca+内流和K+外流,稳定各种组织的可兴奋膜,降低其兴奋性。高浓度也能增强中枢GABA能神经的功能,因而能够抑制异常高频放电的发生和扩散。
主要用途:①治疗癫痫大发作和部分性发作的首选药,但对小发作无效。②三叉神经痛,舌咽神经痛等中枢疼痛综合征。③室性心律失常。
苯妥英钠呈强碱性,不宜肌注。口服吸收慢而不规则,生物利用度有明显的个体差异。血浆蛋白结合率达90%。主要在肝脏代谢,是肝药酶诱导剂,也有自身诱导作用。其消除速率与血浆浓度关系密切,低于10μg/ml,按一级动力学消除,高于此浓度时,按零级动力学消除,血浆半衰期大大延长,血药浓度与剂量不成比例地迅速升高,容易出现毒性反应,最好在药物监控下给药。
不良反应 胃肠道刺激、眩晕、共济失调、眼球震颤等。血药浓度过高可致昏睡、昏迷。长期用药可致齿龈增生和巨幼红细胞贫血,也有过敏反应。
卡马西平(carbamazepine)
作用机制与苯妥英钠相似,对复杂部分发作如精神运动性发作疗效最好,也作为大发作和部分性发作的首选药之一。亦用于治疗躁狂症。对中枢性疼痛综合征疗效优于苯妥英钠。
苯巴比妥 用于除小发作以外的各型癫痫,包括癫痫持续状态。
扑米酮(primidone)
体内代谢生成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺,原型及代谢物三者都有抗癫痫作用。对部分性发作和大发作疗效优于苯妥英钠,但对复杂部分发作的疗效不及卡马西平和苯妥英钠。
乙琥胺 治疗小发作,因不良反应少而作为首选药。对其他型癫痫无效。
丙戊酸钠(sodium valproate)
对各种类型的癫痫发作均有一定疗效。对其它药物未能控制的顽固性癫痫有时候可能奏效。对小发作的疗效优于乙琥胺,但因有肝毒性,不作为首选药。
苯二氮卓类 地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药;硝西泮对肌阵挛性癫痫、不典型小发作和婴儿痉挛有较好疗效;氯硝西泮和氯巴占对各型癫痫都有效,尤以对小发作、肌阵挛发作和不典型小发作为佳。
抗癫痫药物最常见的不良反应为中枢神经系统症状,如眩晕,共济失调等。除丙戊酸钠外,其它药物亦可损害血液系统,引起粒细胞减少,血小板减少,甚至再生障碍性贫血。丙戊酸钠罕见的严重不良反应为肝功能衰竭。
加巴喷丁(gabapentin)、拉莫三嗪(lamotrigine)、托吡酯(topiramate)
主要用于部分性发作(尤其是难治性癫痫)的辅助治疗药物。
抗癫痫药用药原则
1、 对症选药:单纯型癫痫常选用一种有效药物即可。如大发作首选苯妥英钠或卡马西平,小发作首选乙琥胺,复杂部分性发作首选卡马西平。
2、 剂量渐增:由于个体差异大,用药量需从小剂量开始,以控制症状制止发作又不产生明显副作用为度,然后维持治疗。
3、 先加后撤:在治疗过程中,不宜随意更换药物,必须换用它药时,应在原药的基础上先加用新药,待发挥疗效后,逐渐减量再撤去原药。
4、 久用慢停:癫痫需长期用药,待症状完全控制后至少维持2~3年,并在最后一年内逐渐减量,直至停药,否则会导致复发。
抗惊厥药
治疗惊厥常用药物为地西泮、巴比妥类,水合氯醛等。
硫酸镁(magnesium sulfate)注射给药具有抑制中枢神经系统,松弛骨骼肌,降低血压等作用,可有效地控制惊厥。常用于子痫及其他原因所致惊厥。
作用机制:Mg2+与Ca2+化学性质相似,竞争性拮抗Ca2+的作用,抑制神经化学传递和骨骼肌收缩,从而使肌肉松弛。同时,也作用于中枢神经系统,引起感觉和意识消失。
思考题:
1. 苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠是如何发挥抗癫痫作用的?
2. 以苯妥英钠的药动学特点解释其用药注意事项。
3. 简述抗癫痫药的用药原则。
参考资料:
1. 彭坚等 抗癫痫药物应用新进展 中国优生与遗传杂志 2003 11(1):155~156
2. 王薇薇 合理选用抗癫痫药 中华神经科杂志 2002;35(2):126~127
(丁华)

第十六章 抗帕金森病药
目的要求:
1.掌握左旋多巴、美多巴、司来吉兰、金刚烷胺治疗帕金森病的作用机制及作用特点。
2.掌握中枢抗胆碱药治疗帕金森病的作用及特点。
3.熟悉帕金森病药物治疗的途径。
4.了解抗帕金森病药应用的注意事项。
教学时数: 1学时
重点难点:
帕金森病(Parkinson disease,PD):是一种慢性进行性神经系统变性疾病,典型症状为静止震颤(resting tremor)、肌强直(rigidity)、运动迟缓(bradykinesia)。其发病机制尚未完全明确,较公认的为:①黑质纹状体多巴胺能-胆碱能神经功能失衡学说:因黑质病变,多巴胺(DA)合成减少,使纹状体内DA含量降低,黑质—纹状体通路DA能神经功能(起抑制作用)减弱,而胆碱能神经功能(起兴奋作用)相对占优势,从而产生帕金森病的临床症状。②多巴胺的氧化应激-自由基学说:PD患者DA氧化代谢过程中产生的H2O2和O2在黑质部位Fe3+催化下生成超氧阴离子和羟自由基,促进神经膜类脂的氧化,破坏DA能神经细胞膜功能,使DA神经元发生进行性退变。
抗PD药主要分为拟DA类药和抗胆碱药两类,前者补充纹状体中DA或增强DA受体功能,后者降低胆碱能神经功能。
一、拟多巴胺类药
左旋多巴(levodopa, L-dopa)
左旋多巴是治疗帕金森病的常用药物, 需进入脑内转变为多巴胺发挥治疗作用。但口服后,大部分左旋多巴在外周肝、心、肾等处脱羧生成多巴胺,多巴胺不易通过血脑屏障,却在外周引起不良反应;实际进入中枢神经系统的左旋多巴仅为用药量的1%左右,因此单用效果不好。
作用特点:①起效慢但疗效持久,且随用药时间延长而递增;②对轻症、年轻患者疗效好, 老年、严重患者效果差;③改善肌肉强直和运动困难好, 但对肌肉震颤效果差;④对多种原因引起的帕金森综合症有效,但对抗精神病药(阻断中枢多巴胺受体)引起的无效;⑤缓解症状但不能阻止病情发展。
左旋多巴还可用于治疗肝昏迷, 系在脑内转变成NA,恢复正常的神经活动。
在外周生成的DA可引起胃肠道反应和体位性低血压、心律失常等心血管反应。DA作用于大脑边缘叶可致精神障碍。长期用药者出现运动障碍,表现为不自主的异常运动,严重者可有“开—关现象” (on-off phenomena)。“开”时活动正常或近乎正常,“关”时突然出现严重的PD症状。司来吉兰可减轻之,也可调整用药方法,即增加用药次数而不增加或减少用药剂量。
卡比多巴(carbidopa)、苄丝肼(benserazide)
是L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂,单用基本无药理作用。不易通过血脑屏障,主要抑制外周多巴脱羧酶的活性。与左旋多巴合用提高左旋多巴的疗效,减轻其外周的副作用。
常用制剂:心宁美(sinemet):carbidopa与L-dopa 1﹕10组成。
美多巴(madopar):苄丝肼与L-dopa 1﹕4组成。
司来吉兰(selegiline)
选择性抑制MAO-B型,降低脑内多巴胺代谢而使纹状体多巴胺增多,并阻止自由基生成,延迟神经元变性和PD发展。与L-dopa合用可减少L-dopa用量和副作用,并消除“开—关现象”。
金刚烷胺(amantadine)
促使纹状体内残存的完整多巴胺能神经元释放多巴胺;并能抑制多巴胺的再摄取;且有直接激动多巴胺受体的作用及较弱的抗胆碱作用。
作用特点:①疗效不及左旋多巴,但优于胆碱受体阻断药;②见效快,持续短,数天可达最大疗效;③与左旋多巴合用有协同作用。
溴隐亭(bromocriptine)及培高利特(pergolide)
主要激动黑质—纹状体通路的多巴胺受体而治疗帕金森病。
二、 胆碱受体阻断药
苯海索(trihexyphenidyl, 又称安坦artane);丙环定(procyclidine);苯扎托品(benzatropine)
此类药可阻断中枢胆碱受体,减弱纹状体中乙酰胆碱的作用。适用于:①轻症患者;②不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴的患者;③对抗精神病药引起的帕金森综合症有效。与左旋多巴合用,可使50%患者症状进一步改善。
作用特点:抗震颤疗效好,但改善强直及运动迟缓较差,对某些继发性症状如过度流涎有改善作用。
外周抗胆碱作用可引起口干、散瞳、尿潴留、便秘等。窄角型青光眼、前列腺肥大者慎用。

思考题:1.抗帕金森病药应具有哪些特点?
2.为什么左旋多巴与卡比多巴合用可增强疗效?
3.简述左旋多巴与苯扎托品抗帕金森病的作用特点。
参考资料:陈小朋 帕金森病药物治疗的研究进展 国外医学药学分册 2002,29

(6):351~4
(丁华)

第十七章 抗精神失常药
目的要求:
1.掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、用途和主要不良反应。
2.掌握氯氮平、利培酮的作用特点及应用。
3.掌握米帕明、氟西汀的作用特点及应用。
4.熟悉氟奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多及碳酸锂的作用和应用特点。
教学时数:2学时
重点难点:
精神失常是由多种原因引起的在认知、情感、意识、行为等精神活动方面出现异常的一类疾病。治疗精神失常的药物按临床用途分为:抗精神病药、抗躁狂抑郁症药及抗焦虑药。
一、抗精神病药(antipsychotic drugs):
主要用于治疗精神分裂症及躁狂症。根据化学结构可分为吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他类。
氯丙嗪(chlorpromazine),又名冬眠灵(wintermine)。
药理作用广泛而复杂。阻断脑内不同部位的DA受体,既可产生抗精神病或镇吐作用,也可产生锥体外系不良反应。此外,也能阻断α肾上腺素受体和M胆碱受体。
作用及用途:
(1) 抗精神病作用 对以精神运动性兴奋和幻觉妄想(阳性症状)为主的Ⅰ型精神分裂症疗效较好,对Ⅱ型精神分裂症(感情淡漠、思维贫乏等阴性症状为主)疗效差。亦用于治疗躁狂症。可迅速控制兴奋、躁动,继续用药,可使病人恢复理智、情绪安定、生活自理。作用机制与阻断中脑—边缘叶及中脑—皮质通路中的多巴胺D2受体有关。
(2) 镇吐作用 对多种疾病和药物引起的呕吐都有效,系阻断催吐化学感受区(CTZ)的D2受体所致。大剂量则直接抑制呕吐中枢。但对刺激前庭引起的呕吐无效,因而不能用于治疗晕动病。
(3) 对体温调节的影响 抑制体温调节中枢,使体温调节失灵,体温随环境温度变化而升降。在物理降温配合下,可使体温降至正常以下。用于低温麻醉和人工冬眠疗法。
(4) 加强中枢抑制药的作用 可增强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。
不良反应:
氯丙嗪也可阻断脑内其他部位的多巴胺能神经通路,对植物神经系统的α受体和M受体亦有阻断作用,主要与引起某些不良反应有关。如阻断黑质—纹状体通路的D2受体,使纹状体中DA功能减弱,ACh的功能增强而引起锥体外系反应,包括帕金森综合征(parkinsonism)、急性肌张力障碍(acute dystonia)和静坐不能(akathisia),可减少用药量或用中枢性抗胆碱药缓解。另一种锥体外系反应—迟发性运动障碍(tardive dyskinesia)可能与长期用药致使多巴胺受体上调有关,抗DA药可减轻此反应。阻断结节—漏斗通路的D2受体可导致内分泌紊乱,引起乳房肿大及泌乳、排卵延迟、生长减慢等。氯丙嗪有明显的α受体阻断作用,可引起体位性低血压,也可翻转肾上腺素的升压效应,因而氯丙嗪引起的低血压不可用肾上腺素抢救。阻断M受体常表现口干、便秘、视力模糊、眼压升高、心动过速等阿托品样效应。青光眼患者禁用。
一次吞服超大剂量(1~2克)氯丙嗪,可发生急性中毒。应立即对症治疗。
氟奋乃静 抗精神病作用强于氯丙嗪,锥体外系的副作用也很显著,镇静作用较弱。
硫利达嗪 抗精神病疗效弱于氯丙嗪,但锥体外系反应少,镇静作用强。
哌泊噻嗪 强效抗精神病药,作用维持时间长,主要用于慢性精神分裂症。
氯普噻吨 镇静作用强,其他作用均较弱。另有较弱的抗抑郁作用,适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症,更年期抑郁症等。
氟哌啶醇(haloperidol) 抗精神病及锥体外系反应均很强,镇吐作用强,镇静、降压作用弱,常用于精神分裂症及呕吐。
五氟利多 为长效抗精神病药,每周口服一次,尤适用于慢性精神分裂症维持与巩固疗效。
舒必利 对急、慢性精神分裂症疗效好,也可治疗抑郁症。对植物神经系统几无影响,锥体外系反应轻。
氯氮平(clozapine) 常用的非典型抗精神病药。
特点:(1)抗精神病作用强,可改善精神病的阳性及阴性症状, 对其它药物无效的病例仍有效,且生效迅速。作用机制为阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D4、D2受体以及阻断5-HT2A受体,协调5-HT与DA系统的相互作用和平衡。
(2)几无锥体外系反应,亦不致内分泌紊乱。
(3)严重不良反应为引起粒细胞减少,需高度警惕。
利培酮(risperidone) 为第二代非典型抗精神病药。用量小,见效快,疗效好,锥体外系反应轻,不拮抗胆碱受体,治疗依从性优于其他抗精神病药。
二、 抗躁狂抑郁症药
躁狂抑郁症是一种以情感活动异常高涨或低落为主要特征的精神病。
病因:尚不明。现认为与脑内单胺类功能失衡有关。5-HT缺乏伴NA功能亢进表现为躁狂;5-HT缺乏伴NA功能不足表现为抑郁。
(一)抗抑郁症药(antidepressants) 常用三环类药物,米帕明是主要代表。
米帕明(imipramine) 连续用药2~3周,可呈现明显的抗抑郁作用。作用机制可能与抑制突触前膜对NA及5-HT的再摄取,使突触间隙递质浓度升高,促进突触传递功能有关。主要用于各型抑郁症的治疗。常见副作用为阿托品样作用,体位性低血压及心动过速。
其他三环类药物有地昔帕明、阿米替林、多塞平。
马普替林 为广谱抗抑郁药,主要抑制NA再摄取,具有见效快,副作用小的特点,尤适用于老年抑郁症患者。
氟西汀 选择性5-HT再摄取抑制剂,对其他递质与受体作用甚微,保留了与三环类抗抑郁药相似的疗效,克服了诸多不良反应。
(二) 抗躁狂症药(antimanic drugs)
碳酸锂 对躁狂发作者有显著疗效。能够抑制脑内NA及DA的释放,并促进其再摄取,降低突触间隙NA浓度而抗躁狂。也可干扰脑内PIP2系统第二信使的代谢。过量可致锂盐中毒,应监测用药者的血锂浓度。静滴生理盐水可加速锂的排泄。
三、 抗焦虑药
常用苯二氮卓类。
丁螺环酮 为选择性5-HT1A受体的部分激动剂,减少5-HT释放,降低5-HT神经功能而治疗焦虑症。不良反应少,无明显药物依赖性。
思考题:1.简述氯丙嗪对受体的影响及其与药理作用和不良反应之间的关系。
2.非典型抗精神病药与氯丙嗪有哪些不同?
3.抗抑郁药是如何发挥作用的?
参考资料:
1. 李焕德等 新一代非典型抗精神病药 中国新药杂志 2000;9(11):737~741
2. 金国章等 抗精神病药物的新概念 药理学进展(2000)1~9. 科学出版社
3.罗兰等 抗抑郁药的药理学研究进展 药理学进展(2000)75~82. 科学出版社
(丁华)



第十八章 镇痛药
目的要求:
1.掌握吗啡的作用、作用机制、应用及不良反应。
2.掌握可待因、哌替啶和喷他佐辛的作用特点。
3.熟悉阿法罗定、美沙酮、二氢埃托啡、曲马朵、罗通定以及阿片受体拮抗剂纳洛酮与纳曲酮的作用特点。
4.了解芬太尼、强痛定的作用特点。
教学时数:2学时
重点难点:
镇痛药(analgesics)是一类主要作用于中枢神经系统,选择性地消除或缓解痛觉的药物。此类药镇痛作用强大,多用于各类剧痛,反复应用易致成瘾,又称为麻醉性镇痛药(narcotic analgesics)。典型的镇痛药为阿片生物碱类(吗啡、可待因)与人工合成品(哌替啶、阿法罗定、芬太尼、美沙酮等)。
吗啡(morphine)
是阿片中的主要生物碱。口服给药首过消除明显,生物利用度低。皮下、肌内注射吸收较好。
1.吗啡主要作用于中枢神经系统, 产生镇痛、镇静、镇咳及抑制呼吸、缩瞳、催吐等作用。其镇痛作用具有高效性、选择性和立体结构特异性,符合与受体结合药物的特点。研究证实,吗啡可激动不同脑区阿片受体的不同亚型,呈现多种药理效应。
(1)镇痛 作用强大,对各类疼痛都有效。其镇静与欣快感可消除由疼痛引起的情绪反应,提高对疼痛的耐受力。镇痛机制系药物激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质的阿片受体,使感觉神经末梢细胞膜超极化,阻断神经冲动传递而发挥作用。
(2)抑制呼吸 激动呼吸中枢的阿片受体,降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性,并可抑制呼吸调整中枢,使呼吸频率减慢,潮气量降低。
(3)镇咳激动孤束核的阿片受体,抑制咳嗽中枢,产生镇咳作用。
(4)吗啡可使瞳孔极度缩小,也可引起恶心呕吐。
2.消化道 吗啡可兴奋胃肠平滑肌,提高其张力,产生止泻及致便秘作用;也可引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩,提高胆囊内压而导致上腹不适甚至胆绞痛。故治疗胆绞痛时需合用阿托品等平滑肌解痉药。
3.心血管系统 吗啡作用于孤束核的阿片受体,使中枢交感张力降低,产生降压作用。降压亦部分地与吗啡促进组胺释放有关。吗啡抑制呼吸,使体内CO2蓄积,可扩张脑血管,使颅内压增高。
4.其他 提高膀胱括约肌张力,导致尿潴留;大剂量尚能收缩支气管。
吗啡的临床用途有①各种急性锐痛、癌症剧痛、对心肌梗死引起的剧痛,血压正常者可以用。②心源性哮喘 吗啡配合应用强心苷、吸氧等措施,可以迅速缓解症状。其机理是吗啡扩张外周血管,降低外周阻力;同时其镇静作用可消除患者的紧张恐惧情绪,从而减轻心脏负荷;降低呼吸中枢对CO2的敏感性,使急促、浅表的呼吸得以缓解。③阿片酊等制剂可用于急、慢性消耗性腹泻。
吗啡对中枢神经系统及消化道的影响可引起相应的不良反应,如恶心呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制等。连续反复应用易产生耐受性和成瘾。此时一旦停药,即出现戒断症状(abstinence syndrome),常迫使成瘾者不择手段的去获得这类药物,危害极大。应按照国家颁布的《麻醉药品管理条例》严格管理, 合理使用。
吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸,同时能对抗催产素对子宫的兴奋作
用而延长产程,故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。支气管哮喘、肺心病患者,颅脑外伤及肝功能严重减退者亦禁用。
可待因(codeine) 其镇痛作用为吗啡的1/12,镇咳作用为其1/4,成瘾性也弱于吗啡。常用于缓解中等程度疼痛,也作为中枢性镇咳药应用。
哌替啶(pethidine),又名度冷丁(dolantin) 对中枢神经系统的影响与吗啡相似,但镇咳作用弱,且维持时间短,无应用价值。也有扩张外周血管及脑血管的作用。对平滑肌的影响与吗啡有所不同,不引起便秘,也无止泻作用;不对抗催产素对子宫的兴奋作用,故不延缓产程。临床用途为:(1)各种剧痛,可用于分娩止痛,但临产前2~4小时内不宜用,以防抑制新生儿呼吸;治疗胆绞痛时,需合用阿托品。(2)麻醉前给药 (3)人工冬眠 (4)心源性哮喘。
阿法罗定 镇痛作用起效快,维持时间短,主要用于小手术止痛及泌尿外科器械检查。
芬太尼 镇痛作用较吗啡强100倍,用量小,作用迅速,维持时间短。可用于各种剧痛。与全麻药或局麻药合用,可减少麻醉药用量。外科小手术时,与氟哌啶醇合用有安定镇痛作用。本药成瘾性较小。
美沙酮 药理作用与吗啡相似但较弱。主要特点是口服与注射同样有效。其耐受性与成瘾性发生较慢,戒断症状略轻。适用于各种剧痛,也可作为戒除吗啡成瘾的替代药物。
喷他佐辛(pentazocin) 主要激动κ、σ受体,但拮抗μ受体,成瘾性很小,在药政管理上已列入非麻醉品。其镇痛效力为吗啡的1/3,呼吸抑制为吗啡的1/2,口服后作用持续5小时以上。用于各种慢性剧痛。本药对心血管系统的影响与吗啡不同,大剂量引起血压升高,心率加快。
二氢埃托啡 为强效阿片受体激动剂,用量小,作用短。反复用药也可成瘾。主要用于镇痛。
曲马朵与强痛定 不属于阿片类镇痛药,但都有一定强度的镇痛作用。适用于急、慢性疼痛,久用也可能成瘾。
延胡索乙素及罗通定 镇痛作用弱于哌替啶,强于解热镇痛药,对于慢性持续性钝痛效果好。其镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关。
纳洛酮与纳曲酮 是阿片受体拮抗剂,其本身无明显药理效应及毒性。但对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。对吗啡急性中毒者,可解救呼吸抑制及其它中枢抑制症状,使昏迷患者迅速复苏。此外还是研究阿片受体的重要工具药。纳曲酮口服生物利用度较高,作用维持时间较长,可用于防止戒毒后复吸。
思考题:1.简述吗啡的作用特点与临床用药的关系。
2.比教较吗啡与哌替啶的异同。
3.为什么喷他佐辛不属于麻醉药品。
参考资料:赵晶等 镇痛药物及其应用 中国临床康复 2002;6(16):2350~52
(丁华)

第二十章 解热镇痛抗炎药
目的要求:
1.掌握本类药解热、镇痛、抗炎的作用特点及其与PG合成的关系。
2.掌握阿司匹林的作用、用途及主要不良反应。
3.掌握对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬以及尼美舒利的作用特点。
4.熟悉甲芬那酸、双氯芬酸及吡罗昔康的作用及应用特点。
5.了解抗痛风药的作用环节。
教学时数:2学时
重点难点:
解热镇痛抗炎药(antipyretic-analgesic and anti-inflammatory drugs)是一类具有解热、镇痛、大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。又称为非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)。阿司匹林是此类药物的代表。
NSAIDs共同的作用机制是抑制环氧酶(cyclooxygenase,COX),干扰体内前列腺素(PG)的生物合成。COX有COX-1和COX-2两种同工酶。COX-1为结构型,主要存在于血管、胃、肾等组织中,参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃粘液分泌及肾功能等的调节。COX-2为诱导型,多种损伤因子和细胞因子可诱导其表达,参与发热、疼痛、炎症等病理过程。NSAIDs对COX-2的抑制作用为其治疗作用的物质基础,对COX-1的作用则成为其不良反应的原因。近年发展的选择性COX-2抑制剂,解热镇痛抗风湿作用犹存,胃肠道不良反应大大减轻。
NSAIDs主要具有三方面的药理作用。
1.解热作用:此类药物通过抑制中枢PG合成而发挥解热作用,因而仅降低发热者的体温,对正常体温几无影响。
2.镇痛作用:有中等程度镇痛作用,常用于治疗慢性钝痛,其镇痛作用部位主要在外周,通过抑制炎症时PG的合成,减轻PG的致痛作用及痛觉增敏作用。
3.抗炎作用:除苯胺类外,大多数解热镇痛药都有抗炎抗风湿作用,抑制炎症反应时PG合成,而缓解炎症反应,对控制风湿性及类风湿性关节炎的临床症状有肯定疗效,但不能根治,也不能防止疾病发展及合并症的发生。
NSAIDs按化学结构分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类及其他有机酸等四类,常用药物有:
阿司匹林(aspirin),又称乙酰水杨酸(acetylsalicylic acid)
药理作用及应用
1.解热镇痛抗风湿作用,常用于各种慢性钝痛及感冒发热。对于急性风湿热患者能迅速改善其临床症状,并可用作鉴别诊断。是目前治疗风湿及类风湿性关节炎的首选药物,最好用至最大耐受量。
2.抑制血小板聚集 能使PG合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化而失活,减少血栓素(TXA2)的生成而抗血小板聚集及抗血栓形成。小剂量应用可抑制TXA2合成,而不影响前列环素(PGI2)合成。原因:①血小板为无核细胞,不具备再合成COX的能力;②阿司匹林的乙酰化作用发生在进入体循环之前,因而不影响内皮细胞的COX。用于防治缺血性心脏病建议日服50mg~75mg;防止脑血栓形成可日服30~50mg。
3.其他 近期研究表明,脑内COX-1过度表达与老年性痴呆有关,日服阿司匹林100mg可阻止老年性痴呆发展。另有报道日服40~100mg阿司匹林,可明显降低妊娠高血压综合征和先兆子痫的发生,此作用与减少孕妇血中TXA2/PGI2有关。
药动学特点:
1.口服小剂量(1g以下)乙酰水杨酸时,其代谢按一级动力学进行,半衰期约2~3小时。当用量≥1g时,其代谢方式变为零级动力学,半衰期延长至15~30小时,如剂量再增大,可出现水杨酸中毒。因而长期大量应用治疗风湿及类风湿性关节炎时,最好进行血药浓度监测,据此以确定给药剂量及间隔时间。
2.乙酰水杨酸为弱酸性药物,当应用过量时,可采用碱化尿液的方式加速其排泄,降低其血药浓度。
主要不良反应:
1.胃肠道反应 较大剂量口服可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血,与其抑制胃粘膜合成PG,减少了内源性的粘膜保护因子及对胃粘膜的直接刺激有关。
2.凝血障碍 由于抑制血小板聚集可使出血时间延长,大剂量还能抑制凝血酶原形成,造成出血倾向。可用维生素K预防。
3.过敏反应 除常见的过敏反应外,某些哮喘患者用药后可诱发“阿司匹林哮喘”。其发生机理为此类药抑制环氧酶,PG合成受阻,但不影响脂氧酶,致使引起支气管收缩的白三烯增多,而诱发哮喘。
对乙酰氨基酚(acetaminophen,扑热息痛)是非那西汀的体内代谢产物。其解热镇痛作用缓和持久,强度类似乙酰水杨酸,但无明显抗炎抗风湿作用。常用于感冒发热及慢性钝痛。
吲哚美辛(indomethacin,消炎痛) 是最强的环氧酶抑制剂之一,有显著的抗炎及解热镇痛作用。由于不良反应多,仅用于其它药物疗效不显著的病例。主要治疗各类关节炎和强直性脊柱炎,对癌性发热及其他不易控制的发热常能见效。主要不良反应有胃肠道反应、头痛、眩晕、精神失常、血细胞减少及过敏反应,也可引起“阿司匹林哮喘”。
甲芬那酸(甲灭酸)、双氯芬酸(双氯灭酸) 都具有解热镇痛抗炎作用。主要用于风湿及类风湿性关节炎。双氯芬酸抗炎作用较强而不良反应较小。
布洛芬(ibuprofen) 抗炎、解热镇痛作用与乙酰水杨酸近似,主要特点是胃肠道反应轻,病人易耐受。常用于治疗风湿及类风湿性关节炎。
吡罗昔康(炎痛喜康) 为强效、长效解热镇痛抗炎药。每日服药一次。剂量过大或长期服用可致消化道溃疡、出血。
尼美舒利(nimesulide) 选择性抑制COX-2,抗炎作用强而副作用较小,用于治疗各类关节炎及组织炎症。长期应用,胃粘膜损伤及胃肠出血发生率低。
附 抗痛风药
别嘌醇能抑制尿酸生成,丙磺舒与苯溴马隆则抑制肾小管对尿酸的再吸收,增加尿酸排泄。秋水仙碱不直接影响尿酸,而是抑制痛风急性发作时的粒细胞浸润,减轻炎症反应。
思考题:1.简述ASAIDs的药理作用及其机制。
2. 选择性COX-2抑制剂与无选择性COX抑制剂有哪些不同?
3. 阿司匹林为什么能防治心脑血管病?
4. 何谓“阿司匹林哮喘”?应如何治疗?
5. 可通过哪些途径减少ASAIDs的胃肠道反应?
参考资料:
1. 张娟等 环氧化酶——药物开发的新靶点 药学进展 2002;26(5):257~260
2.施文等 非甾体抗炎药的不良反应研究进展 中国临床药理学杂志 2003 19(1):57~62
(丁华)

第二十一章 钙拮抗药
目的要求:1.了解钙离子的生理意义及钙通道的分类。
2. 掌握钙通道阻滞药的药理作用,临床应用及不良反应。
教学时数: 2学时
重点难点:
“钙拮抗药”是指能选择性地阻滞Ca2+经细胞膜上电压依赖性钙通道进入胞内、减少胞内Ca2+浓度,从而影响细胞功能的药物,又称钙通道阻滞剂。
第一节 钙离子和钙通道
一、钙离子的生理意义
二、钙通道的类型
根据激活方式的不同分为两类。
(一)受体调控的钙通道(ROC)
(二)电压依赖的钙通道(VDC)
三、钙通道的分子结构
四、钙拮抗药的分类
(一)选择性钙拮抗药
1.苯烷胺类:维拉帕米,加洛帕米,噻帕米等。
2.二氢吡啶类:硝苯地平,氨氯地平,尼莫地平等。
3.苯硫卓类:地尔硫卓等。
(二)非选择性钙拮抗药
4.二苯哌嗪类;桂利嗪、氟桂利嗪等。
5.普尼拉明类:普尼拉明等。
6.其他类:哌克西林等。
第二节 钙拮抗药的作用及临床应用
一、药理作用
(一)对心肌的作用
1.负性肌力作用 钙拮抗药阻滞Ca2+内流,降低胞浆内Ca2+浓度,故心肌收缩力相应减弱而呈负性肌力作用。由于对动作电位0相没有影响,虽然影响2相坪台,但对整个复极过程无明显影响,即在未明显影响兴奋过程(电活动)的情况下已经抑制了心肌收缩力(机械活动),称为兴奋-收缩脱偶联。心肌收缩力减弱时,心脏功能降低,心肌耗氧会相应减少。由于扩血管降压而导致的后负荷降低,也会显著降低心脏的氧耗。
2.负性频率和负性传导作用 Ca2+内流除构成心肌反应细胞动作电位的坪台相外,也为窦房结和房室结等慢反应细胞的动作电位形成所必需。慢反应细胞的0相去极主要是由Ca2+内流所产生的,故对钙通道阻滞剂敏感。因而可降低窦房结的自律性,减慢心率,同时减慢房室结的传导速度,延长有效不应期,从而消除折返激动,故用于治疗阵发性室上性心动过速。二氢吡啶类药物在整体用药时,不表现负性频率和负性传导作用
3.对缺血心肌的保护作用 钙拮抗药能阻滞Ca2+内流,阻止钙超负荷,减少ATP的分解,降低异常代谢物质(包括自由基)在细胞内的堆积,因此对缺血心肌有保护作用。动物实验证明本类药物能缩小心肌梗死的范围并减少梗死时血中酶含量的变化。对心肌缺血再灌流时出现的心律失常,钙通道阻滞剂也有某种程度的预防作用。钙通道阻滞剂对心肌缺血的保护作用除以上原因外,还与它们能减少心肌作功、降低氧耗、扩张冠脉增加缺血区供血及抗血小板聚集等有关。
(二)对血管的作用 钙拮抗药通过其阻滞细胞膜上的慢通道而减少Ca2+内流,因而能促使血管平滑肌舒张,对动脉平滑肌的舒张作用尤其明显,使外周阻力降低,降压作用明显。本类药物对大小冠脉均有扩张作用,并改善侧支循环,其增加冠脉流量的作用以双氢吡啶类最强。尤其当冠脉处于收缩状态时,这种舒张作用更为明显。所以其对以冠脉痉挛为主的变异型心绞痛效果尤其良好。由于本类药物在降低冠脉阻力的同时,还能减轻心脏的后负荷,及减少心脏做功,从而改善了心肌对氧的供求关系,故对其它类型的心绞痛也有效。
本类药物也舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管,用于治疗脑血管和周围血管痉挛性疾病。对静脉的作用小于对动脉的作用,故一般不增加静脉容量。
(三)对其他平滑肌的作用 钙拮抗药物可明显松弛支气管,较大剂量也能松弛胃肠、子宫、输尿管等平滑肌。对支气管还能减少组胺释放和LTD4的合成,减少支气管粘液的分泌,故防治哮喘有效。
(四)改善组织血流的作用
1.抑制血小板聚集 钙拮抗药物可影响第一时相的可逆性聚集和第二时相的不可逆性聚集而抑制血小板的聚集。
2.增加红细胞的变形能力,降低血液粘滞度
(五)其他作用
1.抗动脉粥样硬化作用
2.抑制内分泌腺的作用
二、对钙通道的作用方式
(一)作用于钙通道的状态 钙通道有三种功能状态即静息态、开放态和失活态。维拉帕米作用于开放态,地尔硫卓作用于失活态,硝苯地平作用于静息态。
(二)频率依赖性
(三)受体间的相互影响
三、体内过程
口服后,它们在胃肠道的吸收很快而完全,且首关消除明显,生物利用度较低,血浆蛋白结合率均高。
四、临床应用
(一)心血管系统疾病
1、高血压 钙拮抗药能有效地降低血压,可用于轻、中、重度高血压及高血压危象的治疗,尤其适用于高血压合并冠心病、心肌缺血、外周血管病、哮喘及慢性阻塞性肺疾患者。对严重高血压可合用血管紧张素转化酶抑制药。
2、心绞痛
(1)稳定型心绞痛
(2)不稳定型心绞痛:nif不宜单用,因可加重心肌缺血,宜与普萘洛尔合用。
(3)变异型心绞痛:钙拮抗药直接缓解冠脉痉挛,同时改善血液流变学,降低心肌耗氧,是治疗的首选药。
3.心律失常 钙拮抗药ver、dil治疗阵发性室上性心动过速及后除极、触发活动所致的心律失常有良好效果;还可治疗房颤和房扑,有效地拮抗洋地黄所致的心律失常,或由于冠状动脉痉挛所致的室性心动过速和室颤。Nif具有反射性加速心率的作用,因此不用于治疗心律失常。
4.肥厚性心肌病 ver及氨氯地平可逆转左室肥厚,明显减轻左室重量。
5.慢性心功能不全 长效钙拮抗药氨氯地平治疗CHF已取得较好的效果。
(二)脑血管疾病 尼莫地平、氟桂嗪等可预防和治疗蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛,减少神经后遗症及病死率,治疗短暂性脑缺血、脑栓塞及脑血管痉挛等。
(三)其他 雷诺病时由寒冷及情绪激动引起的血管痉挛可被钙拮抗药所解除,常用硝苯地平、尼莫地平。此外,对支气管哮喘、急性胃肠痉挛性腹痛、早产、痛经等也有效。其他还有一些潜在的临床应用,如动脉粥样硬化、食管贲门失弛缓症、偏头痛、间歇性跛行、脑卒中、勃起障碍、醛固酮增高、尿失禁、慢性阻塞性肺疾患、癫痫、耳鸣、眩晕等。
地板
 楼主| 85505542 发表于 06-3-1 16:30:42 | 只看该作者
第三节 常用钙拮抗药
一、选择性作用于血管的钙拮抗药
硝苯地平(nifedipine)
[药理作用]
1.扩张血管 舒张冠状动脉和外周血管平滑肌。增加正常心肌和冠状动脉狭窄区的血流量。降低肺血管阻力及肺动脉压,可治疗肺动脉高压症。
2.心脏 常用量时对窦房结和房室结的直接抑制作用很弱,对传导系统无明显影响,并常被其反射兴奋交感神经的作用所掩盖或抵消,故心率和房室传导可不变或加快,心收缩力加强。
氨氯地平(amlodipine)
为第二代DHP类药物,其主要特点:
1.起效慢。
2.口服吸收良好,生物利用度高,t1/2约为36小时,作用维持久。
3.血药浓度的峰谷波动小。
4.促进缓激肽中介的NO的产生。
5.防止或逆转心肌肥厚,可用于治疗高血压、各型心绞痛和CHF。
尼莫地平(nimodipine)
尼莫地平为一强效脑血管扩张药。其脂溶性高,可迅速通过血脑屏障。其在降压作用不明显时就表现出对脑血管的舒张作用,并对脑细胞有保护作用。可用于脑血管疾病,如蛛网膜下腔出血,缺血性脑卒中,脑血管灌注不足,脑血管痉挛,痴呆、偏头痛等。

二、减慢心率的钙拮抗药
维拉帕米及地尔硫卓(verapamil and diltiazem)
药理作用:
1.心脏 在离体实验能降低窦房结起搏的自律性,减慢窦性频率。对心肌具有负性肌力及负性传导作用。
2.维持或增加冠脉血流。
3.扩张血管降低血压。
4.维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动。
临床应用:治疗室上心律失常、心绞痛、高血压心肌病等。在肾移植病人维拉帕米可减轻排斥反应、防止环孢素的毒性,改善肾功能。
三、其他钙拮抗药
桂利嗪和氟桂利嗪主要用于治疗脑血管功能障碍,治疗偏头痛或各种眩晕。
思考题:1.简述钙拮抗药的临床应用。
参考资料:张川 钙通道阻滞药 见苏定冯主编《心血管药理学》, 2001年,科学出版社,北京, 226。
(刘慧青)

第二十二章 抗心律失常药
目的要求:
1、了解正常心肌电生理学基础和心律失常的电生理学机制
2、熟悉抗心律失常药的基本电生理作用及药物的分类
3、熟悉普鲁卡因胺、苯妥英钠、美西律、妥卡尼、美托洛尔、索他洛尔等的作用特点及临床应用。
4、掌握奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米、腺苷的作用、作用机制、用途及不良反应
教学时数: 3学时
重点难点:
心律失常是心动频率和节律的异常。可分为两类,即缓慢型:包括心动过缓,传导阻滞等。用阿托品或异丙肾上腺素治疗。过速型:包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及室性颤动等,本章重点讨论的是快速心律失常的药物。心律失常发生的原因可由冲动形成障碍及冲动传导障碍或二者兼有所引起。
(一)冲动形成障碍
1、自律性异常:是引起心律失常的主要原因之一,正常时,心肌受自律性较高的窦房结起搏细胞启动全心活动。.自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小或阈电位变大均可使冲动形成增多而引起快速性心律失常。
2、后除极和触发活动:是引起心律失常的一个重要因素,后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极,其频率较快,振幅较小,呈振荡性波动,膜电位不稳定,容易引起异常波动发生,易引起触发活动。根据后除极发生的时间不同,可将其分为早后除极( EAD)和晚后除极(DAD)。EAD发生在完全复极之前的2相或3相中,主要由Ca2+ 内流增多所引起;因膜电位不稳定而产生振荡。DAD是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极,系Ca2+过多而诱发Na+短暂内流、洋地黄中毒等原因所致。
(二)冲动传导障碍
1、 单纯性传导障碍:包括传导减慢,传导阻滞及单向传导阻滞。
2、折返激动:指一个冲动沿着曲线的环形通路返回到其起源的部位,并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要原因之一。如单次折返在心电图上表示早搏,连续发生者可引起阵发性室上性或室性心动过速。如单个微折返同时发生,则可引起心房或心室的扑动和颤动。产生折返激动必须具备几个条件:一是解剖上或功能上具有的环形通路,通路的长度大于冲动的;“波长”;二是单向阻滞,有折返通路的存在;三是传导速度减慢,使原己兴奋的心肌的不应期巳过。

第一节 心律失常的电生理学基础
一、正常心肌电生理
(一) 心肌细胞膜电位
正常心肌在静息时,膜内负于外约为一90mV,处于极化状态。心肌细胞兴奋时,形成动作电位(AP)。分为5个时相,0相为快速除极,是钠离子内流所致。1相为快速复极初期,由钾短暂外流所致。2相平台期为缓慢复极,由钙及少量钠内流及钾外流所致。3相为快速复极末期,由钾外流所致。4相为静息期,,非自律细胞的膜电位维持在静息水平,其4相是一种钠内流的去极化电流;在自律细胞则为自发性舒张期除极 。
(二)心肌细胞电生理特性
1、自律性:4相自动去极化。
2、传导性:(1)膜电位水平(2)0相去极速率
3、有效不应期(ERP)数值大,心肌不起反应的时间延长不易发生快速型心律失常
二、心律失常发生的电生理学机制
(一)冲动形成障碍
1、自律性异常:自律细胞4相除极速度加快,最大舒张电位变小或阈电位变大均可使冲动形成增多。
2、后除极和触发活动:根据后除极发生的时间不同,可将其分为早后除极(EAD)和晚后除极(DAD)
(二)冲动传导障碍
1、单纯性传导障碍:包括传导减慢,传导阻滞及单向传导阻滞。
2、折返激动:指一个冲动沿着曲线的环形通路返回到其起源的部位,并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要原因之一。

第二节 抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类
(一)降低自律性:通过增加最大舒张电位,或减慢4相自动除极速率,或上移阈电位等。
(二)减少后除极与触发活动:1、减少早后除极;2、减少晚后除极。
(三)改变膜反应性而改变传导性,终止或取消折返激动。
1、 增强膜反应性加快传导,取消单向传导阻滞,终止折返激动。
2、 降低膜反应性减慢传导,变单向阻滞为双向阻滞而终止折返激动。
(四)延长不应期终止及防止折返的发生,影响不应期的三种情况。
1、 延长APD、ERP,而以延长ERP更为显著,为绝对延长ERP。
2、 缩短APD、ERP而以缩短APD更为显著,为相对延长ERP。
3、 使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化。
二、抗心律失常药的分类 四类
I类药:钠通道阻滞药,根据阻钠通道情况又分为IA、IB、IC类。
IA类 适度阻钠,减慢传导,延长复极,代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺
IB类 轻度阻钠,传导略减慢或不变,加速复极,代表药有利多卡因、苯妥英钠。
IC类 重度阻钠,明显减慢传导,对复极影响小,代表药有氟卡尼、普罗帕酮。
II类药:β-肾上腺素受体阻断药。代表药为普萘洛尔
III类药:延长复极(APD)的药物。代表药为胺碘酮
IV类药:钙拮抗药。代表药为维拉帕米
其他类药:腺苷。
第三节 常用抗心律失常药
一、I类药—钠通道阻滞药 中度阻钠内流
(一)IA类药
奎尼丁(quinidine)
[药理作用] 抑制心肌细胞膜上Na+通道。
1、 降低自律性,减少异位起搏细胞4相Na+内流。
2、 减慢传导、抑制O相Na+内流。
3、 延长有效不应期,延长Na+通道失活后复活时间,延长ERP。
4、 其他:抗M胆碱受体、阻断α受体、大量抑制心脏和抑制Ca2+。
[体内过程]
口服吸收快、安全、生物利用度80%,心肌中药物浓度为血浆的10倍,与血浆结合率为80%,10-20%原形肾排出。
[临床应用] 广谱
1、 房颤、房扑复律治疗。
2、 转复和预防室上性、室性心动过速。
3、 频发性室上性和室性早搏。
[不良反应] 多、安全范围窄
1、 金鸡纳反应:表现消化系统症状和神经系统症状。
2、 心血管方面反应:严重时可导致奎尼丁晕厥(心电图证实为尖端扭转型室性心动过速等)。
普鲁卡因胺(procainamide)
[特点及应用]为广谱抗心律失常药,作用与奎尼丁相似,但较弱,无α受体阻断及抗胆碱作用,主用于室性早搏、室性心动过速和急性心肌梗死时的室性心律失常。
(二)IB类药物 轻度阻钠
利多卡因(lidocaine)
[药理作用] 抑制Na+内流,促进K+外流。
1、 在极低浓度时能减慢浦肯野纤维自律性,提高心室致颤阈。
2、 治疗量时对浦肯野纤维传导无明显影响:(1)在心肌缺血时传导明显减慢;(2)血K+降低时,促进K+外流,引起超极化,可加速传导。
3、 大剂量时则减慢传导,甚至出现完全传导阻滞。
4、 相对延长有效不应期:有利消除折返激动,促进3相K+外流。
[临床应用] 只用于室性心律失常,是安全有效的药物。
1、 首选于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速及心室颤动。
2、 器质性心脏病引起的室性心律失常,如洋地黄中毒、外科手术,特别是危急病例者。
[体内过程]
1、 首关消除明显,不宜口服。
2、 一般给药短效20min。
[不良反应] 较轻
(1)神经系统反应,如头晕、嗜睡、大量时致惊厥等。
(2)心血管反应,大剂量致心脏抑制、血压下降等。
苯妥英钠(phenytoin sodium)
[特点及应用]
1、 作用、用途、不良反应似利多卡因,但不抑制传导。
2、 能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,抑制强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动。
3、 主用于强心苷中毒所致的室性心律失常和伴有房室传导阻滞的室上性心动过速及其他原因引起的室性心律失常。
美西律(mexiletine)、妥卡尼(tocainide)
[特点及应用]
作用、用途均与利多卡因相似,可口服、作用持久、安全范围窄,不首选。
(三)IC类:氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼,重度阻钠,明显抑制传导,对复极影响小。降低浦肯野纤维自律性,延长ERP。由于病死率高,一般不用,只用于危及生命的室性心动过速。
普罗帕酮(propafenone,心律平)
[特点及应用]
1、能降低浦肯野纤维及心室肌自律性,传导减慢,延长ERP和APD。还阻断β受体和阻滞Ca++通道。
2、用于室上性及室性早搏、心动过速及预激综合征等。
3、心血管反应严重:可致心律失常,如传导阻滞,窦房结功能障碍,加重心衰等。
二、II类药—β肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔(propranolol, 心得安)
[特点及应用]
1、 阻断β受体、抑制交感神经兴奋时的各种作用。如抑制窦房结、心房、浦肯野纡维自律性,此作用在情绪激动时明显,也能抑制儿茶酚胺所致的晚后除极而防止触发活动。
2、 大剂量膜稳定作用。可降低0相上升速度,明显减慢传导。对窦房结ERP有明显的延长作用。
3、 适用于室上性心律失常,尤其对交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常较好。对运动、情绪激动、甲亢、嗜铬细胞瘤、折返性室上性心动过速均有效。
美托洛尔(metoprolol)
[特点及应用]
1、选择性β1受体阻断药,作用似普萘洛尔较弱对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好。
2、主用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死等引起的严重心律失常。
艾司洛尔(esmolol)
为短效β受体阻断药,主用于室上性心律失常,可减慢心房纤颤和心房扑动的心室率,减少心肌耗氧量,缩小心肌梗死面积。
三、III类药—选择性延长复极的药物
胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮)
广谱、安全、有效、持久。
[药理作用] 阻滞Na+、K+通道。阻断α、β受体及T3、T4与其受体结合。
1、 降低窦房节和浦氏纤维的自律性。抑制Na+、K+通道,阻断β有关。
2、 减慢房室结和浦氏纤维的传导速度。心室>心房作用。
3、 延长心房肌和浦氏纤维的APD和ERP,与抑制K+、对抗T3、T4与受体结合有关。
4、 松弛血管平滑肌、扩张冠状A、降低外周阻力、降低心肌耗氧量,保护缺血心肌。
[临床应用]各种室上性及室性心律失常均有很好疗效。
[不良反应]与剂量、给药时间成正比。
1、 过量主要是心动过缓,也有尖端扭转型室性心动过速、室颤。
2、 长期用角膜微粒沉淀,面部色素沉着,严重而又罕见为肺间质纤维化改变。
3、 对碘过敏不用,久用应检查甲状腺功能,测T3、T4血浓度。
索他洛尔(sotalol)
[特点及应用]
1、为选择性阻断钾通道药,非选择阻断β受体。
2、延长APD、ERP对传导无影响。
3、用于各种心律失常。
4、不良反应发生率较低,也可引起尖端扭转型心动过速及其他心血管反应症状。
四、 IV类药—钙拮抗药(窄谱):
主用于室上性心动过速。常用维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓(diltiazem)
[药理作用] 阻断Ca2+通道
1、 降低自律性,抑制慢反应细胞,4相舒张期除极速率。
2、 减慢传导,抑制动作电位0相最大上升速率和振幅。
3、 延长ERP,消除折返。
4、 阻断α受体及扩张冠状动脉及外周血管,减轻心脏负荷、耗氧↓。
[临床应用]
1、 iv治疗阵发性室上性心动过速,效果极佳、首选。
2、 房颤、房扑可减慢心室率有良效。
3、 房性心动过速。
[不良反应]
iv快,引起心动过缓,传导阻滞,血压下降等。
五、其他类药
腺苷(adenosine)
[特点及应用]
1、 腺苷激活腺苷受体→激活与G蛋白偶联的K+通道;K+外流↑→细胞超极化→自律性降低。
2、 cAMP↑,不应期延长,传导减慢,抑制早后、晚后除极。
3、 扩张血管,抑制缺血区Ca2+内流,增加能量产生。
4、 用于阵发性室上性心动过速。(含尖端扭转性心速)。
六、抗心律失常药的致心律失常作用
七、快速型心律失常的药物选用
(一)窦性心动过速:β-R阻断药,也可用维拉帕米。
(二)心房纤颤,心房扑动
1、 转为窦性心律用:奎尼丁(先用强心苷)或与β受体阻断药合用。
2、 预防复发:单用胺碘酮。
3、 控制心频率用强心苷或加用维拉帕米或β-R阻断药。
(三)室性早搏:首选β-R阻断药、维拉帕米、胺碘酮、次选奎尼丁。
(四)阵发性室上性心动过速:兴奋迷走神经,维拉帕米,普萘洛尔,胺碘酮。
(五)室性早搏;首选普鲁卡因胺,美西律,妥卡尼,急性心肌梗死引起用利多卡因,强心苷中毒用苯妥英钠。
(六)阵发性室性心动过速;利多卡因,普鲁卡因胺,美西律。
(七)心室纤颤:利多卡因、普鲁卡因胺。
思考题
1、折返激动是怎样形成的?
2、抗心律失常药分为哪几类?各类包括哪些药物?
3、抗心律失常药物共同的作用是什么?
4、属于广谱抗心律失常的药物有哪些?
5、主要用于室性心律失常的药物有哪些?
6、对于室上性心律失常有效的药物有哪些?
7、简述奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮的不良反应?
8、哪些药物可引起尖端扭转型室性心动过速
参考资料:
1、临床药理学 王怀良主编 P223-235
2、心血管药理学 陈修,陈维洲,曾贵云主编 P422-468
( 刘 玉 娥)

第二十三章 治疗充血性心力衰竭的药物
目的要求:
1、了解强心苷的来源、化学结构及非强心苷药的种类及现状。
2、熟悉血管扩张药在心功能不全中的应用及应用注意事项。
3、掌握强心苷类药的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及防治。
4、掌握血管紧张素转换酶抑制药治疗慢性心功能不全的作用机制及特点。
教学时数: 3学时
重点难点:
慢性或充血性心力衰竭(chronic or congestive heart failure CHF)是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段,是指在适当的静脉回流下,心脏排出量绝对或相对减少,不能满足机体组织所需的一种病理状态。又是一种超负荷心肌病,此时心肌储备力明显下降,收缩和舒张功能出现障碍,导致动脉系统供血不足,致体循环和肺循环淤血等症状。
世界卫生组织把心衰分为四级,传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状,改善血流动力学变化。而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚,延长患者生存期,降低死亡率和改善预后。
利用基因治疗心衰是今后新方向之一。人们正试图将β-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞,使其具有耐疲劳性,再进行移植或修补,可望达到治疗晚期心衰的目的。
第一节 治疗充血性心力衰竭的基本病理生理学及治疗药物分类
一、CHF时心肌的功能和结构变化。
1、功能变化 心功能受多种生理因素的影响、CHF时心收缩性减弱,心率加快,前后负荷及心肌耗氧量增加,心收缩功能和舒张功能障碍。收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管药。舒张功能障碍用β-受体阻断药,血管紧张素转化酶抑制药等。
2、结构变化(1)主要有心肌细胞发生凋亡(细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+↑),(2)心肌细胞外基质成份↑,堆积,胶原量增加及血管紧张素II,去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。(3)心肌肥厚与重构。
二、CHF时神经内分泌变化
1、交感神经系统激活;
2、RAAS系统激活;3、其他:AVP↑、ET↑、TNF-α↑、ANP↑、NO↓,PGI2。
三、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类药 地高辛
2、ACEI及AT1-R拮抗药 氯沙坦等
3、利尿药 呋塞米、氢氯噻嗪
4、其他
(1)β受体阻断药:普萘洛尔、美托洛尔
(2)钙拮抗药: 氨氯地平
(3)非强心苷类正性肌力药:米力农、维司力农
(4)其他血管扩张药:硝酸异山梨酯、肼屈嗪
第二节 强心苷类
强心苷类来源及化学结构:
紫花洋地黄、毛花洋地黄、羊角拗
固醇核、不饱和内酯环、糖及各部分与作用关系
地高辛(digoxin)
[药理作用]
1、 正性肌力作用:加强心肌收缩力,能增加衰竭心脏的每搏做功并增加搏出量。
2、 对神经—激素的作用(减慢心率)。
心收缩力增强→输出量增加→A压力↑→刺激颈A体、主A弓压力感受器→兴奋迷走中枢而增强迷走神经冲动传导,使心率减慢。
3、对心肌电生理特性的影响(1)治疗量,通过兴奋迷走神经活性加速K+外流,增加最大舒张电位,而降低窦房结自律性→心率减慢。
(2)大剂量直接抑制心脏传导系统。
4.对肾脏的作用:(1)地高辛对心衰患者输出量增多,肾血流量和滤过率增加,尿增加。(2)直接抑制肾小管Na+—K+—ATP酶,减少肾小管对Na+的再吸收,尿增加。
5、 对心电图的影响(1)治疗量时使T波压低,甚至倒置,S-T段呈鱼钩状,P-R延长。(2)中毒量:可引起各种心律失常。
[正性肌力作用机制]
抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶,抑制Na+、K+的交换,促进Na+-Ca2+交换,心肌细胞内Ca2+↑,心肌收缩力增强。
[体内过程]
1、口服吸收生物利用度约60—80%,随血流分布全身各组织浓度为肾>胰>肝>骨骼肌〉脑。
2、原形肾排出60—90%,约7%胆道排出。T1/2为36小时。
[临床应用]
1、 治疗CHF是地高辛最佳适应症:对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效。
2、 心房颤动:不能使房颤停止,主要是保护心室免受过多冲动的影响。
3、 心房扑动:首先使房扑转为房颤,继而发挥治疗房颤的作用。
[不良反应]
1、 消化道症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
2、 神经系统症状:头痛、眩晕、幻觉、视力下降,黄、绿视等。
3、 心脏毒性反应:各种类型的心律失常。
[中毒解救]
1、 停药,可口服或IV滴注钾,阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合,阻止毒性发展。
2、 快速性心律失常:(1)苯妥英钠或利多卡因(2)地高辛抗体Fab片段。
3、 缓慢性心律失常:阿托品。
[用法]
1、0.25mg/日连用6~7日达稳定而有效浓度。改善症状,降低再入院率,减少CHF恶化所致的病死率及住院率。对总死亡率无影响。
2、与利尿药,ACE抑制药合用使CHF稳定。
洋地黄毒苷(digitoxin)
作用、用途,不良反应防治与地高辛相同。为口服药,需先用全效量,再用维持量给药,现少用。
去乙酰毛花苷(deslanoside,西地兰)、毒毛花苷K
作用、用途、不良反应同地高辛。作用快,仅iv给药,用于治疗CHF的危急症状的治疗。需先用全效量,再用维持量给药法。

第三节 血管紧张素I转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药
一、血管紧张素I转化酶抑制药
卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。
[作用机制]
1、抑制AngI转化酶活性,使AngII量降低。
2、抑制缓激肽(BK)的降解,使血中BK含量增高,促进NO、血管内皮超极化因子和PGI2的生成发挥作用。
3、直接或间接降低NA、加压素、ET1的含量,增加腺苷酸环化酶活性和细胞内cAMP含量。
4、对血流动力学的影响(1)降低全身血管阻力,增加心排出量,增加肾血流量。(2)降低室壁张力,改善心舒张功能。
5、抑制心肌及血管的肥厚、增生。
[逆转肥厚重构的机制]
1、 AngII的促生长作用
2、 AngII快速诱导心肌血管平滑肌细胞中原癌基因的表达,促进了细胞生长、增殖,对重构肥厚起了主要介导作用。
3、 ACE抑制药减少AngII的形成,在防止和逆转心肌重构肥厚,在CHF治疗中取
得较好的效果。
[临床应用]
治疗CHF疗效突出,应无限期终生用药。不仅可缓解症状,改善血流动力学,提高运动耐力,改进生活质量,而且逆转心室肥厚,降低病死率。
二、血管紧张素II受体(AT1)拮抗药
氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、厄贝沙坦
[特点应用]
1、 直接阻断血管紧张素II(AngII)与其受体的结合→发挥拮抗作用:
(1)拮抗ACE途径产生的AngII。
(2)拮抗对非ACE途径产生的AngII。
(3)拮抗AngII的促生长作用。
2、 用途似ACE抑制药。
第四节 利尿药
氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、呋塞米(furosemide)
[作用及应用]
1、 促进Na+、水排泄,减少血容量,降低心脏前后负荷,消除水肿。
2、 对轻度CHF单用效果良好,高血压+心衰患者,首选。
3、 仅用于水钠潴留患者,不必长期应用,影响离子平衡,补K+。

第五节 其他治疗CHF药
一、β受体阻断药: 美托洛尔及卡维洛尔
由禁忌症到适应症,可能成为治疗CHF的第一线治疗药物,早期应用,对改善预后有价值。
[作用及机理]
1、 抑制交感神经张力,阻断儿茶酚胺对心脏的毒性;
2、 上调β1-R,恢复其对儿茶酚胺的敏感性。
3、 抑制RAAS,减轻心脏前后负荷。
4、 减慢心率和减少心肌耗氧量,改善心肌缺血和心室的舒张功能,改善CHF时的血流动力学效应。
[临床应用及注意]
1、 主用于扩张型心肌病及缺血性CHF(II-III级)患者。
2、 显效慢,从小剂量开始,与其他抗CHF药合并应用。
3、 严重心动过缓,左室功能减退,传导阻滞,低血压,哮喘者禁用或慎用。
二、钙拮抗药
1、 短效钙拮抗药硝苯地平等使CHF恶化,增加病死率。
主要因抑制心脏收缩和反射性兴奋交感神经系统,不适用。
2、 长效钙拮抗药氨氯地平在治疗时不伴有交感神经系统兴奋,且可减低心肌肥厚,可用。
三、非强心苷类正性肌力药
磷酸二酯酶抑制药:氨力农、米力农(milrinone)、维司力农
[特点及应用]
1、 作用机理:抑制PDE活性→细胞内cAMP↑→心肌收缩力增强和血管扩张。
2、 iv给药只用于顽固性心衰的短期治疗。
3、 长期用药,病死率高。
四、其他治疗CHF的血管扩张药
1、扩张小V:硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯,主要扩张静脉降低心脏前负荷,略降心脏后负荷,选择性扩张心外膜冠状血管,增加冠脉流量,促进心脏收缩和舒张功能。主用于冠心病、肺内压高所致CHF患者。
2、扩张小A:肼屈嗪、降低心脏后负荷,增加心排出量,也能明显增加肾血流量。主用于肾功能不良或不耐ACE抑制药的CHF,明显降低死亡率。
3、小A、V:硝普钠、哌唑嗪,降低心脏前后负荷的作用快,可快速控制危急的CHF,iv给药。
思考题
1、心功能不全时神经内分泌有那些变化?
2、治疗心功能不全的药物分几类?各类包括那些药物?
3、阐述地高辛的主要作用及用途?
4、洋地黄类药物正性肌力作用机制是什么?
5、叙述强心苷类药物的主要不良反应及中毒解救?
6、血管紧张素I转换酶抑制剂治疗心功能不全及逆转心室重构肥厚的机制是什么?
参考书
1、 临床药理学 王怀良主编 P236-248
2、 心血管药理学 陈修,陈维洲,曾贵云主编 P360-385
3、 药理学进展1997 金正均,王永铭,苏定冯主编 P73-81
4、 药理学进展2000 王永铭,苏定冯主编 P220-227
(刘 玉 娥)
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 楼主| 85505542 发表于 06-3-1 16:30:55 | 只看该作者
第二十四章 抗心绞痛药
目的要求:
1.了解心绞痛的概念,主要症状及其与冠心病的关系和对人体的危害。
2.熟悉发生心绞痛的基本病理生理机制及其临床表现和分型。
3.掌握硝酸酯类抗心绞痛的作用,作用原理、体内过程,临床应用及用法,不良反应和耐受性。
4.掌握受体阻滞药和钙拮抗药抗心绞痛作用,不良反应及临床应用的特点。
教学时数: 1学时
重点难点:
心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。其临床表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛,常放射至左上肢。
一般将心绞痛分为以下3种类型:①稳定型心绞痛,多在体力活动时发病,其典型诱因是劳累或情绪激动。②不稳定型心绞痛,包括初发型、恶化型及自发性心绞痛,可恶化导致心肌梗死或猝死,也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。③变异型心绞痛,由冠状动脉痉挛所引起,常在夜间或休息时发生。心肌对氧的需求量增加以及冠状动脉供血不足,引起血氧供需失衡所导致的心肌暂时性缺血缺氧是心绞痛发生的重要病理生理机制。
第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类
硝酸甘油 (nitroglycerin)
【药理作用】硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌,以对血管平滑肌的作用最为明显。
1.对血管的作用 能舒张全身静脉和动脉。
2.对心脏的作用 对心脏无明显的直接作用。对正常人及无心脏功能衰竭的冠心病者,能使每搏及每分钟输出量减少,心率不变或轻度加快;剂量加大,可致降压而引起反射性心率加快。
【抗心绞痛作用的机制】
1.减少心肌耗氧量:硝酸甘油使容量血管扩张,能降低前负荷,降低心室舒张末期压力及容量。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷,从而降低室壁肌张力及心肌氧耗量。
2.增加心肌供氧量:
(1)硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管,此作用在冠状动脉痉挛时更为明显,而对阻力血管的舒张作用较弱。
(2)硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。能增加心内膜下区的血液的灌流量。
【舒张血管的作用机制】
硝酸酯类药物作为前药在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO,通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。能激活鸟苷酸环化酶,增加细胞内cGMP的含量,激活cGMP依赖性蛋白性激酶,降低胞浆中Ca2+浓度,促使肌球蛋白轻链去磷酸化,而松弛血管平滑肌。
【体内过程】口服后受多方面的影响,生物利用度仅8%,舌下含化的生物利用度为80%。硝酸甘油舌下含服可经口腔粘膜迅速吸收,2-5分钟出现作用。
【临床应用】
1.各类型心绞痛
2.急性心肌梗死 不仅能减少耗氧量,尚有抗血小板聚集和粘附作用,使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小,但应限制用量,以免过度降压而引起副作用。
3.心力衰竭
【不良反应及耐受性】
1.多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如:皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高、体位性低血压及晕厥。
2.剂量大加重心绞痛发作。
3.超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。
4.连续用药后可出现耐受性,停药1-2周后,耐受性可消失。为克服耐受性可采取下列措施:调整给药剂量,减少给药频率;采用最小剂量,以及间歇给药方法;补充含硫基的药物。
第二节 β肾上腺素受体阻断药
【药理作用】
1.普萘洛尔等β受体阻断药通过阻滞β受体,抑制心脏收缩,降低心肌耗氧量,而缓解心绞痛。
2.能改善缺血区心肌的供血,非缺血区血管阻力相对增高,促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动,从而增加缺血区的供血。
3.能减慢心率,使舒张期延长,从而冠脉的灌流时间延长,更有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。
4.能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。
【临床应用】
1.治疗稳定及不稳定心绞痛,可减少发作次数,对伴有高血压或心律失常者更为适用。
2.对心肌梗死也有效,能缩小梗死范围。
3.普萘洛尔不适用于变异型心绞痛,因阻滞冠脉β受体,α受体占优势,冠脉痉挛。
第三节 钙拮抗药
【抗心绞痛作用】
1.抑制Ca2+内流,舒张冠状动脉,增加冠状动脉流量。
2.扩张外周血管减轻心脏负荷。
3.抑制心肌收缩性,减慢心率,降低心肌耗氧量。
4.可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷,避免心肌坏死。
【临床应用】
1.钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效,也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。但硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性。
2.钙拮抗药对急性心肌梗死能促进侧枝循环,缩小梗死面积。
思考题:1.哪几类药物可用于治疗心绞痛,它们各有何特点?
2.普萘洛尔与硝酸甘油合用治疗心绞痛有何优点?
参考资料: 杜文民,楚正绪 抗心肌缺血药 见苏定冯主编《心血管药理学》 2001年,科学出版社,北京。
(刘慧青)

第二十五章 抗动脉粥样硬化药
目的要求:
1、 了解抗动脉粥样硬化药在防治心脑血管病中的重要性及发展近况。
2、 熟悉血脂与动脉粥样硬化的关系。
3、 熟悉抗氧化剂、多烯脂肪酸类、烟酸及苯氧酸类抗动脉粥样硬化药的作用特点、临床应用及主要不良反应。
4、 掌握常用调血脂药的药理作用、机制及临床应用。
教学时数:1学时
重点难点:
动脉粥样硬化是心脑血管疾病的主要病理基础,由它引起的冠心病、脑卒中心脑血管病发病率与死亡率近年明显上升,其所致的冠心病是发达国家的首要死亡原因,抗动脉粥样硬化药的研究和应用也日益受到重视。动脉粥样硬化的病因、病理复杂,故本类药物涉及面广。本章主要介绍调血脂药、抗氧化剂、多烯脂肪酸类及保护动脉内皮药等。
第一节 调血脂药
一.HMG-CoA还原酶抑制剂 他汀类
[药理作用]
抑制HMG-CoA还原酶,从而阻断HMG-CoA向甲基二羟戊酸转化,使肝内胆固醇合成减少,继之使LDL受体合成增加,使血浆中LDL、IDL摄入肝脏从而降低血浆LDL、IDL ,VLDL也可降低。
[临床应用]
对原发性高胆固醇血症,III型高脂蛋白血症及糖尿病性、肾性高脂血症均有效。
[不良反应]
轻,可使肝功能异常,肌酸磷酸激酶升高和肌肉触痛。
拜斯亭事件:2001年8月8日,德国拜尔公司停止销售拜斯亭(西立伐他汀钠),主要原因是美国FDA报道了31例被认为与该药有关的横纹肌溶解症导致用药死亡的事件。横纹肌溶解症是指肌细胞产生有害物质而导致肾脏损害(肾衰)的一种疾病,临床表现为尿色异常(黑色、红色),病人出现关节疼痛和疲劳等症状,个别人出现癫痫发作。
二.胆汁酸结合树脂
考来烯胺(cholestyramine,消胆胺)、考来替泊(colestipol,降胆宁)
[药理作用]
口服不吸收,在肠道中与胆汁酸络合,阻断胆汁酸重吸收,促使肝脏胆固醇向胆汁酸转化,使肝细胞LDL数量增加,促使LDL向肝转移而降低血浆LDL和TC。本类药物也抑制胆固醇吸收。
[临床应用] IIa型高脂血症,对纯合子家族性高脂血症无效。
[不良反应] 恶心、腹胀、便秘
三.烟酸(nicotinic acid)—广谱调血脂药
[药理作用]
1. 使VLDL,LDL,TG下降。可能与抑制脂肪组织中脂肪分解有关。
2.可抑制血小板聚集,扩张血管,升高HDL。
[临床应用] 对II、III、IV、V型高脂血症均有效。也可用于心肌梗死。
[不良反应] 潮红、瘙痒为突出不良反应。
四.苯氧酸类 氯苯丁酯(clofibrate,安妥明)因不良反应多已不用,现用吉非贝齐(gemfibrozil,诺衡)、苯扎贝特(benzafibrate,必降脂)、非诺贝特(fenofibrate,力平脂)及环丙贝特(ciprofibrate)等。
[药理作用]
1、口服后明显降低血浆TG、VLDL、LDL,升高HDL,增加脂蛋白脂酶活性。
2、刺激apoA-1合成,抗血小板聚集。
[临床应用] IIb、III、IV型高脂血症,尤其是家族性III型高脂血症。
第二节 抗氧化剂
氧自由基可使血管内皮损伤,氧化型LDL(ox-LDL)是引起动脉粥样硬化的因素之一。氧化型LDL可吸引单核细胞进入内皮下间隙形成Mφ细胞,Mφ细胞表面有ox-LDL受体,可识别并摄取ox-LDL,转化为泡沫细胞,进而形成脂质条纹和脂质斑块。抗氧化药可阻止ox-LDL形成,有抗动脉粥样硬化作用。
普罗布考(probucol,丙丁酚)
[药理作用]
1.降低TC、LDL-C、HDL-C
2.抗氧化,能阻止ox-LDL形成。
[临床应用] 各种类型的高胆固醇血症
维生素C、维生素E亦有一定抗氧化作用。
第三节 多烯脂肪酸
亚麻酸、二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA),如多烯康胶丸等鱼油制剂。
[药理作用]
1、可使血浆TG、VLDL、TC、LDL降低,HDL有所上升。
2、抑制血小板聚集、降低血液粘度,增加红细胞变形能力
补充:抗动脉粥样硬化药物发展的新趋势
1、作用于RAAS的药物:ACEI,AT1-R拮抗剂
2、钙拮抗剂
3、NO 的供体
4、内皮素受体拮抗剂
思考题
1、调血脂药分为哪几类?
2、HMG-CoA还原酶抑制药调血脂的药理作用、用途及主要不良反应?
3、苯氧酸类药物的主要临床应用?
4、普罗布考的药理作用及作用机制是什么?
参考书
1、 心血管药理学 陈修,陈维洲,曾贵云主编 P514-542
2、 药理学进展 王永铭,苏定冯主编 P83-87 P151-155
3、 动脉粥样硬化基础与临床 蔡海江主编
( 刘 玉 娥)

第二十六章 抗高血压药
目的要求:
1.了解高血压病的诊断标准及临床分型。高血压病的发病机制及抗高血压药的治疗地位和分类。
2.掌握利尿药(氢氯噻嗪等)、血管紧张素转换酶抑制药(卡托普利等)、β-受体阻断药、钙拮抗药、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯哒嗪、长压定等抗高血压的药理作用、作用机制、临床适应证及主要的不良反应。
教学时数: 3学时
重点难点:
1.高血压病的诊断标准:世界卫生组织建议,成人SBP>140 mmHg, DBP>90mmHg, 定为高血压。
2.高血压的分类:原发性高血压 继发性高血压
3.高血压病的形成机制
(1)遗传学说
(2)交感神经系统过度兴奋
(3)RAAS系统的激活
(4)钠与高血压
4.高血压的治疗
(1) 非药物治疗
① 合理膳食:限钠、限酒、戒烟、多食蔬菜、水果,少食脂肪
② 减轻体重 ③ 合理运动
(2)药物治疗
①利尿降压药;②ACEI及AT1受体阻断药;③钙拮抗剂;④β受体阻断药
⑤交感神经抑制药(包括中枢性抗高血压药,神经节阻断药,抗NA能神经末梢药,肾上腺素受体阻断药等);⑥扩血管药(包括直接扩血管药,钾通道开放药及其他扩血管药)。
第一节 常用抗高血压药
一. 利尿降压药: 常用噻嗪类(thiazides)
具有价格低廉、降压作用可靠,耐受性良好的特点。
降压机制:
初期:利尿排钠使血容量下降; 长期:使体内轻度缺Na+, Na+-Ca2+交换&macr;, 血管壁细胞内Ca2+含量&macr;, 血管平滑肌舒张, 且对缩血管物质的反应性&macr;。
临床应用:为基础降压药,一线药物。
单用治疗轻度高血压,常与其它降压药合用治疗中、重度高血压。
不良反应:电解质、脂质代谢紊乱,如低Na+、K+,高脂,降低糖耐量
二.ACEI及AT1阻断药 (angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin type 1 receptor antagonist)
㈠ ACEI 是当前评价最高的降压药,也用于慢性心功能不全。国内常用卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等.
降压机制:
1.抑制ACE,抑制循环中RAAS及局部组织中RAAS
2.减少缓激肽(BK)的降解从而激发NO释放和前列腺素合成。
降压特点:
1.适用于各型高血压,降压而不伴反射性心率加快
2.长期应用不引起电解质、脂代谢障碍
3.可逆转血管壁增生和心肌肥厚
4.能改善生活质量,降低病死率。
临床应用:单用或合用其它降压药,治疗轻、中、重度高血压及肾性高血压。
不良反应:较少,常见刺激性干咳,发生率10%-20%;最严重的是血管神经性水肿。孕妇、肾动脉狭窄、高血钾患者禁用。
㈡AT1阻断药 洛沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、厄贝沙坦(irbesartan)
药理作用:选择性阻断AT1受体,抑制AngII的效应,还能逆转肥大的心室细胞。
与ACEI相比:1. 作用选择性更强,不影响BK的降解,无干咳反应。
2.对AngII的拮抗作用更完全,可阻断非ACE途径产生的AngII的效应。
三.β受体阻断药 (β-receptor blockers): 安全、价廉、有效
降压机制:与β受体阻断作用密切相关。
1.减少心输出量:阻断心脏β-R
2.抑制肾素分泌:阻断肾脏β-R。
3.降低外周交感神经活性:阻断NA能神经突触前膜的β2-R,抑制其正反馈作用,减少去甲肾上腺素分泌
4.中枢降压作用:阻断中枢β-R,使外周交感神经功能降低。
5.增加PGI2的合成及改变压力感受器的敏感性。
临床应用:轻、中度高血压,伴高肾素性、心绞痛、脑血管病、快速性心律失常者尤佳。
四.钙拮抗药(calcium antagonists): 主要是二氢吡啶类(dihydropyridines)
降压机制: 阻滞Ca2+通道,能松弛血管平滑肌降低心肌收缩力使血压下降。
降压而不影响重要器官血液流量,不影响脂质和糖代谢为其突出优点。
临床应用:单用或与利尿药、β受体阻断药合用治疗轻、中、重度高血压。
以上四类为一线抗高血压药物。
第二节 其他抗高血压药
一.交感神经抑制药
㈠中枢性抗高血压药
可乐定(clonidine)
作用:1.降压:中等偏强
2.抑制胃肠道分泌和运动
降压机制:复杂
1. 选择性激活延髓腹外侧核吻侧端的I1咪唑啉受体,降低外周交感神经张力而降压,而其α2-R兴奋作用与其镇静作用有关。
2. 涉及内源性阿片肽释放,且可乐定有镇痛作用。
3.激动外周交感神经突触前膜的α2-R及其相邻的咪唑啉受体,负反馈性减少NA的释放。
临床应用:
1.用于中度高血压。特别适用于高血压伴有胃溃疡的病人。
2.也可用于吗啡类麻醉药品戒毒
不良反应: 较多,如口干、嗜睡、鼻塞、阳痿、反跳等,已少应用。
甲基多巴(methyldopa)
[作用特点]
(1)降压作用中等偏强
(2)降压同时不减少肾血流量和肾小球滤过率,适用于伴肾功能不良的高血压患者。
莫索尼定(moxonidine)
特点:选择性强,对α2-R作用弱,口干、嗜睡等不良反应少。
(二)神经节阻断药 代表药物为美加明,米噻吩,因作用过于广泛,副作用多,已少用。
(三)抗NA神经末梢药 代表药物为利血平,胍乙啶,因不良反应多,现已少用。
(四).肾上腺素受体阻断药
α-R阻断药
哌唑嗪(prazosin)
药理作用: 降压,中等,主要舒张小动脉及小静脉,降低外周阻力而降压。
优点:不影响肾血流量,无α2-R阻断作用,不引起反射性心率加快。
临床应用: 中度高血压及并发肾功能不良者。
不良反应: 首剂效应 剂量减半或睡前服
特拉唑嗪(terazosin):可用于前列腺肥大的治疗
乌拉地尔(urapidil):新型选择性α1-R阻断药
α、β受体阻断剂
拉贝洛尔(labetalol):降压作用温和,用药后不引起心率加快。用于各型高血压,也可静脉注射用于高血压危象。不良反应小。
二.扩张血管药
㈠直接舒张血管药
药理作用:直接松弛血管平滑肌,降低外周阻力,一般作用较强,主要用于中、重度高血压。
缺点: (1)久用可使肾素活性增高。
(2)因降压而反射性引起交感兴奋可使心率加快,心收缩力加强,增强心肌耗氧量。常与利尿药,β阻断药合用以消除以上不良反应。
肼屈嗪(hydralazine): 口服吸收良好,扩张小动脉。很少单用,可引起心悸、水钠潴留、全身性红斑性狼疮样综合征。
硝普钠(sodium nitroprusside): 静脉给药, 作用快而短暂。
作用: 通过释放NO舒张小动脉和小静脉,降压迅速。
用途:高血压危象,难治性心衰。本品性质不稳定,应避光,用前新鲜配制。
㈡钾通道开放剂(potassium channel openers)
作用机制:使细胞内Ca2+&macr;,血管平滑肌松弛,外周阻力下降,血压下降。
1.促进血管平滑肌细胞膜上ATP敏感的K+通道开放,K+外流&shy;,细胞膜超极化,使电压依赖的Ca2+通道难以激活,Ca2+内流&macr;
2.促进Na+-Ca2+交换使细胞内Ca2+外流
3.使细胞内Ca2+库中的Ca2+释放减少
吡那地尔(pinacidil)
米诺地尔(minoxidil) 作用强,用于重度高血压。有多毛症不良反应,但可治疗脱发。
二氮嗪(diazoxide) 强效速效,主要以静脉给药用于高血压危象和高血压脑病。
㈢ 其他扩血管药 吲达帕胺 酮色林
第三节 抗高血压药物应用原则
一.根据高血压程度选药:
轻度:非药物治疗(体育活动、控制体重、低盐低脂饮食),无效时,首选利尿药
中度:轻度基础上加用或单用其他药物,如β-R阻断剂,钙拮抗剂,ACEI等
重度:上述基础上,改用或加用胍乙啶,米诺地尔等。
高血压危象、脑病:iv给药,如硝普钠
二、根据合并症选药
合并窦性心动过速者:宜用β-R阻断药
合并消化性溃疡者:宜用可乐定,禁用利血平
伴有抑郁者:不用利血平或甲基多巴
合并心衰者:宜用氢氯噻嗪,硝苯地平,ACEI等。
合并肾功能不良者:宜用ACEI,硝苯地平,甲基多巴,哌唑嗪
合并支气管哮喘者:不用β-R阻断药
合并痛风、糖尿病者:不用噻嗪类利尿药。
三、采用个体化治疗方案
四、高血压治疗的新概念:
1.确切降压
2.稳定血压
3.阻断RAS
思考题:1.目前一线的降压药物有哪几类?简述其降压机制及临床评价。
参考资料:
1.中国高血压防治指南起草委员会。中国高血压防治指南。高血压杂志,2000,8(1):94
2.苏定冯,缪朝玉。高血压的治疗:老话题、新概念。高血压杂志,2001,9:4
(刘慧青)

第二十七章 利尿药与脱水药
目的要求:
1.了解利尿药的分类及各类利尿药的作用部位。
2.掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利的作用、作用机制、临床应用及主要不良反应。
3.掌握甘露醇的作用及临床应用
教学时数:2学时
重点难点:
利尿药是作用于肾脏,增加水和电解质的代谢,使尿量增多的一类药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿,也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。
常用利尿药按效能和作用部位分为高效、中效、低效利尿药三类。
一、 利尿药作用的生理学基础
肾小管的重吸收是影响终尿量的主要因素。目前常用的利尿药就是直接作用于肾小管,减少它对水和电解质的重吸收而发挥利尿作用的。
(一)近曲小管 此为再吸收的主要部位,一些药物虽然可抑制近曲小管的再吸收,但近曲小管本身及以下各段均可出现代偿性再吸收增多的现象,不会产生明显的利尿作用。故目前尚无高效的作用于近曲小管的药物。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺是目前唯一作用于近曲小管的利尿药,但由于利尿作用弱,且易导致代谢性酸中毒,现已少用。
(二)髓袢升支粗段髓质和皮质部 该段功能与利尿作用关系密切。原尿中30%-35%的Na+依赖于管腔膜侧存在的K+-Na+- 2Cl- 共同转运系统被再吸收,对水却没有通透性。因此,当原尿流经该段时,渗透压逐渐降低,此为肾对尿的稀释功能。而转运到髓质间液的NaCl 在逆流倍增作用下,与尿素一起共同形成髓质高渗区。当尿液流经集合管时,在抗利尿激素的调节下,大量的水被重吸收,使尿液浓缩,这是肾脏对尿液的稀释功能。因此,高效利尿药可抑制该部位对NaCl的再吸收,一方面降低肾脏的稀释功能,另一方面由于髓质高渗区无法维持而降低了肾脏的浓缩功能,引起强大的利尿效应。而中效利尿药只抑制髓袢升支粗段皮质部对NaCl的再吸收,只降低肾脏的稀释功能,而不影响肾脏的浓缩功能,产生中度的利尿效应。
(三)远曲小管和集合管 远曲小管近端由位于管腔膜侧的K+-Na+- 2Cl- 共同转运系统介导,重吸收原尿中10%的Na+。因此,作用于该部位的为中效利尿药。远曲小管远端和集合管可在醛固酮的调节下进行K+-Na+交换,保Na+排K+引起钠水潴留。螺内酯、氨苯蝶啶等作用于该部位,对抗醛固酮的作用,排Na+留K+而致利尿,又称留钾利尿药。
二、常用的利尿药
(一)高效利尿药
呋塞米(furosemide, 速尿),依他尼酸(etacrynic acid, 利尿酸), 布美他尼(bumetanide)
[作用部位] 髓袢升支粗段髓质部和皮质部
[作用机制] 特异性的与Cl-竞争K+-Na+- 2Cl- 共同转运系统的Cl-结合位点,抑制NaCl的重吸收,产生强大的利尿效应。
[药理作用] 1.利尿 尿量增加,Cl-、K+ 、Na+、Mg2+、Ca2+排泄增加。
2.扩张肾血管,增加肾血流量。
3.扩张小动脉,可能与促进前列腺素合成有关。
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 楼主| 85505542 发表于 06-3-1 16:31:03 | 只看该作者
[体内过程] 口服、静脉给药均可。主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌,随尿以原形排泄。约1/3随胆汁排出,反复给药不易在体内蓄积。吲哚美辛和丙磺舒可竞争有机酸分泌机制,减弱其利尿作用。
[临床应用] 1.严重水肿,经其他治疗无效时,可选用高效利尿药。
2.急性肺水肿合并脑水肿 首选高效利尿药
⑴ 利尿 → 血容量减少 → 回心血量减少 → 心脏前负荷降低。
⑵ 扩张小动脉 → 心脏后负荷降低。
⑶ 扩张肺血管 → 肺渗出减少 → 肺淤血减轻。
3.高钙血症 促进Ca2+排泄。
4.某些药物或毒物中毒 如水杨酸类、溴化物等,可加速它们从尿中的排泄。
[不良反应] 1.水、电解质紊乱 如低血钾、低血钠等,常为过度利尿引起。故心
衰病人应用强心苷时以及易发生肝昏迷患者,在合并应用高效利尿药时,要特别注意补钾。
2. 耳毒性 可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛
细胞有关,呈剂量依赖性。应避免和其他具有耳毒性的药物合用。依他尼酸最甚,故少用。布美他尼的耳毒性最小,对听力有缺陷及急性肾衰者宜选用。
3.高尿酸血症 与尿酸竞争有机酸分泌机制,使尿酸排泄减少。
4.胃肠道反应。
(二)中效利尿药:氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide),
氯噻酮(chlortaliton, 氯酞酮)
[作用部位] 髓袢升支粗段皮质部及远曲小管近端。
[作用机制] 同速尿。
[药理作用] 1.利尿 尿量增加,Cl-、K+ 、Na+排泄增加,但Ca2+排泄减少,因可提高
远曲小管对Ca2+的重吸收,故可治疗特发性高尿钙症伴尿结石。
2.抗尿崩症
⑴抑制PDE→ 细胞内cAMP增加→ 远曲小管对水的通透性增加。 
⑵排出增加→ 血浆晶体渗透压降低→ 口渴感减轻→ 饮水减少→ 尿量减少
故氢氯噻嗪的抗尿崩症作用是在用药两天排除大量NaCl后开始出现。
3.降压作用 详见26章
[体内过程] 同速尿
[临床应用] 1.水肿 为轻度心性水肿的首选药。
2.高血压
3.尿崩症、特发性高尿钙症伴尿结石等。
[不良反应] 1.水、电解质紊乱
2.潴留现象 高钙血症、高尿酸血症等,痛风者慎用。
3.高血糖及高血脂 糖尿病患者及高脂血症患者慎用。
(三)低效利尿药:螺内酯(spironolactone,安体舒通),氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶啶),阿米洛利(amiloride)
[作用部位] 远曲小管及集合管。
[作用机制] 螺内酯:竞争性醛固酮拮抗剂,竞争醛固酮受体,抑制Na+-K+交换,保K+ 排
Na+利尿。其利尿作用和体内醛固酮的浓度有关。
氨苯蝶啶:直接抑制Na+-K+交换。其利尿作用和体内醛固酮的浓度无关。
[临床应用] 1. 与高、中效利尿药合用,防止低血钾。
2. 肝性、肾性水肿 常伴有继发性醛固酮增多。
四、脱水药
甘露醇(mannitol)、山梨醇(sorbital)、葡萄糖(50%)、尿素(urea)
[特点]:①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织
②易经肾小球滤过
③不易被肾小管再吸收
④在体内不被代谢
[药理作用] 1.脱水 须快速静脉给药,以迅速提高血浆渗透压,发挥脱水作用。
2.利尿 稀释血液增加肾小球滤过率,间接抑制K+-Na+- 2Cl- 共同转运系统,扩张肾血管,增加肾血流量。
[临床应用]:1.脑水肿—首选甘露醇 2.青光眼 3.预防急性肾衰
[不良反应]:血容量迅速增加,慢性心功不全者慎用。
思考题:1. 试述各种利尿药的作用部位及机制。
2. 呋塞米治疗急性肺水肿的机制是什么?
(孙茹)

第二十八章 作用于血液及造血器官的药物
目的要求:
1. 掌握:
(1) 肝素的药理作用、作用机制、应用及不良反应。
(2) 低分子肝素的作用特点及应用。
(3) 华法林和双香豆素的作用、机制、应用及不良反应。
(4) 维生素K的作用、机制及应用。
(5) 阿司匹林、噻氯匹啶的作用、应用及不良反应。
(6) 溶栓药的作用、应用及不良反应。
(7) 铁剂、叶酸、维生素B12的作用及应用。
2. 熟悉:
(1) 双嘧达莫、阿昔单抗的作用
(2) 红细胞生成素、G-CSF 、GM-CSF、右旋糖酐的作用及应用
3. 了解:
(1) 凝血过程及体内抗凝系统
(2) 贫血类型、原因及铁剂的体内过程
教学时数: 3学时
重点难点:
第一节 抗凝血药
抗凝血药(anticoagulants)是一类干扰凝血因子,阻止血液凝固的药物。主要用于血栓栓塞性疾病的治疗。
一、肝素(heparin)
[结构特点] 带大量阴电荷,呈强酸性.
[作用] 1.抗凝
机制: 加强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的抗凝活性,从而加速Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的灭活。l
l 特点: ①口服无效,静脉、皮下给药
②体内、体外均有效
③作用迅速强大
④分子链长短影响抗凝活性:分子链越长,对Ⅱa灭活作用越强,抗凝活性越强。
2.其他 降脂、抗炎等,需大剂量。
[临床应用]1.血栓栓塞性疾病 2. DIC早期 3. 体外抗凝
[不良反应] 1.自发性出血 鱼精蛋白解救
2.一过性血小板减少
3.其他 如骨质疏松、过敏、早产等
二、低分子肝素(LMWHs)
特点:①抗Ⅹa >Ⅱa,出血发生率<肝素
   ②与血浆蛋白亲和力低
③t1/2长 , 给药次数少
④较少与PF结合
⑤促进t-PA释放,抗栓作用强
⑥较少引起骨质疏松
三、水蛭素(hirudin)
强效、特异的凝血酶抑制剂
四、香豆素类(口服抗凝药)
华法林(warfarin)、双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素等
[药理作用] 机制:拮抗VitK,影响Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成
特点:①口服有效
②体内有效、体外无效
③起效慢,作用时间长
④血浆蛋白结合率高
[应用]同肝素
[不良反应]:出血,VitK解救
[药物间相互作用]
第二节 抗血小板药
一、阿司匹林(Aspirin)
环氧酶抑制剂
小剂量时抑制血小板中的环氧酶,使TXA2合成减少,但不抑制血管内皮中的环氧酶,故不影响PGI2的合成,因此产生抗血小板、扩血管的作用。但大剂量时亦可抑制PGI2的合成,故增大剂量,抗血小板作用减弱,不良反应增加。
二、噻氯匹啶(ticlopidine)
生理性诱导剂如ADP、花生四烯酸、胶原等可使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合,进一步活化血小板,引起内源性ADP的大量释放,加速血小板聚集和血栓形成。噻氯匹啶可抑制血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的变构与纤维蛋白原识别位点的暴露,从而抑制血小板与纤维蛋白原的结合而产生抗血小板聚集作用。可用于不能耐受阿司匹林的患者。
不良反应:约1%患者在用药前3个月内可出现骨髓抑制,主要表现为粒细胞减少。故用药前3个月内注意查血象。
三、双嘧达莫(dipyridamole,潘生丁)
该药可抑制PDE,也可抑制腺苷摄取,进而激活腺苷酸环化酶,使Camp浓度升高,发挥抗血小板作用。与华法林合用防止心脏瓣膜置换术后血栓形成。
四、前列环素(prostacyclin,PGI2) 半衰期仅2-3分钟。
五、血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
阿昔单抗 (abciximab) 竞争性阻断血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体。主要用于急性心梗和不稳定性心绞痛的治疗。
第三节 纤维蛋白溶解药
纤维蛋白溶解药(fibrinolytic drugs)能使纤溶酶原断裂成纤溶酶而促进纤溶,溶解血栓,也称溶栓药(thromblytic drugs),用于治疗急性血栓栓塞性疾病,如急性心梗、脑梗的溶栓治疗。但对陈旧血栓无效。
链激酶(streptokinase,SK)
[机制]:与纤溶酶原结合形成SK-纤溶酶原复合物,促使纤溶酶原转变成纤溶酶,溶解血栓。
[不良反应]:1.出血 2. 过敏
尿激酶(urokinase,UK)
[机制]:直接激活纤溶酶原转变成纤溶酶。
本品无抗原性,过敏反应发生率 < 链激酶。出血发生率与链激酶相当。
组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,t-PA)
优点:对血栓部位有选择性,出血发生率相对较少。
阿尼普酶 (anistreplase)
又称茴酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物
特点:茴酰化 → 保护活性部位
脱茴酰 → 生效
故该药起效慢,作用时间长,可一次静脉注射给药。
第四节 促凝血药
一、维生素K
[药理作用] 作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。
[应用] VitK缺乏所致出血。其中K3 对新生儿、早产儿及G-6PD缺乏者不宜应用,否则可致溶血。
二、抗纤维蛋白溶解剂(antifibrinolysin)
氨甲苯酸(paminomethylbenzoic acid, PAMBA)、氨甲环酸(tranexamic acid, AMCHA)
机制:1.对抗纤溶酶原激活因子 2. 抑制纤溶酶活性(高浓度)
第五节 抗贫血药
贫血的总的治疗原则为缺什么补什么,如给缺铁性贫血患者补充铁剂,巨幼红细胞性贫血则补充叶酸和VitB12。
一、铁剂
硫酸亚铁(ferrous sulfate)、枸橼酸铁铵(ferric ammonium citrate)、右旋糖酐铁(iron dextran)
影响铁吸收的因素:
促进因素:胃酸、VitC、果糖、半胱氨酸等
阻碍因素:高磷、高钙、鞣酸(可使铁沉淀)、四环素(与铁络合)
[不良反应]:1.刺激性大 2.铁中毒 去铁胺解救
二、叶酸(folic acid)及VitB12
叶酸首先被还原和甲基化成5-甲基四氢叶酸,然后进入细胞内作为甲基供给体使VitB12转成甲基B12,自身变为四氢叶酸,作为一碳单位的载体,参与多种生化代谢。当叶酸及VitB12缺乏时,则出现代谢障碍,其中,最明显的是dTMP合成受阻,导致DNA合成障碍,细胞有丝分裂减少,出现巨幼红细胞性贫血。VitB12缺乏会影响正常神经髓鞘脂质合成,出现神经症状。VitB12的吸收需内因子的参与,故萎缩性胃炎所致内因子缺乏可影响其吸收,引起恶性贫血,须注射VitB12。
另外,对应用叶酸对抗剂所致贫血,需用甲酰四氢叶酸钙。
第六节 造血生长因子
一、 红细胞生成素(erythropoietin, EPO)
是由肾脏近曲小管管周细胞产生的糖蛋白,肝脏也能少量合成。
[作用]:与红系干细胞表面的受体相结合,引起细胞内磷酸化及浓度增加,使其增生和成熟,并促使网织细胞从骨髓中释出。
[最佳适应证]:慢性肾病引起的贫血。
严重再生障碍性贫血或骨髓发育不良病人,对药物反应极差。
二、粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)
非格司亭
血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成的糖蛋白。
[作用]:主要刺激粒细胞集落形成单位,能促进中性粒细胞成熟;刺激成熟的粒细胞从骨髓释出;增强中性粒细胞趋化及吞噬功能。对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。
[应用]:自体骨髓移植及肿瘤化疗后严重中性粒细胞缺乏症,对先天性中性粒细胞缺乏症也有效。
三、粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte–macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)
沙格司亭
作用于多向干细胞和多向组细胞等细胞分化较原始部位。
[应用]:骨髓移植、肿瘤化疗、某些骨髓造血不良、再生障碍性贫血或艾滋病有关粒细胞缺乏症。
第七节 血容量扩充剂
一. 右旋糖酐(dextran)
中、低、小分子量右旋糖酐
作用:1.扩充血容,维持血压。
2.抑制血小板和红细胞聚集,降低血液粘滞性,改善微循环。
应用:1.低血容量性休克
2.血栓形成性疾病。
思考题:1. 试比较肝素与香豆素类抗凝作用及特点。
2. 小剂量阿司匹林的抗血小板机制是什么?
3. 试述抗血小板药的分类及作用机制。
(孙茹)

第二十九章 组胺受体阻断药
目的要求:
1. 掌握H1受体和H2受体阻断药的作用与应用。
2. 熟悉组胺的体内效应。
教学时数:1学时
重点难点:
组胺系内源性物质,在肥大细胞中和嗜碱性白细胞中合成、贮存,在多种刺激下释放,与受体结合后激活受体产生多种效应。内源性组胺与过敏反应及溃疡病有密切关系。
组胺受体可分为H1、 H2和H3三种受体亚型。
激活H1受体可引起血管扩张,支气管平滑肌收缩,对其他平滑肌有种属差异。
激活H2受体主要刺激胃腺分泌胃酸和胃蛋白酶,另外,血管扩张也和H2受体兴奋有关。
H3受体在组胺合成分泌中起负反馈调节作用。
一、 H1受体阻断药
苯海拉明(diphenhydramine)、异丙嗪(promethazine,非那根)、曲吡那敏等
[作用]:1.抗外周组胺H1受体效应 如可松弛平滑肌,收缩扩张的血管。
2.中枢作用:镇静、嗜睡、抗晕、镇吐等,以苯海拉明、异丙嗪作用最强。第二代H1受体阻断药特非那定几乎无中枢抑制作用。苯茚胺则略有中枢兴奋作用。
3.其他 抗乙酰胆碱、局麻作用和奎尼丁样作用。
[临床应用]:1.变态反应性疾病 对皮肤粘膜变态反应效果良好,但对支气管哮喘及过敏性休克几乎无效。 2.晕动病及呕吐
[不良反应]:镇静、嗜睡、乏力等。美克洛嗪可致畸。特非那定可产生心脏毒性。
二、 H2受体阻断药
西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(famotidine)、尼扎替丁(nizatidine)、乙溴替丁(ebrotidine)
[作用]:竞争性阻断H2受体,抑制组胺及其他原因引起的胃酸分泌。其中,法莫替丁
作用最强。乙溴替丁除抑制胃酸分泌作用为西咪替丁的10倍外,亦可刺激上皮细胞增
生,促进溃疡愈合,还可增加和改善为粘液分泌质量,对治疗有烟、酒嗜好的溃疡病患
者疗效优于雷尼替丁。
[应用]: 1.消化性溃疡 2.卓-艾综合征 3.反流性食管炎
[不良反应]:雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁长期使用耐受良好。西咪替丁不良反应相对较多,如:(1)长期服用,可抑制二氢睾丸素与受体结合,造成男性性功能障碍。(2)可抑制细胞色素P-450肝药酶活性。 雷尼替丁这一作用弱,法莫替丁、尼扎替丁无影响。
思考题:H1受体阻断药有哪些作用?
(孙茹)

第三十章 作用于呼吸系统的药物
目的要求:
1.掌握平喘药的分类、代表药及各类药物的作用机制与应用。
2.熟悉镇咳药的分类及主要作用与应用。
3.熟悉祛痰药的分类及主要作用与应用。
教学时数: 1.5学时
重点难点:
第一节 平喘药
支气管哮喘是指机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种气管—支气管反应性过度增高的疾病。其哮喘发生机理可分两大类:外源性:抗原→致敏肥大细胞→过敏介质
内源性:非特异性刺激→迷走神经反射→ACh
无论内源性或外源性哮喘,其基本病理均表现为炎细胞浸润、粘膜下组织水肿、血管通透性增加、腺体分泌亢进。
平喘药包括以下几类:
一、肾上腺素受体激动药
机理:肾上腺素受体激动药→激动β2受体→激活腺苷酸环化酶→cAMP↑→支气管平滑肌舒张
1.肾上腺素:平喘作用强大,但选择性低,副作用多,仅用皮下注射,缓解哮喘急性发作。
2.麻黄碱:与肾上腺素类似,但缓慢、温和、持久,口服有效。
3.异丙肾上腺素:平喘作用强大,但心脏副作用大。
4.选择性β2受体激动剂
共同特点:①选择性高,副作用少;②口服有效;③作用强大而持久
沙丁胺醇(salbutamol,舒喘灵):有缓释和控释剂型可用于夜间哮喘发作
克伦特罗(clenbuterol):平喘作用强大(约为沙丁胺醇的100倍)
特布他林(terbutaline):既可口服,又可皮下注射,作用持久。
福莫特罗(formoterol)和沙美特罗(salmeterol):作用强而持久,具抗炎作用。
二、茶碱(theophylline):氨茶碱、胆茶碱
[作用] ①松弛支气管平滑肌;②兴奋心脏;③兴奋中枢;④利尿作用
平喘作用机制:①短期应用 促儿茶酚胺释放;②高浓度可抑制磷酸二酯酶,cAMP增加;③阻断腺苷受体(腺苷可引起哮喘);④抗炎作用:抑制白介素介导的嗜酸性粒细胞积聚。
[用途] 急慢性哮喘,可口服、注射和经直肠给药.、。
[不良反应] 安全范围小,选择性低。静脉注射过快会引起心脏和中枢神经系统不良反应。
三、M胆碱受体阻断药:异丙基阿托品(ipratropium)
四、肾上腺皮质激素:目前治疗哮喘最有效的抗炎药物,是治疗哮喘持续状态或危重发作的重要抢救药物。
倍氯米松(beclomethasone):局部抗炎作用强,气雾吸入平喘效果好,无全身不良反应,长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。但起效慢,不适用于急性发作。
五、肥大细胞膜稳定药:色甘酸钠(sodium cromoglicate,咽泰)
该药无松弛支气管平滑肌和对抗过敏介质的作用,主要通过稳定肥大细胞膜,减少过敏介质的释放而用于支气管哮喘的预防性治疗,对已发作的哮喘无效。
六、其他平喘药:IgE生成抑制剂、白三烯受体拮抗剂、5-脂氧酶抑制剂等药物正在发展中。
第二节 镇咳药
咳嗽反射是一个完整的反射弧,因此,根据作用部位的不同,镇咳药可分为中枢性和外周性两大类。
一、中枢性镇咳药
可待因(codeine):属阿片生物碱类,有镇咳、镇痛作用,镇咳剂量不抑制呼吸,成瘾性较吗啡小,但仍应控制,主要用于剧烈的无痰干咳。
右美沙芬(dextromethorphan):非成瘾性中枢镇咳药,中毒量有呼吸抑制作用。
喷托维林(pentoxyverine):选择性抑制咳嗽中枢,并有阿托品样作用和局麻样作用,适用于上呼吸道感染引起的急性咳嗽。青光眼患者禁用。
二、外周性镇咳药
苯丙哌林(benproperine):兼有中枢和外周双重镇咳作用,强于可待因,可用于各种原因引起的刺激性干咳。
苯佐那酯(benzonatate):局麻药丁卡因的衍生物,有较强的局部麻醉作用,主要用于干咳、阵咳和支气管镜等检查前预防咳嗽。

第三节 祛痰药
能使痰液变稀易于咳出的药物称祛痰药,还可间接起到镇咳、平喘作用。
氯化铵(ammonium chloride):口服刺激胃粘膜,反射性引起呼吸道腺体分泌,使痰液变稀,易于咳出。
乙酰半胱氨酸(acetylcysteine):可使粘痰中的二硫键断裂从而降低痰的粘滞性,易于咳出。
溴己新(bromhexine):裂解粘痰中的粘多糖,使痰液变稀。
思考题:试述平喘药的分类及各类药物的作用机制。
(王姿颖)


第三十一章 作用于消化系统的药物
目的要求:
1.掌握抗消化性溃疡药的分类、代表药及各类药物的作用机制与应用。
2.掌握止吐药的分类、代表药及各类药物的作用机制及应用。
3.熟悉泻药、止泻药的分类及主要作用与应用。
4.了解助消化药、利胆药的作用。
教学时数:1.5学时
重点难点:
第一节 抗消化性溃疡药
消化性溃疡(peptic ulcer),指发生于胃和十二指肠球部的溃疡,是一种慢性消化系统疾病。其主要症状为返酸、嗳气、周期性上腹痛、呕血、黑便等。发病机制尚未完全阐明,目前着重于胃粘膜的攻击因子(致溃疡因素)和防御因子(抗溃疡因素)二者的不平衡以及个体神经内分泌反应和遗传素质的差异。
攻击因子包括(1)胃酸、胃蛋白酶的消化作用(2)幽门螺杆菌感染
防御因子包括(1)胃粘液、碳酸氢盐屏障(2)前列腺素的保护作用
因此药物的主要作用是削弱攻击因子或增强保护因子,从而达到治疗溃疡的目的。
一、中和胃酸及抑制胃酸分泌药
胃酸分泌调节过程(图)
(一)抗酸药:为弱碱性物质,口服可降低胃内酸度,解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀;升高pH值,降低胃蛋白酶的活性。缓解溃疡病症状。
几种抗酸药特点见下表:
药物 起效 作用
强度 持续
时间 吸收 产气 腹泻 便秘 粘膜保护
碳酸钙 快 强 久 - + - + -
氢氧化镁 快 强 久 - - + - -
碳酸氢钠 快 强 短 + + - - -
氢氧化铝 慢 强 久 - - - + +
三硅酸镁 慢 弱 久 - - + - +
(二)抑制胃酸分泌药
1.H2受体阻断药
西米替丁(cimetidine)
[体内过程] 口服吸收迅速完全;可通过胎盘和经乳汁排泄;有肝药酶抑制作用。
[药理作用] 抑制基础胃酸、夜间胃酸分泌,也抑制由组胺、五肽胃泌素、食物等引起的胃酸分泌。
[临床应用]
(1)消化性溃疡
(2)急性胃粘膜出血和应激性溃疡
(3)急性上消化道出血
(4)胃泌素瘤
(5)返流性食道炎
[不良反应]
(1)一般不良反应:腹泻、便秘、皮疹、脱发
(2)CNS不良反应:主要表现为中枢抑制,但老人、肝肾功能不良者及危重病人可出现精神错乱。
(3)内分泌系统;抗雄激素作用、促催乳素分泌作用
(4)其他:心动过缓、肝肾损伤、白细胞减少等
雷尼替丁(ranitidine)
特点:(1)可经胎盘、乳汁;
(2)肝药酶抑制作用弱;
(3)抗酸作用为西米替丁的7~10倍;
(4)治疗量不影响内分泌;
(5)不良反应轻。
2.M-胆碱受体阻断药:哌仑西平(pirenzepine)
[特点] 与引起胃酸分泌的M1受体结合力强,在低剂量即可抑制胃酸分泌,而对其他组织器官的抗胆碱作用弱,副作用少。对消化性溃疡的治疗效果与西米替丁相近。
3.胃泌素受体阻断药:丙谷胺(proglumide)
[特点] (1)与胃泌素末端结构相似,竞争性抑制胃泌素受体,减少胃酸分泌。
(2)对胃粘膜有保护和收敛作用。
(3)拮抗胆囊收缩素受体,可试用于促进胃排空。
(4)对消化性溃疡疗效较差,现已少用。
4.胃壁细胞H+泵抑制药
胃酸的分泌由胃粘膜壁细胞的一种酶(H+-K+ATP酶)所介导,此酶又称质子泵或酸泵,其在胃酸分泌过程中是最重要和最终环节。质子泵抑制剂与质子泵特异结合,使之失活,从而达到明显的抑酸作用。
奥美拉唑(omeprazole)
[作用](1)酸性环境下转化为亚磺酰胺分子,后者与质子泵半胱氨酸的巯基结合,使之失活。
(2)抗幽门螺杆菌作用:体外实验
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(3)抑制胃液和胃蛋白酶的分泌
(4)胃粘膜损伤的保护作用:动物实验
[应用] (1)消化性溃疡:强于其他
(2)返流性食道炎、卓-艾氏(Zollinger-Ellison)综合症
[不良反应](1)神经系统症状
(2)消化系统症状
(3)动物实验发现长期高剂量应用会引起胃粘膜G-细胞分泌泌乳素增加。
二、粘膜保护药
(一)前列腺素衍生物:米索前列醇(misoprostol)
[抗溃疡作用](1)粘膜保护作用:低于抑制胃酸分泌剂量即可出现
(2)抑制胃酸分泌
(二)硫糖铝(sucralfate)
[抗溃疡作用](1)pH<4,形成保护屏障;
(2)抑制胃蛋白酶、胆汁酸活性
(3)细胞保护作用
(4)抗幽门螺杆菌作用:弱
(三)铋剂
[抗溃疡作用](1) pH<5,形成保护屏障
(2)抑制胃蛋白酶活性
(3)细胞保护作用
(4)抗幽门螺杆菌作用:需与抗菌药联用
三、抗幽门螺杆菌药:研究发现根治幽门螺杆菌可促进溃疡愈合和减少复发。
1.抗溃疡病药:质子泵抑制剂、铋剂、硫糖铝
2.抗生素:临床常以阿莫仙、四环素、呋喃唑酮、甲红霉素、甲硝唑等2~3种联用
第二节 助消化药
多为消化液成分或促进消化液分泌的药物
1.胃蛋白酶、稀盐酸
胃蛋白酶
蛋白质——————→ 眎、胨
pH<1.8
2.胰酶
3.乳酶生(表飞鸣)
乳酶生
糖类————→乳酸→肠道酸度↑→腐败菌繁殖↓→发酵、产气↓
第三节 止吐药
一、5-HT3受体阻断药:
机制:肿瘤放疗、化疗→小肠释放5-HT3→激动5-HT3受体→呕吐中枢→呕吐
因此,5-HT3受体阻断药对肿瘤放疗、化疗引起的呕吐产生极佳的止吐作用,但对晕动病及去水吗啡引起的呕吐无效。
常用药物包括昂丹司琼(ondansetron,枢复宁),格拉司琼(granisetron),多拉司琼等。
二、多巴胺受体阻断剂:促胃肠动力药
甲氧氯普胺(metoclopramide,胃复安):通过阻断延脑CTZ的D2受体产生中枢性止吐作用和阻断胃肠道多巴胺受体,促进上消化道运动。但需注意,长期大剂量应用可引起锥体外系反应和高泌乳素血症。
第四节 泻药
一、容积性泻药:硫酸镁、乳果糖、食物纤维素等
机制:口服难吸收→肠内渗透压↑→肠内水分吸收↓→肠容积↑→肠道扩张→肠壁蠕动↑→排便
二、接触性泻药:比沙可啶、蒽醌类等
机制:通过刺激结肠推进性蠕动而促进排便
三、润滑性泻药:液体石蜡、甘油等
机制:通过局部润滑并软化粪便而发挥作用
第五节 止泻药
1.阿片制剂:用于严重的非细菌感染性腹泻
2.地芬诺酯(diphenoxylate,苯乙哌啶):哌替丁类似物,不良反应轻,但大剂量长期应用可成瘾。
3.洛哌丁胺:同地芬诺酯类似。
4.收敛剂和吸附药:鞣酸蛋白、次碳酸铋和药用炭等。
第六节 利胆药
1.去氧胆酸:增加胆汁分泌,促进脂肪消化吸收。
2.熊去氧胆酸:降低胆汁中胆固醇含量,促胆石溶解。
思考题:试述抗消化性溃疡药的分类及各类药物的作用机制。
(王姿颖)

第三十二章 子宫平滑肌兴奋药和抑制药
目的要求:
1.掌握缩宫素、前列腺素、麦角生物碱类的作用、用途及不良反应
2.熟悉催产、引产及产后出血的选药原则
3.了解子宫平滑肌抑制药的作用及应用
教学时数:1学时
重点难点:
第一节 子宫平滑肌兴奋药
根据子宫的状态不同,所用的子宫兴奋药制剂和剂量不同,分别产生子宫节律性收缩和强直收缩,必须正确使用,否则会产生严重后果。
一、缩宫素(oxytocin; 催产素pitocin)
[体内过程]
1. 给药途径:口服易被消化酶破坏,应经肠道外给药。
2.作用时间短,t1/2约为5~12分钟。
[药理作用]
1.兴奋子宫:直接兴奋子宫平滑肌,加强子宫收缩力。其收缩强度取决于药物剂量和子宫生理状态。
(1)小剂量(2-5u)加强子宫的节律性收缩,其收缩性质和正常分娩相似,宫底部平滑肌产生节律性收缩,宫颈平滑肌产生松弛作用,从而促进胎儿顺利娩出。
(2)随着剂量加大,肌张力将持续升高,增至5-10u就可使子宫产生持续性强直收缩,不利胎儿娩出。
特点:子宫平滑肌的敏感性受性激素的影响,雌激素可提高敏感性,孕激素可降低敏感性。妊娠早期,孕激素水平高,子宫平滑肌收缩较弱,可保证胎儿安全发育;妊娠后期,雌激素水平高,尤临产子宫对缩宫素的反应更敏感,有利于胎儿娩出,此时仅需小剂量缩宫素即可达到催产、引产目的。
2.其他作用:
(1)直接扩张血管,血压下降。
(2)促进排乳。
[临床应用]
1.催产和引产:必须严格掌握适应症(胎位正常、头盆相称、无产道障碍,仅由于宫缩乏力而引起的难产);必须严格掌握剂量(2-5u)。
2.产后止血:较大剂量(5-10u)引起子宫强直性收缩而止血。
[不良反应]
1.胎儿宫内窘迫和子宫破裂
2.其他:(1)过敏反应 (2)抗利尿作用
二、前列腺素(prostaglandins)
[药理作用] 兴奋子宫平滑肌
特点:1. 对妊娠各期子宫均有兴奋作用,分娩前子宫最敏感,妊娠初期和中期作用较缩宫素强。
2.引起子宫收缩的特性与生理性阵痛相似。
[临床应用]
1.抗早孕
2.中期引产
3.足月引产
[不良反应] 1.消化道症状:兴奋胃肠平滑肌
2.收缩支气管平滑
3.升高眼压
注意:其用于引产时的注意事项与缩宫素相同。
三、麦角生物碱
麦角中含有多种生物碱,均为麦角酸的衍生物,可分为两类:
1.氨基酸麦角胺类:包括麦角胺(ergotamine)和麦角毒(ergotoxine),难溶于水,对血管作用显著,起效慢,作用时间长。
2.氨基麦角碱类:代表药物为麦角新碱(ergometrine),易溶于水,对子宫兴奋作用显著,起效快,作用强,维持时间短。
[药理作用]
1.兴奋子宫:以麦角新碱作用最强。
作用强度取决于子宫的生理状态,妊娠子宫较未孕子宫敏感,于临产前后更敏感。
与缩宫素相比,作用强而持久,剂量稍大即引起子宫强直性收缩,且对子宫体和子宫颈作用无明显差异。
2.收缩血管:氨基酸生物碱类可收缩末梢血管,大剂量可损伤血管内皮细胞。
3.阻断肾上腺素α受体,翻转肾上腺素的升压作用:氨基酸生物碱类
[临床应用] 不同制剂用途不同
1.子宫出血:麦角新碱可有效治疗产后、刮宫后和其他原因引起的子宫出血和子宫复旧不良。
2.子宫复原:产后10天内子宫复原很快,若复原缓慢则易发生失血过多或感染,应用麦角制剂促进子宫收缩,可加速子宫复原。
3.偏头痛:麦角胺可收缩脑血管,减少脑动脉搏动幅度,可用于偏头痛的诊断和治疗,与咖啡因合用,疗效增强。
4.中枢抑制:麦角毒的氢化物二氢麦角毒具有中枢抑制和扩张血管、降低血压的作用,可与异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂。
[不良反应与注意事项]
1.注射麦角新碱可致恶心、呕吐和血压升高,妊高症患者慎用。
2.麦角胺、麦角毒大剂量长期应用可致血栓和肢端坏疽,肝脏病和雷诺氏综合症患者慎用。
3.麦角新碱偶致过敏反应。
4.麦角生物碱类禁用于催产和引产。
四、中草药:益母草、当归等。
第二节 子宫平滑肌抑制药
又称抗分娩药,通过抑制子宫平滑肌收缩,使其收缩力减弱,收缩节律减慢,临床主要用于通经和防治早产。主要包括:β2肾上腺素受体激动药(如利托君、沙丁胺醇等),硫酸镁,钙拮抗药,前列腺素合成酶抑制剂(如吲哚美辛),催产素拮抗剂等。
思考题:试述子宫平滑肌兴奋药的种类及其作用与应用。
(王姿颖)

第34章 肾上腺皮质激素类药物
目的要求:
1.掌握肾上腺糖皮质激素的药理作用与机制,临床应用,不良反应及注意事项。
2.熟悉糖皮质激素的生理作用、抗炎机制、体内过程、用法。
3.了解盐皮质激素及糖皮质激素的构效关系。
教学时数:3学时
重点难点:
糖皮质激素(Glucocorticoids, GCS)本身为体内应激激素之一,临床应用十分广泛。GCS具有迅速而强大的抗炎作用,可减轻红肿热痛症状和炎症后遗症。其抗炎作用主要通过作用于核受体而诱导或抑制细胞因子的转录而产生;GCS可抑制免疫功能;具有良好的抗休克作用;另外也能刺激骨髓造血功能,兴奋中枢,促进胃酸胃酶分泌等作用。临床广泛用于治疗各种炎症、感染、自身免疫性疾病、过敏性疾病、血液病、皮肤病、休克、恶性肿瘤等。长期应用可引起多种不良反应,如类皮质功能亢进综合征、诱发加重感染和溃疡病,皮质萎缩和功能不全等。
第一节 糖皮质激素(Glucocorticoids, GCS)
GCS在剂量和浓度不同时产生的作用不同;不仅有量的差别,而且有质的差异。小剂量或生理水平时,主要产生生理作用,大剂量或高浓度超生理水平时,则产生药理作用。
[生理作用]
1、糖代谢:促进糖原异生和糖原合成,抑制糖的有氧氧化和无氧酵解,而使血糖来路增加,去路减少,升高血糖。
2、蛋白质代谢:促进蛋白分解,抑制其合成,形成负氮平衡。GCS可提高蛋白分解酶的活性,促进多种组织(淋巴、肌肉、皮肤、骨、结缔组织等)中蛋白质分解,并使滞留在肝中的氨基酸转化为糖和糖原而减少蛋白质合成。
3、促进脂肪分解,抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶,使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。
4、水盐代谢:有弱的MCS样作用,保钠排钾。引起低血钙,也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH的利尿作用。
[药理作用] 大剂量或高浓度时产生如下药理作用:
1、抗炎作用:GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期,GCS抑制毛细血管扩张,减轻渗出和水肿,又抑制白血细胞的浸润和吞噬,而减轻炎症症状。在炎症后期,抑制毛细血管和纤维母细胞的增生,延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意,必须同时应用足量有效的抗菌药物,以防炎症扩散和原有病情恶化。
抗炎作用机制:GCS扩散进入胞浆内,并与GR—Hsp结合。同时Hsp被分离。GCS和GR复合物进入细胞核,与靶基因启动子序列的GRE结,增加抗炎细胞因子基因转录,与nGRE结合。抑制致炎因子的基因转录,而产生抗炎作用。
1)诱导抗炎因子的合成。
(1)诱导脂皮素的合成,抑制PLA2活性而减少PGs和LTs的生成。
(2)诱导ACE合成,促进缓激肽降解和增加血管紧张素Ⅱ的生成。
(3)诱导炎症抑制蛋白的合成,而抑制白细胞炎症蛋白酶的生成。
(4)诱导IL-10的合成,而抑制Mφ分泌IL-1,IL-2,IL-8,TNF等致炎因子。
2)抑制炎性因子的合成。
(1)抑制ILs(IL-1,IL-3,IL-2,IL-5,IL-6,IL-8)及TNFα、GM-CSF的合成分泌。
(2)抑制MΦ中NOS的活性而减少炎性因子NO的合成。
(3)基因转录水平上抑制ELAM-1和ICAM-1等粘附分子的表达。
3) 诱导炎性细胞的凋亡。
4) 收缩血管并抑制蛋白水解酶的释放。
5) 抑制单核细胞、中性白细胞和MΦ向炎症部们的募集和吞噬功能。
2、免疫抑制作用:GCS抑制MΦ对抗原的吞噬和处理;促进淋巴细胞的破坏和解体,促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量;小剂量时主要抑制细胞免疫;大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。
3.抗休克作用:
1) GCS可直接扩张痉挛状态的血管,又能降低血管对CA类的敏感性,而改善微循环,改善或纠正休克。
2) 直接加强心肌收缩力,又稳定溶酶体膜而减少MDF的生成,加强心肌收缩力。
3) 抗毒作用,GCS本身为应激激素,可大大提高机体对细菌内毒素的耐受能力,而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。但对细菌外毒素无效。
4) 退热作用:GCS可直接抑制体温调节中枢,降低其对致热原的敏感性,又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放,而具有良好退热作用。
4、 其它作用
1) 与造血系统:GCS刺激骨髓造血功能。使红细胞、Hb、血小板增多,能使中性白细胞数量增多,但却抑制其功能。使单核,嗜酸性和嗜碱性细胞减少。对肾上腺皮质功能亢进者。可使淋巴组织萎缩。减少淋巴细胞数。但对肾上腺皮质功能减退者。则促进淋巴组织增生而增加淋巴细胞数。
2)CNS: GCS兴奋CNS,出现兴奋、激动、失眠、欣快等,可诱发精神病和癫痫。
3) 消化系统:GCS促进胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制黏液的分泌,可诱发或加重溃疡病。
[体内过程] GCS口服注射均易吸收。药物PPBR达90%,药物在肝中代谢,主要为C4-5双键还原为单键和C3酮基还原为羟基。而后与葡萄糖醛酸或硫酸结合经尿排泄。值得注意的是,可的松和泼尼松需在肝进行氢化为氢化可的松和泼尼松龙(氢化泼尼松)后方能生效。故肝功低下时宜直接使用氢化可的松和氢化泼尼松。另外,肝药酶诱导剂可加速GCS的代谢而减弱其作用。
[临床应用]
1、替代疗法:用于急慢性肾上腺皮质功不全,垂体前叶功能减退和肾上腺次全切除术后的补充替代疗法。
2、严重急性感染或炎症。
1)严重急性感染,对细菌性严重急性感染在应用足量有效抗菌药物的同时。配伍GCS,利用其抗炎、抗毒作用,可缓解症状,帮助病人渡过危险期。对病毒性感染,一般不用GCS,水痘和带状疱疹患者用后可加剧。但对重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙脑患者用后可缓解症状。
2) 防止炎症后遗症、对脑膜炎、心包炎、关节炎及烧伤等。用GCS后可减轻疤痕与粘连、减轻炎症后遗症。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、除上述作用外,尚可产生抗炎止痛作用。
3、自身免疫性和过敏性疾病
1)自身免疫性疾病:GCS对风湿热,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮等多种自身免疫病均可缓解症状。对器官移植术后应用,可抑制排斥反应。
2)过敏性疾病:GCS对荨麻疹、枯草热、过敏性鼻炎等过敏性疾病均可缓解症状。但不能根治。
4、治疗休克:对感染中毒性休克效果最好。其次为过敏性休克,对心原性休克和低血容量性休克也有效。
5、血液系统疾病:对急性淋巴细胞性白血病疗效较好。对再障、粒细胞减少、血小板减少症、过敏性紫癜等也能明显缓解,但需长期大剂量用药。
6、 皮肤病:对牛皮癣、湿疹、接触性皮炎,可局部外用,但对天疱疮和剥脱性皮炎等严重皮肤病则需全身给药。
7、 恶性肿瘤:恶性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列癌等均有效。
[不良反应]
1、 长期大量应用引起的不良反应。
1) 皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为GCS使代谢紊乱所致。
2) 诱发或加重感染。
3) 诱发或加重溃疡病。
4) 诱发高血压和动脉硬化。
5) 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。
6)诱发精神病和癫痫。
2、 停药反应
1) 肾上腺皮质萎缩或功能不全。
当久用GCS后,可致皮质萎缩。突然停药后,如遇到应激状态,可因体内缺乏GCS而引发肾上腺危象发生。
2) 反跳现象。
[禁忌证]
一般说来。下列为GCS的禁忌证。骨折、重度高血压、活动性溃疡病、糖尿病、创伤、妊娠等。
[用法和用量]
1、 大剂量突击疗法,用于急症。如严重感染和休克。
2、 一般剂量长期疗法,用于自身免疫性、过敏性病。
3、 小剂量替代疗法。
4、 隔日疗法。

第二节 促皮质素和皮质激素抑制药
一、促皮质素(ACTH)
用于GCS停药前后,促进肾上腺皮质功能的恢复。也用于垂体前叶-肾上腺皮质功能的鉴别诊断。
二、皮质激素抑制药
米托坦:选择性破坏肾上腺皮质束状带而减少GCS分泌,用于不能手术的皮质癌
及术后治疗。
美替拉酮:能抑制氢化可的松的生成。用于皮质癌,氢可过多症及垂体功能测试。
第三节 盐皮质激素 (MCS)
醛固酮(aldosterone)和去氧皮质酮:保钠排钾。主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症。
常用药物:
可的松(cortisol),泼尼松(prednisone),泼尼松龙(prednisolone),甲泼尼龙(methylprednisolone),地塞米松(dexamethasone),曲安西龙(triamcinolone)
思考题:
1、 对严重细菌感染者,用GCS时应注意哪些问题?
2.对G+杆菌感染和病毒感染能否用GCS,为什么?
3.久用GCS引起严重骨质疏松,其发生机制是什么?
参考资料:
何晓文、卢建,糖皮质激素抗炎分子机制,药理学进展,2000,科学出版社。
(李应全)


第三十五章 甲状腺激素
目的要求:
1.掌握抗甲状腺药物的作用、机制、临床应用、不良反应和应用注意。
2.了解甲状腺及其激素制剂的临床应用。
教学时数:1.5学时
重点难点:
甲亢是与遗传、感染、应激和自身免疫密切相关的疾病。抗甲状腺药主要包括硫脲类、碘化物、放射性碘及β受体阻断药。硫脲类为过氧化物酶的底物,本身易被氧化,而抑制了碘的氧化、碘化和偶联,从而减少甲状腺激素的合成。大剂量碘可抑制甲状腺球蛋白水解酶的活性而减少激素的释放。放射性碘可破坏腺体组织,减少激素合成。β受体阻断剂阻断β受体,缓解甲亢症状。对甲亢的治疗需长期用药,应密切观察药物不良反应。
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第一节 甲状腺激素
[甲状腺激素的代谢和分泌调节]
甲状腺激素(TH)有T3、T4两种。甲状腺以碘为原料,经摄碘、氧化和碘化、偶联而生成T3和T4。 TH的合成与释放受血中TH水平的负反馈调节。
[TH作用]
1.维生长发育:主要促进脑和长骨的生长发育。
2.促进代谢:增加耗氧,促进产热,提高基础代谢率。
3.心血管与神经系统:兴奋心脏,增强血管对CA类的敏感性,兴奋中枢。
[临床应用]
1. 呆小病:治疗越早效果越好。
2. 粘液性水肿
3. 单纯性甲状腺肿
第二节 抗甲状腺药
一. 硫脲类
硫脲类包括硫氧嘧啶类和咪唑类。
丙硫氧嘧啶(propylthiouracil),甲巯咪唑(thiamazole)
[作用与机制]
本类药物可夺取活性氧而被过氧化物酶氧化,从而抑制碘的氧化、碘化和偶联,抑制甲状腺激素合成。丙硫氧嘧啶还抑制外周组织T4脱碘变为T3。硫脲类还有抑制免疫球蛋白生成作用而对甲亢病因有一定治疗作用。
[临床应用]
1. 内科甲亢常规治疗。疗程1-2年,半数可愈。
2. 甲亢术前准备:术前用本类药后可使腺体功能接近正常。利于手术,减少出血。但需在术前两周配伍大量碘应用。
3. 甲状腺危象的治疗:以大剂量碘同时辅以硫脲类。
[不良反应]
严重不良反应为粒细胞缺乏症。发生率约0.3%-0.6%,但危害大。故用药期间应定期检查血象。如发现患者喉痛、发热,应立即停药,并进行相应检查与治疗。
二. 碘和碘化物 碘化钾(potassium iodide)
[作用与应用]
1. 小剂量碘可促进TH合成与分泌。
2. 大剂量碘可直接抑制TH释放而产生抗甲状腺作用。
小剂量时用于治疗单纯性甲状腺肿,大剂量碘配伍硫脲类用作甲亢术前准备和治疗
甲状腺危象。
[不良反应]
1. 碘过敏反应。
2. 连续用药超过两周,诱发甲亢和甲状腺肿大。并且碘化物可透过胎盘屏障,也可进入乳汁,而影响胎儿和婴儿。
三. 放射性碘 碘(131I) 碘化钠
[作用]
131I口服或iv后被甲状腺摄取,放出β射线(99%)和γ射线(1%)。β射线可破坏增生的腺体组织,由于射程短(<2mm),故对周围正常组织无明显影响。明显减少TH的合成与释放。
[应用]
用于不宜手术或术后复发或对硫脲类无效或过敏的甲亢治疗,由于γ射线也可被甲状腺摄取。故131I也可用于甲状腺功能的鉴别诊断。
四、β受体阻断药
本类药物可通过阻断β受体而抑制心脏兴奋性,降低基础代谢率,也能抑制T4在外周组织中脱碘变为T3。主要用于对其它疗法无效的甲亢或与硫脲类配伍应用。
思考题:
长期应用硫脲类治疗甲亢时应注意什么问题?
(李应全)

第三十六章 胰岛素及口服降糖药
目的要求:
1.掌握胰岛素、磺酰脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制及胰岛素增敏药降糖机制、临床应用及注意事项。
2.熟悉糖尿病的临床表现,分型及治疗原则。
3.了解胰岛素的来源与体内过程。
授课学时:1.5学时
重点难点:
Ⅰ型糖尿病为自身免疫性疾病,需终生补充胰岛素。Ⅱ型糖尿病为老年病,其胰岛功能相对低下。可通过调控饮食,适度运动及口服降糖药进行综合治疗。另外,使病人保持良好的心理状态和情绪也是必要的。口服降糖药主要包括:磺酰脲类、双胍类、α糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂。另外中成药消渴丸等也具有良好的降糖作用,并且不良反应轻微。
第一节 胰岛素(insulin)
[作用]
1. 糖代谢:促进糖的转运,氧化利用,抑制糖原分解而降低血糖。
2. 脂肪代谢:促进脂肪合成,抑制分解。
3. 蛋白质代谢:促进蛋白合成,抑制分解。
[应用]
1.Ⅰ型糖尿病人的维持治疗用药。
2.Ⅱ型糖尿病经饮食控制和口服降糖药无效者。
3.糖尿病发生酮症酸中毒或糖尿病昏迷时。
4. 糖尿病人处于应激状态时(如合并感染、高热、消耗性疾病、妊娠、创伤、手术等)。
[不良反应]
1. 过敏反应。
2. 低血糖反应。
3. 胰岛素耐受性(急性耐受和慢性耐受)。
第二节 口服降糖药
一. 磺酰脲类
甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpromide)格列齐特(gliclazipe)
格列喹酮(gliquidone)
[作用与机制]
口服有效。但降糖作用均弱于胰岛素。主要是通过促进胰岛β细胞释放胰岛素而降糖,另外,也能抑制胰高血糖素的分泌,增强靶细胞对胰岛素的敏感性。氯磺丙脲尚有抗利尿作用。本类药物中大部分经肾排泄, 唯格列喹酮不经肾排泄, 95%由肝代谢。另外,格列齐特尚有抗血栓和降血脂作用。
[临床应用]
用于控制饮食无效的轻、中度Ⅱ型糖尿病人,也用于对胰岛素耐受的病人。也可与胰岛素配伍。氯磺丙脲还可治疗尿崩症。
[不良反应]
本类药物有致畸作用。
[药物相互作用]
1. 部分PPBR高的药物可竞争性抑制本类药物的PPBR, 丙磺舒和青霉素可抑制本类药物的肾小管分泌排泄, 氯霉素等肝药酶抑制剂可抑制本类药物代谢。
2. 糖皮质激素、噻嗪类利尿药等可对抗本类药物的降糖作用,肝药酶诱导剂可加快本类的肝代谢。
二、双胍类 甲福明(metformin)苯乙福明(phenformin)
[作用与应用] 抑制糖的肠道吸收和糖原异生,促进糖的无氧酵解而降糖,不促进胰岛素的释放。主要用于经控制饮食无效的Ⅱ型糖尿病。但本类易引起乳酸血症。
  三、α-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖(acarbose)
本类药物抑制α-糖苷酶后,能减少碳水化合物水解变成糖的过程,降糖作用缓和。为治疗Ⅱ型糖尿病的一线药物。不良反应为肠鸣、肠胀气。
四、胰岛素增敏药 罗格列酮(rosiglitazone)吡格列酮(pioglitazone)
本类药物能增强肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性而降糖。主要用于Ⅱ型糖尿病的治疗。
五、其它类药物
瑞格列奈:为非磺酰脲类的口服降糖药,能促进胰岛素的释放而降糖。主要用于治疗Ⅱ型糖尿病。
思考题:
1、 糖脲病的治疗原则是什么?对Ⅰ型和Ⅱ型病人应如何治疗?
2、 比较一、二代磺脲类药物的特点
(李应全)

第三十七章 抗菌药物概论
目的要求:
1.掌握化疗的常用术语及各类化疗药的作用原理。
2.熟悉机体、病原体和药物之间的相互关系。耐药性的产生机制
3.熟悉抗菌药物的正确选用和联合用药指征。
4.了解化学治疗的定义及化学治疗简史。
教学时数:2学时
重点难点:
一、常用术语
1.抗菌药:对病原菌有抑制或杀灭作用,用于防治细菌感染性疾病的药物。仅抑制病原菌生长繁殖而无杀灭作用的药物为抑菌药。不仅抑制病原菌的生长繁殖,而且具有杀灭作用的药物为杀菌药。
2.抗菌谱:抗菌药的抗菌范围。又分为窄谱抗菌药和广谱抗菌药。前者仅对单一菌种或一属细菌有效,后者不仅作用于G+、G—细菌,且对衣原体、支原体、立克次体等也有抑制作用。
3.抗菌活性:抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力。常以最低抑菌浓度(MIC)及最低杀菌浓度(MBC)表示。MIC指在体外试验中能抑制培养基内细菌生长的最低浓度;MBC指能杀灭培养基内细菌的最低浓度
4.化疗指数(CI):动物的半数致死量与治疗病原体感染动物的半数有效量之比,即LD50/ED50。
5.耐药性:长期应用抗菌药治疗病原体感染,使病原体对药物的敏感性下降甚至消失。
二、抗菌药作用机制
1.抑制细菌胞壁的合成
细菌胞壁的基础成分是胞壁粘肽,是由N-乙酰葡萄糖胺和与十肽相连N-乙酰胞壁酸重复交叉连接而成。其生物合成始于胞浆内经胞浆膜而终于胞浆膜外,多种抗菌药可影响细菌细胞壁生物合成的不同环节。如万古霉素可以在胞浆膜上阻止N-乙酰葡萄糖胺和N-乙酰胞壁酸五肽的聚合物与五个甘氨酸结合形成十肽聚合物,或阻止此十肽聚合物转运到胞浆膜外与受体结合。青霉素类和头孢菌素类抗生素则作用于胞浆膜上的PBPS(青霉素结合蛋白),抑制转肽酶的转肽作用阻止N-乙酰葡萄糖胺和N-乙酰胞壁酸十肽聚合物的交叉联结,阻碍粘肽的合成,导致胞壁的缺损而使细菌破裂溶解死亡。
2.影响胞浆膜的通透性
有些抗菌药可影响胞浆膜功能,如多肽类抗生素具有表面活性作用,能选择性地与G- 细菌胞浆膜中的磷脂结合;而多烯类抗生素则与真菌胞浆膜上的固醇类物质结合。从而使胞浆膜通透性增加,菌体内重要成分外漏,导致细菌死亡。
3.影响胞浆内生命物质的合成
(1)抑制细菌核酸的合成
①影响叶酸代谢:磺胺类与甲氧苄啶可妨碍叶酸代谢,从而导致核酸合成受阻,细菌生长繁殖受到抑制。
②抑制核酸的合成:喹诺酮类使DNA复制受阻,导致DNA降解致细菌死亡;利福霉素类使转录过程受阻,阻碍mRNA合成。
(2)抑制细菌蛋白质的合成
氨基苷类抗生素可影响蛋白质合成的全过程,起到杀菌作用;四环素类可与核蛋白体30s亚基结合,大环内酯类、氯霉素和林可霉素可与50s亚基结合,从而使蛋白质合成受抑制。
三、细菌对抗菌药物的耐药性
1.细菌产生灭活抗菌药物的酶。如β-内酰胺酶可使青霉素类和头孢菌素类抗生素的β-内酰胺环水解而灭活;合成酶可使氨基苷类抗生素的化学结构发生改变,丧失其蛋白质合成的抑制作用,从而引起耐药性。
2.细菌体内抗菌药原始靶位结构改变。如链霉素在30s亚基上的作用靶位P10蛋白质的构象变化,青霉素作用靶位PBPS的改变,均使药物不易与之结合而产生耐药。
3.细菌胞浆膜通透性发生改变。细菌可通过多种方式阻止抗菌药透过胞浆膜进入菌体内。如对四环素耐药菌株主要是由耐药质粒诱导产生的蛋白质阻塞了细胞壁的水孔,使药物无法通过。
4.细菌代谢途径的改变。细菌对磺胺类药物的耐药多由这种途径。
四、抗菌药物的合理应用
1.严格按照适应证选药。
2.防止抗菌药不合理应用。
3.抗菌药的预防性应用。
4.肝肾功能障碍患者抗菌药的合理应用。
5.抗菌药的联合应用。应十分注意抗菌药联合应用的明确指征。
思考题:
1.什么是化疗指数,它有什么意义?
2.抗菌药物的主要抗菌作用机制有哪些?并举例说明。
3.细菌对抗菌药物产生耐药性的机制有哪些?并举例说明。
4.抗菌药物联合用药的指征是什么?
参考资料:
张致平 抗菌药物研究进展 中国抗生素杂志 2002,27(2).-67-79
翁心华 抗微生物治疗研究展望 国外医学:微生物学分册. 2001,24(4).-1-4,7
李秀敏 细菌耐药机制研究进展 中国新药杂志 2003,12(1).-29-31
(张斌

第三十八章 β-内酰胺类抗生素
目的要求:
1.掌握β-内酰胺类抗生素的抗菌机制及细菌对其产生耐药性的机制。
2.掌握天然青霉素的主要抗菌谱、体内过程的特点、临床应用及不良反应。
3.掌握各类半合成青霉素的抗菌作用特点。
4.掌握一代、二代及三代头孢菌素的抗菌作用特点及相互区别。
5.熟悉β-内酰胺酶抑制剂的作用特点。
6.了解β-内酰胺类抗生素抗菌作用类型。
7.了解其他非典型β-内酰胺类抗生素的抗菌作用特点。
教学时数:3学时。
重点难点:
一、抗菌作用机制
通过抑制细菌细胞壁粘肽合成酶的活性而阻碍细胞壁粘肽的合成,使细菌胞壁缺损,菌体膨胀裂解。由于哺乳动物无细胞壁,不受β-内酰胺类抗生素的影响,故对机体的毒性小。研究证实,细菌细胞壁粘肽合成酶即是位于细菌胞浆膜上的特殊蛋白,称青霉素结合蛋白(PBPs),此是β-内酰胺类抗生素的作用靶点。各种细菌细胞膜上的PBPs数目、分子量不同,而对β-内酰胺类抗生素的敏感性也不同
二、抗菌作用的类型
根据β-内酰胺类抗生素透过G+菌的细胞壁或G-菌脂蛋白外膜的难易程度、它们对β-内酰胺酶的稳定性和与靶点PBPs结合的亲和力大小,可将此类抗生素分为6种类型。Ⅰ类~Ⅵ类。
三、细菌的耐药性
1.产生水解酶 细菌能产生β-内酰胺酶(青霉素酶、头孢菌素酶等)使β-内酰胺环裂开而失去活性。
2.酶与药物牢固结合 广谱青霉素和第二、三代头孢菌素可与β—内酰胺酶迅速牢固的结合使药物滞留于细胞膜外间隙中而不能到达靶点(PBPs)发生抗菌作用,此种耐药性又称“牵制机制”。
3.PBPs的改变 耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)具多重耐药性就是由于PBPs改变的关系。
4.胞壁和外膜通透性改变 使药物的透人减少而耐药。
5.自溶酶缺少
四、天然青霉素



青霉素G(penicillin G)易溶于水,但水溶液不稳定,在室温中放置可逐渐分解失效,且可生成具抗原性的降解产物,故临床应用时需临时新鲜配制成水溶液。
1.抗菌谱:①G+球菌:青霉素G对大多数G+球菌如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不产生β-内酰胺酶的金葡菌及多数表葡球菌等作用强,但对肠球菌的作用较差。
②G+杆菌:如白喉杆菌、炭疽杆菌及G+厌氧杆菌如产气荚膜杆菌、破伤风杆菌等均对青霉素G敏感。
③G-菌:脑膜炎球菌和淋球菌对青霉素G亦敏感,前者罕见耐药,但对后者敏感的已日益减少。
④梅毒、钩端螺旋体对青霉素G高度敏感。
2.体内过程 不耐酸,口服吸收少,多注射给药。主要分布于细胞外液,并能广泛分布于各种关节腔、浆膜腔、肝、肾等组织中。房水和脑脊液中的含量较低,但炎症时,透人脑脊液和房水的量可提高并达有效浓度。以原形经尿排泄,约90%经肾小管分泌,10%经肾小球滤过。
为延长青霉素G的作用时间,可采用溶解度小的普鲁卡因青霉素或苄星青霉素,但仅用于轻症病人或预防感染。本品也可与丙磺舒合用,后者能与青霉素G竞争肾小管分泌,从而提高青霉素G的血药浓度,延长其作用时间。
3.临床应用 主要用作敏感的G+球菌、G-球菌、螺旋体感染的首选治疗药,如溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热等;草绿色链球菌引起的心内膜炎;肺炎球菌所致的大叶肺炎等;脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎;还可作为放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热等及预防感染性心内膜炎发生的首选药。亦可与抗毒素合用治疗破伤风、白喉病人。
4.不良反应
①过敏反应 有过敏性休克、药疹、溶血性贫血及粒细胞减少等。为防止过敏反应的发生,应详细询问过敏史并进行青霉素G皮肤过敏试验;用药期间应做好急救准备,如肾上腺素注射液、氢化可的松等药物及注射器材。
②赫氏反应 青霉素G在治疗梅毒或钩端螺旋体病时,可有症状加剧现象,一般发生于开始治疗后的6-8小时,于12-24小时消失,表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、胁痛、心跳加快等,同时可有病变加重现象,可危及生命。
③肌注局部可发生周围神经炎;鞘内注射和全身大剂量应用可引起青霉素脑部疼痛。
五、半合成青霉素的抗菌作用特点

1.耐酸青霉素类 包括青霉素V(penicillin V, 苯氧甲青霉素)和非奈西林,特点:耐酸可以口服,但不耐酶,抗菌谱与青霉素G相同,抗菌活性较青霉素G弱,故不宜用于严重感染。
2.耐酶青霉素类 常用的有苯唑西林(oxacillin)、氯唑西林(cloxacillin)、双氯西林(dicloxacillin)与氟氯西林(flucloxacillin)。特点:耐酸可以口服,耐酶,对G+细菌的作用不及青霉素G,对革兰阴性肠道杆菌或肠道球菌亦无明显作用,主要用于耐青霉素G的金葡菌感染以及需长期用药的慢性感染。
3.广谱青霉素类 包括氨苄西林(ampicillin)、阿莫西林(amoxycillin)及匹氨西林(pivampicillin)。特点:耐酸可口服,不耐酶而对耐药金葡菌感染无效,对G+和G-细菌均有杀菌作用,但对G+菌的作用略逊于青霉素G,对绿脓杆菌无效。用途:氨苄西林主要用于伤寒、副伤寒,也可用于尿路和呼吸道感染。阿莫西林对慢性支气管炎的疗效优于氨苄西林。
4.抗绿脓杆菌广谱青霉素类 包括羧苄西林(carbenicillin)、磺苄西林(sulbenicillin)、哌拉西林(piperacillin)、替卡西林(ticarcillin)、呋苄西林(furbenicillin)、阿洛西林(azlocillin)、美洛西林(mezlocillin)等。特点:不耐酸不能口服,不耐酶,广谱且对绿脓杆菌作用较强。用途:主要用于治疗绿脓杆菌、大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌所致的感染。
5.主要作用于革兰阴性菌的青霉素类 包括美西林和替莫西林。特点:对G-菌产生的β-内酰胺酶稳定但对G+菌的作用甚微,因此主要用于G-菌感染的治疗。


六、 头孢菌素类抗生素
第一代头孢菌素:主要作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的G+菌;对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌有一定抗菌活性,其他G-菌耐药;脑脊液浓度低,有一定的肾毒性。主要用于耐青霉素G金葡菌感染。
第二代头孢菌素:对G+菌作用与第一代相仿或稍逊,对多数G-菌作用明显增强,部分对厌氧菌高效,但对某些肠杆菌科细菌作用差,对绿脓杆菌无效;对G-菌产生的β-内酰胺酶稳定,肾毒性较第一代有所降低。常用以治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致的肺炎、胆道感染和其他组织器官感染。
第三代头孢菌素:对G+菌的抗菌活性不及第一、二代,对G-菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱拟杆菌均有较强的作用,对流感杆菌、淋球菌亦有良好的抗菌活性;血浆半衰期长,体内分布广,组织穿透力强,有一定量渗入脑脊液;对多种β-内酰胺酶有较高的稳定性;基本无肾毒性。主要用于多种G+、G-菌所致的尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎(包括新生儿脑膜炎和肠杆菌科细菌所致成人脑膜炎)、骨髓炎、肺炎等,头孢他定是目前临床用于抗绿脓杆菌最强的抗生素。
七、非典型β-内酰胺类抗生素
1.头霉素类
如头孢西丁,其抗菌谱广,对G-菌产生的β-内酰胺酶有较高的耐受性,故对G-菌作用较强,对G+菌的作用较头孢噻吩弱,对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好的作用。
2.硫霉素类
抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低、但稳定性极差,不适用于临床,经改造后的亚胺培南(imipenem,亚氨硫霉素)抗菌谱广,耐酶且稳定,但不耐酸不能口服,并易被体内的去氢肽酶Ⅰ水解失活,临床所用者是与肽酶抑制剂西司他丁组成的复方制剂。
3.拉氧头孢
抗菌谱广,对G+、G-菌及厌氧菌,尤其是脆弱拟杆菌的作用强,对多种β-内酰胺酶稳定,半衰期长而有效血药浓度维持较久。
4.β-内酰胺酶抑制剂
①克拉维酸(clavulanic acid,棒酸)抗菌谱广、毒性低,但抗菌活性低,常与多种β-内酰胺类抗生素合用以增强抗菌作用,主要用于产β-内酰胺酶金葡菌、表皮葡萄球菌及肠球菌所致的感染。
②舒巴坦(sulbactam,青霉烷砜)对金葡菌与G-杆菌产生的β-内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用,抗菌作用略强于克拉维酸,与β-内酰胺类抗生素合用,有明显的抗菌协同作用。
③三唑巴坦(tazobactam)为不可逆竞争性β-内酰胺酶抑制剂,对金葡菌产生的青霉素酶和G-杆菌产生的β-内酰胺酶均具较强抑制作用,抑酶作用优于克拉维酸和舒巴坦。
4.单环β-内酰胺类抗生素
氨曲南(aztreonam),对G-菌有强大的抗菌作用,对G+菌作用弱,还具有耐酶、低毒、与青霉素等无交叉过敏性等优点。
思考题:
1.试述β-内酰胺类抗生素的抗菌机制及细菌产生耐药性的机制。
2.半合成青霉素与天然青霉素比较,抗菌作用有何特点?
3.试述一代、二代及三代头孢菌素的抗菌作用特点。
参考资料
张凤凯 金少鸿 β-内酰胺类抗生素的作用靶位-青霉素结合蛋白:国外医药:抗生素分册. 2000,21(3):107-110
陈莲珍 王育琴等 头孢菌素类药物临床应用进展及不良反应 首都医药 2003,10(8):29-32
(张斌)

第三十九章 大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素
目的要求:
1.掌握大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素的抗菌机制、抗菌谱及临床应用。
2.掌握新大环内酯类抗生素的作用特点。
教学时数:1.5学时
重点难点:
一、大环内酯类抗生素
大环内酯类抗生素是一类具有14~16碳内酯环共同化学结构的抗菌药。早期的红霉素治疗呼吸道、皮肤软组织等感染,疗效确切,亦无严重的不良反应,但抗菌谱仍相对较窄,生物利用度低,因此临床应用受限。近年新开发的大环内酯类抗生素抗菌活性增高,对支原体、衣原体的作用也明显增强,且不易被胃酸破坏,生物利用度高,血药浓度高,半衰期延长,不良反应也相应减少。本类药物抗菌机制是与细菌核蛋白体的50s亚基结合,抑制转肽作用和mRNA的移位,从而阻碍细菌的蛋白质合成。本类药物间存在着不完全交叉耐药性。
红霉素(erythromycin)
1.抗菌谱
①G+菌 如金葡菌、肺炎球菌、白喉杆菌;
②G-菌 如脑膜炎球菌、布氏杆菌及军团菌;
③厌氧菌(除脆弱拟杆菌和梭杆菌属以外);
④螺旋体、肺炎支原体及螺杆菌、立克次体属、衣原体属。
2.临床应用
①耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者。
②其他G+球菌感染。炭疽、气性坏疽、放线菌病、梅毒等
③军团菌病、弯曲杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、沙眼衣原体所致的婴儿肺炎及结肠炎、白喉带菌者的首选药。
3.不良反应:少见。可出现胃肠反应,严重者可引起伪膜性肠炎,静注可发生血栓性静脉炎。
乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)
抗菌谱和抗菌活性与红霉素相似,临床主要用于防治G+菌所致的呼吸道和软组织感染,亦可用于军团菌病、弓形体病的治疗。
吉他霉素(kitasamycin)
抗菌谱与红霉素相似,但抗菌活性不如红霉素,临床主要用于耐青霉素或红霉素的G+菌感染,还可用于百日咳、白喉、猩红热、胆道感染及支原体肺炎等的治疗。
麦迪霉素(medecamycin)与麦白霉素(meleumycin)
抗菌谱与红霉素相仿,但抗菌作用略差,主要作为红霉素的替代品,用于敏感菌引起的呼吸道、皮肤和软组织、胆道等部位的感染。米欧卡霉素为二乙酰麦迪霉素,口服吸收好,血药浓度高,作用时间长,味不苦,适于儿童应用。
交沙霉素(josamycin)
抗菌谱、抗菌活性与红霉素相似,对部分耐红霉素的金葡菌仍有效。临床用于支原体肺炎及敏感菌所引起的呼吸道感染、皮肤软组织感染等的治疗。
阿奇霉素(azithromycin)
阿奇霉素抗菌谱与红霉素相仿,对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的,用于呼吸道感染的治疗,也适用于沙眼衣原体和脲原体引起的泌尿道感染的治疗。
罗红霉素(roxithromycin)
罗红霉素对G+和厌氧菌的作用与红霉素相近,对肺炎支原体、衣原体有较强的作用,临床适用于上、下呼吸道感染及皮肤软组织感染治疗,也可用作非淋球菌性尿道炎的治疗。
克拉霉素(clarithromycin)
克拉霉素对G+、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强者,对沙眼衣原体、肺炎支原体和流感杆菌、厌氧菌的作用亦强于红霉素。主要用于呼吸道感染、泌尿生殖系统感染及皮肤软组织感染的治疗。

二、林可霉素类抗生素
林可霉素(lincomycin)与克林霉素(clindamycin)具有相同的抗菌谱,但克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好,且毒性较低,临床常用。
1.抗菌谱
① G+菌 如耐青霉素G金葡菌、链球菌、肺炎球菌和白喉杆菌等。
② 厌氧菌包括脆弱拟杆菌。
③ 人型支原体、沙眼衣原体、恶性疟原虫和弓形体。
2.抗菌机制:与核蛋白体50s亚基结合,抑制肽酰基转移酶的活性,使肽链延伸受阻而抑制细菌蛋白质合成。
3.临床应用
① 用于对β-内酰胺类抗生素无效或对青霉素过敏的金葡菌感染,特别是由金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及关节感染(本类药物在骨组织中的浓度很高)。
② 各种厌氧菌或与需氧菌的混合感染。
4.不良反应:可引起伪膜性肠炎
三 、 多肽类抗生素
万古霉素(vancomycin)与去甲万古霉素(demethylvancomycin)
1.抗菌谱
① G+菌 如对多种抗生素耐药的金葡菌。
② 厌氧的难辨梭状芽胞杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌等。
2.抗菌机制:与细菌细胞壁粘肽侧链形成复合物,阻碍细菌细胞壁的合成。还可抑制胞浆中RNA合成。
3.临床应用:主要治疗耐青霉素金葡菌引起的严重感染和对β-内酰胺类抗生素过敏者的严重感染及其他抗生素引起的伪膜性肠炎。
4.不良反应:毒性较大,可产生耳毒性及肾毒性。
替考拉宁(teicoplanin)
其抗菌作用与万古霉素相似,对金葡菌的作用还优于万古霉素,临床适用于耐β-内酰胺类抗生素的G+菌感染及对青霉素过敏者,还可以口服给药治疗伪膜性肠炎。
多粘菌素B(polymyxin B)和粘菌素
本类药物对多种G-杆菌尤其是绿脓杆菌有强大的抗菌作用,它们能使细菌胞膜通透性增加,导致细菌死亡,由于毒性严重(可引起肾损害及神经肌肉阻滞),主要供局部用药。但对于其他抗菌药耐药或疗效不佳的各种G-杆菌感染,仍可选用。
杆菌肽(bacitracin)
杆菌肽对G+菌有强大的抗菌作用,对脑膜炎球菌、淋球菌等G-球菌、螺旋体、放线菌等亦具一定作用,它阻碍细胞壁的合成,对细菌细胞膜也有损伤作用,临床可用于耐青霉素金葡菌所致的各种感染,但因全身用药肾毒性严重,故目前临床仅限于局部使用。
思考题:
1.为何红霉素不宜与林可霉素合用?
2.新大环内酯类抗生素的抗菌作用有何特点?
3.试述万古霉素的抗菌谱、抗菌机制及临床应用。
参考资料:
钟倩 大环内酯类抗感染药 国外医药:合成药.生化药.制剂分册 2002,23(5):316-317
(张斌)

第四十章 氨基苷类抗生素
目的要求:
1.掌握氨基苷类抗生素的抗菌机制、抗菌谱及不良反应。
2.掌握各种氨基苷类抗生素的药理特点及应用。
教学时数:1.5学时
重点难点:
一 、 氨基苷类抗生素的共性
1.抗菌谱:对多数G-杆菌有强大的抗菌作用;绿脓杆菌、耐青霉素金葡菌对其中某些品种亦敏感;对G-球菌如淋球菌、脑膜炎球菌的作用较差。
2.抗菌作用机制:
(1)阻碍细菌蛋白质的合成 包括:①抑制核蛋白体70s亚基始动复合物的形成;②选择性地与核蛋白体30s亚基上的靶蛋白结合,导致异常无功能的蛋白质合成;③阻止肽链释放因子进入A位,使已合成的肽链不能释放,最终使核蛋白体循环受阻,细菌蛋白质合成受抑制。
(2)使胞膜缺损通透性增加。
3.耐药性
①细菌产生钝化酶。
②细菌细胞壁通透性的改变和细菌细胞内转运功能的异常。
③作用靶位改变。
4.体内过程 本类药物脂溶性很小,口服不易吸收。主要分布于细胞外液,肾皮质内药物浓度可超过血药浓度的10~50倍,可通过胎盘屏障,还可进入内耳外淋巴液。不代谢,主要经肾小球滤过排泄。
5.不良反应
①过敏反应 链霉素过敏性休克的发生率仅次于青霉素G。
②耳毒性 可引起前庭功能与耳蜗神经的损害,前者表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和平衡障碍,后者表现为听力减退或耳聋,是由于药物损害了内耳柯蒂器毛细胞功能。为防止和减少耳毒性的发生,应避免与增加其耳毒性的万古霉素、镇吐药、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用,也应避免与能掩盖其耳毒性的苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪等抗组胺药合用。
③肾毒性 表现为尿浓缩困难、蛋白尿、管型尿,氮质血症及无尿等,年老、剂量过高以及合用两性霉素B、杆菌肽、头孢噻吩、环丝氨酸、多粘菌素B或万古霉素可增加肾毒性的发生。
④神经肌肉接头的阻滞 可引起神经肌肉麻痹, 严重可致呼吸停止,是由于药物能与突触前膜钙结合部位结合,阻止钙离子参与乙酰胆碱的释放所致。可用新斯的明治疗。
二、各种氨基苷类抗生素的药理特点及应用
链霉素(streptomycin)
链霉素最严重的不良反应是耳毒性,甚至可致永久性耳聋。其肾毒性较其他氨基苷类抗生素少见且轻。 目前临床用作:①鼠疫与兔热病的首选药;②与青霉素合用治疗草绿色链球菌、肠球菌引起的感染性心内膜炎;亦可与氨苄西林合用作为预防常发的细菌性心内膜炎及呼吸、胃肠及泌尿系统手术后感染;③与其他抗结核药联合用于结核病的治疗;④与四环素合用治疗布氏杆菌病。
庆大霉素(gentamicin)
庆大霉素抗菌范围广,许多G+菌如金葡菌对它也很敏感,临床用于 ①严重的G-杆菌感染,属首选;②与羧苄西林合用治疗绿脓杆菌感染;③与羧苄西林、头孢菌素联合用于未明原因的G-杆菌混合感染;④口服作肠道术前准备与治疗肠道感染。
卡那霉素(kanamycin)
其毒性在本类抗生素中仅次于新霉素且耐药性多见,已不作为细菌感染治疗的首选药,仅可口服作腹部术前的肠道消毒。
阿米卡星(amikacin)
是氨基苷类抗生素中抗菌谱最广的,由于它对许多细菌产生的钝化酶稳定,故主要用于对其他氨基苷类抗生素耐药菌株所引起的感染。
妥布霉素(tobramycin)
抗菌作用与庆大霉素相似,对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强2~4倍,临床主要用于治疗绿脓杆菌感染,及其他严重的G-菌感染。
奈替米星(netilmicin)
奈替米星是西索米星的半合成衍生物,具广谱抗菌作用,其耳、肾毒性是本类抗生素中最低者,临床适用于尿路、肠道、呼吸道、皮肤软组织、骨和关节、腹腔及创口部位的感染。
大观霉素
大观霉素对淋球菌有高度的抗菌活性,临床唯一的适应证是无并发症的淋病,但限用于对青霉素、四环素等的耐药菌株引起的淋病或对青霉素过敏的淋病患者,不良反应极少。
思考题:
1.试述氨基苷类抗生素的抗菌机制及不良反应。
2.试述庆大霉素及阿米卡星的抗菌作用特点及临床应用。
参考资料:
张致平 抗菌药物研究进展 中国抗生素杂志 2002,27(2):67-79
沙索华 氨基苷类抗生素耳毒性机理及其预防的新进展 听力学及言语疾病杂志2001,9(3):180-182
(张斌)
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第四十一章 四环素类及氯霉素类抗生素
目的要求:
1.掌握四环素、氯霉素的抗菌活性、作用机制、临床用途、及不良反应。
2. 熟悉四环素、氯霉素的药动学及注意事项。
教学时数: 1学时
重点难点:
四环素类及氯霉素是广谱抗生素,对G+、G-菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、放线菌有抑制作用,间接抑制阿米巴原虫。
一、四环素类
四环素(tetracycline)与土霉素(tetramycin,oxytetracycline)
四环素类的基本结构为氢化并四苯,因5、6、7位取代基不同生成不同的药物。它们为两性化合物,但在酸性水溶液中稳定。它们与细菌核蛋白30s亚基结合,阻止蛋白质始动复合物形成,并抑制aa-t-RNA进入A位而抑制蛋白质合成,又改变细胞膜通透性而抗菌。
细菌可减少摄入或增加排出药物而产生耐药性。
四环素类口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多价阳离子影响,分布广泛,易沉淀于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不易进入脑脊液。 由尿、胆汁排泄。
四环素和土霉素为天然产品,能快速抑制G+菌中肺炎球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、葡萄球、破伤风杆菌、炭疽杆菌,G-菌中脑膜炎球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、布氏杆菌细菌生长,也抑制立克次体,支原体,衣原体,螺旋体和阿米巴原虫。
四环素类是斑疹伤寒、鹦鹉热、支原体肺炎、回归热、霍乱的首选药;也用于G-菌引起的感染如百日咳、痢疾、布鲁氏病,对G+菌感染疗效不如青霉素。土霉素可治疗肠内阿米巴。
常见胃肠道反应,偶见过敏,长期应用可致二重感染、影响骨牙生长,长期应用或大剂量可致肝毒性甚至死亡。
多西环素(doxycycline)与米诺环素(minocycline)
为合成品,长效高效。对耐青霉素、耐四环素的金葡菌、大肠杆菌等有效。多西环素和米诺环素吸收不受食物影响。
美他环素(metacycline)
对耐四环素、土霉素的菌株有效。
二、氯霉素(chloramphenicol,chloromycetin)
氯霉素口服易吸收;分布广泛,易于进入脑脊液、眼组织和发炎化脓组织,60%药物与血浆蛋白结合;在肝内代谢,由肾排泄,尿中浓度高。
氯霉素与细菌核蛋白50s亚基结合抑制肽酰基转移酶阻止蛋白质合成而抗菌。细菌产生乙酰转移酶灭活氯霉素而产生耐药。抗菌谱广,对G-菌作用强于G+菌,对立克次体、螺旋体、衣原体、支原体也有效, 尤其对G-菌作用强,曾经广泛用于多种菌感染,但因其抑制骨髓造血而受到限制,可作为伤寒、副伤寒首选药物之一,也对立克次体感染如Q热、其他多种敏杆菌引起的感染有效。
对骨髓的抑制较常见,另外可致胃肠反应、二重感染、过敏反应,还可致灰婴综合症。
甲砜霉素(thiamphenicol)
为氯霉素衍生物,水溶性高而稳定,用途与不良反应同氯霉素,但未见致死的再障和灰婴综合症。
思考题:1.四环素类、氯霉素的抗菌作用特点及临床用途。
2.四环素类的主要不良反应有哪些?
3.四环素类、氯霉素的抗菌作用机制。
4.氯霉素对骨髓抑制的作用及可能原因。
参考资料:戴自英 刘裕昆 汪复 实用抗菌药物学 第二版 1998,198~208
(王进)

第四十二章 人工合成抗菌药
目的要求:
1. 掌握喹诺酮类的作用、机制及用途。
2. 掌握磺胺类药物的抗菌作用特点,体内过程与作用的关系,适应症及临床应用。
3.掌握甲氧苄啶的抗菌作用特点,增强磺胺药作用的机制和意义。
4.了解硝基呋喃类作用和用途。
5.熟悉硝基咪唑类的抗菌作用特点。
教学时数: 2学时
重点难点:
一、喹诺酮类药(quinolones)
喹诺酮类是4-喹诺酮衍生物。它们选择性抑制细菌DNA回旋酶,阻碍DNA复制而抗菌;对人体内与回旋酶相似的拓扑异构酶几无影响。细菌DNA回旋酶突变和膜通透性改变可产生耐药性。
萘啶酸为第一代,抗菌谱窄,口服吸收差,不良反应多,已经淘汰;
第二代有吡哌酸,对G-杆菌作用强,对G+菌有一定的作用,口服后尿中浓度高,主要用于尿路感染、肠道感染,不良反应较萘啶酸少;
第三代为氟喹诺酮类(fluoroquinolones),有诺氟沙星(norfloxacin)、依诺沙星(enoxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、环丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、左氧氟沙星(levofloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、托氟沙星(tosufloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、司氟沙星(sparfloxacin)、曲伐沙星(trovafloxacin)、那氟沙星(nadifloxacin)等。它们抗菌谱广而强,对G-菌、G+菌有效,其中环丙沙星、氧氟沙星、托氟沙星对绿脓杆菌有效,托氟沙星、司氟沙星对厌氧菌有效,环丙沙星对军团菌、弯曲菌有效,氧氟沙星、司氟沙星对结核杆菌有效,司氟沙星对支原体、衣原体、分支杆菌作用最强。氟罗沙星在体内抗菌作用最强,环丙沙星体外抗菌作用最强。
第三代氟喹诺酮类有口服吸收好、分布广、组织内浓度高、半衰期长的特点,由肝代谢,氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星主要由肾排泄,诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星由肝、肾排泄。它们广泛用于泌尿生殖系统感染,但对于复杂的盆腔感染需与其他药物合用;对敏感菌引起的消化道感染、下呼吸道感染、骨关节感染、皮肤及软组织感染也有效。也可作为青霉素、头孢菌素的代用品。
吡哌酸易口服吸收,主要以原形从尿排泄,对G-杆菌作用强,用于尿路和肠道感染。
诺氟沙星口服吸收易受食物影响,对G+、G-菌抗菌活性明显优于吡哌酸,在粪便、肾、前列腺中浓度高,用于尿路和肠道感染,也用于呼吸道感染。
环丙沙星体外抗菌活性是目前临床应用的氟喹诺酮类中最强者,对绿脓杆菌、肠球菌、葡萄球菌、淋球菌、军团菌、流感杆菌有效,对耐氨基苷和第三代头孢菌素的耐药菌株仍有效。但口服生物利用度低,静脉滴注可提高血药浓度。
氧氟沙星口服吸收快而全,分布广,血药浓度高而持久,药物在胆汁、痰和尿中的浓度高。对G+菌、G-菌作用优于诺氟沙星,对绿脓杆菌作用稍差,结核杆菌、支原体对有效。用于上述病原体感染。
左氧氟沙星水溶性高,抗菌活性是氧氟沙星的2倍,对常见的G+、G-菌有极其强的活性,对支原体、衣原体和军团菌也有较强的杀菌活性。不良反应少。
洛美沙星生物利用度高达90%以上,肠杆菌属、奈瑟球菌属和军团菌高度敏感,假单胞菌属、葡萄球菌属中等敏感,衣原体、结核杆菌、支原体也敏感。用于上述病原体感染。,体内抗菌活性较氧氟沙星、左氧氟沙星高,能迅速杀灭繁殖期和蛋白合成抑制期的细菌并有明显的PAE。易发生光敏反应。
氟罗沙星生物利用度高达100%,体内抗菌活性远远超过氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星。对G+菌、G-菌、厌氧菌、支原体、衣原体和分支杆菌都有强大的抗菌活性,用于敏感菌引起的 感染。易引起肠道反应、神经系统反应和光敏反应。
司氟沙星长效,穿透能力极强,对G+球菌、耐青霉素、头孢菌素的链球菌、耐异烟肼、利福平的结核杆菌有效。有胃肠道反应、神经系统反应和光敏反应。
喹诺酮类药物不良反应少而轻,常见胃肠道反应,偶见中枢兴奋、过敏反应,也可损害幼年动物的软骨和关节组织,孕妇儿童不宜用;依诺沙星、环丙沙星可抑制茶碱、口服抗凝药代谢,含金属离子的抗酸药可减少其吸收。
二、磺胺类药
磺胺药是对氨基苯磺酰胺衍生物,与PABA竞争二氢叶酸合成酶,抑制叶酸合成影响核酸合成而抗菌。其抗菌谱广对G+菌、G-菌都有良好的 抗菌作用,对衣原体、放线菌和原虫也有效,但对立克次体、病毒无效。
磺胺药由外用、肠道用和全身用三类。后者有磺胺异恶唑(sulfafurazole,SIZ)、磺胺嘧啶(sulfadiazine,SD)、磺胺甲恶唑(sulfamethoxazole,SMZ)、磺胺甲氧嘧啶、磺胺多辛(sulfadoxine,SDM)等,它们口服吸收完全,血药浓度高,分布广(磺胺嘧啶可进入脑脊液),药物在肝内乙酰化灭活,由肾排泄,乙酰化的药物溶解度低,在酸性尿中更易析出结晶损伤肾脏,可加服碳酸氢钠预防。其他不良反应有恶心、呕吐、皮疹、药物热、溶血性贫血、粒细胞减少及肝损害。
用于肠道的磺胺药不易吸收,在肠道对位氨基游离发挥作用,如柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SASP),有抗炎、抗菌作用,适于治疗溃疡性结肠炎。
外用磺胺药有磺胺米隆(mafenide,sulfamylon,SML)、磺胺嘧啶银(sulfadiazine silver,SD-Ag)、磺胺醋酰钠(sulfacetamide sodium,SA-Na),分别用于皮肤粘膜绿脓杆菌、大肠杆菌感染,烧伤感染、眼部感染。
磺胺异恶唑,短效,在尿中浓度高,乙酰化率低,适于治疗尿路感染。
磺胺二甲嘧啶为吸收快排泄快的短效磺胺药,在尿中不易形成结晶,治疗敏感菌引起的中轻度感染。
磺胺嘧啶,中效,口服易吸收,蛋白结合率低易透过血脑屏障,用于防治流行性脑膜炎,治奴卡菌病,与乙胺嘧啶合用治疗弓形体病。在尿中易形成结晶,需碱化尿液。
磺胺甲恶唑,中效,口服吸收排泄慢,脑脊液和尿内药浓度稍低于SD, 治疗流行性脑膜炎,尿路感染等
磺胺间甲氧嘧啶,长效,抗菌活性最高、乙酰化率最低、不易引起泌尿系统不良反应。
局部用磺胺药中柳氮磺胺吡啶在肠道分解出磺胺吡啶和5-氨基水杨酸,抗菌、抗炎、抗免疫,治疗溃疡性结肠炎等。
磺胺嘧啶银抗菌谱广,对绿脓杆菌作用强并有收敛作用,促进创面愈合,用于烧伤创面感染。
磺胺米隆抗绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和破坏伤风杆菌,不受脓液和坏死组织液的影响并能渗入创面,用于烧伤、创面大面积感染。
磺胺醋酰穿透力强,适于治疗沙眼和眼部感染。
三、甲氧苄啶(trimethoprim, TMP)
甲氧苄啶抑制二氢叶酸还原酶,使四氢叶酸不能生成而阻止核酸合成。TMP本身有很强的抗菌作用,抗菌谱与磺胺药相似,但单用细菌易耐药,与磺胺药合用双重阻断叶酸代谢,抗菌作用增强几倍至数十倍,甚至可杀菌并减少耐药菌株的发生。也可和其他抗菌药合用。TMP毒性低,但长期用可致四氢叶酸缺乏,需注意补充。
四、硝基呋喃类
硝基呋喃类抗菌谱广,抗菌作用强,细菌不易耐药,但毒性大,可致周围神经炎。呋喃妥因(nitrofurantoin)口服吸收快而完全,在体内半数被破坏,半数由肾排泄,血药浓度低,主要用于敏感菌引起的尿路感染。酸化尿液可增强其抗菌作用。呋喃唑酮(furazolidone)口服吸收少,主治肠炎、菌痢,也用于弯曲杆菌引起的溃疡病。
五、硝基咪唑类
甲硝唑(metronidazole)对体内外G+、、G-厌氧菌,肠内外阿米巴、***滴虫都有效。广泛用于敏感厌氧菌引起的各种感染,尚可用于治疗肠内、外阿米巴病和滴虫病。
思考题:1.SMZ和TMP合用的意义及机制是什么?
2.试述喹诺酮类抗菌作用机制。
3.磺胺类药的主要不良反应有哪些?
4.简述甲硝唑的主要作用和应用。
参考资料:1.杨世杰 王怀良 药理学七年制规划教材 2001,88~98
2.戴自英 刘裕昆 汪复 实用抗菌药物学 第二版 1998,274~295
(王进)

第四十三章 抗真菌药及抗病毒药
目的要求:
1. 掌握抗真菌药的作用特点及不良反应。
2. 熟悉抗病毒药的作用特点及不良反应。
教学时数: 1学时
重点难点:
一、抗真菌药
抗真菌药分为抗浅表真菌药、抗深部真菌药和广谱抗真菌药。
灰黄霉素(griseofulvin)
结构似鸟嘌呤,能竞争性抑制鸟嘌呤进入DNA发挥抗真菌作用。口服治疗头癣、体癣、股癣、手足癣、甲癣等浅表真菌病,油脂食物和超微粒制剂增加吸收;局部用药无效。
两性霉素B(amphotericin B)和制霉菌素(nystatin)
两性霉素B和制霉菌素为多烯类抗深部真菌药,可选择性与真菌细胞膜的麦角固醇结合,破坏膜通透性而杀菌,对细菌和浅表真菌无效。两性霉素B口服、肌内注射难吸收,需静脉滴注,真菌性脑膜炎需鞘内注射。该药排泄慢,不良反应多,滴注时可致寒战、高热、恶心呕吐,有明显的心肝肾毒性。制霉菌素毒性更大,口服治疗消化道真菌感染,局部用于口腔、皮肤、***念珠菌感染。
唑类(azole)
唑类抗真菌药抑制真菌细胞色素P450依赖酶,减少细胞膜麦角固醇合成,改变膜通透性使真菌死亡。①克霉唑(clotrimazole)口服吸收差,不良反应多,仅用于局部浅表真菌病或皮肤粘膜的念珠菌病。②咪康唑(miconazole)口服难吸收,不易透过血脑屏障,静脉滴注治疗多种深部真菌病,局部用于皮肤粘膜真菌感染。可致静脉炎、恶心呕吐、发热、心律失常等。③酮康唑(ketoconazole)口服易吸收,但抗酸药、M受体阻断药、H2受体阻断药影响其吸收。分布广,不易透过血脑屏障。抗菌谱广,口服用于浅表真菌感染和念珠菌病。有肝毒性、过敏反应、性激素紊乱。④氟康唑(fluconazole)为三唑类,广谱高效,生物利用度高,可进入脑脊液,主要用于念珠菌病、隐球菌病,不良反应少。⑤伊曲康唑(itraconazole) 食物促进其吸收,亲脂性高,治疗浅表性真菌病和深部真菌病,不良反应少。
特比萘芬(terbinafine)
选择性抑制不依赖色素P450的角鲨烯环化酶,影响麦角固醇合成。属丙烯胺类抗真菌药,广谱,对皮肤真菌有杀灭作用,对念珠菌有抑菌作用,不良反应轻。
氟胞嘧啶(flucytosine)
在真菌细胞内转变为氟尿嘧啶抑制胸苷酸合成酶干扰DNA合成。口服吸收好,可进入脑脊液,治疗念珠菌病、隐球菌病。单用易耐药,与两性霉素B有协同作用。
二、抗病毒药
抗病毒药破坏病毒的结构、酶和复制机制而抗病毒。
①阿昔洛韦(aciclovir,无环鸟苷)和伐昔洛韦(valaciclovir)抑制DNA多聚酶,阻止DNA合成,适用于单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒感染和乙肝。口服难吸收,需静脉点滴,不良反应少。②碘苷(idoxuridine)抑制DNA复制而抗DNA病毒,毒性大,仅局部用于单纯疱疹病毒感染。③利巴韦林(ribavirin, 病毒唑)为广谱抗病毒药,防止甲、乙型流感,腺病毒肺炎,麻疹,甲型肝炎等。④阿糖腺苷(vidarabine)在体内转变为三磷酸化物,抑制DNA合成静脉点滴治疗单纯疱疹病毒性脑炎,外用治疗角膜炎、不良反应轻微但有致畸作用。⑤齐多夫定(zidovudine, ZDV)为治疗艾滋病的第一个药物,抑制HIV逆转录过程阻止其复制,减轻艾滋病症状,但可抑制骨髓。⑥金刚烷胺(amantadine)干扰RNA病毒穿入宿主细胞病抑制其复制,用于防治亚洲甲型流感,也用于治疗震颤麻痹。
思考题:1.唑类抗真菌药的作用机制是什么?
2.简述两性霉素B、制霉菌素、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬、氟胞嘧啶的抗真菌作用特点及应用。
参考资料:戴自英 刘裕昆 汪复 实用抗菌药物学 第二版 1998,246~264
(王进)

第四十四章 抗结核病药及抗麻风病药
目的要求:
1. 掌握常用的抗结核病药的作用特点,熟悉二线抗结核病药的特点。
2. 熟悉抗结核病药的治疗原则。
3. 了解氨苯砜的抗麻风病作用,不良反应,利福平、氯法齐明和巯苯咪唑。
教学时数: 1学时
重点难点:
一、抗结核病药(antituberculous drugs)
抗结核病药很多,疗效高,不良反应小的为第一线药:如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等,第二线药疗效低,毒性较大,仅在细菌对第一线药耐药时用。
异烟肼(isoniazid, INH)
又名雷米封(rimifon),抑制结核杆菌特有的分支菌酸的合成,抑制或杀灭该菌。口服吸收快而完全,分布广,穿透力强,可进入脑脊液和细胞内;在肝内乙酰化有快慢两种类型代谢,代谢物和少量原型药由肾排泄。适用于各型结核病。不良反应发生率与剂量有关,可发生周围神经炎和中枢神经中毒症状、肝毒性、胃肠症状和过敏反应。VitB6可防治神经毒性,用药期间要定期查肝功。
利福平(rifampicin, rifampin, 甲哌利福霉素)
抑制细菌依赖DNA的RNA多聚酶,阻碍mRNA合成抗多种病原体。口服吸收快而完全,但受食物影响,个体差异大;穿透力强,可进入细胞、结核空洞、痰液及胎儿内,脑膜炎时脑脊液内药物浓度达血药浓度的20%;在肝内脱乙酰基后仍有活性;由胆汁排泄,有肝肠循环。抗结核作用强,但单用细菌易耐药,故需与他药联合应用用于各类结核病及严重患者,也用于其他细菌引起的其他感染。可有胃肠症状、过敏反应和肝损害。本品系肝药酶诱导剂,对动物有致畸作用。利福平的衍生物利福喷汀(rifapentine)、利福定(rifandin)抗菌谱同利福平,抗菌活性更强。
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 楼主| 85505542 发表于 06-3-1 16:31:42 | 只看该作者
乙胺丁醇(ethambutol)
对结核杆菌有较强的抑制作用,对耐链霉素、异烟肼的结核菌也有效,单用易耐药但较慢,与其他抗结核药无交叉耐药性。口服吸收好,不受食物影响分布广泛,不良反应少,但大剂量可致视神经炎。
吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)
吸收快分布广。抑制或杀灭结核菌,酸性环境下抗菌强。与异烟肼、利福平有协同作用,单用易耐药,与他药无交叉耐药。有肝毒性、抑制尿酸排泄。
链霉素(streptomycin)
可抑制结核菌,穿透能力弱,易耐药,有耳毒性,与其他药合用于重症结核。应用渐少。
对氨基水杨酸(para-aminosalicylic acid, PAS)
为二线抗结核药,抗菌作用弱,但细菌不易耐药,常见胃肠反应、过敏反应。
氨硫脲(thioacetazone,TB1)
为二线抗结核药,抗菌作用弱,不良反应有皮疹、肝肾损害、白细胞减少等。
抗结核药用药原则:应早期联合用药,规律用药,剂量适宜。
二、抗麻风病药
常用的有砜类如氨苯砜、苯丙砜,后者在体内转化为氨苯砜起作用,少用。
氨苯砜(dapsone,diaminodiphenylsulfone,DDS)
口服吸收慢,病变部位浓度高,抑制麻风杆菌作用强,机制同磺胺药。易耐药,故需联合用药。常见溶血,大剂量可致肝损害,早期或增量过快可发生“砜综合症”。
氯法齐明(clofazimine)
抗麻风杆菌作用慢,组织浓度高,排泄慢,与氨苯砜、利福平合用治疗个性麻风病。
利福平(rifampicin,rifampin)
抗菌作用强、快、毒性小,但易耐药,需联合用药。
巯苯咪唑(mercaptophenylimidazole,麻风宁)
疗效好、疗程短、无蓄积性,用于各型麻风病及对砜类过敏者,可诱发“砜综合症”。
思考题:1.简述异烟肼、利福平抗结核的作用特点。
2.简述抗结核病的用药原则。
参考资料:1.戴自英 刘裕昆 汪复 实用抗菌药物学 第二版 1998,229~245
2.何国钧 肖和平 抗结核药物的研究进展 中华结核和呼吸杂志 2000,10(23):33~41
(王进)

第四十五章 抗疟药
目的要求:
1.了解疟原虫的生活史,熟悉抗疟药的作用环节、分类
2.掌握抗疟药氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶的作用和应用。
3.熟悉奎宁、甲氟喹、青蒿素、青蒿醚、木芴醇、磺胺类和碸类的作用和用途
教学时数: 1学时
重点难点:
疟原虫的生活史分为:
[1] 人体内的无性生殖阶段,又分为(1)原发性红细胞外期:为疟疾的潜伏期。对此期有杀灭作用的药物,可起病因预防作用。(2)红细胞内期:与症状发作有关。对此期疟原虫有杀灭作用的药物,可控制症状发作和症状抑制性预防。(3)继发性红细胞外期:间日疟原虫才有此期,能杀灭此期原虫的药物,对间日疟有根治作用。
[2]雌按蚊体内的有性生殖阶段:能抑制雌雄配子体在蚊体内发育的药物,有控制疟疾传播和流行的作用。
1、 主要用于控制症状的抗疟药
氯喹(chloroquine):(1)抗疟作用,对各种疟原虫的红细胞内期裂殖体有杀灭作用,可迅速控制症状。也可用于症状抑制性预防。疗效高,生效快,作用持久,但对红细胞外期无效。它可影响DNA复制和RNA转录并致疟原虫所必需的氨基酸缺乏而抑制其分裂繁殖。
(2)抗肠道外阿米巴病。
(3)抑制免疫反应,用于类风湿性关节炎,蝶形红斑狼疮等。常规剂量不良反应少且轻微,大剂量可引起视力障碍及肝肾损害。
奎宁(quinine):对各种疟原虫的红细胞内期滋养体有杀灭作用,能控制临床症状。不良反应有金鸡纳反应,心肌抑制作用,特异质反应,子宫兴奋作用和中枢抑制作用。主要用于耐氯喹或耐多药的恶性疟,尤其是脑型疟疾的救治。
甲氟喹:对红细胞内期滋养体有杀灭作用,生效慢但半衰期长,用于耐药感染株的防治。
青蒿素(artemisinin)和蒿甲醚:青蒿素的过氧基团可产生自由基,对红细胞内期滋养体有杀灭作用,用于治疗间日疟、恶性疟,对脑型疟和耐氯喹虫株感染仍有良好疗效。但复发率高。不良反应少见。但大剂量对动物胚胎有毒性作用,孕妇禁用。蒿甲醚抗疟活性比青蒿素强,近期复发率较低,不良反应较轻。
木芴醇: 对间日疟、恶性疟有效,杀虫彻底、作用持久,但控制症状慢,与蒿甲醚配伍。
磺胺类或砜类: 抑制红细胞内期疟原虫的二氢叶酸合成酶,用于控制耐氯喹的恶性疟症状发作。
2、 主要用于控制复发和传播的药物
伯氨喹(primaquine) 主要对间日疟继发性红细胞外期和各种疟原虫的配子体有较强的杀灭作用,是根治间日疟和控制疟疾传播的最有效的药物。此药毒性大,6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症的患者易发生急性溶血性贫血和高铁血红蛋白血症。
3、主要用于病因性预防的抗疟药
乙胺嘧啶(pyrimethamine) 对恶性疟和间日疟的原发性红细胞外期有抑制作用,是病因性预防的首选药;又能阻止疟原虫在蚊体内的孢子增殖,起控制传播的作用;还抑制对红细胞内期的未成熟裂殖体,用于控制耐氯喹的恶性疟症状发作,但生效较慢。抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶,阻碍核酸的合成。常与二氢叶酸合成酶抑制剂磺胺类或砜类合用以增强疗效,用于耐氯喹的恶性疟。不良反应少,大剂量可引起巨幼红细胞性贫血。儿童误服可引起惊厥、死亡。
思考题:1.氯喹的抗疟作用具有哪些特点?
2.为什么伯氨喹能控制疟疾的复发和传播?
3.乙胺嘧啶的抗疟特点是什么?
参考资料:周许 临床医师提高丛书 药理分册 天津科学技术出版社2001,561
(刘继兰)

第四十九章 抗恶性肿瘤药
目的要求
1.熟悉抗恶性肿瘤药的作用机制和药物分类
2.熟悉细胞增殖周期动力学
3.掌握常用抗恶性肿瘤药的作用、用途和主要不良反应
4.了解抗恶性肿瘤药联合应用原则
教学时数:2学时
重点难点:
根据对生物大分子的作用,抗恶性肿瘤药可分为:①影响核酸生物合成的药物;
②直接破坏DNA并阻止其复制的药物;③干扰转录过程阻止RNA合成的药物;④影响蛋白质合成的药物;⑤影响激素平衡发挥抗癌作用的药物。
根据药物对细胞增殖动力学的影响又可分为:①周期非特异性药物,主要杀灭增殖细胞群中各期细胞,如烷化剂;②周期特异性药物,仅对增殖周期中的某一期有较强的作用,如抑制核酸合成的药对S期作用显著,长春碱等作用于M期。
抗肿瘤药物的常见不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、肝肾损害、致畸胎等。
1.影响核酸生物合成的药物 为细胞周期特异性药物,主要作用于S期。
(1)5-氟尿嘧啶(5-FU):抑制脱氧胸苷酸合成酶,影响DNA合成。也能掺入RNA中干扰蛋白质合成。对多种肿瘤有效,特别对消化道癌症和乳腺癌疗效较好。
(2)6-巯基嘌呤(6-MP):干扰嘌呤代谢,阻碍核酸合成。对儿童急性淋巴性白血病疗效好,大剂量治疗绒毛上皮癌有效。
(3)甲氨蝶呤(MTX):抑制二氢叶酸还原酶,阻止脱氧胸苷酸合成,影响DNA合成。也可阻止嘌呤核苷酸合成而干扰RNA和蛋白质合成。用于儿童急性白血病和绒毛膜上皮癌。
(4)阿糖胞苷(Ara-C):抑制DNA多聚酶,阻止DNA合成。也可掺入DNA中干扰其复制,使细胞死亡。是治疗成人急性粒细胞或单核细胞白血病的有效药物。
(5)羟基脲(HU):抑制核苷酸还原酶,阻止DNA合成。对慢性粒细胞白血病、黑色素瘤有效。肾功能不良者慎用。
2.破坏DNA结构和功能的药物 为细胞周期非特异性药物。
(1)烷化剂:具有活泼的烷化基团,能与DNA或蛋白质的某些基团起烷化作用,形成交叉联结或引起脱嘌呤作用,使DNA链断裂;还可使核碱配对错码,造成DNA结构和功能的损害。
1)环磷酰胺:在肿瘤细胞转变为磷酰胺氮芥,与DNA形成交叉联结,抑制肿瘤细胞的生长繁殖。抗瘤谱较广,对恶性淋巴瘤、急性淋巴性白血病等疗效好。还可作为免疫抑制药。其代谢产物丙烯醛由尿排出刺激膀胱可引起化学性膀胱炎如血尿和蛋白尿。
2)噻替派(TSPA):与DNA的碱基结合,抑制瘤细胞分裂。抗瘤谱广,用于乳腺癌、卵巢癌、肝癌和恶性黑色素瘤等。抑制骨髓。
3)白消安:在体内解离后起烷化作用。对慢性粒细胞白血病疗效显著。易引起骨髓抑制,偶见肺纤维化。
4)亚硝脲类:脂溶性高,易透过血脑屏障,可治疗脑瘤、黑色素瘤等。常见骨髓抑制、消化道反应,偶有肝肾毒性。卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀属之。
(2)抗生素类
1)丝裂霉素C(MMC):与DNA双链交叉联结,抑制DNA复制,或使部分DNA断裂。抗瘤谱广,可与博来霉素、长春新碱治疗宫颈癌;与多柔比星、5-FU治疗胃癌、肺癌、慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤等。可致明显的骨髓抑制,胃肠反应,偶见心脏毒性。
2)博来霉素(BLM):在腺嘌呤-胸腺嘌呤配对处与DNA结合,使DNA断裂,阻止DNA复制。用于鳞状上皮癌、淋巴瘤和睾丸癌。可致过敏性休克,最严重不良反应为肺纤维化。
(3)金属化合物 顺铂(DDP)与卡铂:顺铂可与DNA上的尿嘌呤、腺嘌呤、胞嘧啶形成交叉联结破坏DNA的结构和功能。抗瘤谱广,对睾丸肿瘤、卵巢癌、膀胱癌、乳腺癌等实体瘤有效。可致消化道反应、骨髓抑制、听力减退。卡铂的抗癌作用与顺铂相似,毒性较低,但仍可致骨髓抑制。
(4)喜树碱类 喜树碱和羟喜树碱干扰DNA拓扑异构酶Ⅰ,破坏DNA结构,抑制DNA合成,主要作用于S期。前者由尿排泄,用于胃肠癌、绒癌、粒细胞白血病;后者由大便排泄,治疗原发性肝癌、头颈部癌和白血病。不良反应有胃肠反应、骨髓抑制、血尿。但羟喜树碱较轻。
3. 嵌入DNA干扰转录RNA的药物 为细胞周期非特异性药。
(1)放线菌素D:嵌入DNA碱基对间鸟嘌呤和胞嘧啶间,阻碍RNA多聚酶的功
能,阻止RNA合成。抗瘤谱较窄,对恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、淋巴瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤及神经母细胞瘤的疗效较好。
(2)柔红霉素:与DNA碱基对结合,阻止转录过程,抑制DNA复制和RNA合
成,治急性淋巴性白血病、急性粒细胞白血病。可抑制骨髓,心脏毒性大。
(3)多柔比星(阿霉素,ADM):作用机制同柔红霉素,属周期非特异性药。抗
瘤谱广;不良反应同红霉素但心脏毒性轻。
(4)普卡霉素: 抗瘤机制同柔红霉素,还有抗甲状旁腺作用,用于睾丸胚胎瘤,
并可纠正癌所致的血钙过高。可致恶心呕吐,血小板减少、粒细胞减少、肝肾毒性。
4、干扰蛋白质合成的药物
(1)长春碱类:为作用于M期的药,主要有长春碱(VLB)和长春新碱(VCR)。它们可干扰纺锤丝微管蛋白合成,使细胞有丝分裂停止于中期。VLB主要用于急性白血病、恶性淋巴瘤及绒毛膜上皮癌,对淋巴瘤类也有效,但对骨髓抑制明显。VCR对小儿急性淋巴细胞白血病疗效较好,与其他抗癌药合用于多种癌瘤的治疗。VCR对骨髓抑制不明显,主要引起神经症状。
(2)鬼臼毒素及依托泊苷(VP16):鬼臼毒素破坏纺锤丝的形成,抑制有丝分裂。VP16干扰DNA拓扑异构酶Ⅱ,使DNA断裂。临床上常与顺铂联合用于治疗睾丸肿瘤、肺小细胞癌。也用于淋巴瘤治疗。可致胃肠道反应、骨髓抑制,肝毒性。
(3)紫杉醇促进微管蛋白聚合并抑制其分解,影响纺锤体功能而抑制瘤细胞有丝分裂,适于转移性卵巢癌对食道癌、肺癌也有效。有骨髓抑制、周围神经病变。
(4)三尖杉酯碱:抑制蛋白质合成起始阶段,使核蛋白体分解,释出新生肽链,抑制有丝分裂。对急性粒细胞白血病疗效好,对急性单核细胞白血病也有效。可引起心肌损害。
(5)L-门冬酰胺酶:可水解血清门冬酰胺而使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺而生长受抑。主要用于急性淋巴细胞白血病。可有低蛋白血症及出血。
5. 激素类 无一般抗肿瘤药的不良反应
(1)肾上腺皮质激素:抑制淋巴组织,使淋巴细胞溶解。对急性淋巴细胞白血病及恶性淋巴瘤的疗效较好。对慢性淋巴细胞白血病也有效。
(2)雌激素:减少促间质细胞激素的分泌,从而减少雄激素的分泌病友抗刺激素作用。用于前列腺癌的治疗。还用于绝经7年以上伴有内脏或软组织转移的乳癌患者。
(3)雄激素:可抑制促卵泡激素的分泌而减少雌激素分泌,对抗乳癌细胞腺催乳素的促进作用而抗乳癌,对女性晚期乳癌、尤其是骨转移者疗效较佳。
(4)他莫西芬:阻断雌激素的促乳癌作用。用于治疗乳癌。无雄激素的副作用。
思考题:1.何谓周期特异性药? 何谓周期非特异性药?
2.抗肿瘤药有哪些不良反应?
3.哪些抗肿瘤药抑制骨髓的作用弱?
参考资料:临床医师提高丛书 药理分册 天津科学技术出版社2001,562~72
(刘继兰)

第五十章 影响免疫功能的药物
目的要求:
1.熟悉免疫反应的过程和药物作用环节
2.掌握常用免疫抑制剂和免疫增强剂的作用、用途和主要不良反应
教学时数 :1学时
重点难点:
1. 免疫抑制药
(1)环孢素:选择性抑制T细胞活化,抑制细胞因子如白介素2的生成。主要用于防治器官移植的抗排斥反应,也用于自身免疫疾病。常与糖皮质激素合用。可引起肝、肾毒性。
(2)他克莫司与环孢素作用相似,为高效低毒的新型免疫抑制剂。
(3)肾上腺皮质激素:对免疫反应的许多环节均有影响,主要抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,抑制DNA合成和有丝分裂。破坏淋巴细胞,抑制Th细胞和B细胞,而抑制细胞免疫和体液免疫反应。
(4)环磷酰胺:选择性抑制B淋巴细胞,大剂量也可抑制T淋巴细胞而阻断体液免疫和细胞免疫反应。
(5)硫唑嘌呤:明显抑制T细胞,并可抑制两类母细胞,故兼能抑制细胞免疫和体液免疫反应。用于器官移植的排斥反应和自身免疫性疾病。
(6)抗淋巴细胞球蛋白:使淋巴细胞裂解而减少,可用于器官移植的排斥反应,多在其他免疫抑制药无效时应用。
2.免疫增强药
(1)卡介苗(BCG):为非特异免疫增强药,可刺激多种免疫活性细胞,主要用于肿瘤辅助治疗。
(2)左旋咪唑:能使受抑制的巨噬细胞和T细胞功能恢复正常。主要用于免疫功能低下者。也可改善自身免疫病的症状。可致胃肠反应,偶有白细胞及血小板减少。
(3)白细胞介素-2(IL-2):可刺激NK细胞活化增殖、增强细胞毒淋巴细胞和LAK细胞的溶细胞活性,刺激TIL细胞增生并增强其活性。可控制肾细胞瘤、黑色素瘤、结肠癌发展,减小瘤体延长生命。引起流感样症状,胃肠反应。
(4)干扰素(IFN):有抗病毒作用,临床用于病毒感染性疾病。小剂量对细胞免疫和体液免疫有增强作用,大剂量可产生抑制作用。既可直接抑制肿瘤细胞的生长,又可通过免疫调节发挥作用。常见不良的反应有发热和白细胞减少等。
(5)转移因子:可将供体细胞免疫信息转移给受者的淋巴细胞,从而获得供体样的免疫力。主要用于免疫缺陷病的治疗和病毒、霉菌感染和肿瘤的辅助治疗。
(6)胸腺素:可促进T细胞分化成熟并调节成熟T细胞的功能。临床主要用于细胞免疫缺陷的疾病,某些自身免疫疾病和晚期肿瘤。不良反应主要有过敏反应。
参考资料:临床医师提高丛书 药理分册 天津科学技术出版社2001,573~7

(刘继兰)
(the end)
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