中南大学湘雅医学院病理学资料

《病理学》（五年制）课程基本要求



一、性质和任务
　　病理学是用自然科学的方法研究疾病的病因、发病机制及形态结构、代谢和功能等方面的改变，从本质上揭示疾病的发生、发展规律和转归的学科。《病理学》是医学专业的重要基础医学课程，是联系基础医学和临床医学之间的桥梁，是医学主干学科。病理学是疾病诊断的最重要的方法之一，也属于临床医学。其任务是通过教学使学生掌握病理学知识，认识和掌握疾病的本质、发生发展规律，为疾病的诊治、预防及科研提供理论基础。
二、理论知识和技能
　一）理论知识
　　1．掌握细胞、组织的损伤和修复的概念、原因、基本病理过程、病理变化及其发生机制。
　　2．掌握局部循环障碍的概念、原因、各种基本病理过程、病理变化、发生机制和结局。
　　3．掌握炎症的概念、原因、基本病理变化及其发生机制、局部表现、全身反应、基本类型、经过和结局。
　　4．掌握下列各系统常见病的病因、发病机制、病理变化、结局及其临床联系：风湿病、细菌性心内膜炎、心瓣膜病、高血压病、动脉粥样硬化、冠状动脉性心脏病、心肌炎、心肌病、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、硅肺、肺炎、鼻咽癌、支气管癌、食管癌、胃癌、胃炎、消化性溃疡、大肠癌、病毒性肝炎、肝硬变、原发性肝癌、肾小球肾炎、肾盂肾炎、乳腺癌、子宫颈癌、葡萄胎、绒毛膜癌、非毒性甲状腺肿、毒性甲状腺肿、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、结核病、麻风、梅毒、尖锐湿疣、伤寒、细菌性痢疾、阿米巴病、血吸虫病、肺吸虫病、恶性淋巴瘤、流行性出血热、钩端螺旋体病。
　　5．熟悉下列疾病的病因、发病机制、病理变化及其临床联系：支气管哮喘、支气管扩张症、阑尾炎、急性胰腺炎、肾腺癌、膀胱癌、白血病、骨肉瘤、胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、恶性黑色素瘤。
　　6．掌握变态反应、免疫缺陷病、自身免疫性疾病的概念、原因、基本病理过程、病理变化及其发生机制。
　　7．了解下列疾病的病因、发病机制和病理变化：胆囊炎、胆石症、卵巢肿瘤、前列腺增生症、前列腺癌、甲状腺炎、甲状腺肿瘤、糖尿病、艾滋病。
　二）基本技能
　　1．掌握病理变化的肉眼和光镜观察、描述方法。
　　2．了解病理学的研究方法。　
　　3．在教师的指导下见习尸体解剖的一般过程。
　　4．初步学会运用病理学知识分析常见典型病例的主要临床表现、疾病的发生发展及转归，培养学生诊断疾病的临床病理思维。
三、参考性学时范围
　　总学时为120—140学时，其中理论课与实验课之比为4:3。
说明：
　　1、要求掌握的内容主要以大课形式讲授。
　　2、要求熟悉了解的内容可以大课讲授或以其他方式贯彻
　　3、授课内容可随学时数相应增减。
　　4、本课程可分为临床前期和临床期两个阶段进行教学。
　　5、本课程基本要求的具体内容参考教学大纲。


2003年5月修订

各个章节参考文献

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绪 论
1． Underwood JCE. General and Systematic Pathology. 2ed ed. Beijing: Science Press, 1999,3-11.
2． 杨光华主编. 病理学. 第五版. 北京：人民卫生出版社，2001，1-6
3． 宋继谒主编. 病理学. 北京：科学出版社，1999，1-5
4． 许良中主编. 实用肿瘤病理方法学. 上海：上海医科大学出版社，1997

第一章 细胞、组织的适应和损伤

1． Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999, 1-49
2． Underwood JCE. General and Systematic Pathology. 2ed ed. Beijing: Science Press, 1999. 112-119


第二章 损伤的修复


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第三章 局部血液循环障碍


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第四章 炎症
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11．Underwood JCE. General and Systematic Pathology, Beijing, Science Press, 1999, 2ed, P401-449


第五章 肿瘤


1．李连弟，鲁凤珠，张思维，等. 中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势和近期预测分析，中华肿瘤杂志，1997，19：3-9
2．Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Bases of Disease. 6th ed. Philadephia: W.B. Saunders, 1999. 260-328
3． Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic Pathology. 6th ed. Philadephia: WB Saunders, 1997. 132-174
4． Chandrasoma P, Taylor CR. Concise Pathology. 2nd ed. New Jersey: Prentice-Hall Intermational Inc, 1995. 255-302
5.李甘地主编，病理学第一版，北京，人民卫生出版社，2001，p107
6.曾益新主编. 肿瘤学人民卫生出版社. 1999, 11.11, P10
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8.刘彤华主编，诊断病理学，北京，人民卫生出版社，2000，p7
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第六章 心血管系统疾病


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第七章 呼吸系统疾病


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第八章 消化系统疾病


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第九章 淋巴造血系统疾病


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2． Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Bases of Disease. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999. 654-695.
3． Lennert K, Faller AC. Histopathology of non-Hodgkin’s lymphoma. 2nd ed. New York: Springer-Verlag, 1992.
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5． 刘复生. 恶性淋巴瘤的流行病学. 见：朱梅刚和周志韶主编. 淋巴组织增生性疾病病理学，第七章. 广州：广东高等教育出版社，1994. 77-87
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第十章 免疫性疾病


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2． Feldmann M, Brennan FM, Maini RN. Rheumatoid arthritis. Cell, 1996, 85: 307-310
3． Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1997. 81-131
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第十一章 泌尿系统疾病


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3． Schrier RW, Gottschalk CW. Diseases of the kidney. 6th ed. Boston: Little, Brown and Company, 1996. 1557-1780.
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第十二章 生殖系统和乳腺疾病


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第十三章 内分泌系统疾病


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9． 董郡. 病理学. 第二版，北京：人民卫生出版社，1996，749-814
10．谭郁彬，张乃鑫. 外科诊断病理学. 天津：天津科学技术出版社，2000，537-541，832-893
11．史景泉，陈意生. 现代外科病理学. 北京：人民军医出版社，1998，233-242，739-793
12．范琅娣. 肿瘤病理诊断学. 第二版. 天津：天津科学技术出版社，1999， 910-928，1553-1593
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第十四章 神经系统疾病


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第十五章 传染病


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5． Zhou D, Shen Y, Chalifoux L, et al. Mycobacterium bovis bacille Calmette-Guerin enhances pathogenicity of simian immunodeficiency virus infection and accelerates progression to AIDS in macaques: a role of persistent T cell activation in AIDS pathogenesis. J Immunol, 1999, 162: 2204-16.
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7． 陈菊梅 主编. 现代传染病学. 北京：人民军医出版社，1999
8． 刘清蒙. 基础结核病学. 见刘清蒙，赵静主编. 现代结核病学. 贵州：贵州科技出版社，1998.3-194
9． 吴绍熙主编. 真菌病研究进展. 上海：第二军医大学出版社，1998

第十六章 寄生虫病


1． 赵慰先主编. 人体寄生虫学. 第二版. 北京：人民卫生出版社，1994, 122-140, 310-414, 521-538, 598-612
2． 谢醒民、杨树森主编. 临床寄生虫病学. 天津：天津科学技术出版社、天津教育出版社，1999, 1-285
3． 陈佩慧主编. 人体寄生虫学. 第四版. 北京：人民卫生出版社，1997，3-48
4． 曾宪芳主编. 寄生虫学和寄生虫学检验. 北京：人民卫生出版社，1997，3-160
5． 赵慰先、高淑芬主编. 实用血吸虫病学. 北京：人民卫生出版社，1996，7-67
6． 董郡主编. 病理学. 第二版，北京：人民卫生出版社，1996，1067-1097
7． 徐英含、龚西 主编. 病理学. 北京：人民卫生出版社，1996, 313-324

绪论 细胞、组织的适应和损伤 损伤的修复


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　　 　　　　　　　　　　　　中南大学基础医学院

　　　　　　　　　　　　　　　教 案

　　　　　　　　　　　　授课科目: 病理学
　　　　　　　　　　　　授课内容: 绪论
　　　　　　　　　　　　　　　　　细胞、组织的适应和损伤
　　　　　　　　　　　　　　　　　损伤的修复
　　　　　　　　　　　　授课对象：五年制临床医学专业
　　　　　　　　　　　　授课时数：6学时
　　　　　　　　　　　　授课老师：文 继 舫
　　　　　　　　　　　　授课地点：23教室
　　　　　　　　　　　　授课时间：2002年3月4日至3月13日


　　　　　　　　　　　　中南大学基础医学院病理学教研室





绪 论

　　一、目的要求
　　1、 了解病理学的含义
　　2、 了解病理学的研究方法和工作范围
　　3、 了解病理学的发展及其在医学中的地位
　　4、 了解病理学的主要内容和学习方法　
　　二、主要讲解内容
　　1、 病理学的含义
　　2、 病理学的研究方法
　　（1） 人体病理学的诊断、研究方法
　　①尸体剖验，②活体组织检查，③细胞学检查
　　（2） 实验病理学研究方法
　　①动物实验，②组织和细胞培养，③其它方法
　　3、 病理学的发展及其在医学中的地位
　　4、 病理学的主要内容
　　5、 病理学的学习方法
　　三、时间分配：共40分钟
　　四、讲授重点
　　介绍病理学在教学、科研和临床医疗上的重要作用
　　五、讲授难点
　　初步让学生了解病理学的一些新的研究方法和手段
　　六、教学法
　　1、多媒体教学
　　2、多举病例，诱导和激发学生对病理学的学习兴趣
　　七、教具
　　1、 多媒体课件
　　2、 教学彩色图片
　　八、参考书
　　1、杨光华主编.病理学.北京：人民卫生出版社，2001
　　2、宋继谒主编.病理学.北京：科学出版社，1999
　　3、李甘地主编.病理学.北京：人民卫生出版社，2001

第一章 细胞、组织的适应和损伤

　　一、目的要求
　　1、掌握萎缩的概念、病变、分类
　　2、熟悉肥大、增生的概念和分类、了解肥大和增生的区别与联系
　　3、掌握化生的概念、常见的化生类型
　　4、了解老化的概念
　　5、掌握变性的概念、分类和各主要类型的形态学改变
　　6、熟悉细胞的死亡和凋亡的概念，形态学特点及二者的区别
　　7、掌握坏死的概念、分类、病变特点及结局
　　二、主要讲授内容及时间安排 （150分钟）
　　 第一节 细胞的适应和老化
　　一、细胞的适应 （30分钟）
　　1、 萎缩：概念、病变、分类、结局
　　2、 肥大：概念、分类、举例
　　3、 增生：概念、分类、举例
　　4、 化生：概念、常见的化生
　　二、细胞老化（5分钟）
　　1、 老化的概念
　　2、 细胞老化的机制
　　第二节 细胞、组织的损伤
　　一、细胞、组织损伤的原因（10分钟）
　　1、 缺O2 2、化学物质和药物因素 3、物理因素 4、生物因素 5、免疫 6、遗传 7、营养 8、其它
　　二、细胞、组织损伤的机制（不讲）
　　三、细胞、组织损伤的形态学改变(105分钟)
　　1、变性：概念、分类，各类的形态学变化(细胞水变性、脂肪变、玻变、淀粉样变性、粘液样变性、病理性钙化等)
　　2、细胞的死亡：坏死的概念、基本病变，坏死的分类及各类型的形态特点，坏死的结局
　　3、凋亡的概念、形态学特点，凋亡与坏死细胞的区别，凋亡发生的机制
　　三、讲授重点：
　　1、萎缩的概念、形态学特点及分类
　　2、化生的概念及分类
　　3、变性的概念、细胞水变性、脂肪变性和玻变的形态特点
　　4、坏死细胞核的改变、坏死的分类及病变特点
　　5、凋亡与坏死的区别
　　四、难点：
　　1、肝细胞脂肪变性的机制
　　2、细胞凋亡的形态特点及与坏死细胞的鉴别
　　五、教学法
　　1、肥大、增生、萎缩、化生简单讲授，重点放在变性和坏死两部分
　　2、多媒体内尽量多使用图像,说明形态学特点
　　3、启发式、提问式讲授
　　4、讲授结束时，5分钟小结重点和难点的部分
　　5、布置课外思考题
　　六、教具
　　1、多媒体课件、扬声器材
　　2、电插座、粉笔、教鞭、黑板刷、白大衣等
　　七、主要参考书
　　1、Cotran RS, Kumarv, Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease.6th ed.
　　2、Underwopod JCE. General and systematic Pathology.zed ed.
　　3、董郡主编.病理学.第二版，北京：人民卫生出版社，1996
　　4、杨光华主编.病理学.第五版,北京：人民卫生出版社,2001
　　5、李甘地主编.病理学.七年制，北京：人民卫生出版社，2001

第二章 损伤的修复

　　 一、目的要求
　　1、掌握再生的概念和各种细胞的再生能力
　　2、了解各种组织再生的过程
　　3、了解再生与分化的分子机制
　　4、熟悉细胞外基质的概念，了解细胞外基质在细胞再生过程中的作用
　　5、掌握肉芽组织的概念、形态特点、作用和结局
　　6、熟悉疤痕组织的形态特点、作用，了解纤维性疤痕形成的过程和机制
　　7、掌握创伤愈合的概念，熟悉皮肤创伤愈合的基本过程和类型
　　8、熟悉骨折愈合的过程
　　9、熟悉影响创伤愈合的因素
　　二、主要讲授内容及时间安排 共100分钟
　　1、再生：各种细胞再生的能力和分类(不稳定细胞、稳定细胞和永久性细胞) 10分钟
　　2、各种组织再生的过程（课外自学）
　　3、细胞再生与分化的分子机制（生长因子、细胞间信号传递方式、细胞表面受体、信号传递系统、细胞周期和细胞分裂的调节、抑素与接触抑制）30分钟
　　4、细胞外基质及其作用 5分钟
　　5、肉芽组织的形态特点、功能、结局,肌纤维母细胞的概念和作用 15分钟
　　6、疤痕组织的形成过程及机制、形态特点和作用 10分钟　
　　7、皮肤创伤愈合的基本过程、分类及影响创伤愈合的因素 15
分钟
　　8、骨折愈合的过程及影响其愈合的因素 10分钟
　　9、小结 5分钟
　　三、讲授重点
　　1、各种细胞的再生能力
　　2、细胞再生与分化的分子机制（新进展）
　　3、肉芽组织的形态特点、功能和结局
　　四、讲授难点
　　细胞再生与分化的分子机制
　　五、教学法
　　1、各种组织再生的过程不讲，安排课外自学
　　2、重点、难点讲清楚，精讲
　　3、皮肤和骨折损伤的愈合简单讲授
　　4、启发式、提问式
　　六、教具
　　1、多媒体课件，扩音器材
　　2、常用教具
　　七、主要参考书：
　　1、Cotran RS, Kumarv, Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease.6th ed.
　　2、Underwoood JCE. General and systematic Pathology.2ed ed. 1999.
　　3、董郡主编.病理学.第二版，北京：人民卫生出版社，1996
　　4、杨光华主编.病理学.第五版，北京：人民卫生出版社，2001
　　5、李甘地主编.病理学.七年制，北京：人民卫生出版社，2001

绪 论

　　 一、病理学的概念
　　二、病理学的研究方法
　　（一）人体病理学研究方法
　　1．活体组织检查，简称“活检”（ biopsy）
　　（1）含义
　　（2）方法
　　（3） 意义

　　2．尸体解剖 ，简称“尸解”（ autopsy）
　　（1）含义
　　（2）意义
　　①判断死因
　　②发现新的疾病，确定传染病、地方病、中毒
　　③法医尸解
　　④大量积累教学、科研资料
　　*国内、外状况，尸解安排
　　3．细胞学检查（cytology）
　　（1）含义
　　（2）采集部位或方式
　　（3）优、缺点
　　（二）实验病理学研究方法
　　1.动物实验
　　2.细胞、组织培养
　　（三）其它方法：免疫组化、电镜、图像分析、分子生物学技术、
　　流式细胞术
　　三、病理学在医学中的地位
　　（一）病理学的发展与医学
　　器官病理学（ organ ~ ）
　　细胞病理学（cellular ~）
　　超微结构病理学（ultrastructural~）
　　免疫病理学（ immuno ~）
　　分子病理学（molecular ~ ）
　　遗传病理学（ genetic ~ ）
　　定量病理学（quantitative ~）
　　法医病理学（forensic medicine ~）
　　病理生理学（pathophysiology）
　　（二）教学方面
　　1.病理学是医学基础课、桥梁课、临床医学课
　　2.病理学课程的定位（重点、骨干、必修课程）
　　（三）医疗方面：病理诊断的意义（国内、外状况）
　　（四）科研方面
　　基础医学课目中与临床最接近的当推病理学，因为它是临床与基础之间的桥梁，要学好临床先要学好病理学，我毕业后才认识这个道理。原想加学一年病理学以资弥补，可是没能做到，至今引为遗憾。
　　张孝骞
　　四、病理学的内容、任务、学习方法
　　general pathology
　　systemic pathology

第一章 细胞、组织的适应和损伤

　　§1 概述
　　※ 适应（ adaptation）的概念
　　一、肥大（hypertrophy）
　　1、概念
　　2、分类
　　3、说明



　　 二、增生（hyperplasia）
　　1、概念
　　2、分类
　　3、说明
　　三、萎缩（atrophy）
　　（一） 概念
　　（二） 病变
　　（三） 几个概念
　　1．假性肥大(pseudohypertrophy)
　　2．发育不全（hypoplasia）
　　不发育（agenesis）
　　3．退化（degeneration）
　　4．Simonds综合征
　　(四) 分类
　　1、生理性（全身、局部）
　　2、病理性（全身、局部）
　　(五)结局



　　 四、化生（metaplasia）
　　(一)概念
　　(二)分类
　　(三)说明
　　1、转型性分化（transdifferentiation）
　　2、干细胞多向分化
　　※间叶细胞多向分化
　　3、相似性质细胞化生
　　§2、细胞、组织的损伤
　　一、损伤的原因和机制
　　(一)原因
　　1、缺O2； 2、化学物质、药物；3、物理性因素； 4、生物性因素；5、营养失衡； 6、免疫反应；7、遗传变异；8、衰老； 9、内分泌； 10、医源性因素；11、社会—心理—精神因素；
　　(二)损伤机制：自学（P10—P12）
　　二、损伤的形态学改变
　　(一)变性（degeneration）
　　引言
　　变性的概念、结局、分类
　　1、细胞水变性（cellular hydropic ~）或 细胞水肿
　　（cellular swelling）
　　(1)概念
　　(2)机制
　　(3)病变（部位）
　　2、脂肪变性（fatty ~ ）
　　脂变 (fatty change)
　　(1)概念
　　(2)部位：肝、心、肾
　　①肝脂肪变性
　　A、病变
　　B、说明
　　脂囊（fattycyst）、特殊染色
　　脂肪肝（fatty liver）
　　C、肝脂变机制
　　a、病因→线粒体受损→ATP↓→脂肪酸β氧化↓→脂质蓄积
　　b、病因→细胞、组织结构破坏→脂蛋白崩解→脂质析出、蓄积
　　c、原料不足、细胞受损→脂蛋白合成↓ →脂质蓄积
　　d、中性脂肪合成过多→脂质蓄积



　　 ②心肌脂变
　　虎斑心（tigeroid heart）
　　心肌脂肪浸润（myocardial fatty infiltration）
　　脂肪心（fatty heart）

　　3、玻璃样变性=透明变性=“玻变” （hyaline~）
　　(1)概念
　　(2)部位或分类
　　①细胞内玻变
　　概念
　　Mallory body
　　Russell body
　　②纤维结缔组织玻变
　　（ fibroid connective tissue hyaline~)
　　A、机制
　　B、部位
　　C、病变



　　 ③细动脉壁玻变
　　部位
　　病变
　　后果
　　细动脉硬化（arteriolosclerosis）



　　 4、病理性钙化（pathologic calcification）
　　（1）概念
　　（2）形态特点
　　（3）性质
　　（4）分类
　　①营养不良性钙化(dystrophic~)
　　②转移性钙化（metastatic~）
　　（二）细胞的死亡（坏死和凋亡）
　 　1、坏死（necrosis）
　　(1)概念
　　(2)病变
　　①肉眼
　　②光镜 ：A、核固缩（pyknosis ）
　　B、核碎裂(karyorrhexis)
　　C、核溶解（karyolysis）
　　细胞、细胞浆、间质、坏死组织
　　（3）坏死的类型
　　①凝固性坏死（coagulative necrosis）
　　A、概念
　　B、部位 C、特殊类型
　　a、干酪样坏死（caseous necrosis）
　　b、坏疽（gangrene）
　　概念
　　机制
　　分类
　　干性坏疽（dry gangrene）形成原因、特点、部位
　　湿性坏疽（wet～）
　　气性坏疽（gas～）



　　②液化性坏死（liquefactive ～）
　　A、概念
　　B、部位：肺脓肿 阿米巴肝脓肿



　　*脂肪坏死
　　*钙皂（calcium saponification）

　　 ③纤维素样坏死（fibrinoid necrosis）
　　纤维素样变性（fibrinoid degeneration）

　　 （4）坏死的结局
　　①溶解、吸收、清除、消散
　　②分离、排出
　　糜烂（erosion）、溃疡（ulcer）、
　　窦道（sinus）、瘘管（fistula）、
　　空洞（cavity）
　　③机化（organization）
　　④纤维包裹和钙化


　　（5）坏死的影响及后果与下列因素有关
　　①重要组织或器官的坏死
　　②坏死细胞的数量
　　③周围细胞或组织再生、代偿能力
　　

　　2、凋亡（apoptosis）
　　（1）概念
　　（2）凋亡细胞形态特点
　　* 凋亡小体（apoptosis body）
　　*嗜酸性小体（acidophilic body）

第二章 损伤的修复

　　 引言：修复（repair）的概念、形式：再生 纤维修复
　　§1、再生（regeneration）
　　一、概念
　　一次性 生理性 周期性
　　二、分类
　　持续性 完全性 不完全性
　　三、各种细胞的再生能力
　　（一）不稳定细胞（再生能力强的）
　　1、覆盖上皮
　　2、淋巴、造血细胞
　　（二）稳定细胞（再生能力较强的）
　　1、腺体 2、结缔组织 3、周围神经纤维
　　4、骨骼肌 5、平滑肌
　　（三）永久性细胞（无再生能力的）
　　1、神经细胞
　　2、骨骼肌
　　3、心肌
　　四、各种组织再生的过程
　　五、细胞再生与分化的分子机制

　　§2、纤维性修复
　　一、肉芽组织 （granulation tissue）
　　（一）概念
　　（二）形态特点
　　*肌成纤维细胞 （myofibroblast）
　　（三）肉芽组织的作用及结局



　　 二、瘢痕组织 （scar tissue）
　　（一）概念
　　（二）病变
　　（三）对机体影响 *粘连、硬化、收缩、疙瘩
　　（四）结局
　　§3、创伤愈合（wound healing）
　　引言：概念
　　一、皮肤创伤愈合
　　（一）创伤愈合的基本过程
　　1、伤口早期变化
　　2、伤口收缩
　　3、肉芽组织增生、瘢痕形成
　　4、表皮、其它组织再生
　　（二）创伤愈合的类型
　　1、一期愈合
　　2、二期愈合
　　（三）影响创伤愈合的因素
　　1、全身因素：年龄、营养、内分泌、药物
　　2、局部因素：感染与异物、局部血循、神经支配、电离辐射
　　二、骨折愈合（bone fracture healing）基本过程
　　1、血肿形成期
　　2、纤维性骨痂形成
　　3、骨性骨痂形成
　　4、骨痂改建或再塑
　　*复位好、固定好、营养好、愈合好

　　 复习思考题
　　一、名词解释：
　　病理学、适应、萎缩、Simonds综合征、肥大、增生、化生、肠上皮化生、骨化性肌炎、身心疾病、变性、细胞水变性、气球样变、脂肪变、脂囊、脂肪肝、脂肪心、虎斑心、玻璃样变、mallory小体、Russell小体、坏死、细动脉硬化、病理性钙化、营养不良性钙化、转移性钙化、凝固性坏死、干酪样坏死、坏疽、干湿性坏疽、液化性坏死、脂肪坏死、钙皂、纤维素样变性、机化、糜烂与溃疡、窦道与瘘管、空洞、程序性死亡、凋亡、凋亡小体、再生、完全再生、肉芽组织、肌纤维母细胞、瘢痕、一、二期愈合、创伤愈合、纤维性骨痂、骨性骨痂
　　二、问答题：
　　1、适应在形态学上有何主要表现？其分类如何？举例说明。肥大、增生、化生对机体有何意义？
　　2、心、肝、肾实质细胞HE染色浆内有异常空泡，怎样鉴别其性质？某细胞浆内出现了红染、均质的蛋白小体，怎样鉴别它的性质和来源？
　　3、常见变性有哪些？各有何病变特点？
　　4、细动脉硬化，可致相应脏器何病变、后果？举例说明
　　5、简述坏死病变特点、分类及各类病变特点、结局
　　6、细胞坏死与凋亡在形态学上怎样鉴别？　
　　7、简述肝细胞水变性和脂变发生的机制？
　　8、简述肉芽组织的病变特点、功能和结局。
　　9、简述创伤愈合的基本过程、类型及其影响因素。
　　10、简述骨折愈合过程及其影响因素？

局部血液循环障碍

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  中南大学基础医学院
　　　　教 案

授课科目：病理学
授课内容：局部血液循环障碍
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：4学时
授课教师：肖德胜
授课地点：23教室
授课时间：2001年10月6日



基础医学院病理学教研室

   



一、目的要求
　　1、掌握淤血的概念及后果。
　　2、掌握血栓形成的概念、条件、形态、结局。
　　3、掌握栓塞的概念及类型、对机体影响。
　　4、掌握梗死的概念及病变特点。
　　5、了解出血的概念。
二、授课内容及时间安排（4×50分钟）
　　1、概述 8min
　　2、充血 30min
　　3、血栓形成 70min
　　4、栓塞 45min
　　5、梗死 40min
　　6、小结 7min
三、讲授重点
　　1、淤血的后果。　
　　2、血栓形成的条件及血栓形态。
　　3、血栓的结局。
　　4、血栓栓塞对机体的影响。
　　5、梗死的病变特点。
四、讲授难点
　　l 血栓形成的机理、过程及形态。
五、教学法
　　1、运用多媒体教学。
　　2、与已学过的知识联系起来，反复强化。如血栓梗死的结局如何？血栓为异物，梗死即是坏死，机体要加以清除，与上章所学过的坏死的结局则相同，既复习了上章知识又掌握了本章内容。
　　3、适当讲授临床知识，提高兴趣，活跃课堂。
六、教具
　　l 多媒体教学课件、粉笔、黑板刷、教鞭、白大衣等。
七、教材及参考书
　　1、杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001。
　　2、成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1995。
　　3、吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001。


　　引言
　　临床上有许多疾病都是与局部血液循环障碍有关。局部血液循环障碍是许多病变的基础。本次课从我们所熟知的感冒入题，由浅入深，讲述淤血的概念、血栓形成的条件、栓子的运行途经及梗死的分类，并阐明淤血、血栓形成、栓塞、梗死之间的关系。
　　一．充血（hyperemia）
　　1．定义：机体局部组织或器官内血液含量增多
　　2．动脉性充血（arterial hyperemia）：
　　局部组织或器官因动脉血输入过多致含血量增多；
　　原因；病变；
　　后果



　　 3．静脉性充血（venous hyperemia）：
　　①定义：静脉血液回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管中，使局部组织或器官的含血量增多。又称淤血（congestion）
　　②原因：局部性淤血—静脉受压、静脉管腔阻塞、静脉瓣功能障碍；全身性淤血—心衰
　　③病变：紫绀、温度降低、体积增大；镜下
　　④后果：组织水肿或出血；器官实质细胞损伤；间质纤维组织增生
　　⑤举例：
　　l 慢性肺淤血（肺褐色硬化 brown induration of lung） ：
　　病变
　　左心衰
　　长期慢性肺淤血
　　心衰细胞




　　2 慢性肝淤血（槟榔肝Nutmeg liver）：
　　病变
　　右心衰
　　长期慢性肝淤血
　　淤血性肝硬化



二．血栓形成（thrombosis）
1．定义：在活体的心腔或血管腔内，血液中某些有形成分析出、粘集或血液发生凝固，形成固体质块的过程
2．条件：心血管内膜的损伤；血流状态的改变；血液凝固性增高



　 　3．类型：
　　 ①白色血栓：灰白色；血小板；头部
　　②红色血栓：红色；红细胞、纤维素；尾部
　　③混合血栓：红白相间；体部
　　④透明血栓：微循环的毛细血管、微静脉内；纤维素；DIC
　　4．结局：软化溶解吸收； 机化与再通；钙化



　　5．影响：堵塞血管腔、阻断血流；血栓栓塞；心瓣膜病
　　三．栓塞（embolism）
　　1．定义：在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行，阻塞于血管腔的现象
　　2．栓子的种类：血栓（最常见）、脂肪、羊水、寄生虫或虫卵、细菌团、肿瘤细胞
　　3．栓子的运行途经：随血流方向运行
　　①来自体静脉及右心的栓子：栓塞于肺动脉或其分支内
　　②来自左心及动脉系统的栓子：栓塞于心、脑、肾、脾等器官小动脉内
　　③来自门静脉系统的栓子：栓塞于肝内门静脉分支
　　4．栓塞举例：
　　①血栓栓塞（thromboembolism）：肺动脉栓塞—下肢深部静脉（90%），肺出血性梗死，呼吸困难、紫绀、猝死；体循环的动脉栓塞—左心腔的附壁血栓、心瓣膜上的血栓、动脉粥样硬化溃疡处的血栓
　　②羊水栓塞（amniotic fluid embolism）：羊膜破裂、胎头阻塞产道、子宫强烈收缩—宫内压增高—羊水被压入破裂的子宫壁静脉窦—进入肺内 血管引起；在母体的肺毛细血管或 小动脉内可检出胎儿脱落的角化上皮、胎毛、胎粪等；突然发生呼吸困难、紫绀、休克，常导致死亡



　　 四．梗死（infarction）
　　1．定义：器官或局部组织由于血液供应中断而侧支循环不能讯速建立引起的缺血性坏死
　　2．原因：血管阻塞—血栓形成和栓塞、血管壁的病变、血管受压闭塞；动脉持续性痉挛
　　3．类型：
　　①贫血性梗死（anemic infarct）：组织结构致密、侧支循环不丰富的实质器官（心、脾、肾）；病变
　　②出血性梗死（hemorrhagic infarct）：组织疏松、伴严重淤血（肺、肠）；病变

  

　　4．后果：肾梗死—腰痛、血尿；脾梗死；心脑梗死；

　　课后思考题：
　　一、名词解释：
　　淤血 心衰细胞 肺褐色硬化 槟榔肝 血栓形成 透明血栓 羊水栓塞 梗死 贫血性梗死 出血性梗死
　　二、问答题：
　　1、 慢性肝淤血时，肝切面为什么会出现槟榔状花纹？
　　2、栓子是如何运行的？
　　3、羊水栓塞的病理特征是什么？
　　4、静脉淤血、血栓形成、栓塞及梗死之间有何联系？

炎　症

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  中南大学基础医学院
　　　教 案

授课科目：病理学
授课内容：炎症
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：6学时
授课教师：李景和
授课地点：T110教室
授课时间：2002年3月20日


中南大学基础医学院病理学教研室

   

一、 目的要求
　　1、 掌握炎症的定义、原因和基本病理变化。
　　2、 掌握炎症的临床表现、炎症的经过和结局。
　　3、 掌握炎症的病理学类型及其病理特点。
　　4、 掌握肉芽肿性炎、炎性息肉、炎性假瘤的概念及病变特点。
　　5、 熟悉急性炎症的发病机制。
　　6、 熟悉炎症介质的类型、作用。
二、 授课内容及时间分配（6X50分钟）
　　1、 炎症的概念及意义 10min
　　2、 炎症的局部表现和全身反应 5min
　　3、 炎症的原因和分类 10min
　　4、 炎症的局部基本病变 15min
　　5、 急性炎症
　　　（1）渗出的机制及意义 80min
　　　（2）炎症介质 50min
　　　（3）急性炎症的形态学类型 90min
　　6、 慢性炎症的类型 20min
　　7、 炎症的经过和结局 20min　
三、讲授重点
　　1、 渗出的机制及意义
　　2、 急性炎症的形态学类型
四、讲授难点
　　1、 渗出的机制
　　2、 炎症介质的作用
五、教学法
　　1、整个炎症章节的讲授围绕“血管反应”，突出血管反应在渗出机制、急性炎症形态学改变中的意义。
　　2、利用“归纳法”讲授不同炎症介质的来源、作用。
　　3、利用“病例导入式”教学，从病例中提出问题，讲授不同类型炎症的病变特点，提高学生的学习兴趣。
六、教具
　　多媒体课件、教学胶片12张、投影仪等
七、教材及参考书
　　1、 李甘地主编，病理学（七年制规划教材），北京，人民卫生出版社，2001年9月，第1版，p81-106
　　2、 J.C.E Underwood, General and Systematic Pathology(系统病理学,第2版),科学出版社,1999年 ,P221-244
　　3、 董 郡,病理学,第2版, 人民卫生出版社，1996年,P117-152
　　4 杨光华主编，病理学（五年制规划教材），北京，人民卫生出版社，2001年，第5版，P57-79。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第四章 炎症（Inflammation）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第一节 概述
　　一、 炎症的概念（conception of inflammation）

　　（一） 定义： 具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。
　　△活体组织
　　△ 血管系统
　　无脊椎动物：单细胞动物（阿米巴原虫）—吞噬反应
　　无血管多细胞动物（蛔虫等寄生虫）—肥大的细胞器清除有害因子
　　*由于没有血管系统，没有血管收缩、扩张，血管内血流加速、渗出，稀释和清除损伤因子等血管反应。
　　脊椎动物：机体内发育了血管系统，对局部损伤产生了一系列血管反应，同时也保留吞噬和清除反应。
　　因此：血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节，没有血管反应，也就没有炎症过程的出现。
　　（二） 炎症的意义
　　炎症是最常见的病理过程
　　炎症是最重要的保护性反应
　　炎症反应对机体有不同程度的危害

　　二、炎症的局部表现和全身反应。
　　（一）、局部表现
　　红、肿、热、痛和功能障碍
　　（二）、全身反应
　　发热、外周血白细胞数量增多
　　局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍。
　　机制：红(rubor) 、热(calor)——血管扩张、血流加速
　　肿(tumor)——充血、渗出
　　痛(dolor)——渗出物压迫、炎症介质（PGE2、缓激肽）
　　功能障碍(loss of function)——因部位、炎症的性质、程度不同；肝功能、肺通气和换气
　　全身表现：发热、厌食、血沉增高、外周血WBC改变（增高，类白血病样反应）。
　　机制：IL-1、TNF—→ *下丘脑体温调节中枢→局部细胞PGE→发热—→ *诱导IL-6→肝细胞合成纤维蛋白原↑→RBC凝集→血沉↑
—→ * WBC释放加速，不成熟杆状核N↑（核左移）/促进CSF产生→骨髓造血前体细胞增值↑→WBC↑
　　不同病原菌感染引起不同类型的WBC增加：化脓性细菌——N↑；病毒感染——L↑；寄生虫、变态反应——E↑；*例外：伤寒杆菌、WBC↓，特别是N↓

　　三、炎症的原因和分类 （causes of inflammation）
　　（一） 炎症的原因
　　凡是引起组织和细胞损伤的因素，都可以引起炎症，都是炎症的原因，称为致炎因子。
　　1、物理性因子（physical agents）
　　高温、烧伤（大面积烧伤、烧伤部位血管扩张、大量渗液、发红）
　　烫伤—水泡
　　紫外线—皮肤发热，发红，痛
　　2、化学性因子（chemical injuries）
　　外源性： 强酸、强硷
　　内源性： 胃酸过多，胆汁反流——胃炎
　　代谢产物（肾衰病人→尿素↑→胸腺炎）
　　3、生物性因子（biological pathagens）
　　①细菌—毒素，引起细胞的变性和坏死
　　②病菌——细胞内繁殖、细胞代谢及功能失常
　　可通过直接作用、间接作用或通过其抗原性诱发免疫反应导致炎症。
　　4、坏死组织
　　新鲜梗死灶周边出现充血出血带。
　　5、变态反应（Immnological reaction）或异常免疫反应
　　举例：Ⅰ型变态反应：过敏性鼻炎、荨麻疹
　　　　　Ⅱ、Ⅲ型变态反应：肾小球肾炎
　　自身免疫反应：溃疡性结肠炎、桥本氏病（淋巴性甲状腺炎）、类风湿性关节炎
　　（二）炎症的局部基本病变
　　1、变质 （alteration）
　　炎症局部组织变性、坏死。包括实质和间质细胞。
　　实质细胞——水变性（肝细胞—急性肝炎）、
　　脂变（心肌细胞—心肌炎）、
　　干酪样坏死（TB）、
　　液化性坏死（脑脓肿）、
　　脂肪坏死（急性胰腺炎）
　　间质——粘液样变性，纤维素样变性



　　2、渗出（exudation）
　　炎症局部组织血管内的血液成分（液体、蛋白质、血细胞）通过血管壁到达血管外（组织间隙、体腔、体表、粘膜表面）的过程。
　　“渗出是炎症的特征性变化”
　　——白细胞、抗体输送到炎症灶，发挥防御作用。



　　3、增生(proliferation)
　　炎症局部的实质细胞和间质细胞数量增多。

　　但某一种炎症性疾病的局部病变
　　往往以其中一种病变为主，
　　如病毒性肝炎—以变质为主，
　　化脓性炎症—以渗出为主，　
　　急性肾炎—以增生为主。
　　 一般而言，病变早期（急性炎症）往往以变质、渗出为主，如急性肝炎，急性细菌性痢疾；病变后期（慢性炎症）多以增生为主，如慢性肝炎，慢性肉芽肿性炎。
　　 对机体而言，变质是一种损伤过程，渗出、增生是抗损伤过程



　　（三）炎症的临床类型
　　1、超急性炎症
　　2、急性炎症
　　3、慢性炎症
　　4、亚急性炎症
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二节、急性炎症　
　　一、渗出（exudation）
　　“渗出是炎症的特征性变化”，其渗出过程涉及到血液动力学改变；血管通透性↑；WBC的渗出及其吞噬活动。
　
　　（一）血液动力学改变（hemodynamic changes）——血流状态和血管口经的改变
　　1、正常血流状态：轴流——RBC、WBC；边流——血浆（阻止有形成分和血管壁接触）
　　2、血液动力学改变的顺序（过程）及机制
　　过 程 机 理
　　致炎因子
　　↓
　　1）细动脉痉孪 ①神经源性的
　　（3-5″～几分钟） ②化学介质（LTC4，、D4,E4）
　　↓
　　2）血管扩张，血流加速 ①轴突反射（暂时）
　　（细动脉→毛细血管） ②化学介质（Histamin, 5-HT, PG）(主要、（发红、发热） 持久)
　　↓
　　3）血流速度减慢、血流停滞 炎症介质：通透性↑→血浆外渗、
　　血流浓缩、粘性↑

　　*血液动力学改变的持续时间——致炎因子的种类和刺激强度。
　　*血液动力学改变的病灶的部位不同而有差异。

　　（二）血管通透性增加 (increased permeability of the vessel)
　　1内皮细胞收缩（最常见的原因）
　　机制
　　（1）与化学介质有关
　　Histamin
　　5-HT 内皮细胞受体→内皮细胞收缩
　　bradykinin
　　其它炎症介症（P物质）
　　*速发短暂反应 （因介质的半衰期为15-30分钟），主要发生在细静脉，而细动脉、毛细血管不受累
　　（2）内皮细胞骨架重组
　　IL-1\\TNF\\IFN-γ
　　*发生较晚（4-6小时后），持续时间较长（24小时或更长）


　　2穿胞作用

　　3内皮细胞损伤
　　机制：
　　（1）直接损伤内皮细胞
　　严重烧伤
　　内皮细胞损伤，坏死脱落
　　化脓感染
　　*速发持续反应（发生快、持续时间长）、累及细动脉、细静脉、毛细血管

　　轻、中烧伤 ，紫外线，X线 → 内皮细胞损伤
　　* 迟发持续反应（2-12小时后），累及、小静脉
　　（2）WBC介导的内皮损伤
　　WBC附壁、粘附→WBC激活→释放氧代谢产物、蛋白水解酶→ 内皮细胞损伤脱落→通透性↑


　　4 新生毛细血管壁的高通透性
　　新生毛细血管壁内使细胞连接发育不成熟→液体外渗。
　　

　　（三）液体渗出
　　渗出物（液）（exudate）：从血管内渗出的液体、蛋白、细胞的总称。
　　特点：蛋白含量高>2.5g、比重高>1.020、细胞含量多>500个/mm3、浑浊
　　机制：炎症，由于血管通透性增高　
　　漏出液(transudate)：因静脉回流受阻所致。（与渗出液比较）
　　炎性水肿
　　炎性积液
　　渗出的作用
　　 利 ①渗出液可稀释和带走毒素及代谢产物，减轻对局部损伤；为局部浸润的细胞带来营养物质（葡萄糖、O2 、氨基酸）；
　　　　②渗出物内有抗体、补体成分，有利于消灭病原体；
　　　　③渗出物中纤维蛋白（纤维素）网住细菌，阻止细菌扩散，并且有利于吞噬细胞发挥吞噬作用，使病灶局限化；炎症后期成为修复支架。
　　　　④渗出物中的病原微生物和毒素随淋巴液被携带到局部淋巴结，可刺激机体产生细胞和体液免疫。
　　 害 ①液体过多，压迫器官，影响功能。
　　　　如：胸腺时胸腔积液→呼吸功能；严重喉头水肿→窒息
　　　　②纤维素渗出过多→机化、粘连。
　　　　如：心包尖→绒毛心→盔甲心
　　（四）白细胞渗出及其作用(exudation of WBCs and phagocytosis)
　　白细胞渗出
　　　炎性细胞浸润 最重要的组织形态学特征
　　炎症反应的重要功能是将WBC输送到损伤部位，WBC游出是炎症的最重要特征。
　　白细胞渗出基本过程： 白细胞游出、白细胞聚集、局部作用
　　1、 白细胞游出



　　（1）白细胞边集和附壁
　　（2）白细胞粘着
　　内皮细胞、WBC表面粘附分子相互识别、相互作用
　　粘着机制：
　　参与WBC粘着的粘附分子：选择蛋白类（selectins）、免疫球蛋白类（immunoglobulins）、整合蛋白类（integrins）、粘液样糖蛋白类（mucin-like glycoproteins）。
　　1）粘附分子向细胞表面再分布
　　P-选择蛋白 炎症早期，组胺、凝血酶、PAF由内皮细胞浆表达转变至细胞表面，与血管内WBC粘连
　　2）粘附分子合成和表达增加
　　E-选择蛋白 细胞因子（IL-1、TNF）促使内皮细胞表面表达，通过N、M、L表面受体介导其粘着细胞因子（IL-1、TNF）作用，内皮细胞的细胞间粘附分子1（ICAM-1）、血管粘附分子1（VCAM-1）表达增加，与白细胞的整合蛋白作用。
　　3）增加粘附分子的亲合力

　　* 整合蛋白LFA-1和细胞间粘附分子1（ICAM-1）的相互作用，是WBC和内皮细胞相互粘着的重要发生机制。
　　（3）白细胞游出




　　WBC通过血管壁进入周围组织的过程称游出(emigration)。
　　 过程（见图）：WBC（N，E，B，M，L）粘附于内皮细胞，达内皮细胞连接处，伸出伪足，阿米巴运动方式从内皮细胞之间挤出→内皮与基膜之间→穿过基底膜（分泌胶原酶，降解BM）→内皮细胞连接结构恢复正常（2-12’）
　　 速度：N＞M＞L＞E＞B （主动游出）
　　 炎症不同阶段游出WBC不同：
　　急性炎症早期（6-24小时）—N ；
　　48小时后—M （？？）
　　①N寿命短，N在24-48h内死亡；②M持续性游出；③不同阶段激活的粘附因子和趋化因子不同（如N释放单核细胞趋化因子）
　　 不同致炎因子，渗出WBC类型不同
　　细菌（葡萄球菌、链球菌）→N
　　病菌 →L
　　过敏、寄生虫 →E
　　2、 白细胞在损伤部位的聚集

  

　　白细胞在炎症病灶聚集是炎症反应的最重要的指征
　　趋化作用(chemotaxis)，
　　趋化因子(chemotactic factor)
　　概念：WBC向着化学刺激物所在部位作定向移动。5-20μm/min。
　　化学刺激物，即趋化因子：细菌产物（外源性），补体成分 C5a ，白细胞三烯B4，淋巴因子，FN，LM（内源性）。
　　 特点：①趋化因子作用是特异的；
　　　　　　②不同WBC对趋化因子的反应性不同，N、M—反应显著，L—反应较弱。
　　 趋化因子作用机制
　　趋化因子与WBC表面受体特异性结合→胞内信号转导活动和生化反应→细胞外钙内流，胞内钙增加→胞内收缩成份（肌动蛋白actin,肌球蛋白myosin）组装→伸出伪足运动。
　　3、白细胞的作用——吞噬作用、免疫作用，组织损伤
　　（1）吞噬作用(phagocytosis)
　　 吞噬细胞种类 主要有N.、巨噬细胞（大多来自血中单核细胞），E的吞噬能力弱。
　　（介绍三种细胞的形态和功能特点）
　　 吞噬过程——识别和粘着、吞入和降解

  

　　①识别和粘着（见图）
　　调理素（opsonin）：一类能增强吞噬细胞吞噬活性的血清蛋白质，主要为Ig-Fc段、C3b。
　　②吞入：伪足→包围→吞入→吞噬体(phagosome)→吞噬溶酶体(phagolysosome)→杀伤、降解
　　*Fc受体附着于调理素化的颗粒可引起吞入，
　　C3受体不能引起吞入，但当C3受体被FN、LM激活后才引起吞入。
　　③杀伤和降解（依赖氧和不依赖氧机制）
　　依赖氧机制
　　a) 吞噬的细菌主要被具有活性的氧代谢产物杀伤。（次氯酸HOCl——强氧化剂和杀菌因子）
　　b) H2O2-MPO-卤素体系是中性粒细胞最有效的杀菌系统，对细菌、真菌、支原体、蠕虫和病毒均有杀伤效应。
　　不依赖氧机制
　　c) BIP蛋白、溶菌酶也有杀伤病原体作用。
　　（2）免疫作用——L、M、P。 （介绍淋巴细胞、浆细胞的形态和功能）
　　（3）组织损伤——N：溶菌酶、活性氧自由基、PG、白细胞三稀——内皮和组织损伤

　　二、炎症介质(inflammatory mediator)
　　参与或引起炎症反应（如血管扩张、通透性增加、WBC渗出等）的某些化学活性物质称炎症介质或化学介质。
　　（一）炎症介质的一般特点
　　1、来源于细胞和血浆
　　2、通过受体介导发挥作用
　　3、可使靶细胞产生第二级炎症介质
　　4、一种介质可作用于一种或多种靶细胞
　　5、存在时间短，迅速灭活
　　6、有潜在的致损伤能力
　　（二）主要炎症介质及作用
　　1、细胞释放：
　　（1） 血管活性胺： Histamin\\5-HT
　　histamin ①存在于肥大细胞、嗜碱细胞、pt颗粒中
　　　　　　　②脱颗粒物理的（创伤、寒冷、热），免疫反应，C3a\\C5a，组胺释放蛋白，P物质，IL-1\\IL-8。
　　　　　　　③作用：细动脉扩张和细静脉通透性增加
　　5-HT ①存在于血小板、肠嗜络细胞中
　　　　　②释放刺激因素：血小板与胶原、抗原抗体复合物相遇
　　　　　③作用类似组胺
　　（2） 花生四烯酸代谢产物：PG、LT、脂毒素
　　①代谢途径
　　磷脂酶（N 溶酶体） 环氧化酶途径：PG（PGD2、 ↓ PGE2、PGF2α）
　　膜磷脂——————花生四烯酸 脂质氧化酶途径：LT（LTB4、LTC4、LTD4、LTE4）
　　② 作用： 扩张血管、加剧水肿（PG）
　　发热、疼痛（PG）
　　中性粒细胞趋化作用（LTB4）
　　血管收缩、支气管痉挛及血管通透性增加（LTC4、D4、E4）
　　（3） WBC产物及溶酶体成分：
　　1）活性氧代谢产物（超氧负离子、过氧化氢、羟自由基）
　　① 主要来源于N、M
　　② 作用：与NO结合形成活性氮中间产物
　　少量→IL8↑、内皮细胞和WBC粘附分子表达↑
　　大量→组织、细胞损伤（内皮细胞、实质细胞、RBC）
　　2）溶酶体成分（中性蛋白酶、弹力蛋白酶、胶原酶、组织蛋白酶）
　　作用：增加血管通透性和化学趋化性
　　降解细胞外成分（胶原、基膜、纤维蛋白、弹力蛋白）
　　组织损伤（如化脓性炎症中）
　　（4） 细胞因子（cytokine）和趋化性细胞因子（chemokin）
　　1）细胞因子
　　① 主要来源于激活的L、M，也可来自内皮细胞、上皮细胞和结缔组织
　　② 分类（根据功能和作用）：
　　　调节淋巴细胞的CK，调节淋巴细胞激活、生长和分化：IL-2、IL-4（促LC生长）、IL-10、TGF-β（免疫反应负调节）
　　　调节自然免疫的CK：TNF-α、IL-1β、IL-6、INF-α和INF-β。
　　　激活巨嗜细胞的CK：INF-γ、TNF-α、TNF-β、IL-5\\10\\12。
　　　对炎症细胞有趋化作用的CK：
　　　刺激造血的，调节WBC生长、分化：IL-3、IL-7、CSF、干细胞因子。
　　2）趋化性细胞因子
　　IL-8、MCP、淋巴细胞趋化蛋白　
　　（5） pt激活因子（PAF）
　　① 来源于肥大细胞、嗜碱性C、N、M、内皮细胞、血小板等
　　② 作用：参与炎症的多方面过程
　　 影响血流动力学改变
　　 增加血管通透性
　　 促进WBC与内皮细胞粘附
　　 影响趋化作用
　　 促WBC脱颗粒
　　 刺激WBC和其他细胞合成PG和LT
　　（6） 一氧化氮
　　　① 主要来源于内皮细胞、巨噬细胞和一些特定的神经细胞
　　　② 生成与调控：eNOS\\rNOS\\iNOS, 细胞内钙增加激活eNOS\\rNOS，巨噬细胞内iNOS由CK（如TNF-α、INF-γ和其他）激活。
　　　③ 作用：
　　　　　 作用于平滑肌，血管扩张
　　　　　 抑制血小板粘着、积聚
　　　　　 抑制肥大细胞引起的炎症反应
　　　　　 调控WBC向炎症灶集中
　　（7） 神经肽（P物质）
　　　① 要来源于肺和胃肠道的神经纤维
　　　② 作用
　　　　　 传递疼痛信号、调节血压、刺激免疫细胞和内分泌细胞的分泌作用
　　　　　 增加血管通透性（P物质）
　　2、血浆中的炎症介质：
　　　（1） 激肽S：缓激肽(bradykinin)
　　　　①激活：Ⅻ因子、胶原、基底膜接触可激活该系统
　　　　②作用
　　　　　 增加血管通透性
　　　　　 促进血管扩张、平滑肌收缩、引起疼痛（皮下注射）
　　　（2） 补体S：C3a C5a（过敏毒素---anaphylatoxins），20种成分（非激活状态存在）。
　　　　① 补体激活因素：
　　　　　 病原微生物——经典途径/G-菌由替代途径/细菌的酶激活C3、C5。
　　 　　　坏死组织——激活C3、C5
　　　　　 纤维蛋白溶酶、溶酶体酶——激活`C3、C5→趋化N→释放溶酶体酶（正反馈环）
　　　　　 激肽、纤维蛋白的产物也激活补体。
　　　　② 作用(C3a,C5a)
　　　　　 血管扩张（引起肥大细胞释放组胺所致）
　　　　　 增加血管通透性（引起肥大细胞释放组胺所致）
　　　　　 激活花生四烯酸脂质氧化酶途径，促N、M进一步释放炎症介质
　　　　　 促进N与内皮细胞粘着，并作为N、M的趋化因子（C3b）
　　　　　 具有调理素作用，增强N、M的吞嗜活性（C3 b）
　　　（3） 凝血S和纤维蛋白溶解系统
　　　　胶原/基底膜/激活的Pt
　　　　第Ⅻ因子——————————→Ⅻa——→启动凝血和纤维蛋溶解

　　　　*第一 不同介质系统相互间有密切的联系（如补体、激肽、凝血和纤溶系统）
　　　　*第二 几乎所有介质均处于灵敏的调控和平衡体系中

　　　三、急性炎症的形态学类型
　　　1、浆液性炎症 （ serous inflammation）




　　　以浆液渗出为主的炎症，浆液性渗出物以血浆成分为主，含蛋白质（白蛋白），也可混有少量白细胞、纤维素。
　　　部位： 疏松结缔组织 蚊虫叮咬——炎性水肿
　　　粘膜 感冒早期——浆液性卡他
　　　浆液 结核性胸膜炎——胸腔织液（胸水）
　　　皮肤 烫伤——水泡
　　　后果：大部分病例——吸收，不留痕迹和后遗症。如蚊虫叮咬。
　　　　　　少数病例——浆膜腔大量积液，压迫器官，影响功能。
　　　　　　胸膜腔穿刺抽液，减压后充血。
　　　2、纤维素性炎症（fibrinous inflammation）
　　　炎症渗出
　　　纤维素(fibrin)：纤维蛋白原 纤维蛋白、纤维蛋白多肽（纤维素）
　　　概念：以纤维素渗出为主的炎症。一般是血管壁损伤严重，通透性显著增高引起。
　　　病因：细菌毒素（白喉、痢疾、肺炎球菌）、内外毒素（尿素、汞中毒）
　　　部位：
　　　① 粘膜：喉、气管粘膜——白喉
　　　　　　　大肠粘膜——细菌性痢疾

  

　　　☆假膜性炎症，假膜（pseudomembranous inflammation/pseudomembrane）
　　　发生于粘膜的纤维素炎症，其渗出的大量纤维素与白细胞，坏死的粘膜上皮混合在一起，形成一层灰白色的膜状物，这种类型的炎症称为～；这种膜状物称假膜。
　　　②浆膜： 胸膜——纤维素性胸膜炎
　　　心外膜——纤维素性心外膜炎
　　　☆ 绒毛心（Cor Villosum）

  


　　　发生于心包膜的纤维素性炎症，由于心脏不断博动，致使纤维素在心外膜上形成无数绒毛状物，覆盖于心脏表面，称为～。
　　　③肺：大叶性肺炎， 以纤维素为主的渗出物充满了肺泡腔——肺质地变实（肝样变）
后果（结局）
　　　① 溶解吸收：渗出的中性白细胞、坏死细胞释放蛋白分解酶，使纤维素渗解，血管、淋巴管吸收。如大叶性肺炎。
　　　②粘膜表面的假膜脱落：大肠粘膜——溃疡、出血
　　　　　　　　　　　　　　气管白喉——阻塞支气管、窒息
　　　③浆膜机化、粘连 （纤维渗出过多，不能完全吸收：）
　　　　　心外炎→机化→玻变→盔甲心；临床上心包剥离术
　　　3、化脓性炎症（purulent inflammation）
　　基本概念：
　　　 化脓性炎（suppurative or purulent inflammation）——以大量中性粒细胞渗出为主，并有不同程度的组织坏死和脓液形成。
　　　 脓液（pus）——化脓过程中形成脓性渗出物，包括脓细胞、细菌、坏死组织碎片、浆液。浓稠或稀薄。
　　　　脓细胞（pus cell）——化脓性炎症中变性、坏死的中性粒细胞（“脓球”pus Ball）。
　　病因：
　　　 葡萄球菌（疖、痈）；链球菌（化脓性兰尾炎）；脑双球菌（化脓性脑膜炎）；大肠杆菌、绿脓杆菌
　　　　坏死组织继发感染
　　分类：根据病变不同分为三种
　　　　（1）脓肿（abscess）
　　　概念：一种局限性化脓性炎症，主要特征为组织坏死溶解，形成一个充满脓液的腔。
　　　*强调：病灶局限性；有脓腔形成；病灶中组织坏死严重，溶解液化
　　　病原菌：金葡

  

　　　机理：（以金葡为例）
　　　N（蛋白溶解酶）
　　　毒素→组织坏死————————→液化 （组织坏死、脓肿形成）
　　　血浆凝固酶使纤维蛋白质原→纤维素（局限病灶）
　　　临床：脓液粘稠（黄色、浆糊样——有纤维素之故）
　　　小脓肿——吸收消失
　　　大深部脓肿——切开排脓引流，疤痕形成
　　　部位—— 皮肤：疖(furuncle)（毛囊、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿）;痈(carbuncle)（多个疖融合，在皮下脂肪筋膜组织形成多个互相沟通的脓肿）
　　　内脏：肝、肺、脑、肠间脓肿
　　　（2）峰窝织炎（phlegmonous inflammation）



　　　概念：一种疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症， 中性白细胞弥漫浸润为特征。　
　　　　　病变弥漫（中性白细胞弥漫）、无脓腔形成炎症灶中组织坏死不明显
　　　病原菌：溶血性链球菌
　　　机理：（以链球菌为例）
　　　透明质酸酶→溶解透明质酸，细菌易扩散；链激酶→溶解透明纤维素（ 炎症弥漫）
　　　临床：脓液稀薄，脓液易吸收
　　　　　　组织坏死少，愈后不留疤痕
　　　部位（疏松组织）：皮肤，肌肉，阑尾
　　　（3）表面化脓和积脓（surface suppuration and empyema）
　　　表面化脓（surface suppuration）——发生于浆膜或粘膜组织的表浅的化脓性炎症。中性白细胞主要向表面渗出，深部组织没有明显炎性细胞浸润。
　　　如：化脓性支气管炎（咳脓痰）； 化脓性尿道炎（尿排出，脓C）* 脓性卡他
　　　积脓（empyema）——表面化脓形成的脓液积累在体腔或自然管腔内。
　　　如：胆囊积脓、输卵管积脓
　　4、出血性炎症（hemorrhagic inflammation）
　　　血管损伤严重，渗出物中含有大量的RBC，称为～。
　　　如：流行性出血热、钩体病、鼠疫。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三节 慢性炎症
　　一、原因和分类
　　特点：起病慢，可发生在急性炎症之后/或隐匿，无急性炎症表现/或急性期反应轻微/或急性炎症反复发作的间隙期，持续时间较长（几周-几个月），临床表现可轻可重，以增生性改变为主，浸润细胞多为L、P、M、E 病原微生物持续存在，激发迟发性过敏反应：肉芽肿性炎（TB、梅毒、霉菌）
　　长期暴露于毒性因子环境中：硅沉着病
　　对自身组织产生免疫反应：类风湿、SL

　　二、慢性炎症的类型
　　（一）非特异性增生性炎症(ordinary chronic proliferative inflammation)
　　特点：①炎症灶中渗出的炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞；
　　　　　②主要是炎症细胞引起的组织破坏；
　　　　　③炎症症灶有明显的纤维结缔组织、血管、以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，形成炎性息肉（粘膜）或炎性假瘤（肺）。
　　慢性炎症中细胞反应：
　　 单核巨噬细胞系统（单核细胞、巨噬细胞）——重要特征
　　出现时间：48小时后
　　积聚的机制：粘附分子和化学趋化因子的作用（C5a，激活的M、L产生的趋化因子，PDGF、TGFβ，胶原纤维，LM等）、巨噬细胞在局部增殖。
　　M的功能：吞噬功能
　　激活的单核细胞形态
　　激活单核细胞的因子：IFN-γ、细菌毒素、化学介质、LM。

　　合成和释放生物活性产物
　　 淋巴细胞
　　积聚的机制：淋巴细胞化学趋化因子
　　淋巴细胞的作用：细胞和体液免疫（抗体、淋巴因子如IFN-γ）
　　肥大细胞
　　嗜酸性粒细胞
　　炎性息肉
　　炎性假瘤
　　（二）、肉芽肿性炎症(granulomatous inflammation)


  

　　 概念：一种特殊的增生性炎症，以肉芽肿形成为特征。炎症局部由巨噬细胞及其演化的细胞，呈局限性浸润和增生所形成的结节状病灶为特征的慢性炎症，称为～。直径0.5—2mm。
　　常见病因
　　（1）、细菌感染：结核、麻风、猫抓病
　　（2）、螺旋体感染：梅毒
　　（3）、真菌、寄生虫：组织胞浆菌、血吸虫（感染性肉芽肿）
　　（4）、异物：外科缝线，石棉，胆固醇结晶，尿酸结晶（异物肉芽肿）
　　（5）、原因不明：结节病
　　肉芽肿主要成分：上皮样细胞和多核巨细胞
　　上皮样细胞的形态和功能特点：形态——体积大，边界不清，核圆形或卵圆形，染色质少，1-2个核仁，浆多，浅红色，似上皮细胞。Fc受体和C3b受体↓↓，吞噬能力↓↓；具有细胞外分泌的功能（化学活性物，杀伤细菌）。


  


　　 多核巨细胞的形态和功能特点： 形态——体积很大，40-50μm，核比较规则的排列。类上皮细胞融合而成。
　　Fc受体和C3b受体↓↓，分泌化学活性物，杀伤细菌
　　分类：
　　1、感染性肉芽肿



　　 举例：结核性肉芽肿（结核结节）
　　成分（见图）：
　　干酪样坏死、
　　类上皮细胞（巨噬细胞转化）
　　淋巴细胞，纤维母细胞。
　　2、异物肉芽肿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第四节 炎症的经过和结局
　　渗出、增生﹥损伤 痊愈
　　损伤﹤渗出、增生 炎症加重，扩散
　　损伤﹦抗损伤 转为慢性
　　一、痊愈（healing）
　　　1、完全痊愈（complete healing）：炎症局部完全恢复原有组织结构功能。不留下一点痕迹（虫蚊）
　　　2、不完全痊愈（incomplete healing）：坏死范围广，肉芽组织修复，有疤痕，不能完全恢复原有组织结构和功能。（大脓肿，重型肝炎）
　　二、迁延不愈——慢性化（delayed healing or chronicity）
　　　急性肝炎：慢性迁延性肝炎/慢性活动性肝炎
　　　急性肾炎：慢性肾炎
　　三、蔓延扩散（spread and dissemination）
　　　（一）、局部蔓延（local spread）
　　　组织间隙蔓延——病灶扩大（疖→痈）
　　　器官自然管道蔓延——急性膀胱炎→输尿管或肾盂炎
　　　（二）、淋巴道播散（lymphatic spread）——淋巴管炎和淋巴结炎（局限或经淋巴道入血）
　　　扁桃体炎——下颌淋巴结炎
　　　下肢炎症——腹股沟淋巴结肿大
　　　肺TB——肺门淋巴结结核
　　　（三）、血道播散（hematogenous spread or dissemination）——细菌或毒素入血



　　　 细菌入血 繁殖产生毒素 血中查细菌 中毒症状 器官病变
　　　菌血症(bacteremia) ＋ － ＋ － －
　　　毒血症(toxemia) － ＊毒素入血 － ＋ ＋
　　　败血症(septicemia) ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
　　　脓毒败血症(pyemia) ＋ ＋ ＋ ＋ ＋，多器官脓肿


　　　菌血症——炎症疾病的早期（如大叶性肺炎、流脑）；
　　　肝脾、骨髓的吞噬细胞清除
　　　毒血症——中毒症状；器官损害；中毒性休克
　　　败血症——毒血症症状+皮肤、粘膜出血点，脾和淋巴结肿大；
　　　脓毒败血症——化脓菌败血症进一步发展
　　　败血症症状+多器官多发性脓肿
　　　**栓塞性脓肿（转移性脓肿）——脓肿中央或毛细血管、小血管内有细菌菌落，由栓塞于毛细血管的化脓菌引起。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中英文对照


  
  


　　复习与思考

　　一、名词解释
　　　血管活性胺 变质 趋化作用 脓肿 化脓性炎 蜂窝织炎 瘘管 假膜性炎 绒毛心 炎性肉芽肿 炎性息肉 炎性假瘤 脓毒败血症 趋化作用 假膜性炎症 表面化脓 肉芽肿
　　二、问答题
　　　1．简述白细胞渗出的过程及其病理生物学意义。
　　　2．为什么说炎症是一种防御反应？
　　　3．简述脓肿和蜂窝织炎的临床病理特征的异同。
　　　4．炎症的基本病变有哪些？举例说明它们之间的相互关系。
　　　5．炎性渗出物中含有哪些成分？各有什么意义？
　　　6．纤维素性炎症常发生在哪些部位？各有何特点？
　　　7．试以皮肤疖肿为例，分析炎症的转归与结局。

　　课 后 记

肿 瘤

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  中南大学湘雅基础医学院
　　　　教 案

授课科目：病理学
授课内容：肿 瘤
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：8学时
授课教师：周建华
授课地点：23教室
授课时间：2002年4月


湘雅基础医学院病理学教研室

   

一、目的要求
　　1． 掌握肿瘤的一些基本概念
　　2． 掌握肿瘤的异型性
　　3． 掌握肿瘤的生长方式和转移途径
　　4． 掌握良、恶性肿瘤区别，癌与肉瘤的区别
　　5． 掌握肿瘤的命名原则
　　6． 熟悉肿瘤的肉眼、形态特点
　　7． 熟悉常见肿瘤的形态学特点和生物学行为
　　8． 了解肿瘤的病因和发病学
二、授课内容及时间分配（8X50分钟）
　　1． 肿瘤的肉眼形态 30min
　　2． 肿瘤的异型性 40 min
　　3． 肿瘤的生长方式 30 min
　　4． 肿瘤的转移 50 min
　　5． 肿瘤的分级分期 10 min
　　6． 肿瘤对机体的影响 15 min
　　7． 良、恶性肿瘤的区别 20 min
　　8． 肿瘤的命名与分类 20 min
　　9． 常见肿瘤 70 min
　　10．病因发病学 30min
　　11．恶性淋巴瘤 40 min
　　12．白血病 20 min
　　13．恶性纤维组织细胞瘤、嗜酸性肉芽肿 10 min
　　14．小结 5 min
三、讲授重点
　　1． 肿瘤的异型性
　　2． 肿瘤的生长与扩散
　　3． 良恶性肿瘤的区别
　　4． 癌与肉瘤的区别
四、讲授难点
　　1． 肿瘤异型性
　　2． 肿瘤的生长动力学
　　3． 肿瘤的浸润与转移
　　4． 肿瘤的发病学

五、教学法
　　充分利用多媒体、绘图等多种教学手段。利用“病例导入式”教学法进行教学，从病例着手提出问题，紧密结合临床，运用启发式教学法，提高学生的学习兴趣。。
六、教具
　　媒体教学课件、投影仪、粉笔、黑板刷、激光教鞭、洁净白大衣等
七、教材及参考书
　　1．李甘地主编，《病理学》第一版，北京，人民卫生出版社，2001，p107
　　2．曾益新主编. 《肿瘤学》人民卫生出版社. 1999, 11.11, P10
　　3．李桂源主编. 《肿瘤学基础》 湖南医科大学出版社, 1996, P15
　　4．刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000，p7
　　5．Donald West King. General Pathology. 1983, UAS

肿 瘤？
良性、恶性？
恶性程度？
早期、晚期？  
第一节 概念和一般形态

　　一、概念
　　肿瘤（tumor，neoplasm）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。因常形成局部肿块而得名。根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，可分为良、恶性两大类。
　　瘤细胞与正常细胞不同点：
　　具有异常的形态、代谢和功能，失去分化成熟的能力；具相对的自主性生长；与机体不协调，有害无益。
　　非肿瘤性增生（生理、炎症及损伤修复等病理状态）：
　　正常代谢的细胞更新；针对一定刺激或损伤的反应，为机体所需，且有一定限度，原因消除后不再继续；分化成熟。
　　二、一般形态和结构
　　（一）肉眼形态

1．数目、大小
2．形状
3．颜色
4．硬度   

　　 （二）组织结构
　　1．实质parenchyma
　　2．间质mesenchyma, stroma


第二节 异型性(Atypia)

　　 定义：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。区别异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据。
　　间变（anaplasia）：
　　恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。
　　分化（differentiation）：
　　一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程。
　　一、肿瘤细胞的异型性
　　（一）瘤细胞的多形性
　　（二）瘤细胞核的多形性
　　核大，核浆比增大（正常1：4～6，恶性1：1），畸形怪状，核深染，核膜厚，核仁大数目增多，病理性核分裂像。
　　（三）瘤细胞胞浆的改变



　　 二、组织结构的异型性
　　瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。

　　
第三节 生长与扩散


　 　恶性肿瘤最重要的特点是具有局部浸润和远处转移的能力。
　　恶性肿瘤的自然生长史：恶性转化→转化细胞的克隆性增生→局部浸润→远处转移。
　　（一）肿瘤生长的动力学
　　1．倍增时间
　　2．生长分数(growth fraction)
　　瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期）的细胞的比例。
　　3．瘤细胞的生成与丢失
　　肿瘤生长速度决定于生长分数和瘤生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大。
　　抗癌药针对处于增殖期的细胞，高生长分数瘤对化疗敏感。
　　（二）肿瘤血管形成
　　血管生成因子（angiogenesis factor）：
　　VEGF，b-FGF
　　（三）演进与异质化
　　1．肿瘤的演进（progression）
　　指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富于侵袭性（生长加快、浸润和转移）的现象。与异质化有关。
　　2．肿瘤的异质化（heterogeneity）
　　是指由一个克隆来源的瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。原因：单克隆性肿瘤的生长过程中，附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。致肿瘤生长过程中能保留那些适应存活、生长、浸润与转移的亚克隆。
　　（四）生长速度　
　　（五）生长方式
　　1．膨胀性生长
　　2．浸润性生长
　　3．外生性生长

  

　　 （六）扩散
　　1．直接蔓延
　　2．转移 metastasis
　　（1）概念：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤的过程。
　　（2）转移途径
　　a．淋巴道转移
　　b．血道转移
　　① 最常见于肺肝器官
　 　②转移瘤呈多个散在、边界清楚结节、靠近器官的表面。
　　③癌脐
　　c．种植性转移
　　①常见于腹腔器官的癌瘤。
　　②胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤
　　③血性积液

  

　　 （七）浸润和转移的机制
　　1．局部浸润
　　细胞之间粘附力↓→癌细胞与基底膜紧密附着→细胞外基质的降解→癌细胞移出。
　　2．血行播散
　　3．分子遗传学：肿瘤抑制基因nm23的表达水平与侵袭和转移能力有关。
　　（八）分级、分期(grading staging)


第四节 肿瘤对机体的影响

　　 良、恶性肿瘤对机体的影响不同。
　　恶病质（cachexia）
　　是指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。
　　异位内分泌肿瘤：一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。
　　APUP系统或弥散神经内分泌系统的肿瘤可产生生物胺或多肽激素，如类癌、神经内分泌癌。
　　副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）
　　肿瘤的产物或异常免疫反应等引起多系统病变及临床表现。


　第五节 良、恶性肿瘤的区别


　　 交界性肿瘤（borderline tumor）
　　有些肿瘤的组织形态介于良、恶性肿瘤之间。


第六节 命名与分类

　　一、命名原则
　　1．原发瘤：部位+来源+良恶性　
　　癌肉瘤Carcinosarcoma
　　癌症 Cancer
　　2．转移瘤
　　3．特殊命名
　　二、分类


第七节 常见肿瘤

　　 1．乳头状瘤
　　肉眼：手指样或乳头状突起、菜花状、绒毛状。
　　镜下：手指手套样结构
　　2．腺瘤
　　类型：囊腺瘤（cystadenoma）、纤维腺瘤（fibroadenoma）、多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）、息肉状腺瘤（polypous adenoma）。
　　3．鳞癌（squamous cell carcinoma）
　　肉眼：质硬、灰白、干燥，呈菜花状、蕈伞状、息肉状、坏死、溃疡形。
　　镜下：癌巢中心有角化珠（keratin pearl）和细胞间桥。



　　 4．基底细胞癌basal cell carcinoma
　　5．移行上皮癌 transitional cell carcinoma
　　6．腺癌
　　类型：腺癌
　　实性癌
　　粘液癌



　　实性癌 solid carcinoma 或单纯癌carcinoma Simplex：　
　　低分化腺癌，癌巢为实体状，无腺腔样结构。

  

　　粘液癌 mucoid carcinoma或胶样癌colloid carcinoma是指分泌粘液的腺癌，粘液将核挤向一侧，癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞（signet-ring cell）。肉眼呈灰白色、湿润，半透明如胶冻样。



　　一些基本概念：
　　1）癌前病变 precancerous lesions
　　是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，长期存在有可能转变为癌。
　　类型：（1）粘膜白斑
　　　　　（2）慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂
　　　　　（3）乳腺增生性纤维囊性变
　　　　　（4）结肠、直肠的息肉状腺瘤
　　　　　（5）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡
　　　　　（6）慢性溃疡性结肠炎
　　　　　（7）皮肤慢性溃疡
　　　　　（8）肝硬化



　　 2）非典型性增生（dysplasia, atypical hyperplasia）
　　增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。轻、中、度三级。
　　3）原位癌Carcinoma in situ
　　上皮全层的癌变，但尚末突破基底膜。
　　7．纤维瘤：fibroma
　　8. 脂肪瘤：lipoma
　　9．脉管瘤：血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma）

　　10．平滑肌瘤：leiomyoma
　　11．骨瘤：osteoma
　　12．软骨瘤：chondroma
　　13．纤维肉瘤：fibrosarcoma
　　14．恶性纤维组织细胞瘤：malignant fibrous histiocytoma  

　　 15．脂肪肉瘤：liposarcoma
　　16．横纺肌肉瘤：rhabdomyosarcoma
　　17．平滑肌肉瘤：leiomyosarcoma
　　18．血管肉瘤：hemangiosarcoma
　　19．骨肉瘤：osteosarcoma
　　20．软骨肉瘤：chondrosarcema
　　21．视网膜母细胞瘤：retinoblastoma
　　22．黑色素瘤：melanoma
　　23．畸胎瘤：teratoma
　　24．肾胚胎瘤：embryonic tumor of kidney. Nephroblastoma. wilms瘤
　　25．癌肉瘤：carcinosarcoma
　　癌与肉瘤的区别


第八节 病因学和发病学

　　 基因病
　　致癌因素 激活原癌基因或（和）灭活肿瘤抑制基因，凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变→细胞转化→多克隆性增生→亚克隆→恶性转化→恶性肿瘤。
　　一、分子生物学基础
　　（一）癌基因
　　1．原癌基因、癌基因及其产物
　　癌基因oncogene：具有潜在的转化细胞能力的基因



　　 原癌基因编码的蛋白(生长因子及其受体)。
　　2．原癌基因的激活
　　①突变，产生具有异常功能的癌蛋白。
　　②过度表达，产生过量的正常结构的生长促进蛋白。
　　引起原癌基因突变的DNA结构改变：
　　1)点突变
　　2)染色体易位
　　3)基因扩增
　　突变的癌基因编码的蛋白质（癌蛋白，oncoprotein）与原癌基因的正常产物有结构上的不同，失去正常产物的生长调节作用，影响靶　　细胞方式：①生长因子增加；②生长因子受体增加；③产生突变的信号转导蛋白；④产生与DNA结合的转录因子。
　　（二）肿瘤抑制基因 tumor suppressor gene
　　抑制基因功能的丧失可促进细胞的肿瘤性转化Rb基因、P53基因。
　　（三）凋亡调节基因、DNA修复调节基因
　　（四）端粒和肿瘤
　　（五）多步癌变的分子基础
　　二、长期的多因素形成的分阶段和过程
　　（一）化学致癌因素
　　多环芳烃、芳香胺类、氨基偶氮染料、亚硝胺类、真菌毒素、烷化剂、酰化剂、金属元素。
　　（二）物理性致癌因素
　　（三）病毒和细菌致癌
　　RNA致瘤病毒、DNA致瘤病毒（HPV、EBV、HBV）、HP
　　三、内因及机制
　　（一）遗传因素
　　（二）肿瘤免疫

淋巴造血系统疾病 P225—243
第一节 恶性淋巴瘤 malignant lymphoma

　　 定义：原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤二类。绝大多数为B细胞源性，次T细胞源性。
　　一、霍奇金淋巴瘤 Hodgkin’s lymphoma, HL
　　光镜特点：肿瘤性成分——R-S细胞
　　反应性成分——炎症
　　①典型R-S细胞：双核或多核瘤巨细胞，核大、核膜厚、核内有一大、嗜酸性核仁，周围空晕，最典型的R-S细胞的双叶核面对面推列，形成镜影细胞（mirror image cell），具诊断意义。
　　②单核R-S细胞又称霍奇金细胞。
　　③陷窝细胞又称腔隙型细胞。
　　④爆米花细胞（popcorn cell）。
　　组织学类型：
　　1．结节硬化型
　　2．混合细胞型
　　3．淋巴细胞减少型
　　4．淋巴细胞为主型



　　 二、非霍奇金淋巴瘤 non-Hodgkin’s lymphoma, NHL

第二节 白血病 leukemia

　　 定义：骨髓造血干细胞克隆增生形成的恶性肿瘤，特征是髓内异常白细胞增生取代正常骨髓组织，侵入周围血、浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官。　
　　分类：①急、慢性。
　　　　　②淋巴细胞性和粒细胞性。
　　　　　③白细胞增多性和不增多性。
　　　　　④免疫学和细胞遗传学分型



　　 FAB分类
　　绿色瘤（chloroma）或粒细胞肉瘤granulocytic sarcoma
　　骨及骨外组织局限性的原粒细胞肿瘤，新鲜时肉眼呈绿色，暴露于空气后，绿色消退，可发展急粒白血病。

第三节 组织细胞和树突状细胞肿瘤

　　 一、恶性组织细胞增生症 malignant histiocytosis，恶组
　　组织学上类似于组织细胞及其前体细胞的进行性、系统性、肿瘤性增生引起的全身性疾病，多为伴或不伴嗜血细胞综合征的T细胞淋巴瘤（T or NK细胞）。
　　二、Langerhans细胞组织细胞增生症



　　 结束语（5min）：
　　总结良恶性肿瘤的区别,癌与肉瘤的区别.

　　八、复习思考题及病例分析：
　　一、名词：
　　Atypia, Borderline tumor, Cachexia, CarcinoSarcoma, Carcinoma Simplex, Carcinoma in situ, Dysplasia, Growth factor, Growth fraction, Heterogeneity, Mirror image cell, proto-oncogene, Teratoma.
　　肿瘤 异型性 肿瘤的生长分数 肿瘤的异质化 转移 恶病质
　　交界性肿瘤 癌肉瘤 单纯癌 癌前病变 非典型增生 原位癌
　　恶性淋巴瘤 镜影细胞 白血病
　　二、问答
　　1． 试举例说明良、恶性肿瘤的鉴别？
　　2． 简述癌与肉瘤的区别？
　　3． 一患者颈部有一3×2cm大小肿块，根据所学的病理学知识，考虑有哪些疾病 的可能？需作哪些检查以确诊和鉴别诊断？
　　4． 小肠可发生哪些肿瘤？
　　三、病例讨论：
　　病史摘要：胡某某，女，62岁。剑突下疼痛三余年，疼痛无规律。近三月疼痛加剧，经常呕吐并解黑色柏油样大便，患者纳差、全身乏力，体重明显下降。
　　体查：慢性病容、面色苍白，消瘦，左锁骨上及双腋下淋巴结肿大，质硬。肝肋下2.5厘米，腹部少膨隆，腹水征阳性。
　　实验室检查：胃镜发现胃窦有一个4厘米x3.5厘米大小溃疡肿块。B超示肝内多发性结节，大网膜及肠系膜上多数大小不等结节，双卵巢肿大。腹水为血性？涂片中见癌细胞，血常规：RBC2.5E12/L，Hb6.5g/L WBC12.6E9/L(正常参考值: RBC3.5-5.0X1012/L，WBC4-10X109/L，Hb11-15g/L)
　　讨论题
　　1、作出病理诊断？
　　2、推测分析胃、肝、淋巴结、大网膜、肠系膜及卵巢之间的病变关系

　　九、课后记

心血管系统疾病

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  中南大学基础医学院
　　　教 案


授课科目：病理学
授课内容：心血管系统疾病
授课对象：五年制临床医学专业
授课学时：6学时
授课教师：郑长黎
授课地点：23教室
授课时间：2002年5月



基础医学院病理学教研室


   



一、目的要求
　　1、 掌握动脉粥样硬化的基本病变，主要脏器的动脉粥样硬化病变，熟悉其病因及发病机制。
　　2、 掌握冠心病的概念、类型，熟悉心绞痛的概念、原因和机理，掌握心肌梗死的概念、病变特点及结局，了解心肌纤维化及冠状动脉性猝死的概念。
　　3、 掌握高血压病的各期病变特点及心、肾、脑、视网膜的病变及临床病理联系，了解高血压病的病因及发病机制。
　　4、 掌握风湿病的基本病变及风湿性全心炎的病变特点，熟悉风湿性关节炎、皮肤病变、风湿性动脉炎、脑部等病变特点。熟悉风湿病的病因和发病机制。
　　5、熟悉亚急性细菌性心内膜炎的病变特点及临床病理联系。
　　6、 掌握心瓣膜病的概念，掌握二尖瓣主动脉瓣、狭窄和关闭不全的血流动力学改变，可能发生的形态学改变、临床表现。
　　7 、 熟悉心肌病的概念、分类。熟悉原发性心肌病的概念、类型及其病变特点与诊断标准。
　　8、了解心肌炎的分类及其主要病变特点。
二、授课内容及时间分配（6×50分钟）
　　1、动脉粥样硬化 60min
　　2、冠心病 40min
　　3、高血压病 70min
　　4、心肌病 30min
　　5、风湿病 50min
　　6、心瓣膜病 25min
　　7、感染性心内膜炎 18min
　　8、心肌炎 7min

三、讲授重点
　　1、动脉粥样硬化发病机制、病变
　　2、冠心病
　　3、良性高血压的病变及临床病理联系
　　4、风湿病的基本病变、风心病
四、讲授难点
　　1、动脉粥样硬化的发病机制
　　2、风湿病的病因、发病机理
五、教学法
　　1、密切联系总论：心血管系统是各论中的第一章，讲授中，紧密联系总论部分，启发同学们将总论的知识用于各论。
　　2、密切联系临床，启发学生用学过的病变来解释病人出现的症状、体征及实验室检查结果。
　　3、适当使用专业英语，使用英语提纲。
　　4、采用提问式、启发式教学。
　　5、列举实例，既能提高同学们的学习兴趣，又能培养同学们解决实际问题的能力。
六、教具
　　多媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、洁净白大衣等。
七、教材及参考书
　　1、李甘地，主编。《病理学》七年制教材
　　2、杨光华，主编。《病理学》五年制教材
　　3、新版《内科学》教材
　　4、《病理学研究进展》
　　5、《中华心血管杂志》



　　　　　　　　　　　　　　　　心血管系统疾病(diseases of cardiovascular system)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）
　　一、概述
　　二、病因和发病机制
　　（一）危险因素（risk factors）
　　1. 高脂血症(hyperlipemia)
　　　　高甘油三酯、高胆固醇血症血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）apoB 持续增高；HDL,apoA-1减低
　　2. 高血压
　　3. 吸烟
　　4. 性别
　　5. 糖尿病
　　6. 遗传因素
　　（二）发病机理
　　1. 损伤应答、炎症学说：被多数学者接受
　　（1） 脂质的作用 LDL氧化后具有细胞毒性
　　（2） 内皮细胞损伤的作用
　　（3） 单核细胞的作用
　　（4） 平滑肌的作用：SMC增生，功能转变（合成、分泌、吞噬），生长因子的作用，炎症介质的作用
　　2. 致突变学说
　　3. 脂源性学说
　　4．受体缺失学说
　　三、病变
　　好发部位： 大中型动脉分叉和分支开口



　　1. 脂纹(fatty streak) 早期病变
　　大体：主动脉后壁分支开口1~2cm黄色条纹稍隆起内膜表面
　　镜下: 内膜下单核细胞、泡膜细胞浸润,脂质沉着
　　2．纤维斑块期 （fibrous plaque）
　　大体：隆起灰白色斑块
　　镜下：1）内膜（斑块表面）纤维增生、玻变形成纤维帽
　　　　　2）纤维帽下平滑肌细胞,巨噬细胞,泡沫细胞及脂质



　　3．粥样斑块（atheromatous plaque）或粥瘤(atheroma)
　　泡膜细胞坏死崩解 释放溶酶体酶，致其他成分坏死 ,斑块缺血坏死
　　大体：灰黄色隆起斑块，大小不一，新老病变交替。
　　切面观：上为厚的白色纤维帽,下为黄色粥糜物.
　　镜下：纤维帽:玻变胶原纤维及散在平滑肌细胞.深层:无定形坏死物,内含脂质, 胆固醇结晶, 钙化,残存的泡沫细胞. 边缘及其底部:肉芽组织增生;中膜平滑肌变薄,萎缩. 外膜:结缔组织,毛细血管增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。
　　4.继发病变
　　(1)斑块出血
　　(2)斑块破裂 形成粥瘤性溃疡，胆固醇栓塞
　　(3)血栓形成 斑块破裂胶原暴露，血小板凝集
　　(4)钙化
　　(5)动脉瘤（aneurysm）形成
　　动脉瘤的概念，病变，分类（真性动脉瘤，假性动脉瘤，夹层动脉瘤），并发症。



　　四、主要动脉的病变
　　1. 主动脉AS
　　　部位：主动脉后壁、分支开口处(腹主动脉,主动脉弓,升主动脉)
　　　病变：斑块破裂,粥瘤溃疡附壁血栓.中膜萎缩,腹主动脉瘤形成.
　　2. 脑动脉AS
　　　部位：颈内动脉起始部，基底动脉，大脑中动脉,脑底动脉环
　　　病变：粥样斑块,动脉狭窄,脑缺血,脑萎缩脑软化小动脉瘤,破裂出血
　　3. 肾动脉AS
　　　部位：肾动脉开口处
　　　病变：肾动脉狭窄,肾梗死,机化瘢痕（固缩肾）高血压.
　　4. 冠状动脉 AS
　　　　冠状动脉狭窄,心肌缺血，心肌梗死.
　　5 四肢动脉

　　　　　　　　　　　　　　第二节 冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)
　　概念： 冠状动脉狭窄,心肌供血不足,引起心肌缺氧所致心脏病
　　一、 病因



　　1. 冠状动脉 AS致冠状动脉狭窄
　　　部位:前降支,右、左主干、左旋支、后降支
　　　性别:男>女
　　　病变特点: 粥样硬化斑块(1)在冠状血管近侧端分支开口处重(2) 靠近心室壁侧，斑块新月形，或血栓形成， 腔狭窄。
　　　狭窄程度分级:1级 25%，2级 26~50%， 3级 51~75%， 4级 76%
　　2. 冠状动脉痉挛
　　3 .炎症性冠状动脉狭窄
　　二、 心绞痛(angina pectoris)



　　心肌耗氧量,供氧量暂时失平衡所致
　　机制:心肌缺氧 代谢产物堆积刺激交感神经末梢
　　1 稳定性心绞痛
　　2 不稳定性心绞痛
　　3 变异性心绞痛
　　三、 心肌梗死(myocardial infacyion)
　　冠状动脉狭窄,闭塞，供血区心肌持续缺血,缺氧，引起大面积心肌坏死
　　(一） 内膜下心肌梗死subandocardial myocardial infaction
　　病变部位:心室壁内侧1/3内膜下心肌
　　形态特点:内膜下心肌多发，小灶状坏死，0.5~1.5cm或融合
　　(二)区域性心肌梗死regional myocardial infaction
　　梗死累及心肌全层
　　1. 病因 冠状动脉狭窄,血栓形成,持续性持续性痉挛.
　　2. 病变
　　　好发部位：50%发生在左前降支供血区:左室前壁,心尖,室间隔前2/3.
　　　左回旋支供血区: 左室侧壁; 右冠状动脉供血区: 左室后壁,右心室,室间隔后1/3。
　　　大体形态: 不规则,地图状,灰黄土黄色,干燥无光泽,出血充血带. 2~3W后梗死区肉芽组织增生,呈暗红色，5 W 后梗死区机化,疤痕取代, 呈灰白色。
　　　镜下: 凝固性坏死梗死周边:充血出血心肌肿胀变性,炎细胞浸润。
　　　生化：血肌酸磷酸激酶,尿肌红蛋白增高。



　　3. 合并症
　　　（1） 心脏破裂
　　　（2） 室壁瘤
　　　（3） 附壁血栓形成
　　　（4） 梗死灶机化
　　　（5） 心源性休克
　　　（6） 非细菌性纤维素性心外膜炎



　　四、心肌纤维化（myocardial fibrosis）
　　　概念，病变
　　五、冠状动脉性猝死（sudden coronary death）
　　　概念，诊断标准

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三节 高 血 压 hypertension
　　体循环长期持续不正常的血压升高
　　一、病因,发病机理
　　（一）发病因素
　　1、遗传因素：激素样物质，RAS基因突变，钠通道蛋白基因突变
　　2、饮食：
　　3、肾因素
　　4、社会因素
　　（二）发病机制
　　1、钠水潴留
　　2、功能性的血管收缩
　　3、结构性的血管肥厚
　　二、病变
　　(一).良性高血压（benign hypertension）缓进性(chronic hypertension)
　　1 机能紊乱期：无器质性病变
　　2 动脉病变期
　　1) 细动脉(>1mm) 肾入球动脉,脾中央动脉,视网膜细动脉长期反复痉挛 内皮细胞间隙增大，血浆蛋白渗入内皮下间质凝固，细动脉硬化,增厚狭窄
　　病变：细动脉壁红染,均质,玻变管壁增厚,管腔狭窄,闭塞
　　2）小动脉：纤维、平滑肌增生，玻变。
　　3).中型动脉：冠状动脉,脑动脉,肾弓形动脉及小叶间A中膜增厚呈洋葱皮状，腔狭窄。
　　4）大动脉：无明显病变，或AS
　　3 内脏病变期
　　（1） 心脏
　　A、代偿期 外周阻力 左室肥大 心肌收缩力
　　大体：左室肥厚1.5~2 cm,心腔不扩张,重量增加,400克以上.
　　镜下：心肌纤维增粗, 分支 ,核大深染
　　B、失代偿期 长期外周阻力 +心肌供血不足 收缩力 心腔扩张 离心性扩张 心衰



　　（2） 肾脏 原发性颗粒性固缩肾（primary granulo-contracted kidney）
　　细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis ）双侧 对称
　　大体：双肾体积缩小,硬,重量(100gm以下), 表面细颗粒状,皮质变薄,皮髓质境界不清。





　　镜下：A、入球动脉,出球动脉，小叶间及弓形动脉硬化; B、肾小球萎缩, 纤维化玻变; 代偿性肥大；C、肾小管萎缩,纤维化，代偿性扩张
　　　　　D、肾间质纤维化，少量炎症细胞浸润。
　　（3）脑病变
　　1）脑水肿
　　2）高血压脑病（hypertensive encephalopathy），高血压危象（hypertensivecrisis）
　　3)脑软化
　　4)脑出血：是高血压病最严重的并发症。脑出血的特点，机制，好发部位，临床表现。
　　(4) 视网膜病变
　　（二）恶性高血压（malignant hypertension）
　　　概念，病变特点.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第四节 风 湿 病(rheumatism)
　　一、 病因,发病机理
　　1． A组乙型溶血性链球菌感染
　　2． 交叉免疫损伤：主要抗原，M蛋白，C多糖等。
　　二、病变
　　(一) 基本病变
　　1 变质渗出期 1月，结缔组织粘液变性，纤维素样坏死，少许炎症细胞浸润。
　　2 增生期 2~3月，风湿性肉芽肿形成，Ashoff body。
　　　（1）部位
　　　（2）形态
　　　（3）组成：风湿细胞的形态特点
　　3 疤痕期(愈合期) 2~3月
　　　上述病变后果 反复发作,新老病变并存，变形。



　　(二) 各器官病变



　　1.风湿性心脏病(rheumatic pancarditis)
　　(1) 风湿性心内膜炎
　　受累瓣膜：二尖瓣；二尖瓣+主动脉瓣
　　病变：早期 浆液性心内膜炎，发展为疣状心内膜炎: (verrucous endocarditis)
　　瓣膜闭锁缘单行排列疣状赘生物(1~2mm)，赘生物早期为白色血栓，机化为纤维瘢痕。
　　后果：慢性心瓣膜病 瓣膜增厚,变形,卷曲,缩短, 瓣膜间粘连,腱索变粗短。
　　(2) 风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis)
　　病变 风湿性肉芽肿(风湿小体) 在心肌间质, 小动脉旁。成人：灶性间质性心肌炎。儿童：弥漫性间质性心肌炎
　　(3) 风湿性心包炎(rheumatic pericarditis)
　　心包脏层 浆液纤维素性炎症 绒毛心 (cor villosum) 缩窄性心包炎
　　2 风湿性关节炎(rheumatic arthritis)
　　部位：大关节
　　病变：浆液性炎症,少量纤维素,可复性。
　　3.皮肤
　　（1）环形红斑(erythema annullare)
　　（2）皮下结节(subcutaneous nodules)
　　4. 风湿性动脉炎(rheumatic arteritis)
　　5. 风湿性脑病：小舞蹈症（chorea minor）

　　　　　　　　　　　　　　　　第五节 心 瓣 膜 病valvular vitium of the heart
　　一、概述
　　概念，类型
　　二、二尖瓣狭窄(mitral stenosis)



　　病变 及临床病理联系
　　1 二尖瓣口呈鱼口状(达0.5cm)`
　　2 血液动力学改变
　　　① 左心房 代偿性扩张
　　　② 肺淤血,水肿,出血
　　　③ 右心室代偿性肥大、扩张，三尖瓣关闭不全，大循环淤血体征
　　　④ 左心室轻度缩小

　　三、二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)
　　　病变及临床病理联系

　　　　　　　　　　　第六节 亚急性细菌性心内膜炎(subacute infective endocarditis)
　　一、概念:感染性心内膜炎，急性，亚急性
　　二、病因及发病机制
　　草绿色链球菌，直接损伤，免疫损伤

　　 三、病变
　　1 原有瓣膜病变
　　2 病变瓣膜上赘生物特点：
　　3 镜下: 赘生物：血小板,纤维素,细菌菌落, 炎细胞,坏死物,赘生物根部肉芽组织增生，原有瓣膜病变可见



　　四、结局、合并症
　　1 败血症
　　2 动脉栓塞
　　3 免疫性综合征

　　　　　　　　　　　　　　　　第七节 心肌病( cardiomyopathy)
　　一、概述
　　概念
　　类型：原发性心肌病，继发性性心肌病
　　二、原发性心肌病（primary cardiomyopathy)
　　（一） 扩张性心肌病 (dilated cardiomyopathy)
　　病变特点：重量增加，各心腔显著扩大，心衰，相对关闭不全
　　（二） 肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)
　　病变特点：心肌肥大，室间隔不对称肥厚，左室流出道狭窄
　　（三） 限制性心肌病(restrictive cardiomyopathy)
　　病变特点：心内膜及内膜下心肌进行性纤维化。


  

　　（四） 克山病(Keshan disease)
　　1发病因素 1）感染 2）硒元素不足
　　2病变

　　　　　　　　　　　　　 　　　第八节 心肌炎（myocarditis）
　　一、 病毒性心肌炎（viral myocarditis）
　　1. 病因
　　2 病变
　　3. 临床联系



　　二、细菌性心肌炎（bacterial myocarditis）
　　1. 病因
　　2 病变
　　三、孤立性心肌炎（isolated myocarditis）
　　病变： 弥漫性间质性心肌炎，特发性巨细胞性心肌炎

　　　　　　　　　　　　　　　　　 第九节 复习思考题及病例分析
　　1. 名词解释：
　　粥瘤（atheroma）；冠心病(coronary heart diaease)；心绞痛（angina pectoris）；心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction）；冠状动脉性猝死（sudden coronary death）；向心性肥大（concentric hypertrophy）；细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis）；动脉瘤（aneurysm）；风湿小体（Aschoff body）；Osler小结；心肌病（cardiomyopathy）
　　2. 问答题
　　1) 试述动脉粥样硬化的病变及其发生机制？
　　2) 试述高血压病的病变及临床病理联系？
　　3) 试述动脉粥样硬化与高血压病的关系？
　　4) 试述风湿病的病变及其后果？
　　5) 试述心肌梗死的病变及临床联系？

　　3. 病例分析
　　病例一
　　陈某，58岁，因心前区绞痛突然倒地死亡。死者有高血压病史。曾多次心前区疼痛，放射到左肩。此次因连续开会疲倦，饭后洗碗时，突然说心前区不适，继而倒地。医生赶到时，血压量不到，心跳、呼吸已停止。

　　病例二
　　顾某,男,60岁,血压高20余年,波动在26.7～33.3/13.3～14.5kPa之间. (正常12.0～18.6/8～12.0kPa),近两年劳累后出现心悸、气促,不能平卧,咳粉红色泡沫痰,夜间睡眠中常因气闷而突然惊醒.近半年双下肢浮肿,上述症状加重.今日因与他人口角突然倒地,昏迷而入院.

　　病例三
　　何某，女，38岁，劳动时心悸气促10年，反复水肿3年就诊。患者10年前走远路即感心悸气促。去年开始不能平卧，气促心悸，加剧，尿少，双下肢浮肿，咳粉红色泡沫痰。既往史：10多岁时患过关节炎，有喉痛史。12年前曾因心肌炎心包炎住院治疗。体查：面色及口唇青紫，呼吸脉搏血压检查不满意，双肺大量湿性罗音，心率不齐，140次/分，心尖区闻及舒张期隆隆性杂音，心界扩大，腹水症，肝肋下6指，双下肢水肿，颈静脉怒张。WBC 14E9/L。

呼吸系统疾病

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　   中南大学湘雅基础医学院
　　　　教 案

授课科目：病理学
授课内容：呼吸系统疾病
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：6学时
授课教师：金鸥
授课地点：13教室
授课时间：2002年4月


湘雅基础医学院病理学教研室

   
　
一、目的要求
　　1． 掌握慢性支气管炎的病变特点、诊断标准及并发症。
　　2． 掌握慢性阻塞性肺气肿和肺心病的发病机理和病变特点及其与慢性支气管炎的关系。
　　3． 掌握大、小叶性肺炎的病变特点和临床病理联系,了解病毒性肺炎和军团性肺炎的病变特点。
　　4． 掌握硅肺、鼻咽癌及肺癌的病变特点。
　　5． 了解SARS和支气管扩张症的病变特点。
二、授课内容及时间分配（6×50分钟）
　　（1）复习肺组织学及生理和解剖特点 15min
　　（2）慢性支气管炎、肺气肿和肺心病 85min
　　（3）肺炎 70min
　　（4）支气管扩张症 20min
　　（5）硅肺 40min
　　（6）鼻咽癌、肺癌 50min
　　（7）病例诊断 20min
三、讲授重点
　　1． 慢性支气管炎、肺气肿及肺心病的病变及发展。
　　2． 大、小叶性肺炎的病变特点及两者之间的区别。
　　3． 硅肺的发病机理及病变特点
　　4． 鼻咽癌的病因、组织学分型及早期临床表现，最常见的转移途径和部位。
　　5． 肺癌的病因、分型和早期肺癌的表现。
四、讲授难点
　　1．慢性支气管炎的发展和结局，慢性支气管炎与慢性阻塞性肺气肿、肺心病的关系。
　　2．硅肺的发病机理。
五、教学法
　　1． 简略复习正常支气管的生理和解剖特点，尤其是介绍小气道的概念，并结合炎症总论，启发式讲授慢性支气管炎的病变特点，引导学生分析其病变发展所造成的后果，带入肺气肿的学习，并能自行联系临床表现。
　　2． 运用炎症总论的基础知识及对比的方法，适当运用提问式方法讲授大、小叶性肺炎的病变并比较其异同点。
　　3． 鼻咽癌及肺癌的讲授，对于鳞癌与腺癌的病变特点可结合肿瘤总论章节简述。讲授肺癌时可结合其发病的危险因素，教育学生注意保护生存环境。
六、教具 多媒体教学课件、教鞭。
七、教材及参考书
　　1． 李甘地主编, 《病理学》第 一 版，北京，人民卫生出版社，2001，P196-223
　　2． 杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001
　　3． 成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1994
　　4． 吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001
　　5． 刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000
　　6． 王吉耀主编，《内科学》第一版，北京，人民卫生出版社,2001

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第七章 呼吸系统疾病
一、复习（简单，结合图片）
　　(一)呼吸系统组成及特点
　　1. 组成：鼻、咽、喉、气管、支气管、肺，是通气和换气的器官。
　　2.特点：(1)与外界相通（环境中有害物、病原微生物、致敏原等→肺）
　　(2)血流量多（接受全部心输出血量，全身各脏器疾病进入血流中的致病因子→肺）
　　(3)自身防御功能,能净化自身（粘液-纤毛排送系统；粘液中含溶菌酶、干扰素等；肺巨噬细胞；肺泡毛细血管膜）--受损（起主要作用）→肺疾病。
　　(二)肺组织学



　　 *肺实质：肺内支气管的各级分支及其终端的大量肺泡。
　　　*肺间质：结缔组织及血管、淋巴管、神经等。
　　*肺导气部：叶支气管→终末细支气管,无气体交换功能。
　　*肺呼吸部：呼吸细支气管→肺泡,行使气体交换功能。

　　气管→左右主支气管→叶支气管→ 段支气管 →小支气管→ 细支气管→ 终末细支气管→ 呼吸细支气管→ 肺泡管→ 肺泡囊→ 肺泡
　　*肺导气部随分支管经变小,管壁渐薄,管壁结构也渐变化：




　　(1)上皮由假复层纤毛柱状上皮→ 单层纤毛柱状杯状细胞逐渐减少→消失
　　(2)腺体及软骨渐减少→消失（细支气管和终末细支气管）
　　(3)平滑肌渐增多→完整的环行肌层（细支气管和终末细支气管）
　　*小气道：临床上，通常将管径<2mm的小支气管和细支气管称为小气道。
　　*肺小叶(肺的结构单位): 每个细支气管连同它的各级分支和分支末端的肺泡组成肺小叶。
　　*肺腺泡(基本功能单位): 呼吸细支气管及其远端所属的肺组织。
　　*肺泡: 支气管树的终末部分, 肺的主要结构。
　　(1) 肺泡上皮（Ⅰ型: 95%,细胞扁平, 覆盖肺泡内表面; Ⅱ型: 少, 立方形, 分泌肺表面活性物质, 具有降低肺泡表面张力, 防止呼气末肺萎陷和维持小气道通畅功能）。
　　(2)肺泡毛细血管膜(气血屏障): 肺泡表面液体层、Ⅰ型肺泡上皮与基膜、薄层结缔组织、毛细血管内皮与基膜。是气血交换场所。总厚度约0.5微米。
　　*(3)肺泡隔: 相邻肺泡之间的薄层结缔组织(肺间质) 弹性纤维较丰富。
　　*(4)肺泡间孔: 相邻肺泡之间的小孔，呈圆形, 卵圆形或不规则裂隙状, 直径10-15微米, 是沟通或均衡邻近肺泡内气体的含量的孔道。当某个终末细支气管或呼吸细支气管阻塞时, 起侧支通气作用, 防止肺泡萎缩。但肺感染时, 病菌可通过肺泡孔扩散, 使炎症蔓延。
　　* Lambert管道(孔): 远端细支气管和邻近肺泡之间有短的上皮细胞覆盖的小交通管道, 直径约20-30微米, 称细支气管-肺泡交通支或称Lambert孔, 维持侧支通气起重要作用。肺泡间孔只能帮助邻近肺泡的侧支通气, 而Lambert孔则提供了多数肺泡通气的途径。
二、肺炎（pneumonia）
　　炎症性质:肺的急性渗出性炎症。
　　分类：a.病因: b.发生部位: c.病变范围:小叶性;节段性;大叶性。d.病变性质:
　　(一).大叶性肺炎(lobar pneumonia)
　　1.概念:主要由肺炎球菌引起的累及肺大叶的大部或全部,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。
　　2.病因及发病机制
　　吞噬细胞吞噬或纤毛粘液排送清除→不引起肺炎
　　肺炎球菌(>95%)→上、下呼吸道
　　侵入肺泡内繁殖→邻近肺组织蔓延→整个大叶→另大叶
　　* 肺组织对侵入肺泡内的细菌发生的炎症反应,一般认为变态反应因素起着重要作用。毒性较弱的一些肺炎球菌可长期存在于上呼吸道,使机体对该菌处于致敏状态。
　　3.病变及临床病理联系



　　 (1)充血水肿期(1-2天)
　　　　①镜下:肺泡壁充血、水肿、肺泡腔内大量浆液性渗出物
　　　　②肉眼：肺叶肿胀,重量↑ 暗红,切面可挤出带泡沫的血性浆液
　　　　③临床:全身中毒症状重;咳嗽、淡红泡沫痰;听诊;淡薄均匀阴影;可检出肺炎球菌
　　　(2)红色肝样变期(3-4天)




　　　　①镜下:肺泡壁毛细血管显著扩张充血;肺泡腔内大量纤维素及大量红细胞
　　　　②肉眼:病变肺叶肿胀,重量↑,色暗红,质实如肝,切面呈粗糙 颗粒状
　　　　③临床:铁锈色痰,胸痛,呼吸困难及紫绀,肺实变体征,大片致密阴影,可检出多量肺炎球菌
　　　(3)灰色肝样变期(5-6天)



　　　　① 镜下:肺泡壁毛细血管受压呈贫血状态；肺泡腔内大量纤维素及大量中性粒细胞
　　　　②肉眼：质实如肝，灰白色,切面干燥，颗粒状
　　　　③临床:缺氧症状减轻,肺炎球菌不易检出(吞噬及患者对病原菌产生抗体),其余同上
　　　(4)溶解消散期(7-)




　　　　①镜下:中性粒细胞变性崩解,肺泡巨噬细胞增多，纤维素被溶解，肺泡内重新含气。
　　　　②肉眼：质地变软，切面颗粒状外观渐消失，可涌出脓样混浊液体。
　　　　③临床:体温下降,又可闻湿啰音,肺实变体征消失,病变区阴影密度渐减低,透亮度渐增加。

　　　　*说明:①大叶性肺炎时,肺组织常无坏死,,肺泡壁结构也无破坏,愈复后可完全恢复正常结构和功能。有大量中性粒细胞,但无组织坏死。②上述为典型经过,只在未经治疗的病例才能见到,较多见的是节段性肺炎(segmental pneumonia)。③同一大叶病变可处于不同时期。
　　　4.并发症
　　　　(1)肺肉质变(pulmonary carnification):肺泡腔内纤维素多,中性粒细胞渗出少,溶蛋白酶不足,致肺泡内纤维素渗出物不能被完全分解吸收清除时,则由肉芽组织加以机化,病变肺组织变成褐色肉样纤维组织。
　　　　(2)化脓性胸膜炎及脓胸
　　　　(3)肺脓肿:非常少见,见于毒力强的致病菌感染,Ⅲ型肺炎球菌或伴金葡的混合感染。
　　　　(4)败血症或脓毒败血症
　　　　(5)感染性休克:最严重的并发症,较多见,病死率较高。
　　(二)小叶性肺炎(lobular pneumonia)
　　　1.概念:以肺小叶为单位的急性渗出性炎症,其中绝大多数为化脓性炎症。小叶病变是以细支气管为中心向其周围时扩展,又称支气管肺炎(bronchopneumonia)
　　　2.病因及发病机制
　　　常见的致病菌是葡萄球菌、肺炎球菌等。绝大多数经气道侵入肺组织。
　　　诱因:继发于其他疾病; 长期卧床的衰弱病人,肺组织淤血水肿,侵入的细菌易生长(坠积性肺炎,hypostatic pneumonia); 全身麻醉及昏迷病人(吸入性肺炎,inhalation pneumonia)。年老体弱者。
　　　3.病理变化
　　　(1)镜下:以细支气管为中心的急性化脓炎症,病灶周肺组织代偿性肺气肿或肺萎陷。




　　　(2)肉眼:散在实变病灶,下叶后部明显,病灶大小不一,直径约1cm,灰黄色,病灶可融合。




　　　*融合性支气管肺炎(confluent bronchopneumonia):与大叶性不同处:大叶内实变密度不一致;大叶边缘有较正常的，切面无干燥颗粒，色不均一。

　　4.病理与临床联系
　　(1)发热、咳嗽、咳痰(感染中毒;支气管腔内有炎性渗出物并刺激支气管粘膜)。
　　(2)呼吸困难及紫绀(病灶内细支气管及肺泡性内有多量渗出物,使肺泡通气量减少及换气障碍)
　　(3)实变体征不明显（病变大于3-4cm可出现实变体征）
　　(4)听诊可闻及湿性罗音(病变区细支气管及肺泡腔内含有渗出物)
　　(5)x线照片可见双肺散在灶状阴影
　　5.并发症
　　(1)呼吸衰竭:病变肺组织充血,使局部血流量增加,但病变的细支气管及肺泡腔内又充满渗出物,因而影响肺泡通气和换气功能,如果病变广泛可引起呼衰。
　　(2)心力衰竭:①肺部炎性淤血、缺氧→肺小动脉痉挛 ②严重缺氧和毒血症→心肌变性 →心肌收缩力↓
　　(3)肺脓肿、脓胸、脓毒败血症
　　*大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别
　　年龄　　　　　　　　　　青壮年 　　　　　　　　小儿、年老
　　病前 　　　　　　　　　　体健 　　　　　　　　　　体弱
　　炎症性质 　　　　　　　纤维素性炎　　　　　　　 化脓性炎
　　病变范围 　　　　　　　　肺大叶　　　　　　　　 肺小叶
　　肉眼 　　　　　　　　单侧肺.左下叶多 　　　两肺各叶.背侧及下叶多
　　　　　　　　　　　　　肺大叶实变.病灶大 　病灶常小(直径约1cm)散在实变
　　镜下　 　　　　　　　纤维素性炎 　　　　　　化脓性炎.肺组织有破坏
　　　　　　　　　　　　　无组织坏死　　　　　　　　.肺泡壁完整
　　预后　　　　　　　　　　　 较好　　　　　　　　　 较差
　　（三）严重急性呼吸综合症（Severe Acute Respiratory Sydrome SARS）
　　非典型肺炎（Atypical pneumonia）,传染性非典型肺炎
　　1． 典型肺炎通常是指由肺炎球菌等常见细菌引起的肺炎，症状比较典型，有发烧、胸痛、咳嗽、咳脓痰、白细胞升高等。有特征性的病理变化。
　　2． 非典型肺炎是指由病毒，支原体、衣原体，立克次体和嗜军团杆菌等引起的肺炎。表现高热、干咳、呼吸困难等。病理改变无特征性，多表现间质性炎症。
　　3． 引发SARS的病毒是冠状病毒的一个变种。冠状病毒的名称来源于在电子显微镜下此类病毒呈现出有一个花冠状外围的形态。在大自然中， 冠状病毒广泛存在于动物体内（宿主包括啮齿动物、鸟类、其他脊椎动物和人）。冠状病毒进入人体后，会引起急性、亚急性或慢性发病，最典型的是进入通常在冬季或春季在人群中引起的上呼吸道感染。
　　目前推测：由于病毒基因的变异，使本身毒性不大的冠状病毒成为杀伤力极强的新型病毒。
　　4． 8月16日卫生部报告我国内地已无非典病人。我国内地24个省区市先后发现非典型肺炎疫情，共波及266个县和市（区）。截止8月16日10时，累计报告非典型临床诊断病例5327例，治愈出院4959院，死亡349例（另有19例死于其他疾病未列入非典死亡人数中）。
　　5． 在药物对病毒无效的情况下，隔离病毒感染者是切断病毒在人群中继续传播的唯一有效的控制方法。
　　卫生部：“四早”制度化，医院发热门诊长期保留。
　　※ 抗击非典斗争中总结出来的“四早”经验：早发现、早报告、早隔离、早治疗。
　　注：注意教书育人，树立医学生的医德和奉献精神，使未来的医生们感到医疗事业的神圣和崇高。
　　(四).军团菌性肺炎(legionella pneumonia)
　　1.是嗜肺军团杆菌(legionel)引起的一种非典型支气管肺炎。是1976年在美国费城退伍军人集会中爆发的急性传染病，当时221人发病，34人死亡，多为年老者，中国1982年发现第一例病人。多经空气传播。
　　2.病变:肉眼-肺体积增大,表面有渗出的纤维素,切面见数目不等灰白结节(直径约1cm)。
镜下-肺泡壁充血,肺胞腔内充满单核C.巨噬C.中性粒C及纤维素,腔内渗出物呈坏死溶解状,巨噬细胞浆内见非抗酸短小杆菌(银染色或Gimenez染色);细、小支气管呈急性化脓性纤维素性炎症改变。
　　3.临床表现:起病急,全身中毒症状、咳嗽、胸痛等；照片见两肺出现浸润病灶影。免疫功能低下者死亡率高达10%-20%。
　　(五) 病毒性肺炎（Viral Pneumonia）
　　1.常因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致,多见于儿童;
　　　临床:①病毒血症-发热,血常规:L↑②频繁难治的咳嗽,气促,发绀等。
　　2.病理变化：间质性炎症 interstitial pneumonitis
　　(1)肉眼：病变不明显,(尸检时常肉眼观察未见明显变化,镜下表现间质性肺炎)。
　　(2)镜下：炎症沿支气管、细支气管壁及其周围、小叶间隔及肺泡间隔分布。肺泡间隔明显增宽，充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润,肺泡腔内一般无渗出或少量浆液,重者可有炎性渗出物。 透明膜形成(肺泡腔内的浆液性渗出物浓缩成一层红染的膜样物贴附于肺泡内表面)。
　　病理组织学诊断依据:



　　病毒包涵体-上皮细胞胞浆内或胞核内,圆形或椭圆,红,细胞大小,嗜酸性或嗜碱性染色,其周围可见清淅的透明晕。 *有可肯定诊断,没有不能否定。
　　*气血屏障很薄,总厚度约为0.5微米,间质性肺炎时,肺泡间隔结缔组织水肿炎症细胞浸润以及透明膜形成,以致肺气体交换功能障碍,临床表现缺氧明显。
三.慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)
　　是一组以肺实质与小气道受到病理损害后,导致慢性不可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺疾病的统就。主指慢支、肺气肿、支气管哮喘、支扩。
　　(一).慢性支气管炎(chronic bronchitis)
　　1.病因及发病机制
　　多种因素长期综合作用,呼吸道反复病毒感染和继发性细菌感染是引起本病发生、发展的重要因素。吸烟、空气污染等可加重慢支炎的进展。
　　*外因(感染;吸烟:吸烟者比不吸烟者患病率高2-8倍;环境:大气污染、工业粉尘、过敏物)。
　　*内因:机体抵抗力降低,呼吸系统防御功能受损。
　　2.病理变化
　　(1)呼吸道粘膜上皮的损伤与修复:炎性渗出及粘液分泌↑→纤毛粘连倒伏、脱落,上皮细胞变性、坏死→上皮细胞再生修复:鳞化,杯状细胞↑→粘液纤毛排送系统功能↓
　　(2)呼吸道腺体的变化:粘液腺大量增生和肥大,分泌亢进;浆液腺化生为粘液腺;粘液上皮杯状细胞增多。
　　分泌功能亢进→咳嗽、咳痰症状;粘液栓→气道完全或不完全阻塞→呼气困难 ↓ 亢进细胞渐衰竭→粘膜变薄,腺体萎缩(萎缩性慢支炎) →分泌物,痰少或无痰,干咳
　　(3)平滑肌、弹力纤维及软骨受损(导致支扩):管壁平滑肌束断裂、萎缩,软骨变性、萎缩、钙化或骨化。喘息型患者,平滑肌束可增生、肥大、管腔变窄。
　　(4)管壁充血，慢性炎细胞浸润
　　3.病理与临床联系
　　(1)咳、痰(炎症刺激及分泌物增多)、喘(支气管痉挛或支气管狭窄及粘液栓阻塞)。
　　(2)肺部可闻及干、湿性罗音
　　(3)并发症：支气管扩张、支气管肺炎、肺气肿(慢支反复发作纵深发展，累及许多细支气管及肺泡，导致细支气周围炎闭塞性细支气管炎阻塞性肺气肿)、肺心病
　　(二).肺气肿(pulmonary emphysema)
　　1.概念:指呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性过度扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱,容积增大的一种病理状态。
　　2.病因及发病机制
　　肺气肿是支气管和肺疾病常见的并发症,最多见于慢性阻塞性细支气管炎。阻塞性肺气肿发生的关键环节是小气道(主要是细支气管)炎症和肺泡间隔的断裂。
　　(1)细支气管阻塞性通气障碍:a.慢性炎症使小气道管壁增厚、粘液栓→小、细支气管不完全阻塞→能吸入部分气体而呼气困难。B.细支气管支撑组织破坏:炎症损伤细支气管及肺泡壁的弹力纤维→呼气时管腔闭陷及呼气时肺泡壁不能回缩→肺腺泡内残气量增多。C.细支气管闭塞时吸入的空气可经细支气管和肺泡之间的Lambert孔进入闭塞远端的肺泡内而呼气时该孔闭合，空气不能排出。
　　(2)弹性蛋白酶增多、活性增高
　　①小气道炎→ 嗜中性粒细胞及巨噬细胞→ 释放多量弹性蛋白酶(正常水平的α1-AT可抑制这种破坏)及生成大量氧自由基→ 弹性蛋白酶↑、活性增强 → 降解肺组织中的弹性硬蛋白、Ⅳ 型胶原、蛋白多糖→ 破坏肺泡壁结构。
　　*氧自由基(中性粒细胞及巨噬细胞释放)使α1–抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin, α1-AT)失活,而此酶是弹性蛋白酶的抑制物。
　　②遗传性α1–抗胰蛋白酶缺乏(或极低)是原发性肺气肿的原因,此家族肺气肿的发病率比一般人高15倍,多小于40 岁发病,我国少见。
　　③吸烟 a.致慢支炎(间接→肺气肿) b.吸烟者的支气管肺泡灌洗液中巨噬细胞含量为非吸烟者的 4倍以上。吸烟可使α1–抗胰蛋白酶失活。
　　3.分类及病理变化
　　(1)肺泡性肺气肿(alveolar emphysema) 阻塞性肺气肿(obstructive emphysema)
　　①腺泡中央型:肺腺泡中央区的呼吸细支气管呈囊状扩张,肺泡管、肺泡囊变化不明显。
　　②全腺泡型：呼吸细支气管→ 肺泡。多见于原发性肺气肿。气肿囊腔直径大于1cm者称为大泡性肺气肿
　　③腺泡周围型(隔旁肺气肿): 肺腺泡远侧端的肺泡管和肺泡囊扩张,近端呼吸细支气管基本正常。常不合并慢性阻塞性肺疾病。
　　(2)间质性肺气肿(interstitial emphysema)
　　肺内压急骤升高→肺泡壁或细支气管壁破裂→空气进入肺间质→肺膜下、肺小叶间隔→串珠状小气泡→经细支气管周及血管周间隙→肺门、纵隔或颈部、上胸部形成皮下气肿。
　　(3)其它
　　①瘢痕旁肺气肿(不规则型肺气肿)(paracicatrical emphysema)
　　②肺大泡(bullae lung) 是一种局灶性肺泡破坏, 融合形成的大囊泡。气肿囊腔直径大于2cm, 多为单个孤立的囊泡, 位于胸膜下。
　　③老年性肺气肿(老年性肺过度充气)(senile emphysema)
　　肺组织退行性变, 肺的弹性回缩力减弱，而致肺残气量增多。
　　④代偿性肺气肿(非真性肺气肿)(compensatory emphysema)
　　肺萎陷、肺叶切除后残余肺组织的肺泡代偿性过度充气、膨胀。不伴气道和肺泡壁的破坏。
　　4.病变
　　(1)肉眼:肺体积增大、边缘钝圆、 灰白质软、弹性降低切面海绵状



　　(2)镜下:肺泡扩张,间隔变窄、断裂,肺泡孔扩大,肺泡壁毛细血管显著减少, 肺小动脉内膜呈纤维性增生、肥厚。



　 　5.临床表现
　　(1)呼气性呼吸困难: 胸闷, 头痛,紫绀等缺氧症状。
　　(2)桶状胸: 重度, 胸廓前后径增大;胸廓呈过吸气状态: 肋间隙增宽, 肋骨上抬, 叩诊过清音, 胸透肺透明度增加。
　　(3)胸片,肺功能检查
　　(4)并发症：
　　①肺心病:
　　肺泡间隔毛细血管床↓↓,循环阻力↑↑→肺动脉压力↑→肺心病
　　②自发性气胸:肺大泡破裂→大量气体进入胸腔→大面积肺萎陷
　　③呼吸衰竭及肺性脑病:动脉血PaO2<8Kpa(60mmHg),有或无PaCO2>6.67KPa(50mmHg),低氧血症及高碳酸血症导致各系统代谢功能严重紊乱。呼吸衰竭造成的以脑功能障碍为主要表现的综合征称肺性脑病(表现为烦躁不安、惊厥、嗜睡、昏迷等)。
　　(三)支气管扩张(bronchiectasis)
　　1.指肺内支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚的一种慢性化脓性疾病。
　　2.病因及发病机理
　　肺内支气管管径的维持有赖于管壁弹力纤维和平滑肌纤维的回缩力与周围肺组织的牵张力的平衡。此病发生的主要因素是支气管壁结构完整性。
　　(1)感染:①破坏管壁平滑肌、弹力纤维及软骨→管壁弹性减弱；②支气管周围肺组织炎症及纤维化→对管壁牵拉；③咳嗽→管内压↑
　　(2)遗传因素:
　　①巨大气管:支气管管壁先天性发育障碍(平滑肌、软骨弹力纤维薄弱或缺失)②肺囊性纤维化(pulmonary cystic fibrosis):由于未梢肺组织发育不良,小、细支气管呈柱状和囊状扩张。③Kartagener综合征(与遗传有关的支气管扩张、鼻窦炎和内脏易位的三联症):支气管上皮 纤毛结构异常并有运动功能缺欠,影响细菌排出。
　　3.病理变化
　　(1)部位:主要在肺段支气管以下,直径大于2mm的中、小支气管,多见于左下叶,背侧多。



　　(2)肉眼:病变支气管可呈圆柱状、囊状扩张,管腔内大量脓液,蜂窝状(小、细支气管扩张);管腔不规则、壁增厚。
　　(3)镜下:慢性炎症改变,管壁平滑肌、弹力纤维及软骨破坏,管壁周肺组织纤维化。
　　4.临床表现：
　　(1)慢性咳嗽、大量脓痰(慢性炎症和支扩的粘液分泌增加及继发感染)、反复咯血(血管壁受炎症破坏及咳嗽所致),胸痛(并发胸膜炎),感染中毒症状。如继发腐败菌感染,痰呈恶臭。临床确诊:支气管碘油造影。　　
　　(2)并发症:肺炎、肺脓肿、脓胸、脓气胸、
　　肺气肿、肺心病(肺广泛纤维化导致肺毛细血管床↓↓以及病变肺内支气管动脉与肺动脉分支吻合→肺动脉高压→肺心病。
四、肺间质疾病(pulmonary interstitial diseases)
　　(一).肺硅沉着症(silicosis)
　　1.概述:肺尘埃沉着症(pneumoconiosis)由于长期吸入有害粉尘沉着于肺,引起肺组织损伤及纤维化并伴有肺功能损害的疾病。属职业性肺疾病。
　　常见的有硅肺、煤工尘肺、农民肺(霉草尘肺)。硅肺是因长期吸入大量含游离二氧化硅的粉尘沉着于肺部引起的一种常见的职业病。以硅结节和肺纤维化为主要病变的全身性疾病。是危害最严重的一种职业病。
　　*患病人群:开矿、采石、石英粉厂等工人。
　　*特点:发展缓慢,脱离硅尘环境病变仍继续缓慢发展（危害大）。多在接触硅尘10-15年后发病,早期患者见明显症状（肺代偿能力强）。
　　2.病因及发病机理
　　(1)病因:SiO2微粒。①>5微米,绝大多数被上呼吸道粘膜所阻挡或由气管的粘液-纤毛排送系统清除体外;<5微米→吸入到肺,沉积在肺泡管分支→肺泡巨噬细胞吞噬(a.移到细支气管→ 粘液纤毛排送系统从气管排出体外;b.穿肺泡上皮→肺间质→淋巴管→肺门淋巴结病变;c.毛细血管→随血流到身体其它都位引起病变)。1-2微米的硅尘引起的病变最严重。吸入硅尘多,超过肺的清除能力或肺清除能力减弱（吸烟、慢支炎、肺间质纤维化）,成为硅尘在肺内沉积的重要原因。②硅结晶形态不同其致肺纤维化作用亦异,四面体石英结晶的致纤维化作用强于无晶形或其它形硅,目前认为结晶型SiO2的致病力与晶体的可溶性和毒性有关。
　　(2)机理:未完全阐明, ①肺泡巨噬细胞吞噬硅尘→硅尘与溶酶体融合→SiO2与水聚合成硅酸→硅酸的羟基与溶酶体膜内脂蛋白中氢原子形成氢键→损伤溶酶体膜的稳定性或完整性→溶酶体膜通透性增高或破裂→大量水解酶溢到巨噬细胞胞浆内→巨噬细胞自溶崩解（释放硅尘及致纤维化因子、炎症介质）。*化学物质及氧自由基共同损伤细胞膜。被激活的巨噬细胞形成的氧自由基可直接损伤细胞质膜。② 大量关于硅肺免疫的研究表明,在硅肺发生、发展过程中有免疫因素参与。依据: a.硅结节玻变组织的生化分析,免疫球蛋白含量明显高于胶原含量,不同于一般的玻变组织的成分。B.硅肺病变的纤维化程度与浆细胞反应强度呈正相关（动物实验证实）,提示硅肺的纤维化与抗原抗体反应有关。
　　3.病变
　　基本病变:硅结节和弥漫性肺纤维化 特征性病变:硅结节(silicotic nodule)
　　(1)肉眼:硅结节呈圆形、椭圆形，灰白、质硬、砂粒感。晚期硅结节可融合成团块，发生坏死而形成空洞。
　　(2)镜下:



　　 ①.细胞性硅结节(吞噬硅尘的巨噬细胞局牡性聚积而成)→纤维性(纤母细胞、纤维细胞、胶原纤维构成)→胶原性硅结节:由呈同心圆状或旋涡状排列的、巳发生玻璃样变的胶原纤维构成,中央常有内膜增厚或闭塞的小血管。玻变从结节中央到周围。
　　②弥漫性间质纤维化,可达全肺2/3以上。胸膜广泛增厚,可达1-2cm。
　　*肺门淋巴结硅结节形成,钙化;肝、脾、骨髓等处硅结节。
　　**肺急性硅蛋白沉积症(急性硅肺,acute silicoproteinosis):
　　接触大量高浓度的细颗粒硅尘,肺泡内可见血浆蛋白、崩解的细胞碎屑及硅结晶(偏光显微镜观察)。
　　4.并发症
　　(1)肺结核病 硅肺结核病( silicotuberculosis)
　　Ⅲ期硅肺的合并率达60%-70%或以上。
　　原因:①SiO2对肺巨噬细胞的毒性损害②间质弥漫纤维化→血管闭塞致肺血循环障碍,淋巴循环障碍→肺的防御能力 。
　　*肺感染其它病菌
　　(2)肺源性心脏病 晚期硅肺约占60%-75%
　　①间质弥漫纤维化→毛细血管床↓→肺循环阻力↑→肺小动脉压↑ 。
　　②硅结节内小血管闭塞性血管内膜炎→管壁纤维化→狭窄、闭塞、扭曲→肺小动脉压↑。
　　③肺纤维化→缺氧 肺小动脉痉挛 →肺小动脉压↑。
　　(3)慢性支气管炎及阻塞性肺气肿
　　(4)自发性气胸:肺大泡破裂
　　5.临床
　　(1)无明显症状→呼吸困难→肺心病
　　(2)胸痛
　　(3) x线胸片:硅结节直径超过1cm时可显示
　　(二).肺结节病(sarcoidosis)七年制可自学
　　是一种原因不明的全身性疾病,其病变特点是出现非干酪样坏死性的肉芽肿,主要累及肺和肺门淋巴结,也可累及浅表淋巴结、皮肤(1/3病人，红色斑块)和眼脾、骨髓等处。轻者病变局限可自然消退,重者累及全身,预后不良。
五.慢性肺源性心脏病(chronic cor pulmonale)
　　(一)概念:慢性肺疾病、肺血管及胸廓病变引起肺循环阻力增加、肺动脉压力升高而招致的以右心室肥厚、扩张甚至发生右心衰竭的心脏病。
　　(二)病因及发病机理
　　肺动脉高压是引起肺心病的关键环节
　　1.肺疾病:
　　①慢性阻塞性肺疾病(COPD)→小气道阻塞→通气障碍
　　　　　↓
　　②间质纤维化及肺气肿→破坏血气屏障→气体交换面积↓→换气功能障碍 →肺泡气氧分压↓ 二氧化碳分压↑→肺小动脉痉挛及肺血管构型改变→ →肺循环阻力增加(COPD引起cap床↓↓、闭塞及纤维化)→肺动脉高压→右心肥大、扩张
　　*缺氧:a.干扰血管平滑肌细胞钠钾泵功能→肺小动脉痉挛
　　　　　b.促肥大细胞释放血管活性物质→肺小动脉痉挛
　　*我国尸检统计，在肺心病的病因中慢支炎和肺气肿的比率最高。
　　2.胸廓运动障碍性疾病
　　　严重脊柱弯曲,胸廓成形术后,胸膜广泛粘连等→a.限制性通气障碍 b.压迫较大血管和造成肺血管扭曲→肺循环阻力增高,肺动脉高压。
　　3.肺血管疾病
　　原发性肺动脉高压症、多发性肺小动脉栓塞（广泛、反复）、肺小动脉炎等直接→肺动脉高压→右心肥大、扩张。
　　(三)病理变化
　　1.心脏病变:



　　右心室肥大、扩张,重量增加(可达850g。正常成年男性284g右右，女性258g右右,一般认为>350g多属异常。)肌壁增厚,肺动脉圆锥膨隆。
　　*右心室肥大的病理形态诊断标准:肺动脉瓣下2cm处在心室壁肌肉厚度≥5mm(正常约3-4mm)。
　　2.肺部病变：



　　①肺小动脉的变化:肌型小动脉中膜肥厚,内膜下出现纵行肌束;无肌性细动肌化;肺泡壁毛细血管数量显著减少;肺小动脉炎、肺小动脉血栓形成和机化。②肺组织原有病变
　　(四)临床表现
　　1.呼吸功能不全(缺氧):紫绀、呼吸困难
　　2.右心衰竭:心悸、气急、肝肿大、下肢水肿
　　3.肺原发病症状
　　4.血氧↓和二氧化碳↑→脑缺氧水肿,呼衰→肺性脑病:头痛及精神症状。
六、常见肿瘤
　　(一).鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)
　　我国十大常见恶性肿瘤之一，据报道世界上80%鼻咽癌发生在我国南方各个省市，广东、广西、湖南、香港、台湾等。
　　1.病因
　　(1) EB病毒(Epstein-Barr Virus, EBV):鼻咽低分化癌检出率极高,低-未分化癌约90%的阳性率。癌细胞内存在EBV-DNA和核抗原(EBNA),患者血清中有EB病毒核抗原、壳抗原、膜抗原和早期抗原的相应抗体。VCA-IgA(抗EB病毒壳抗原的IgA抗体)阳性率可高达97%，具有一定的诊断意义,可作为NPC早期诊断的参考,并可动态观察VCA-IgA水平,了解病人有无复发及有无远处转移。
　　(2)环境因素:亚硝胺类、多环芳烃类等。
　　(3)遗传因素:家族聚集性和种族易感性,地区性。
　　2.病变
　　(1)部位:最常见鼻咽顶部,其次外侧壁及咽隐窝
　　(2)肉眼: 后期呈结节型、菜花型、浸润型及溃疡型
　　(3)镜下:



　　大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞,少数来源于鳞状上皮的基底细胞。储备细胞是一种原始多能性的细胞。
　　①.鳞状细胞癌:a.角化型 b.非角化型(分化型;未分化型-癌细胞小、浆少、小圆形或短梭形、弥漫浸润的未分化癌；泡状核细胞癌:癌细胞胞浆丰富,境界不清呈合体状,核大圆形,染色质少呈空泡状,含1-2个肥大的核仁,癌细胞间常见淋巴细胞浸润。对放射治疗敏感,五年生存率较高。 ②.腺癌 *最常见是非角化型鳞状细胞癌,其次是泡状核细胞癌(vesicularnucleus cell carcinoma)。
　　3.扩散
　　(1)直接蔓延:向上→颅底、颅神经→相应症状(头痛、颅神经受症状Ⅱ-Ⅵ);向外→咽鼓管→中耳,听力下降、耳鸣;向前→鼻腔、眼眶、软腭;向后→颈段脊髓;向下后方：会厌、口咽。
　　(2)淋巴道转移:鼻咽粘膜固有层淋巴管网丰富,常在早期有淋巴道转移,咽后淋巴结→颈深上淋巴结(可为首发症状)。咽后、颈深上肿块可压迫Ⅸ-Ⅻ及颈交感神经。
　　(3)血道转移:骨、肝、肺等
　　4.病理临床联系
　　(1)头痛、鼻塞、回缩性涕血、耳鸣，颈部肿块* 60%以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医(有时NP-)——乳突尖下方或胸锁乳突肌上份前缘。
　　(2)颅神经受损症状和体征
　　(二)肺癌(lung cancer) 支气管源性癌(bronchogenic carcinoma)
　　我国十大常见恶性肿瘤之一,欧美发达国家肺癌发症率和死亡率为各种癌之首，高发区:京津沪、东北三省、云南个旧市,多数大城市发病居恶性肿瘤的第一或第二位。
　　1.病因
　　(1)吸烟:重要危险因素,吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高25倍,80-90%的男性肺癌与吸烟有关,多发生于45岁以上的中老年,男女比例为2:1,女性肺癌在增高,与女性吸烟增加有关。与烟龄、日吸烟量有关。烟雾中的3,4-苯并芘、砷、镍等与癌发生有关。3,4-苯并芘等多环芳烃碳氢化合物在人体内的芳烃羟化酶(AHH)的作用下转变为环氧化物成为终致癌物,可与DNA共价结合引起突变。由于体内AHH的酶活性不同,吸烟致癌上存在着个体差异。
　　(2)空气污染:工业及生活中的废气,发病率与空气中苯并芘浓度呈正相关。装饰材料和地板本底中的氡和氡子体。
　　(3)职业因素:铀矿工人、石棉工人、橡胶工人等肺癌发病率高,与长期接触化学致癌物和放射性物质有关。
　　(4)基因的改变:是否与遗传因素有关,尚无定论。肺癌中约有10-20种癌基因的突变或肿瘤抑制基因的失活。最常失活的是P53基因(小细胞癌75%突变型表达，非小细胞50%突变型表达),小细胞癌主要是c-myc突变,肺腺癌主要是K-ras的突变。
　　2.病变
　　(1)肉眼:
　　①中央型（肺门型）:　　



　　最常见,约占肺癌的60%-70%,a.由主支气管或叶支气管管壁发生;b.肺门部,右肺多于左肺,上叶多见;c.肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块;d.鳞癌多见,小细胞癌;e.易发现(咳嗽、咯血、支窥镜、痰脱落细胞)。
　　②周围型(周围结节型):



　　30%-40%,a.段以下的支气管或肺泡发生;b.近脏层胸膜的肺组织形成孤立的癌结节,不易肺门淋巴结转移(较中央型),易侵犯胸膜→血性胸水;c.腺癌多见 d.不易发见。
　　③弥漫型:占肺癌2%-5%,a.癌沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润性生长，累及大叶或全肺叶; b.细支气管肺泡癌多见。
　　*早期肺癌
　　癌块直径<2cm并局限于支气管内或浸润管壁及其周围的肺癌。分管内型、管壁浸润和管壁周围三型，无淋巴结转移。
　　* 隐性肺癌:临床及X线检查阴性,但痰细胞学检查癌细胞阳性,手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。
　　(2)镜下:六种基本类型(99年WHO分6种基本类型)。
　　①鳞癌 最多见,约占肺癌手术切除病例的60%。中老年男性多见,吸烟史,中央型多见(鳞癌占80%-85%),易发现,痰脱落细胞阳性率高达88%以上。分高、低、未分化三型。
　　②腺癌 :



　　近20年来其发生率不断升高,某些统计其与肺鳞癌的发生率不相上下,甚至超过鳞癌跃居第一位。女多于男,被动或主动吸烟者。术后五年存活率不到10%。多见于周围型(60%为腺癌),肺周孤立结节,常累及胸膜(胸痛、血性胸水)。分高、分高、低分化型
　　特殊类型:



　　* 细支气管肺泡癌(bronchioalvolar carcinoma)是肺腺癌的主要亚型。肉眼:弥漫型、多结节状、周围型。镜下:癌组织中肺泡间隔大多保存完整,肺泡、肺泡管及细支气管扩张,内壁衬单层或多层柱状癌细胞，形成腺样结构,并常见乳头形成。电镜:癌细胞二种形态，一种具有Ⅱ型肺泡上皮细胞特点，另一种Clara细胞(细支气管无纤毛分泌细胞)特点。
　　* 肺瘢痕癌(多为腺癌,少数可鳞癌;瘢痕基础上发生;有认为是肺癌细胞增殖发生的反应性间质增生)。※粘液癌
　　③小细胞(末分化)癌:



　　多见,占肺癌的20%-25%,第三位,属肺神经内分泌癌,肺癌中分化最低,恶性度最高,五年生存率仅1%-2%,多数存活期不超过1年。中年男性,多发生于肺中央部,生长 迅速,转移较早(一般不适合手术切除,对放、化疗敏感)。
　　镜下：癌细胞小,呈短梭形或淋巴细胞样,核浓、浆少似裸核,密集成群,有结缔组织分隔,可呈假菊形团排列。
　　*目前认为是起源于支气管粘膜上皮的Kulchitsky(库尔契茨基)细胞,是一种可产生多种异位激素的异源性神经分泌功能的肿瘤。属于APUD瘤。
　　*肺神经内分泌癌指起源于APUD细胞,含有神经内分泌颗粒,能产生肽类激素的肺癌。1985年Palagudn将起源于Kultschitzky细胞的肺癌称K细胞癌,按分化程度分为3个亚型(Ⅰ型:典型类癌,术后五年生存率95%;Ⅱ型:不典型类癌,术后五年生存率65%;Ⅲ型:小细胞肺癌,五年生存率1%-2%)
　　注: APUD(amine precursor uptake and decarboxylation)系统
　　是来源于神经嵴的一系列内分泌细胞,弥散在许多器官及内分泌腺体内,能够从细胞外摄取胺的前体,并通过细胞内氨基脱羧酶的作用,使胺前体形成相应的胺（如多巴胺、5-羟色胺等）和多肽激素。
　　④大细胞(未分化)癌:占肺癌的10%-15%,确诊后极少存活一年以上,恶性程度高;实体性癌巢,胞浆丰富的大细胞为主,高度异型。有的显示神经内分泌特性。
　　⑤腺鳞癌(混合性癌)
　　⑥多形性肉瘤样癌:癌分化不成熟,恶性程度高。
　　3.扩散：
　　(1) 直接蔓延:中央型(纵隔、心包、周围血管;经支气管到对侧肺);周围型(胸膜到胸壁)
　　(2)转移:较快,较多见(淋巴道、血道)
　　4.病理与临床联系
　　(1)常见早期症状:咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难、持续发热
　　(2)胸腔血性积液
　　(3)局限性肺气肿或肺萎陷(癌组织压迫或阻塞支气管)
　　(4)上腔静脉综合征:面颈浮肿,颈、胸部静脉曲张(癌侵纵隔、气管旁淋巴结, 压迫上腔静脉)。
　　交感神经麻痹综合征(Horner综合征):
　　眼睑下垂,瞳孔缩小,胸壁皮肤无汗等(肺尖部肺癌侵交感神经链)。
　　(5)上肢疼痛及手部肌肉萎缩:侵犯壁丛神经。
　　（6）肺外症状:副肿瘤综合征
　　指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状外,伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。(肺性骨关节病、高血钙、高血糖、类癌综合征-支气管痉挛、陈发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红)。
　　*早期诊断:刺激性呛咳、痰中带血、胸痛,>40岁,长期吸烟者,
　　需做 X线、痰细胞学、支窥镜、活检。
　　附1。病例讨论：
　　患者，男，42岁。因发现颈左侧肿块1年，伴涕血、耳鸣、头痛半年，胸部疼痛2月而入院。患者于1年前发现颈左上部蚕豆大小肿块，无疼痛，可推动，半年后增大至鸡蛋大小，经消炎治疗无缩小，近半年常出现吸涕带血现象，伴左耳鸣及左侧头痛，且渐加重。近2月背部持续性疼痛。体查：神清，颈左上部可扪及5cm×4cm×3.5cm大小肿块，质硬，固定，无压痛，左眼出现复视，左眼球外展受限，第3胸椎有压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽左侧顶部粘膜稍粗糙，未见肿块。VCA-Ig1:80, CT:第3胸椎骨质密度减低，左侧颅底骨质有虫蚀状破坏。鼻咽活检：粘膜慢性炎症，未见癌。左颈部肿块活检：淋巴结转移性低分化鳞癌n1.根椐所学知识，为病人作出诊断和诊断依据，原发灶最可能的部位是何处？如何确诊？
　　2.该病例的发展过程？
　　3.颈部出现肿块应考虑一些什么疾病？
　　附2。思考题：
　　1、名词解释：
　　肺肉质变，慢性肺原性心脏病，肺气肿，硅结节，小细胞未分化癌，泡状核细胞癌，小叶性肺炎
　　2、问答题：
　　1.简述大叶性肺炎红色肝样变期病变特点及临床病理联系。
　　2.试述慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病变特点以及三者之间的发生、发展关系。
　　3、肺癌的病因可能与哪些因素有关？组织发生及常见组织学类型和肉眼类型是什么？如何早期发现、早期诊断？

消化系统疾病

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  中南大学基础医学院
　　　教 案


授课科目：病理学
授课内容：消化系统疾病
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：6学时
授课教师：刘保安
授课地点：T110教室
授课时间：2003年5月13—21日



基础医学院病理学教研室

   



一、目的要求
　　1．掌握慢性浅表性胃炎的病变及分级；掌握慢性萎缩性胃炎的病变特点。
　　2．掌握胃溃疡病的病变及合并症。
　　3．掌握胃癌、原发性肝癌的病变特点。
　　4．掌握各型病毒性肝炎的病变特点和临床病理联系；了解其病因及发病机理。
　　5．掌握门脉性肝硬化的病变及临床病理联系，并比较门脉性、坏死后性、胆汁性肝硬化的异同。
二、授课内容及时间分配（6×50分钟）
　　1．消化系统正常解剖组织结构复习 10min
　　2．慢性胃炎 30min
　　3．溃疡病 40min
　　4．消化道常见恶性肿瘤
　　（1）胃癌 20min
　　（2）食道癌 10min
　　（3）结直肠癌 10min
　　5．病毒性肝炎 80min
　　6．肝硬化 80min
　　7．原发性肝癌 20min
三、讲授重点
　　1．胃溃疡病的病变与合并症
　　2．胃癌、原发性肝癌的病变特点
　　3．病毒性肝炎的基本病变
　　4．门脉性肝硬化的病变及临床病理联系
四、讲授难点
　　1．病毒性肝炎的病因及发病机理
　　2．假小叶形成机理与病变特点
五、教学法
　　1．消化系统疾病种类较多，重点讲授一些常见病及多发病。运用启发式教学法，密切联系临床，以提高学生的学习兴趣。
　　2．从消化系统正常解剖组织结构入手，紧密联系总论部分的基本概念（如萎缩、化生等）。
　　3．结合临床实例讲授，从病例中提出问题，提高同学们解决实际问题的能力。
　　4．注重教书育人，培养同学们良好的职业道德。
六、教具
　　多媒体教学课件，投影仪等。
七、教材及参考书
　　1．李甘地主编，《病理学》（七年制规划教材），北京，人民卫生出版社，2001年9月，第1版，P229—264。
　　2．杨光华主编，《病理学》（五年制规划教材），北京，人民卫生出版社，2001年2月，第五版，P187—221
　　3．成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社。
　　4. Underwood JCE. General and Systematic Pathology, Beijing, Science Press, 1999, 2ed, P401-449


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消化系统疾病
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Diseases of the Digestive System）


　　一、 消化系统解剖组织结构复习
　　1．组成 消化管：口腔→肛门
　　　　　　消化腺：涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺体



　　2．共同的结构特点
　　（1）粘膜层　　
　　（2）粘膜下层
　　（3）肌层
　　（4）浆膜层
　　3．胃的大体结构及组织学
　　　　　贲门部
　　　　　胃底部
　　　　　胃体部
　　
　　　　　幽门部： 幽门窦（胃窦）、中间沟、幽门管
　　　　※固有腺——胃底腺、贲门腺、幽门腺
　　　　※胃底腺——由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞及内分泌C组成 主细胞——胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞——泌酸细胞，分泌盐酸和内因子



　　二、慢性胃炎（Chronic gastritis）
　　（一）概述
　　1、概念：非特异的或原因不明的胃粘膜慢性炎症。
　　2、病变分布：胃窦部最常见，呈灶性或弥漫性。
　　3、类型
　　（1）慢性浅表性胃炎
　　（2）慢性萎缩性胃炎
　　（3）疣状胃炎
　　（4）肥厚性胃炎
　　4、病因和发病机制（Etiology and Pathogenesis）
　　（1）HP感染
　　（2）慢性刺激
　　（3）十二指肠液返流
　　（4）自身免疫
　　（二）慢性浅表性胃炎（Chronic superficial gastritis）
　　1、概念（Conception）
　　2、病变（Morphology）
　　（1）肉眼（Gross appearance）
　　（2）镜下（Microscopic appearance）




　　3、分级（Grade）

　　（三）慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis）
　　1、概念（Conception）
　　2、病变（Morphology）
　　（1）肉眼（Gross appearance）
　　（2）镜下（Microscopic appearance）



　　萎缩、炎症、化生※肠上皮化生（intestinal metaplasia）
　　※假幽门腺化生（pseudopyloric metaplasia）




　　3、分级（Grade）
　　4、分型
　　5、临床病理联系
　　（四）疣状胃炎（gastritis verrucosa）
　　（五）肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis）

　　二、 消化性溃疡病（peptic ulcer disease）
　　（一）概述
　　（二）病理变化（胃溃疡）
　　1、肉眼
　　（1）部位 （2）数目
　　（3）大小 （4）形状
　　（5）深度 （6）边缘
　　（7）底部 （8）切面
　　（9）周围胃粘膜 （10）浆膜面
　　※ 十二指肠溃疡特点



　　2、镜下（底部）
　　（1）Zone of inflammatory exudate（渗出层）
　　（2）Zone of necrotic materials （坏死层）
　　（3）Zone of granulation tissue （肉芽组织层）
　　（4）Zone of collagenous scar （疤痕层）




　　（三）结局及合并症（fate and complications）
　　1、healing
　　2、hemorrhage 1/3
　　3、perforation 5%
　　4、pyloric stenosis 2%—3%
　　5、malignant transformation 1%
　　（四）病因及发病机制
　　1、胃液的消化作用
　　2、Hp感染
　　3、神经内分泌功能失调
　　4、其他因素

　　Barrett(巴雷特)食道:
　　因反流性食管炎等原因，食道下段的鳞状上皮由化生的腺上皮取代。在该基础上可发生消化性溃疡、非典型增生，癌变率约10％。

  

　　 四、 消化道常见恶性肿瘤
　　（一）胃癌（gastric carcinoma）
　　1、概述
　　2、病理变化
　　（1） 早期胃癌（early gastric carcinoma）
　　　肉眼：　① 隆起型、表浅隆起型
　 　　　　　② 表浅型、 表浅平坦型、 表浅凹陷型
　　　　　　　③凹陷型
　　　组织学分型：管状腺癌最多见，
　　　　　　　　　乳头状腺癌其次，
　　　　　　　　　未分化癌最少。

   

　　（2）进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）

　　肉眼 ：
　　　　　　① 息肉型或蕈伞型
　　　　　　② 溃疡型
　　　　　　③ 浸润型
　　※ 革囊胃

   

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 良、恶性溃疡病的肉眼鉴别
　　　　　　　　　　　　　特　征 　　　　　　良性（胃溃疡） 　　　　　　　　恶性（溃疡型胃癌）
　　　　　　　　　　　　　外　形 　　　　　　　圆、椭圆 　　　　　　　　　　不规则或火山口状
　　　　　　　　　　　　　大　小 　　　　　　　〈 2CM 　　　　　　　　　　　　　〉2CM
　　　　　　　　　　　　　深　度 　　　　　　　　较深 　　　　　　　　　　　　　　较浅
　　　　　　　　　　　　　边　缘 　　　　　　　平整、不隆起 　　　　　　　　　不规则、隆起
　　　　　　　　　　　　　底　部 　　　　　　　平坦 　　　　　　　　　　　　　　凹凸不平
　　　　　　　　　　　　　周围粘膜 　　　　　皱襞向溃疡集中 　　　　　　　　皱襞中断、增粗、呈结节状
　　组织学类型
　　　①乳头状腺癌 ②管状腺癌　③粘液腺癌 ④印戒细胞癌 ⑤未分化癌



　　3、扩散途径
　　（1）直接扩散
　　（2）淋巴道转移
　　（3）血道转移
　　（4）种植性转移
　　※ Krukenberg瘤：粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的转移癌。如果种植到卵巢，则形成卵巢的转移性粘液腺癌，称Krukenberg瘤。 　　



　　4、病因和发病机制
　　（二）食管癌（carcinoma of the esophagus）
　　1、概述
　　2、病理变化
　　（1）早期癌：无明显临床症状，钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬。
　　（2）中晚期癌：出现临床症状，如进行性吞咽困难等
　　肉眼形态：
　　①髓质型 ②蕈伞型 ③溃疡型 ④缩窄型




　　组织学类型：
　　鳞癌90% 腺癌5%～10%
　　小细胞癌 腺鳞癌等

　　（三）结、直肠癌（Colorectal cancer）
　　1、概述
　　2、病理变化
　　早期—肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移者进展期—肿瘤累及肠壁肌层者
　　（1）肉眼类型
　　①隆起型
　　②溃疡型
　　③浸润型
　　④胶样型
　　（2）组织学类型
　　①腺癌：乳头状腺癌、管状腺癌
　　②粘液腺癌：印戒细胞癌
　　③鳞癌
　　④腺鳞癌
　　⑤未分化癌
　　 结直肠癌与腺瘤的关系：
　　结直肠癌绝大多数来自于腺瘤，即所谓腺瘤－腺癌顺序，少数发生于正常粘膜。
　　１．增生性，幼年性息肉：与癌关系不大；
　　２．腺瘤：相关的癌前病变。
　　　　　管状腺瘤：癌变率5％
　　　　　管状－绒毛状腺瘤：癌变率26.5％
　　　　　绒毛状腺瘤（＞4cm）: 癌变率40％
　　３．家族性腺瘤病：癌变率极高,一般在40岁前均会癌变。
　　　　Peutz-Jephers综合征　Gardner综合征

　　五、病毒性肝炎（Viral hepatitis）
　　（一）复习肝脏组织学
　　* 几个重要概念
　　1、肝小叶 2、肝板 3、肝索 4、肝窦 5、界板 6、胆小管 7、肝门管区

　　8、肝内血液循环途径
　　　　门V（功能血管）
　　　　肝A（营养血管）
　　　　门V→左、右支→肝叶V→肝段V→小叶间V→终末门微V→肝A →左、右支→肝叶A→肝段A→小叶间A→终末肝微A→肝血窦（混合血）→ 中央V→ 小叶下V→ 肝V→ 下腔V

  

　　 （二）概 述
　　1、概念：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。
　　2、病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV
　　3、传播途径及易感人群：
　　HAV（儿童）、HEV——消化道
　　HBV、HCV、HDV、HGV——血道
　　（三）基本病变

   

　　变质
　　　变性　　
　　　（1）胞浆疏松化 （2）气球样变　（3）脂肪变 （4）嗜酸性变
　　　坏死
　　　（1）溶解性坏死 （2）嗜酸性坏死 （3）点状坏死（Spotty necrosis） （4）碎片状坏死（Piecemeal necrosis ）
　　　（5）桥接坏死（bridging necrosis） （6）亚大块坏死和大块坏死渗出
　　　渗出细胞：
　　　　LC、MC为主 少量P、N
　　　渗出部位： 汇管区、小叶内坏死区
　　增生
　　间质反应性增生
　　（1）Kupffer细胞增生肥大
　　（2）肝星状细胞（贮脂细胞Ito cell）肌纤维母细胞样C
　　（3）肝实质细胞再生
　　（四）临床病理类型




　　Ⅰ、急性（普通型）肝炎（acute hepatitis）
　　1、镜下特点
　　（1）广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变为主；
　　（2）坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死和嗜酸性小体；
　　（3）肝细胞再生；
　　（4）汇管区及肝小叶内有不同程度的炎细胞浸润。2、肉眼 肝体积↑，被膜紧张
　　3、临床病理联系
　　（1）肝大，肝区疼痛或压痛 （2）黄疸
　　（3）乏力、厌油、恶心、呕吐等
　　（4）血清谷丙转氨酶（SGPT）↑
　　4、结局
　　（1）完全恢复 （2）发展为慢性肝炎　（3）演变成重型肝炎 （4）病毒携带者
　　Ⅱ、慢性肝炎（chronic hepatitis）
　　病程持续半年以上者。根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、重度三类。
　　1、轻度慢性肝炎
　　（1）点（灶）状坏死，偶见轻度碎片状坏死；（2）汇管区周围纤维增生；（3）肝小叶结构完整。

　　2、中度慢性肝炎
　　（1） 坏死明显，除灶性坏死及更严重的碎片状坏死外，出现桥接坏死；
　　（2） 肝小叶内出现桥形纤维带；
　　（3） 小叶结构大部分保存。

　　3、重度慢性肝炎
　　（1）肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死;
　　（2）坏死区出现肝细胞不规则再生;
　　（4） 小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索，纤维间隔分割肝小叶;
　　（5） 晚期可形成假小叶→肝表面不光滑，呈颗粒状，质地较硬（早期肝硬化）。
　　* 毛玻璃样肝细胞（ground glass appearance hepatocytes）

　　Ⅲ、重型病毒性肝炎（severe hepatitis）
　　1、急性重型肝炎（暴发型）
　　◆ 镜下特点
　　　①弥漫性大片融合性坏死（大块坏死）
　　　②无明显肝细胞再生现象
　　　③肝窦明显扩张充血与出血
　　　④小叶内及汇管区炎细胞浸润



　　◆ 肉眼
　　①肝体积↓（左叶），重量↓
　　②被膜皱缩，质地柔软，可折叠
　　③切面呈黄色或红褐色（急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩）



　　◆ 临床表现
　　①肝细胞性黄疸
　　②出血倾向
　　③肝功能衰竭（肝性脑病）
　　④肾功能衰竭（肝肾综合征）
　　◆ 结局
　　①死亡率高：＞70%
　　②渡过急性期→亚急性重型
　　2、亚急性重型肝炎
　　◆ 镜下特点
　　① 既有大片的肝细胞坏死（亚大块坏死），又有肝细胞结节状再生；
　　② 小叶内外有明显的炎细胞浸润；
　　③ 小胆管增生伴瘀胆、胆栓形成
　　◆ 肉眼
　　肝不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）
　　◆ 结局
　　①停止发展　
　　②坏死后性肝硬化
　　③继续发展→肝功能衰竭→死亡
　　（五）发病机制 （乙型肝炎）
　　1、肝细胞的损伤机制
　　乙肝病毒→ 机体→ 病毒基因组DNA肝细胞核内复制、转录、合成→ 核心颗粒→ 肝细胞浆→ 释放入血→ 细胞免疫→ 免疫攻击→ 杀灭血中病毒、受病毒感染的肝细胞坏死

　　 2、各种临床病理类型形成机制
　　　　　　TC　　　　 　　　病毒量　　　　　　 肝损伤　　　　　　　 肝炎类型
　　　　　功能正常 　　　　　　多 　　　　　　　　少 　　　　　　　　急性普通型
　　　　　功能增强　　　　　 　多 　　　　　　　　多 　　　　　　　　急性重型
　　　　　功能不足　　　　　　 多 　　　　　　　　多 　　　　　　　慢性肝炎功能缺陷
　　　　　免疫耐受　　　　　 病毒与宿主共存　　　　　　　　　　　　 病毒携带者

　　六、肝硬化（liver cirrhosis）
　　（一）概 述
　　各种原因→肝细胞弥漫变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建 肝变形、变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全
　　（二）病变
　　1、假小叶（pseudolobule）
　　◆概念
　　◆镜下特点



　　 2、肝内血液循环紊乱




　　（三）临床病理联系
　　Ⅰ、门脉高压症
　　1、脾肿大→脾亢
　　2、胃肠道淤血、水肿→食欲↓、消化不良
　　3、腹水
　　4、侧支循环形成
　　①食管下段静脉丛曲张→破裂 大出血
　　②直肠静脉丛曲张→破裂→便血→贫血
　　③脐周及腹壁静脉曲张→“海蛇头”现象




　　Ⅱ、肝功能不全
　　1、睾丸萎缩、男性乳腺发育 2、蜘蛛状血管痣　3、出血倾向 4、黄疸 5、肝昏迷
　　（四）分类
　　按病因分类：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、隐源性
　　按形态分类：小结节型（φ＜3mm＝ 大结节型（φ＞3mm）大小结节混合型 不全分隔型（早期肝硬化）
　　※ 结合病因及病变分类：
　 　　门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性

　　Ⅰ、门脉性肝硬化（portal cirrhosis）
　　1、病因
　　（1）病毒性肝炎—乙型及丙型
　　（2）慢性酒精中毒
　　（3）化学毒物—杀虫剂、CCL4等
　　（4） 营养缺乏—胆碱、蛋氨酸



　　 2、病变
　　（1）肉眼：肝体积↓、重量↓、变硬
　　　表面—颗粒状结节，φ0.15～0.5cm,φ≤1.0cm（苦瓜皮样外观） 切面—结节大小相近，呈黄褐色（脂变）或黄绿色（淤胆）纤维间隔薄，厚薄均匀
　　（2）镜下
　　①假小叶形成
　　②慢性炎细胞浸润
　　③小胆管内淤胆
　　④新生的小胆管和假胆管
　　⑤原有肝损害的病变
　　Ⅱ、坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis）
　　1、病因
　　①亚急性重型肝炎
　　②药物及化学物质中毒



　　2、病变
　　（1）肉眼：肝不对称缩小（左叶）、重量↓、质地变硬 表面—粗大结节 φ0.5～1.0m, 大者可达φ6cm　 切面—结节大小不等，呈黄绿或黄褐色 ，纤维间隔厚且厚薄不一。
　　（2）镜下：
　　①假小叶形成
　　②肝C有不同程度的变性和胆色素沉着
　　③炎细胞浸润及小胆管增生较明显
　　Ⅲ、胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis）
　　1、病因：胆道阻塞淤胆



　　 2、分类： 继发性 原发性
　　（1）继发性
　　肉眼：肝体积↑，表面光滑或呈细颗粒状，中等硬度，呈绿色或绿褐色，切面结节较小，纤维间隔细。
　　镜下：
　　①网状或羽毛状坏死
　　②毛细胆管淤胆、胆栓形成
　　③胆管破裂→“胆汁湖”④汇管区胆管扩张及小胆管增生
　　⑤纤维组织增生及小叶改建轻
　　（2）原发性
　　非化脓性破坏性胆管炎→胆小管破坏→CT↑、 淤胆→假小叶形成
　　Ⅳ、色素性肝硬化
　　多见于血色病患者→肝细胞内有过多含铁血黄素沉着→肝细胞坏死→CT ↑→肝硬化

　　七、原发性肝癌（Primary carcinoma of the liver）
　　(一) 概念
　　(二) 病理变化
　　Ⅰ、肉眼类型
　　1、早期肝癌（小肝癌）---φ＜3cm或结节数目≤2个，其直径总和＜3cm。
　　2、中晚期肝癌
　　（1）巨块型
　　（2）多结节型
　　（3）弥漫型
　　Ⅱ、组织学类型
　　1、肝细胞癌
　　2、胆管癌
　　3、混合性肝癌
　　（三）蔓延和转移
　　（四）临床病理联系
　　（五）病因
　　1、病毒性肝炎 2、真菌及其毒素 3、亚硝胺类化合物




　　复习题
　　一、重要概念
　　假幽门腺化生、肠上皮化生、早期胃癌、革囊胃、单纯癌、Krukenberg瘤、胞浆疏松化、气球样变、嗜酸性坏死、碎片状坏死、桥接坏死、毛玻璃样肝C、急性黄色肝萎缩、肝硬化、假小叶、“海蛇头”现象、蜘蛛状血管痣、原发性肝癌
　　二、试述急性普通性肝炎的病变特点及临床病理联系
　　三、试比较门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化、血吸虫性肝硬化的异同
　　四、病案分析
　　患者自诉半年来消瘦明显，体重减轻约5公斤，常腹泻，每天2～4次不等，无发热史，经B超证实，在肝右叶有一约6×10cm大小的实质性肿块。
　　问：（1）可能性的诊断有哪些？
　　　　（2）为了鉴别诊断，在临床上应做哪些实验室检查，理论根据是什么？
　　　　（3）根据您提出的一些诊断，哪些实验结果（阴性或阳性）可以使您获得正确的诊断？

泌尿系统疾病

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  中南大学湘雅基础医学院
　　　　教 案

授课科目：病理学
授课内容：泌尿系统疾病
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：6学时
授课教师：尹红玲
授课时间：2001年11月


湘雅基础医学院病理学教研室

   



一、目的要求
　　1、 掌握肾小球肾炎的病因、发病机制、基本病理变化及临床表现。
　　2、 掌握急性弥漫性增生性肾小球肾炎、快速进行性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎的病变和临床病理联系。
　　3、 掌握慢性肾盂肾炎的病变特点及临床病理联系。
　　4、 熟悉系膜增生性、膜性增生性、膜性、轻微病变性肾小球肾炎的病变及临床特点。
　　5、了解肾癌和膀胱癌的组织学类型及主要临床表现。
二、授课内容及时间分配（6X50分钟）
　　1、 正常肾脏解剖组织学及功能复习 25min
　　2、 肾小球肾炎的病因、发病机制 35 min
　　3、 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 40min
　　4、 快速进行性肾小球肾炎 35min
　　5、 系膜增生性肾小球肾炎 15min
　　6、 膜性增生性肾小球肾炎 20min
　　7、 膜性肾小球肾炎 20min
　　8、 轻微病变性肾小球肾炎 10min
　　9、 慢性肾小球肾炎 30min
　　10、肾盂肾炎的病因、发病机理 15min
　　11、慢性肾盂肾炎的病变及临床病理联系 20min
　　12、肾癌 10min
　　13、膀胱癌 20min
　　14、总结 5min
三、讲授重点
　　1、 急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病变特点及临床病理联系。
　　2、 慢性肾小球肾炎的病变特点及临床病理联系。
　　3、 慢性肾盂肾炎病变特点和临床病理联系及与慢性肾小球肾炎的区别。
四、讲授难点
　　1、 肾小球肾炎的发病机制。
　　2、 快速进行性肾小球肾炎的病变及临床病理联系。
　　3、 系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三种疾病的区别与联系。
　　4、 肾盂肾炎的发生机制。
五、教学法
　　1、 泌尿系统疾病是历年来学生反应比较难懂，教师觉得比较难讲的章节，难在哪里？第一，每一种肾小球肾炎都涉及到肾小球的超微结构，学生此方面的基础知识较薄弱；第二，系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎都带有“膜”字，病名长且非常相似，即使当时听懂了，课后不久又混淆了。针对以上两个难点，本人采用了肾脏大体解剖图→肾小球立体图→肾小球切面图（光镜）→肾小球毛细血管壁超微结构图（电镜），将肾小球结构逐级放大，重点认识滤过膜的三层结构，讲清楚上皮下、内皮下、系膜区、基底膜内这些免疫复合物易沉积的部位，理解和掌握了这些超微结构特征，讲到肾炎的病变时学生就不再模糊了。针对第二个难点我打破了这三种疾病在课本内的排序，有意它们放在一起讲，逐一讲完后，再画图列表、归纳和总结。
　　2、 利用“病例导入式”教学法进行教学。从病例着手提出问题，运用启发式教学法、由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。
　　3、 充分利用多媒体、彩色投影胶片和绘图等多种教学手段，帮助学生直观动态地理解各型肾炎的病变发展。
　　4、 将各论疾病病变与总论的基本病变相结合，使知识更具系统性。
　　5、 利用图表总结各型肾小球肾炎的病变特点、内在联系及区别。
六、教具
　　媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭等
七、教材及参考书
　　1. 杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p244
　　2. 成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1995，p201
　　3. 叶任高主编，《内科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p495
　　4. 刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000，p388
　　5. 陈香美.肾脏细胞的活化与慢性进展性肾病，中华肾脏病学杂志，2000，16（1）：52
　　6. Donald West King. General Pathology. 1983, UAS
　　7. 陈惠萍. 10 594例肾活检病理资料分析，肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9（6）：501

　　引 言
　　2001年1月5日，患者，李XX，男性，晨起解小便时，发现洗肉水样血尿(肉眼血尿)大家想一想引起血尿的疾病有哪些？有血尿说明泌尿系统有病变，是炎症（肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎）？是肿瘤（肾癌、膀胱癌）？还是结石或结核？本次课介绍除结石以外的疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾和膀胱常见肿瘤。


　　正常肾脏组织结构复习（25min）

1、 大体（图1）



2、 肾小球（renal corpuscle）结构：（图2）
（1）血管球：入球小动脉从血管极进入肾球囊，经过多级分支形成约20-40个毛细血管绊。
（2）肾球囊（鲍曼囊，Bowmen’s capsule）：肾小球脏层上皮细胞及壁层上皮细胞间的空隙。
（3）血管系膜：毛细血管间的间质成分，包括系膜细胞及基质，有支持、收缩、吞噬等功能（图3）。





　　复习重点是滤过膜结构（图4）
　　　内皮细胞：切面不连续，有70-100nm的窗孔
　　　基 底 膜：内、外两侧是疏松层，中间为致密层
　　　上皮细胞：胞体形成足突，其间有20-30nm滤过隙



　　3、 肾小球的功能：
　　（1）滤过作用 产生原尿。
　　（2）内分泌作用 分泌肾素和促红细胞生成素等。
　　4、 肾小管的功能：重吸收；调节酸碱平衡。

　　 李XX，女，28岁，1999年，3月1日，早上梳头时发现双眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿，医生初步诊断为慢性肾小球肾炎，同学们在总论已学过炎症，哪些原因可引起肾小球肾炎，其发病机制、病理类型、病变特点及临床表现是什么？这就是我们今天要学习的内容。

　　　　　　　　　　　　　　 第一节 肾小球肾炎（glomerulonephritis， GN）（35min）
　　一、概述
　　肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，比较常见。临床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚期可引起肾功能衰竭，是肾功能衰竭的常见原因。有原发性和继发性之分。原发性肾小球肾炎是指原发于肾脏的独立性疾病，肾为惟一或主要受损的脏器。

　　复习概念：变态反应由内源性或外源性抗原所致的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤。
　　 （一） 病因和发病机制：未完全明了，大多数肾炎与体液免疫有关（即抗原抗体反应引起的变态反应性炎症）
　　病因：
　　1、内源性：
　　肾小球性：基底膜（glomerular basement membrane, GBM）内的Ⅳ型胶原；细胞抗原：如Heymann、内皮、系膜细胞等。
　　非球性：DNA核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。
　　2、外源性：生物病原体及其产物：如细菌、乙肝病毒等。
　　机制：
　　1、 原位免疫复合物形成（in situ immune complex deposition）：肾小球内固有成分 作为抗原（Ag），与抗体（Ab）结合形成免疫复合物（immune complex，IC）。
　　（1）抗肾小球基底膜肾炎（anti-GBM nephritis）：抗体与基底膜抗原发生反应，IC沉积于基底膜内。（图5）
　　GBM为抗原的机制：①GBM的结构改变；②交叉免疫。例如肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）。
　　最新研究资料表明：GBM的抗原成分为是IV型胶原α3链羧基端的非胶原区（NCI）。
　　（2）Heymann肾炎：Ab+Ag→IC沉积上皮下（图6）。
　　最新资料表明：Heymann抗原为330kD（megalin糖蛋白与44KD的受体相关蛋白。




　　（3）抗体与植入性抗原的反应 Ab+Ag（植入于滤过膜的）→IC（沉积于上皮下、基底膜内、内皮下）。
　　2、循环免疫复合物沉积（Circulating immune complex deposition）非球性Ag与Ab结合在血液中形成IC，可沉积于肾小球滤过膜，引起免疫损伤（属Ⅲ型变态反应）（图7）。
　　（1）IC沉积部位（图8）及免疫荧光：
　　　　系膜区　　 颗粒状
　　　　内皮下　　 颗粒状
　　　　上皮下　　 颗粒状
　　　　基底膜内　 线 型




　　（2）影响IC沉积的因素：
　　A、IC分子量大小：大者被巨噬细胞吞噬，不沉积；小者则滤过，随尿排出；中分子者易沉积。
　　B、电荷：正电荷→上皮下，负电荷→内皮下，中性→系膜区。

　　阶段小结：引起肾炎的途径有原位免疫复合物形成和循环免疫复合物形成两种，两者既可以单独发生，也可以共同作用。

　　3． 抗肾小球细胞的抗体 Ab+Ag（系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞）抗体依赖的细胞毒反应 细胞损伤→系膜细胞增生，内皮细胞损伤，血栓形成，无IC沉积。
　　4． 细胞免疫 目前研究认为，致敏T淋巴细胞，也可引起肾小球损伤。
　　5． 肾小球损伤的介质 IC沉积如何引起肾小球损伤是肾炎发病机制中的一个重要课题，引起滤过膜损伤的介质种类繁多。
　　目前研究认为主要是以下两个方面：
　　第一：补体是最重要的炎症介质（补体-白细胞介导机制）：IC固定于滤过膜并激活补体：
　　①C3a C5a血管通透性增加。
　　② C5a（趋化因子） →炎性细胞浸润→蛋白酶、自由基破坏内皮细胞和基底膜。
　　③C5b-C9（膜攻击复合体）→系膜细胞→细胞因子→花生四烯酸代谢产物→引起GBM降解→通透性↑→蛋白尿、血尿、管型尿。

　　第二：系膜细胞是分泌和产生细胞外基质的主要细胞之一，而系膜基质聚集则是肾小球硬化的关键机制，目前研究认为系膜细胞分泌的IL-1、PDGF、ET-1、β-FGF能促进自身增殖，TGF-β主要是促进系膜基质解聚，导致系膜细胞肥大，促进系膜细胞表达的平滑肌肌动蛋白，这种活化的平滑肌样系膜细胞可产生Ⅰ、Ⅲ型胶原，后者不易被细胞外基质降解酶清除。促进了肾小球的硬化。因此系膜细胞被认为是研究肾小球硬化的热点。

　　（二）肾穿刺常规病理检查方法：
　　1、 光镜观察：HE染色（2μm厚）
　　2、 特殊染色：
　　过碘酸雪夫氏染色（schiff periodic acid shiff，PAS）
　　过碘酸六胺银染色（periodic acid-silver metheramine，PASM）
　　Masson三色染色（Masson’s trichrom stain）
　　3、 免疫荧光（免疫组化）： IgG、IgM、IgA、 C3
　　4、 透射电镜：电子致密物沉着部位，基底膜、系膜的改变。

　　二、基本病理变化：炎症的基本病变，即变质、渗出和增生，以增生为主。
　　1、 增生：细胞增生（如系膜细胞、内皮细胞、壁层上皮细胞等），系膜基质增多。
　　2、变质：肾小球玻璃样变（hyalinization）和硬化（sclerosis）。

　　复习总论概念：
　　肾小球玻变：光镜下HE染色示肾小球内均质的嗜酸物质堆积。
　　肾小球硬化：肾小球内细胞↓，毛细血管壁塌陷，管腔闭塞，胶原纤维↑，肾小球囊壁层和脏层愈合，光镜下为无结构的均质红染的物质。
　　3、渗出：嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞、纤维素等。

　　三、临床表现：肾炎的临床表现可直接从尿的改变来体现：它们的不同组合即构成了各种综合征。如急性肾炎综合症、肾病综合症等。



　　四、病理类型：较常见的类型有：
　　急性弥漫性增生性肾小球肾炎
　　快速进行性肾小球肾炎
　　系膜增生性肾小球肾炎
　　膜性增生性肾小球肾炎
　　膜性肾小球肾炎
　　轻微病变性肾小球肾炎
　　慢性肾小球肾炎

　　　　　　　　　　　　　　　　　急性弥漫性增生性肾小球肾炎（40min）

　　急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative GN)，又称毛细血管内增生性肾炎或链球菌感染后肾炎，多见于儿童。　　一、病因和机制：与感染有关，主要由A组乙型溶血性链球菌12,4和1型引起。该菌又称致肾炎菌株。证据有：
　　1. 感染后1-4周出现症状（抗体形成时间）。
　　2. 抗链球菌溶血素“O”增高。
　　3. 本病为循环免疫复合物沉着。

　　二、病理变化:
　　1、大体：大红肾（图9）：体积轻-中度增大，表面光滑，肿胀充血，切面：皮质增厚；
　　蚤咬肾（图10）：表面散在粟米大小出血点（用光镜、电镜的病变来解释）。

   

　　2、 光镜（图11）：
　　肾小球：体积增大, 细胞数目增多（系膜细胞及内皮细胞增生，但光镜下不能区分），肾球囊变窄，部分伴壁层上皮细胞增生—新月体；有嗜中性粒细胞渗出。
　　肾小管：上皮细胞水变性、脂肪变性，并有管型。
　　肾间质：血管充血、间质水肿。



3、电镜:：系膜细胞及内皮细胞增生、肿胀，上皮下有驼峰状电子致密物沉积（图12）。
4.免疫荧光：颗粒状(IgG、C3) （图13）



　　三、临床病理联系：
　　急性肾炎综合征：起病急，常表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，并出现高血压。重症可有氮质血症或肾功能不全
　　1、 尿改变:
　　血尿、蛋白尿、管型尿（尿质）：滤过膜损伤、通透性增加
　　少尿、无尿（尿量）：细胞增生→毛细血管腔狭窄或闭塞→血流量减少→滤过率下降→少尿或无尿。
　　2、水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。
　　3、高血压：水钠潴留,血容量增加。
　　四、转归:与年龄有关
　　儿童预后好，95%可于数周或数月内完全恢复。
　　个别迁延发展为系膜增生性肾小球肾炎，成人易发展为慢性。
　　五、治疗：以休息和对症为主。急性肾功能衰竭病例应给予肾透析，待其自然恢复。不用激素和细胞毒性药物。

　　本节总结及举例：
　　1． 提问：肾脏体积增大（大红肾）？→肾皮质增厚？→ 肾小球体积增大？→细胞数目增多？→免疫复合物沉积？→链球菌感染。
　　2． 举例：
　　病史 患儿，男性，7岁。因眼睑浮肿、尿少3天入院。10天前在外玩耍时，右膝关节皮肤严重擦伤，2天后局部皮肤化脓，随进行局部消炎处理，10天后出现上述症状。体格检查：血压130/90mmHg，眼睑浮肿，双下肢浮肿。实验室检查：尿常规示，红细胞（+），尿蛋白（++），红细胞管型0～2/HP；24小时尿量400ml；尿素氮11.2mmol/L，（正常值＜9mmol/L）；肌酐192μmol/L（＜178μmol/L），均高于正常。B超检查示：双肾对称增大。遂住院治疗，经过症支持治疗一月病情基本好转，上述症状消失。

　　问题
　　1、 根据上述资料该患儿的诊断是什么？与皮肤感染有无联系？为什么？
　　2、为何出现高血压、水肿、少尿、血尿、蛋白尿等改变？

　　 上一次课我们学习了肾小球肾炎的病因、发病机制及急性弥漫性增生性肾小球肾炎，在常见病理类型中，呈急性表现的肾炎有两种，即急性弥漫性增生性肾小球肾炎和快速进行性肾小球肾炎，前者儿童多见，预后较好，那后者的情况又怎样呢？我们今天介绍。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　快速进行性肾小球肾炎（35min）

　　快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive， RPGN）。又称新月体性或毛细血管外增生性肾小球肾炎。此型病情凶险，常在数周或数月内死于肾功能衰竭，为什么进展这么快？
　　一、病理变化:
　　1. 光镜：
　　肾球囊内有新月体或环状体形成
　　（1） 定义：主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，可有嗜中性粒细胞和淋巴细胞，在肾球囊壁层呈新月状或环状分布（细胞性新月体），上皮细胞之间出现新生的纤维细胞，纤维组织逐渐增多（纤维—细胞性新月体），最后新月体内细胞完全由纤维组织替代（纤维性新月体）。（图14）



　　（2）影响：①压迫毛细血管丛；②肾小球纤维化、玻变。
　　（3）原因：GBM严重损伤,致血液中纤维素渗出，刺激壁层上皮细胞增生。
　　（4）诊断：新月体体积>50%，有新月体的肾小球>50%,
　　2.电镜：基底膜缺损和断裂，可有电子致密物沉积。
　　3.免疫荧光：与病因有关:颗粒状、线性（图15）或阴性。
　　4.大体:双肾肿大、苍白，皮质常有点状出血。



　　二、临床病理联系：
　　快速进行性肾炎综合征: 在出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿伴氮质血症,引起急性肾衰竭。

　　三、病因及机理：大部分原因不明，小部分伴发于其它肾小球肾炎或疾病：
　　1、 抗基底膜性疾病：血中出现抗基底膜抗体，它与基底膜结合，使之严重受损，导致新月体形成，属于RPGNⅠ型；
　　2、 循环免疫复合物性肾炎。当毛细血管壁受损较严重时可转化为新月体肾炎，属于RPGNⅡ型；
　　3、血管炎：如结节性多动脉炎，系统性血管炎等，属于RPGNⅢ型。
　　因此，本病并非一种单纯或独立的疾病，新月体形成只反映肾小球有严重损害，不是某一种疾病所特有。

　　四、预后：较差(与新月体数目及发展有关)
　　近年来采用下述两种治疗方法患者的预后大有改观。
　　①强化血浆置换疗法：应用血浆置换机，将正常血浆置换病人血浆，每日一次，每次2L，一个疗程10次，直至血中抗基底膜抗体或IC转阴。
　　②四联疗法，冲击治疗：皮质激素、细胞毒性药物、抗凝血药，血小板解聚药联合治疗。

　　前面讲述的快速进行性肾小球肾炎虽然病情凶险，但较少见 ，临床上多见的是慢性型肾炎的早期病变，主要有下面四种：


　　　　　　　　　　　　　　　　系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative， GN）(15min)

　　一、病因：
　　1、原发：占多数，原因不明，可由急性弥漫性增生性肾小球肾炎迁延而来
　　2、继发：如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等

　　二、病理变化:　
　　1.光镜:弥漫性系膜细胞及基质增生，系膜区增宽，毛细血管壁无明显变化。管腔通畅。严重时系膜硬化（图16）。
　　2.电镜:系膜细胞及基质增生，有电子致密物沉积。
　　3.免疫荧光: IgG、IgM、C3阳性（图17）。



三、临床特征及结局
1. 为我国最常见的类型，多见于儿童和青少年。
2. 多数为无症状蛋白尿\\复发性血尿；少数表现为肾病综合征(nephrotic syndrom,NS):三高一低。
3. 临床发展缓慢，一般预后好，2-3年内可消退。系膜增生明显者对激素及细胞毒性药物疗效差，少数系膜硬化者可发展为慢性肾小球肾炎。

　　　　　　　　　　　　　　　　　膜性增生性肾小球肾炎（membranoproliferative， GN）（20min）

　　一、病理变化
　　1、光镜：系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，毛细血管壁不规则增厚，管腔变窄（为什么？图18）。原因：系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间（图19），甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。银染:毛细血管壁呈“双轨”状结构。




　　2.电镜：同光镜,球内电子见致密物沉积,分2型
　　Ⅰ型:内皮下， 占2/3（图20）。
　　Ⅱ型:基底膜致密层内(致密沉积物病) （图21）。



　　 3.免疫荧光：颗粒状(C3)

　　二、临床病理联系:
　　(1) 半数：肾病综合征



　　(2)少数：轻度蛋白尿或血尿。
　　(3)低补体血症 ：肾小球内大量C3沉积。
　　(4)晚期：高血压、肾衰

　　三、结局：预后差, 对激素治疗无效。病变进行性发展，50%在10年内发展为慢性肾小球肾炎并出现肾衰。

　　小结：上述两型均表现为系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，但前者一般无插入及毛细血管壁的变化，而后者系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间,使管壁不规则增厚，出现“双轨”状结构。

　　　　　　　　　　　　　　　　　膜性肾小球肾炎（membranous GN）（20min）

　　一、 概述：
　　为引起成人肾病综合征最常见的类型，起病缓慢，病程长。多见于青年人和中年人。85%的病例原因不明，属原发性；其余为继发性，原因可能是：
　　1.慢性免疫复合物性肾炎沉积。如：乙型肝炎病毒相关性肾炎，SLE等
　　2.膜攻击复合体C5b-C9,可激活肾小球上皮细胞和系膜细胞→蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球损伤。
　　3. 抗上皮细胞膜抗体。
　　4.与遗传因素有关。

　　二、病理变化：
　　1.光镜：
　　①肾小球毛细血管壁弥漫增厚（图22），银染:基底膜上有钉状突起与基底膜垂直相连,形如“梳齿”。（见图23）。
　　②球内不伴有细胞增生和炎症细胞渗出（故又称膜性肾病）。




　　③肾小管上皮水变性、细胞内玻变或脂变。
　　2.电镜：上皮下有小丘状沉积物,大小相似，分布均匀，基底膜增生形成钉状突起插在沉积物之间。病变发展过程分四期（图24-25）。
　　早期：基底膜外IC沉积，基底膜呈钉状增生并逐渐包围沉积物，直至IC完全被埋藏于增厚的基底膜中，基底膜内IC逐渐溶解，呈“虫蚀状”。
　　晚期：基底膜高度增厚，毛细血管腔狭小，肾小球硬化、玻变。



　　 3.免疫荧光：颗粒状(IgG+C3)。
　　4.大体：大白肾：双肾肿大、苍白。
　　三、临床病理联系：肾病综合征。
　　四、预后: ①1/4病例可自发缓解，无钉突时激素治疗有一定疗效，钉突形成后则不敏感；②40%转变为慢性肾小球肾炎。

　　阶段总结：上述三型肾炎的病名中均有“膜”字，前两者是“系膜”，而后者则为基底膜，三者的比较见下表。
　　　　　　　　　　　　　　　　系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三者的比较



　　　　　　　　　　　　　　　　　　轻微病变性肾小球肾炎（minimal change GN）（10min）

　　一、概况：多见于小儿，临床主要表现为肾病综合征，是儿童肾病综合征最常见的原因。
　　二、病理变化：
　　　1.光镜:①肾小球基本正常或病变轻微（图26）, ②近曲小管上皮细胞内有大量脂质和玻璃样小滴，小管内有透明管型（又称脂性肾病）。
　　　2.电镜:①足突融合消失,或变扁平（治疗后，足突可恢复）。②基底膜正常,无沉积物（图27）。
　　　3.荧光:未发现免疫球蛋白和补体沉积。
　　　4.大体:肾肿大、切面:黄色脂纹（图28）（大量脂质沉着）。

   

　　三、临床病理联系: 肾病综合征（但为选择性蛋白尿）。

　　四、预后:①儿童患者预后好，90%对激素敏感,完全恢复。②5%可复发，转为慢性。

　　五、病因:细胞因子增多损伤足细胞;多聚阴离子减少；T细胞功能异常.

　　课终提问：临床上以肾病综合征为主要临床表现的肾炎有哪些？其区别是什么？
　　答案：膜性增生性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎及轻微病变性肾小球肾炎，前两者表现为非选择性蛋白尿，而后者则为选择性蛋白尿。

　 上一次课学习了4种较常见的慢性型肾炎早期病变，它们的部分病例可进一步发展为慢性型晚期病变，即慢性肾小球肾炎。

　　　　　　　　　　　　　　　　　慢性肾小球肾炎（chronic GN）（30 min）

　　一、概况: 为各型肾小球肾炎发展到晚期的结局（终末期肾），有的病人过去有肾炎病史，25%病人无自觉症状，无肾炎病史，发现时亦为晚期。多见于成年人。
　　二、病理变化：6+3公式
　　1、大体:继发性颗粒性固缩肾。 双侧肾对称性萎缩，与高血压所致的原发性颗粒性固缩肾相似，不易区别。表现为六变：体积变小、重量变轻、质地变硬、表面变形（呈细小颗粒状）、切面皮质变薄（皮髓分界不清）、颜色变深。（见图29）。



　　　2、光镜:
　　 ①大部分肾小球纤维化、玻变(玻璃球)；肾小球内细胞减少,血浆蛋白+系膜基质+基底膜样物质+胶原增多,最终玻璃样变和纤维化,所属肾小管萎缩,间质纤维化,使玻变肾小球呈“集中现象”（见图30，31）。
　　②病变轻的肾单位代偿性肥大,肾小管代偿性扩张并见管型。因间质纤维增生而收缩，萎缩的肾单位和肥大的肾单位相互交错，使肾呈颗粒状。
　　③间质:纤维组织增生,L.M浸润,小动脉硬化。



　　三、临床病理联系:慢性肾炎合征
　　① 多尿,夜尿,低比重尿,蛋白尿、血尿、管型尿不明显。肾单位丧失，血流通过残存肾小球的速度加快，肾小球滤过率↑，肾小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。
　　② 高血压:肾缺血→肾素↑→高血压→A硬化→加重缺血。
　　③ 贫血:肾单位↓，红细胞生成素↓ ,毒性产物↑→抑制骨髓造血。
　　④ 氮质血症:滤过率下降,血尿素氮↑(BUN<25mg/dl),肌酐↑(<2mg/dl)增高。
　　⑤ 尿毒症:GFR<25ml/min, BUN>55mg/dl，肌酐>5mg/dl伴水、电解质、酸碱平衡紊乱,全身各系统中毒症状和体征。

　　四、预后:极差,死于尿毒症（肾衰），心力衰竭、脑出血（高血压）或继发性感染。（机体抵抗力↓）
　　五、治疗：限制食物中蛋白及磷入量,积极控制高血压, 透析疗法:血液透析---先作动静脉瘘管,每周三次,每次4-6小时,腹膜透析:(CAPD)、肾移植

　　　　　　　　　　　　　　　　　第二节 肾盂肾炎(pyelonephritis)（15min）
　　一、概述:
　　1、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。
　　2、临床表现：常伴发热,腰痛,血、脓、菌尿,膀胱刺激症状,晚期出现肾功不全和高血压,女性多见。
　　3、发病情况：可发生于任何年龄：女>男（约9-10倍）。
　　二、病因和发病机理:
　　大肠杆菌 60-80%
　　1、病因：细菌感染G-菌
　　变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌
　　2、感染途径: 血源性：少见 由败血症、感染性心内膜炎—细菌栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多见，两侧肾可同时受累。
　　上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎→输尿管或输尿管周围淋巴管→肾盂→肾盏、肾间质。大肠杆菌多见。病变累及一侧或双侧肾脏。
　　3.发病机制:
　　① 首先大肠杆菌在尿道内生长：A细菌的粘附力强。B尿道插管，膀胱镜检。C女性尿道短。D激素变化、易受损。
　　② 合并有尿路梗阻，细菌滞留而繁殖。
　　③ 返流：输尿管开口异常，先天缺失、变短，憩室。膀胱内压↑，尿液返流入输尿管→肾盂→ 肾盏→紧乳头孔→肾实质→肾内返流（见图32）。



　　三、慢性肾盂肾炎（20min）
　　（一）概况：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治疗不彻底；尿路梗阻未完全解除；或者存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性。
　　(二)病理变化：表现为肾盂、肾间质的慢性炎症,常反复发作,并渐进性引起肾实质破坏
　　1.光镜:
　　①肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，纤维组织增生，大量淋巴细胞及浆细胞浸润。
　　②肾小管坏死、萎缩,有的显扩张，腔内有均质红染的胶样管型，与甲状腺滤泡相似。
　　③肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，毛细血管丛病变不明显，晚期肾小球纤维化、玻变（见图33）。



　　 ④小动脉早期可有动脉内膜炎，晚期则玻变和硬化。
　　⑤部分肾小球可代偿性肥大。
　　⑥急性发作时有较多嗜中性粒细胞浸润甚至小脓肿形成。
　　2.大体: 疤痕性肾固缩肾（又称疤痕肾），与慢性肾小球肾 炎主要不同点有：
　　①双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬。
　　②表面高度变形:不规则疤痕（见图34）。



　　③皮髓分不清，肾乳头萎缩。
　　④肾盂肾盏变形、肾盂粘膜增厚、粗糙。
　　（三）临床病理联系：　
　　① 性发作时与急性肾盂肾炎相似，中毒症状、腰痛、脓尿、蛋白反复发作：急尿、管型尿及膀胱刺激症状。
　　② 多尿、夜尿：肾小管功能严重损害→尿浓缩功能下降→低钠、低钾、代谢性酸中毒。
　　③高血压,肾功能不全。肾组织纤维化，小血管硬化→缺血→肾素↑
　　(四)结局：与治疗有关：病程长，反复发作。
　　(五)诊断： ①病程>6个月，伴下列其中之一；②肾盂静脉造影示肾盂、肾盏变形③肾外形凹凸不平④肾小管功能受损。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三节 肾和膀胱常见肿瘤（30min）

　　一、肾细胞癌（renal cell carcinoma）
　　(一)概况：最常见的肾脏恶性肿瘤，占85%，多见于60岁左右的男性，发生于肾小管上皮细胞，简称肾腺癌。近年来研究认为肾癌的发生与下列因素有关：
　　1、 烟草是引起肾癌的重要因素，据初步统计吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的二倍。
　　2、 另一项国际性流行病学调查显示的危险因素包括：肥胖、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等。
　　3、 与遗传因素的作用和基因改变有关，发病与位于染色体上的3p25—26抑癌基因丢失有关。
　　(二)病理变化:
　　1. 肉眼:
　　① 部位：肾的两极、上极更为多见（见图35）。



　　② 形态：单个，直径3-15cm，圆形，与周围组织分界清楚，有假包膜。切面： “多色性”淡黄、灰白、出血、坏死、软化或钙化，常表现为红、黄、灰、白等多色性。
　　② 肿瘤常侵入肾静脉，并在腔内形成瘤栓→下腔静脉→右心。也可侵入肾盂、肾盏，引起出血和阻塞，亦可侵犯周围组织。

　　2. 镜下:
　　近年，对于家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究，对肾细胞癌的分类有所修改：
　　① 透明细胞癌：为最常见的类型，占肾细胞癌的70%～80%。镜下因细胞体积较大、多角形、轮廓清楚、胞浆透明而得名（图36），其间有丰富的血管，约98%的病人染色体3p14-3p26丢失。



　　② 乳头状癌：占10%～15%，特征为乳头结构形成。细胞学遗传学异常为染色体三体形成。
　　③ 嫌色细胞癌：约占5%，预后好
　　(三) 转移:
　　1、 直接蔓延：肾周组织、肾上腺、肾静脉。
　　2、 转移早,早期即可发生，常在局部症体征出现之前已发生转移，血道>淋巴道,肺>骨。
　　(四)临床病理联系:
　　1. 具有诊断意义的三个典型症状：是无痛性血尿、肾区疼痛、肿块。
　　2. 异位激素及症状：副肿瘤症状和激素样物质的作用：红细胞增多症、高钙血症（甲状旁腺样激素）。
　　（五）预后：较差，平均5年生存率为45%，若有侵犯生存率则下降至15%-20%。

　　二、膀胱移行细胞癌（transitional cell carcinoma of the bladder）
　　（一） 概况：是泌尿道中最常见的恶性肿瘤，发生年龄50-70岁（男＞女3倍）。
　　（二） 病变:
　　1. 部位:在膀胱侧壁及三角区近输尿管开口处。
　　2. 肉眼:形态与分化程度有关，分化好者：乳头状（图37）、息肉状、有蒂；分化差者:斑块状,菜花状伴有浸润。

　　3. 镜下:移行细胞癌占90%，鳞癌和腺癌少见。根据①乳头状结构②细胞层次③异形性④浸润深度,分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（图38）。



　　0级即移行上皮乳头状瘤，形态学为良性肿瘤，但生物学行为不佳，术后复发率高达50%以上，复发次数增多，恶性程度增高，而转变为癌，故将其定位为移行细胞上皮乳头状癌O级。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根据分化程度为三级
　



　　结束语（5min）：本章介绍的泌尿系统疾病中，能引起血尿的疾病有：急性肾炎、快速进行性、系膜增生性、膜性增生性肾小球肾炎和部分慢性肾小球肾炎，急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎，肾癌、膀胱癌等，血尿在这些疾病中的表现各异，同时伴有其它表现，构成了各种疾病的临床特点。

　　八、复习思考题及病例分析：
　　1. 名词解释:
　　新月体 继发性颗粒性固缩肾 大红肾 肾病综合征 急性肾炎综合征。
　　2. 问答题:
　　(1).试述急性弥漫性增生肾小球肾炎的病变及临床病理联系.
　　(2).引起肾病综合征的肾小球肾炎有哪些？
　　(3).试比较慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎的异同.
　　(4).一病人,7岁时有过水肿,少尿、血尿、蛋白尿、病史,以后多次发作,45岁时出现多尿、夜尿、头昏、贫血、肾衰,试分析患者患何病？写出诊断及主要病变。
　　(5).试分析可引起血尿的疾病有哪些？病变特点如何？

　　3. 病例分析（供课后小组讨论）：
　　病例1: 王XX,女性，15岁，湖南隆回人，学生。因呕吐7天，少尿6天于2001年9月9日入院（湘雅医院肾内科，01床）。40天以前（8月20日）双脚长“脚癣”并发感染，当地用庆大霉素治疗（用量不详）。至9月3日出现少尿（每日少于50ml），伴呕吐，至今已15天。实验室检查：RBC3.5E12/L Hb99g/L , BUN16.14mmuol/L ，Cr934.8umol/L， SAb+、 eAb+ 、 cAb+，尿常规：Pro ++++ 、RBC ++++/HP 、WBC 0—3/HP。临床诊断：急性肾功能衰竭查因：1、急性肾小管损伤？2、急性肾小球肾炎？3、急进性肾炎？（诊断：快速进行性肾小球肾炎）
病例2； 患者，男性，26岁。因浮肿、血尿、少尿20天，恶心、呕吐3天入院。体格检查：血压21.9/13.3kPa，面色苍白，颜面部及双下肢浮肿。实验室检查：24小时尿量150ml，尿色洗肉水样，尿蛋白（++），红细胞（+++），红细胞管型1～3个/HP；肌酐426μmol/L，明显高于正常值。B超检查示：双肾增大。（诊断：快速进行性肾小球肾炎）
　　病例3； 患者，男性，40岁。因反复浮肿、蛋白尿2年，恶心呕吐半年入院。夜间尿量明显多于白天。体格检查：血压20.7/12.6kPa。面色苍白，颜面部、双下肢浮肿，心界向左下扩大。实验室检查：血红蛋白60g/L；尿常规示，颗粒管型1～2个/HP，蛋白（+），白细胞0～1个/HP；24小时尿量2500ml，比重1.010；血肌酐650μmol/L。B超检查示：双肾对称性缩小。（诊断：慢性肾炎）
　　病例4； 患者，女性，38岁。反复尿频、尿急、尿痛18年，夜尿增多10年，阵发性腰痛伴间歇性眼睑浮肿5年，复发加重5天入院。体格检查：血压21.9/13.8kPa，心、肺（—）。双肾区叩痛。实验室检查：尿白细胞（+++），尿比重1.012，尿蛋白（++），血肌酐510μmol/L，尿培养为大肠杆菌生长。B超检查示：双肾不对称性缩小。（诊断：慢性肾盂肾炎）
　　病例5； 患者，男性，60岁。因发热乏力，体重减轻半年，右侧腰痛，血尿5天入院。有吸烟史。体格检查：体温38.5℃，肾区可触及一质硬不活动肿块，约6cm×5cm×5cm。B超检查示：肿块位于右肾上极。（诊断：肾癌）
　　病例6； 患者，男性，65岁，印染厂工人。因无痛性血尿伴尿频、尿急、尿痛10天入院。体格检查：体温38℃，肾区无叩击痛。B超检查发现突入膀胱腔内的新生物。（诊断：膀胱癌）
　　九、课后记

　　附：板书设计