中南大学湘雅医学院病理学资料

第三章 局部血液循环障碍

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　　一、目的要求
　　1、掌握肝、肺淤血的病变特点，了解其发生的机制。
　　2、掌握混合血栓的形态特点，熟悉血栓的类型及可能引起的后果。
　　3、掌握梗死的类型及形态特点，了解其原因和后果。
　　4、熟悉栓塞的类型和对机体的影响，了解体循环静脉栓子运行的途径。
　　二、实习内容
　　1、大标本、切片

　　2、 动物实验：家兔空气栓塞
　　3、 多媒体
　　三、大标本观察要点
　　1、肺褐色硬化(brown induration of lung)
　　（1）肺重量增加，被膜增厚、紧张；（2）切面部分区域实变（无正常肺的孔隙状结构）；（3）肺内散在许多棕褐色小斑点（为什么?）；（4）肺间质内可见灰白色纤维条索；（5）肺质地变硬，故称肺褐色硬化（发生的机制?）。
　　2、槟榔肝（nutmeg liver）
　　（1）肝脏体积增大，被膜紧张，暗红色；（2）切面可见红黄相间的网络状图纹，似中药槟榔（发生的机制?）。

　　3、动脉血栓（thrombus of artery）
　　（1）动脉管腔内充满一实性物，即血栓；（2）血栓表面干燥、粗糙，无光泽，灰白中夹杂少数暗红色区；（3）血栓与动脉壁粘连紧密。试问属何种血栓?产生的机制?
　　4、静脉血栓(thrombus of vein)
　　（1）静脉腔内见一长血栓，充满整个管腔，大部分与静脉壁粘连紧密；（2）血栓干燥易碎；（3）血栓一端为稍长的灰白色区(头)，中间呈红白相间的结构(体)，另一端为较长的暗红色区（尾）。试问属何种血栓?产生的机制?后果?
　　5、心室附壁血栓（mural thrombus of ventrium）
　　（1）心室腔面可见部分肉柱间填满了实性物，即血栓；（2）血栓表面粗糙、干燥，灰白与暗红色夹杂；（3）与内膜附着紧密。思考产生此种血栓的原因和机制?可能产生哪些后果或结局?
　　6、 心瓣膜血栓（valvular thrombus）
　　(详见第六章)
　　7、脾、肾贫血性梗死（anemic infarct of spleen and kidney）
　　(详见第一章)
　　8、心肌梗死（myocardial infarct）
　　（1）左心室前壁可见灰白、灰黄色病灶，质较硬、干燥、无光泽；(2)梗死灶不规则，呈地图状。试问产生的原因及后果?

　　9、肺出血性梗死（hemorrhagic infarct of lung）
　　（1）肺组织肿胀，肺被膜紧张，切面呈灰褐色；（2）近肺被膜处见梗死灶呈锥体形，尖指向肺门，底靠近肺被膜，质实，暗红色；（3）梗死灶分界欠清。
　　10、小肠出血性梗死（hemorrhagic infarct of small intestine）
　　（1）已剖开的小肠一段，灰白、壁较薄，粘膜皱襞清晰的为正常肠段；（2）梗死的肠段呈黑褐色，无光泽，肠壁肿胀增厚，粘膜皱襞增粗或消失；（3）梗死段与正常肠壁分界较清楚。试问小肠出血性梗死产生的机制?

　　11、脑出血（cerebral hemorrhage）
　　（1）大脑冠状切面近内囊区可见暗红色(固定后呈灰黑色)出血区，质软、脆；（2）可破入侧脑室。问：多由何病引起?
　　四、切片观察要点
　　1、肺褐色硬化(brown induration of lung)9#
　　（1）肺泡壁增厚，肺泡壁毛细血管扩张充血；（2）部分肺泡腔内含心衰细胞或含铁血黄素(褐色)，部分肺泡内有淡红色水肿液；（3）部分肺泡壁内可见红染的胶原纤维束(硬化)。

　　2、槟榔肝(nutmeg liver)10#
　　（1）肝小叶中央静脉及其周围肝窦高度扩张、淤血，此区部分肝细胞萎缩消失；（2）淤血周边区肝细胞脂肪变性；（3）严重时相邻肝小叶的淤血区相互连接。试述槟榔肝产生的机制?

　　3、混合血栓(mixed thrombus)17-3#
　　（1）血栓中可见许多淡红色、粗细不等的珊瑚状血小板梁（血小板粱由许多细颗粒状的血小板构成），边缘附有一些嗜中性粒细胞；（2）血小板梁之间为丝网状、浅(或深)红色的纤维蛋白及较多的红细胞。


4、血栓机化与再通（organization and recanalization of thrombus）14#
　　（1）血管腔内可见血栓与管壁紧密相连；（2）血栓与血管壁相连处可见较多毛细血管、成纤维细胞、纤维细胞(机化)；（3）血栓内散在大小不等的不规则腔隙，其中大的腔隙内被覆内皮细胞，内含红细胞(再通)。
　　5、肾梗死（infarct of kidney）
　　（1）正常肾组织与梗死灶间有染色较红的充血出血带；（2）梗死灶内依稀可见模糊的组织轮廓(如肾小球、肾小管)，但细胞有明显的坏死特征(核浓缩、核碎裂、核溶解)。
　　6、肺梗死（infarct of lung）
　　（1）梗死区肺泡轮廓可见，但肺泡壁组织结构不清，具坏死特征；（2）梗死区肺泡腔内有大量红细胞(出血)；（3）梗死区与正常组织交界处有时可见充血出血带及肉芽组织。
　　五、家兔空气栓塞实验
　　1、实验对象：家兔
　　2、实验目的：认识空气栓塞的后果及其产生的机制。
　　3、实验方法：(1)向家兔耳缘静脉内迅速注入10ml-20ml空气。(2)观察注气前后家兔的呼吸、唇色、瞳孔、四肢肌张力、精神状态等指标。(3)待家兔呼吸停止后立即开胸，见心脏仍在搏动，通过扩张的右心耳壁，可见右心耳内有空气泡，切开右心房及右心室可见许多血气泡沫流出。
　　4、分析：（1）右心房内血气泡沫是如何形成的?（2）空气栓子的运行途径?栓塞部位?（3）解释家兔临死前的表现及死因。
　　六、病例讨论
　　×××，男，41岁，湖南望城县人，因发热，寒颤，全身不适2周、气急、胸闷3天住入湘雅医院。患者于2周前拨牙后出现发热、全身不适，继之出现寒颤。服用“板兰根”、“百炎净”后稍有好转。但4天前发热、寒颤加重，全身肌肉酸痛，继之出现胸闷、气急。起病以来患者精神差。患者儿时曾患过“风湿病”。体格检查：T38.8℃，R30次/分，BPl35/70mmHg，患者神志清，急性重病容，面色苍白。上胸部皮肤可见数个出血点。心率98次/分，心尖区可闻及Ⅲ级舒张期杂音。化验：Hb 95g/L，RBC3.8×1012/L，WBCl8×109/L，嗜中性粒细胞0.76。血培养有草绿色链球菌。人院后经大剂量抗菌素静脉滴注及对症治疗，20天后病情明显好转。6月2日病人自行下床小便后突然倒地，嘴唇发绀，脉膊、血压测不到，抢救无效死亡。
　　思考题：（1）患者可能患何疾病?死亡原因是什么?
　　（2）主要脏器可能有哪些病变?
　　正常值：T36.5℃～37.5℃，R16次～20次/分，P60次～100次/分，BP90～140/60～90mmHg，Hb 110g～150g/L，RBC2.7X1012/L，WBC4～10×109／L，嗜中性粒细胞0.5～0.7。血培养无细菌生长。
　　七、复习思考题
　　1、名词解释
　　静脉性充血 心力衰竭细胞 肺褐色硬化 槟榔肝 漏出性出血 血栓形成 血栓 透明血栓 血栓机化再通 静脉石 栓塞 气体栓塞 羊水栓塞 梗死 贫血性梗死 出血性梗死
　　2、问答题：
　　（1）慢性肝淤血时，肝切面为什么会出现槟榔样花纹?
　　（2）动脉瘤内形成的血栓属哪类血栓?它可能会有哪些结局?
　　（3）羊水梗塞的病理特征是什么?
　　（4）静脉淤血、血栓形成、栓塞及梗死之间有何联系?



(罗育林编 郑长黎审)

第四章 炎症

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　　一、目的要求
　　1、掌握炎症的基本病理变化。
　　2、掌握各种炎症细胞的镜下特点。
　　3、掌握化脓性炎症的类型、病变特点。
　　4、熟悉各种非化脓性炎症的病变特点。
　　5、了解各种炎症细胞的功能与意义。
　　二、实习内容
　　1、 大标本、切片


　　2、 录像、幻灯片
　　3、病例讨论
　　三、大标本观察要点
　　1、各型阑尾炎
　　（1）正常阑尾：注意正常阑尾粗细、光泽及血管情况。
　　（2）急性单纯性阑尾炎（acute simple appendicitis）：阑尾呈不同程度的肿胀，浆膜面充血，失去正常光泽。
　　（3）急性化脓性阑尾炎（acute purulent appendicitis）：阑尾肿胀，浆膜面充血明显，附有纤维素性脓性渗出物。切面：阑尾壁增厚，腔内有脓性渗出物。
　　（4）急性坏疽性阑尾炎（acute gangrenous appendicitis）：阑尾显著肿大，呈污秽黑色并附有多量化脓性炎性渗出物，易并发穿孔。请推测病人可能有哪些临床表现?
　　2、化脓性脑膜炎（purulent meningitis）
　　大脑半球标本，蛛网膜下腔有灰白色脓液积聚，覆盖于脑表面，使脑回和脑沟结构模糊，脑血管明显扩张充血。推测病人有何临床表现?



　　3、肺脓肿（abscess of lung）
　　肺组织，切面见多个大小不一脓腔，腔内面残留部分脓液，周围有纤维组织包绕，边界清楚。
　　4、脑脓肿（abscess of brain）
　　大脑半球矢状切面，一侧见一脓腔，腔内脓液已流失，仅留少许脓液粘附，周围有纤维组织包绕，边界清楚，邻近的侧脑室已被挤压变形。



　　5、绒毛心(纤维素性心包炎)（fibrinous pericarditis）
　　心脏标本，心包已剪开，见心包膜脏、壁两层有大量灰白色纤维素性渗出物附着，心脏表面呈绒毛状外观。思考绒毛心产生的机制及可能出现的后果。
　　6、气管白喉（diphtheria of trachea）
　　标本为舌、会厌、喉及气管。气管腔内有灰白色的假膜覆盖，部分假膜已脱离气管壁。  


　　7、胸膜粘连（adhesion of pleurae）
　　肺脏标本。肺的表面可见胸膜壁层和脏层纤维组织增生、增厚而互相粘连。部分撕开处，可见脏层表面有许多灰白色纤维条索，表面显得粗糙。分析其产生的原因及临床表现。
　　8、慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）
　　胆囊体积增大，壁变厚，粘膜粗糙，胆囊腔内有结石。
　　9、鼻炎性息肉（nasal inflammatory polyp）
　　标本取自于鼻腔，椭圆形，灰白色，表面光滑，略呈半透明状，质地细嫩、软、脆。
　　四、切片观察要点
　　1、各类炎性细胞（inflammatory cells）21#
　　（1）低倍镜下辩认为肾脏组织，各类炎症细胞弥漫浸润于肾盂及肾间质之中。
　　（2）高倍镜下观察各类炎性细胞的形态特点。本切片可见到大量嗜中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞和巨噬细胞。
　　2、急性蜂窝织炎性阑尾炎（acute phlegmonons appendicitis）25#
　　（1）阑尾粘膜上皮部分坏死脱落，形成缺损。
　　（2）阑尾各层组织中血管充血、间质水肿，有大量嗜中性粒细胞弥漫性浸润。
　　（3）阑尾腔内有变性、坏死的嗜中性粒细胞(脓细胞)、浆液渗出和红细胞漏出。阑尾浆膜及系膜明显充血，并附有纤维素及嗜中性粒细胞为主的炎性渗出物。



　　3、化脓性脑膜炎（purulent meningitis）26#
　　（1）分清蛛网膜、蛛网膜下腔和软脑膜三层结构。见蛛网膜下腔增宽，有大量脓性渗出物积聚。
　　（2）渗出物为脓性，主要为嗜中性粒细胞及脓细胞。
　　（3）血管扩张、充血。
　　（4）脑实质变化不明显。
　　分析病人可能有哪些临床表现。



　　4、肺脓肿(abscess of lung)138#
　　（1）肺组织中可见多发性散在小脓肿。
　　（2）脓肿区肺组织坏死、液化，并有大量变性和坏死的嗜中性粒细胞(脓细胞)。
　　（3）有些脓肿中央可见染色呈深紫色的细菌菌落。
　　（4）脓肿之间的肺组织可见间质及肺泡壁毛细血管扩张充血和浆液渗出。



　　5、纤维素性脓性心外膜炎(fibrinous-purulent pericarditis)100#。
　　（1）心外膜(有脂肪组织和血管)大部分被纤维素及炎性渗出物取代。
　　（2）纤维素为红染的丝网状或片状物质，网眼内主要为嗜中性粒细胞及脓细胞。
　　（3）纤维素性脓性渗出物与心肌之间有肉芽组织增生，表明有早期机化。
　　6、异物肉芽肿(foreign body granuloma)135#
　　（1）主要由多核巨细胞、单核巨噬细胞构成，略呈结节状。
　　（2）多核异物巨细胞体积巨大，多个细胞核散在于细胞浆内，部分细胞浆内吞噬有类脂质形成的空隙。
　　（3）可见嗜碱性无结构的线头异物。
　　（4）周围纤维组织显著增生、玻变。



　　7、慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)：
　　（1）胆囊壁增厚，纤维结缔组织增生；
　　（2）粘膜上皮多数萎缩，部分粘膜上皮凹陷深达肌层形成罗——阿氏窦。
　　（3）各层中有慢性炎症细胞(淋巴细胞和浆细胞)浸润。
　　8、结核性肉芽肿(tuberculosis granuloma)35#
　　详见第十四章
　　五、病例讨论
　　病例(一)
　　病史摘要
　　王××，男，35岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤后出现疼痛，自行拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部明显红肿，继而蔓延到右侧大腿，后到当地医院诊治。
　　体查．T38.4℃，P88次／分，R26次/分，BPl6/10kPa(120/75mmHg)，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。腹部平软。右侧腰部轻度红肿，小腿明显肿胀，颜色暗红，皮温稍高，膝关节活动受限。
　　实验室检查：WBCl8×109/L，N0.90，尿和大便常规检查无异常。
　　治疗经过：人院后积极抗感染治疗，采用大剂量抗生素静脉滴注，入院当晚，病情恶化，病人出现烦躁不安，面色苍白，出冷汗，四肢冰凉，脉搏细弱，血压8/4kPa(60/30mmHg)，经抢救无效而死亡。
　　尸检所见：
　　右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3个，右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，暗红色，张力增高，其周径比左侧分别增大5.4cm和3.8cm，足部出现轻度肿胀，切面可见血性液体渗出，腹腔内可见少量淡黄色液体，胸腹腔各脏器外观未见异常。镜检：心肌细胞和肝细胞轻度肿胀，胞浆内可见少量红染颗粒。部分肝细胞内可见圆形空泡。肾近曲小管上皮细胞肿胀。
　　右侧腋窝淋巴结内可见充血水肿以及大量嗜中性粒细胞浸润。各器官、组织可见血管高度扩张充血，腿部和腰部病变肌肉组织水肿，可见大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死。
　　讨论题：
　　（1）根据尸检材料，作出病理诊断，并找出诊断依据。
　　（2）结合病史讨论疾病的发生发展过程和死亡原因。
　　病例（二）
　　病史摘要：
　　张×，男，12岁，二周前面部长一疖肿，肿胀疼痛，数天后，其母用针扎穿并挤出脓性血液。
　　以后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情进一步加重，出现昏迷抽搐而人院。
　　体格检查：营养不良，发育较差，神志不清，T39℃，P140次/分，R35次/分，面部有一2cm×3cm的红肿区，略有波动感。实验室检查：白细胞总数：22×l09/L，其中嗜中性粒细胞0.87。血培养金黄色葡萄球菌阳性。经抢救无效死亡。
　　尸检摘要：
　　发育、营养差，面部有一个2cm×3cm的肿胀区，切开有脓血流出。颅腔：大脑左额区有大量灰黄色脓液填充，此处有脑组织坏死，并见一个4cm×4cm×5cm的脓腔形成。切片观察：病变处脑组织坏死，大量嗜中性粒细胞浸润，并见肉芽组织形成。
　　讨论题
　　1、根据病历资料对本病例作何诊断?
　　2、本例脑部病变是怎样引起的?
　　3、从本病例中应吸取什么教训?
　　六、复习思考题
　　1、名词解释
　　变质 脓肿 脓细胞 化脓性炎 蜂窝织炎 表面化脓和积脓 瘘管 窦道 假膜性炎 绒毛心 炎性肉芽肿 炎性息肉 炎性假瘤 菌血症 毒血症 败血症 脓毒血症
　　2、问答题
　　（1）炎症的基本病变有哪些?举例说明它们之间的相互关系。
　　（2）确定感染性肉芽肿和异物肉芽肿的主要依据是什么?
　　（3）炎性渗出物中含有哪些成分?各有什么意义?
　　（4）纤维素性炎症常发生在哪些部位?各有何特点?
　　（5）试以皮肤疖肿为例，分析脓肿的转归与结局。



(陈永平编 程瑞雪审)

第五章 肿 瘤

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　　一、目的要求
　　1．掌握肿瘤的异型性及良性与恶性肿瘤、癌与肉瘤的主要形态学区别。
　　2．掌握肿瘤的命名原则及分类。
　　3．熟悉常见肿瘤的一般形态特点、生长方式和转移途径。
　　4．熟悉癌前病变、原位癌和早期浸润癌的形态特征。
　　二、实习内容



　　三、大标本观察要点
　　（一） 肿瘤的一般形态特点
　　1、肿瘤的数目和大小
　　肿瘤的数目通常为一个，如肠腺瘤、乳腺癌等；有时可为多个，如多发性子宫平滑肌瘤、结肠多发性息肉状腺瘤等。
　　肿瘤的大小不一，大者可重达数公斤乃至数十公斤，如卵巢粘液性囊腺瘤、大腿脂肪肉瘤等；小者可仅在显微镜下才能发现，如超微小胃癌。
　　2、肿瘤的形状
　　肿瘤的形状多种多样，如：乳头状(皮肤乳头状瘤、膀胱乳头状瘤)、菜花状(头皮、小腿鳞状细胞癌)、息肉状(肠腺瘤)、蕈状(肠腺瘤)、分叶状(脂肪瘤)、结节状(甲状腺腺瘤、纤维瘤)、囊状(卵巢浆、粘液性囊腺瘤)、溃疡状(乳腺癌、胃癌)、浸润性包块状(乳腺癌)等。
　　3、肿瘤的颜色
　　肿瘤的颜色与其组织来源、纤维组织多少和继发改变有关，一般呈灰白色(如乳腺癌、皮肤鳞癌等)或灰红色(如纤维肉瘤等)，某些肿瘤呈现特殊颜色(如血管瘤一红色或暗红色；脂肪瘤一黄色；恶性黑色素瘤—黑色；继发出血、坏死、钙化、脂变等可呈多色性)。
　　4、肿瘤的硬度
　　肿瘤的硬度与其组织来源、纤维组织的多少、继发改变等有关，如骨瘤、硬癌较硬；脂肪瘤质软；继发钙化、骨化的肿瘤较硬；出血坏死的肿瘤较软。
　　（二）肿瘤的生长方式及转移途径

　　1、肿瘤的生长方式
　　膨胀性生长：纤维瘤、子宫平滑肌瘤、甲状腺腺瘤等。
　　浸润性生长：乳腺癌浸入周围软组织、小腿鳞癌浸入骨组织等。
　　外生性生长：头皮乳头状瘤、息肉状肠腺瘤、膀胱移行细胞癌等。
　　2、肿瘤的转移途径
　　淋巴道转移：乳腺癌并腋窝淋巴结转移，阴茎癌并腹股沟淋巴结转移。
　　血道转移：肺、脑转移性恶性肿瘤 ．
　　种植性转移：大网膜、肠系膜转移性癌，卵巢Krukenberg瘤
　　（三）常见良性肿瘤
　　1、皮肤乳头状瘤(papilloma of skin)
　　肿瘤突出于皮肤表面，呈外生乳咀状生长，外形似桑椹，肿瘤基底部较狭窄成蒂与正常组织相连，无浸润现象；切面肿物呈乳咀状，灰白色，质脆、硬、粗糙，界限清楚，可继发感染、出血等。
　　2、膀胱乳头状瘤(papilloma of bladder)
　　由膀胱移行上皮发生，外生性生长，向膀胱腔突出，呈乳头状(或绒毛状)，有一较细窄的蒂，色灰白，质脆、硬、粗糙，可继发感染、出血。
　　3、息肉状肠腺瘤(polypous adenoma)
　　肿瘤位于肠粘膜面，向肠腔内呈外生性生长，形成蕈状、乳头状或息肉状突起，乳头表面可感染、出血、糜烂等；根部有蒂与粘膜相连，无浸润现象。呈乳头或绒毛状者易癌变。
　　4、甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)
　　肿瘤呈球形或结节状，表面光滑，边界清楚，包膜完整。呈膨胀性生长，瘤旁甲状腺常受压萎缩。切面呈灰白色，实性，质地均匀，常并发出血、囊性变等。
　　5、卵巢浆液(粘液)性囊腺瘤[serous(mucinous) cystadenoma]
　　肿瘤呈囊状，外壁光滑，包膜完整，常附输卵管及残留卵巢组织，切面为单房或多房囊腔，囊内壁光滑，内含清亮浆液(或灰白半透明浓稠粘液)。
　　6、乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of breast)
　　肿瘤略呈分叶状或球形，有完整包膜，切面灰白色，可见交叉分布之纤维条索，实性，质地均匀。
　　7、结肠(直肠)多发性腺瘤性息肉(multiple adenomatous polypus of colon or rectum)肠粘膜面有许多大小不等的息肉状肿物突出于粘膜表面，基底部有蒂与肠粘膜相连，表面灰白色或有的有出血、糜烂等。
　　8、纤维瘤(fibroma)
　　肿瘤呈球形或结节状，膨胀性生长，边界清楚，有完整包膜，切面灰白色，可见编织状的条纹，质地韧硬。
　　9、脂肪瘤(lipoma)
　　肿瘤呈扁圆形或分叶状，膨胀性生长，包膜完整，黄色、质地柔软有油腻感(似正常脂肪组织)；切面见瘤组织内有纤细之纤维组织间隔。




　　10、脉管瘤(angioma)
　　（1）血管瘤(hemangioma)
　　肿瘤呈紫红色(固定标本为暗褐色)，不规则，边界不清，无包膜(呈浸润性生长)，质地软。若肿瘤切面见大小不等的薄壁血管腔隙，内含血液(血凝块)，其间有薄的间隔，状似海绵，称海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)。
　　（2）淋巴管瘤(lymphangioma)
　　肿瘤呈灰白半透明状，无包膜，与周围组织界限不清；切面可见多个囊腔，内含淋巴液；当淋巴管呈囊状扩大并互相融合，内含大量淋巴液时，则称之为囊状水瘤(1ymphangioma cysticum)。
　　11、子宫平滑肌瘤(1eiomyoma of uterus)
　　标本中可见正常子宫结构(如管腔、宫壁等)，在子宫肌壁间、粘膜下或浆膜下可见多个大小不等的球形结节，境界清楚，质韧；切面灰白、灰红色，可见旋涡状或编织状条纹，常合并灶性玻璃样变性或粘液样变性，肿瘤无包膜，周围正常平滑肌组织可呈受压状改变。


　　12、骨瘤(osteoma)
　　肿瘤自骨表面突起，有包膜，与周围组织界限清楚，灰白色，质地坚硬。
　　13、软骨瘤(chondroma)
　　肿瘤自骨表面突起，常呈分叶状，有包膜，与周围组织界限清楚，切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化或囊性变。
　　(四)常见恶性肿瘤
　　1、皮肤鳞状细胞癌(小腿、头皮)(squamous cell carcinoma of skin)
　　皮肤表面见一菜花状肿块，表面有溃疡形成；切面见肿块向表面呈外生性生长的同时向深部组织呈浸润性、破坏性生长，边界不清，无包膜，基底宽，呈灰白色。
　　2、膀胱移行上皮乳头状癌(transitional cell carcinoma of bladder)
　　(详见第十章)
　　3、胃(肠)腺癌(adenocarcinoma of stomach or intestine)
　　肿块突出于胃(肠)粘膜表面，呈菜花状(或蕈伞状)，表面常见坏死及溃疡形成，肿瘤基底部较宽；切面灰白色，癌组织呈蟹足状向深部胃(肠)壁组织浸润，边界不清。肿瘤部分组织坏死脱落，形成较大的不规则溃疡时，称溃疡型胃(肠)癌(或癌性溃疡)，其边缘隆起，呈火山口状或堤状，癌性溃疡不规则、边缘和底部有坏死、粗糙。推测病人有何临床表现。


　　4、粘液癌(mucoid carcinoma)
　　癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻状，故又称胶样癌(colloid carcinoma)，向深部组织呈浸润性生长。
　　5、乳腺癌(carcinoma of breast)
　　(详见第十一章)
　　6、平滑肌肉瘤(1eiomyosarcoma)
　　肿瘤呈结节状，切面灰红色，质细腻，鱼肉状，局部区域可有变性、出血、坏死。
　　7、骨肉瘤(osteosarcoma)
　　骨骺端呈梭形膨大，骨髓腔及骨骺端有广泛的灰白色肿瘤组织，骨髓腔破坏或消失而代之以瘤组织。肿瘤侵犯破坏骨皮质，骨外膜被掀起并形成新生骨，可见肿瘤上、下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起(在X线上称为Codman三角)。新生骨内许多新生的骨小梁和小血管与骨表面垂直呈放射状；骨肉瘤组织中肿瘤性骨质则杂以黄白色，质坚硬，如继发出血则呈灰红色，如坏死则可有囊性变。


　　8、软骨肉瘤(chondrosarcoma)
　　肿瘤位于骨髓腔内，呈灰白色，半透明的分叶状肿块，其中可见黄色的钙化和骨化灶。可发生粘液变、出血及囊性变等继发性变化。
　　9、视网膜母细胞瘤(retinoblastoma)
　　眼球摘除标本，在近视神经乳头的视网膜上附着一灰白色或黄色的结节状肿物，粗糙，质脆，切面有明显的出血及坏死，可见钙化点，肿瘤常破坏玻璃体。
　　10、恶性淋巴瘤(maligmant lymphoma)
　　(详见第九章)
　　(五)转移性肿瘤
　　1、淋巴道转移
　　(1)乳腺癌伴腋窝淋巴结转移(carcinoma of breast with metastasis of lymph node)乳腺癌根治手术标本，标本内可见同侧腋窝多个肿大的淋巴结，大小不一，切面灰白色，质较硬。
　　(2)阴茎癌伴腹股沟淋巴结转移
　　阴茎癌根治手术标本(观察要点见第十一章)，标本内可见腹股沟肿大的淋巴结，切面灰白色，质较硬。
　　(3)胃腺癌伴淋巴结转移(gastric adenocarcinoma with metastasis of lymph node)：胃癌根治手术标本，癌组织位于胃窦部，在胃大、小弯处见多个肿大的淋巴结，切面灰白色，质较硬。
　　2、血道转移
　　(1)肺转移性恶性肿瘤(metastatic malignant tumor of lung)：肺表面及切面可见多处散在分布的球形结节，大小较一致，边界清楚，但无包膜形成，有的结节中央发生出血坏死。推测X线片的改变。
　　(2)脑转移性恶性肿瘤(metastatic malignant tumor of brain)
　　脑实质切面可见一球形结节，境界清楚，但无包膜，灰白色或灰红色，有坏死、出血。
　　(3)肝转移性恶性肿瘤(metastatic malignant tumor of liver)
　　肝脏表面和切面见多个散在球形结节，大小较一致，分界清楚，无包膜。位于肝表面之肿瘤结节因中央出血、坏死而下陷，可形成“癌脐”。试问：①血道转移瘤有哪些形态学特点? ②肝血道转移瘤常来自何种组织?


　　 3、种植性转移
　　(1)大网膜、肠系膜上胃、肠癌种植(transplanted gastric carcinoma or intestine of largeomentum)：见腹腔大网膜上有散在分布的大小不等的多个球形结节，切面灰白色，质较硬，界限清楚。
　　(2)Krukenberg瘤(krukenberg tumor)；胃粘液细胞癌种植转移至卵巢，肿瘤呈结节状，灰白色，半透明状，切面可见胶冻状粘液。
　　(六)其他肿瘤
　　l、畸胎瘤(teratoma)
　　是来源于性腺或胚胎残基中潜在生殖细胞的肿瘤，往往含有二个或二个以上胚层的多种多样瘤组织成分。常见于卵巢和睾丸，也可见于纵膈、骶尾部、腹膜后、松果体等部位。肿瘤呈圆形或椭圆形，包膜完整，表面光滑；切面多呈单房囊状，囊内壁为颗粒状，粗糙不平，囊壁上常有一个结节状隆起，结节内常有多种瘤组织成分。囊内有皮脂、毛发，有的含小块骨、软骨及粘液、浆液等，甚至可见牙齿。畸胎瘤分良性和恶性，良性者多为囊性，各种组织基本上分化成熟，故又称成熟型囊性畸胎瘤；恶性者多为实性，含分化不成熟的胚胎样组织，又称未成熟型实性畸胎瘤。
　　(2)恶性黑色素瘤(melanoma)
　　肿瘤呈结节状或向表面隆起，表面常有溃烂，黑褐色，切面可见纤细之纤维条索。



　　四、切片观察要点
　　1、恶性肿瘤细胞的异型性(atypia of malignant tumor cell)95-3#
　　(1)瘤细胞大，大小不一，可见较多的瘤巨细胞(单核或多核)；形状不一致，畸形怪状；胞浆嗜碱性增强。
　　(2)瘤细胞核①大，大小不一，可出现巨核；②数目不一，单核、双核或多核；③形状不一，出现畸形怪状；④染色不一，核染色深，深浅不一，染色质呈粗颗粒状，分布不均，常堆集于核膜下，使核膜增厚；⑤核仁肥大、红色、醒目，数目增多。注意：恶性瘤细胞大，核是蓝色的，核膜非常清楚，胞浆界限不甚清楚，不要将细胞核看成细胞，不要把核膜看作为细胞膜，把核仁看作核。⑥核分裂像增多，病理性核分裂常见，常呈不对称性、多极性及顿挫性。

　　(3)核／浆比例增大
　　提示：核分裂的标志：①染色质浓集，着色更深；②核膜消失，边缘不光滑。



　　2、淋巴结转移性癌(metastatic carcinoma of lymph node)93-2#
　　(1)肉眼观察切片，组织为卵圆形；镜下见周围为较完整被膜，边缘残存少许正常淋巴组织(可判断为淋巴结)。
　　(2)大部分正常淋巴结结构破坏，代之大量肿瘤细胞。
　　(3)肿瘤细胞呈实体片状、条索状(癌巢)，其间有少许纤维间质(说明是转移性低分化癌)。
　　(4)部分癌细胞巢(尤其是较大者)有坏死，呈一片红染无结构的颗粒状物质(为什么?)。
　　(5)癌细胞具有明显的异型性(参照95-3#切片的观察要点)
　　提示：此切片为乳腺单纯癌淋巴结转移。
　　3、恶性肿瘤细胞涂片(cancer cells in smear)89#
　　正常细胞与恶性肿瘤细胞的区别，主要看有无异型性。如有成堆的异型细胞出现，则更有诊断意义。涂片中恶性肿瘤细胞的异型性常表现为：
　　(1)细胞：①比正常大，大小不一致，可见瘤巨细胞；②畸形怪状(蝌蚪型、纤维型、印戒型、梨状型等)；③细胞堆迭，组合失常或具特殊形态(乳咀状、菊形团等)。
　　(2)细胞核：①核大，核/浆比例失调(增大)；②增大的核形态、大小、不一致；③可有核堆迭、凹陷、纹沟等；④染色质染色深，增粗或成团块状，分布不均，常附于核膜上，因而核膜似乎增厚；⑤核仁增大(有人认为直径在4微米以上有诊断意义)，多个，可呈强嗜酸性；⑥核分裂活跃，甚至出现病理性核分裂(注意：核分裂在胸、腹水涂片中无诊断意义)。
　　(3)胞浆：①着色可呈嗜碱或嗜酸性；②某些肿瘤<如恶性黑色素瘤)可含有黑色素，有的可吞噬白细胞或含有特异性空泡。
　　4、皮肤乳头状瘤(papilloma of skin)77-2#
　　(1)肉眼观，肿瘤呈树枝状从皮肤表面突起。
　　(2)每个树枝状突起即为一个乳头，肿瘤实质为外面增生的鳞状上皮，乳头中心是由血管及纤维组织构成的肿瘤间质，有少量炎细胞浸润，间质与实质构成“手指手套状”的关系。
　　(3)瘤细胞形态、排列层次及方向性与正常皮肤鳞状上皮组织相似，主要表现为组织结构的异型性(呈乳头状)，而细胞形态异型性甚小，故为良性肿瘤。



　　5、肠腺瘤(adenoma of intestine)78-1#
　　(1)本切片全为肿瘤成分(所取组织为息肉状突入肠腔的肿瘤部分)，没有切到正常肠组织。
　　(2)肿瘤的实质为大量大小、形状不一的增生腺体，排列不规则，部分腺腔内有蓝染的粘液，腺体间有少量纤维血管组织为肿瘤间质，其内有少量炎细胞浸润或出血。
　　（3）瘤细胞似正常细胞或稍大，无恶性特征：①腺上皮细胞基本上是单层排列；②有很多粘液分泌细胞，核位于基底部，胞浆上方有粘液分泌空泡，呈杯状，似正常杯状细胞；③核／浆比例基本正常；④核和整个瘤细胞的排列还是整齐的，核分裂像少。



　　 6、乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of breast)85#
　　(1)肿瘤组织内无正常乳腺小叶结构，全部为肿瘤组织，切片边缘有纤维包膜。
　　(2)肿瘤由大量增生的纤维组织和分散的乳腺“导管”(或腺管)所组成(即肿瘤性腺体)，增生的纤维组织从四周伸向腺管并压迫和推挤腺管，使其管腔变窄、变形，呈分枝裂隙状(思考：本切片肿瘤的实质是什么?间质是什么?)
　　(3)增生的纤维和导管上皮细胞分化成熟，无明显异型性。
　　7、舌鳞状细胞癌I级(squamous cell carcinoma grade I of tongue)83-2#
　　（1）见大小形状不等的癌巢(肿瘤实质)，边界清楚，癌巢之间为纤维结缔组织及血管(肿瘤间质)，并可见横纹肌片断，说明舌肌已被侵犯。
　　(2)癌巢由分化较好的似鳞状细胞的癌细胞构成，癌细胞层次较分明，最外周细胞类似基底细胞，其内主要成分是“棘层细胞”，有的可见细胞间桥，癌巢中央“棘层细胞”逐渐变薄、变梭，细胞成熟并产生角化物，形成大小不等的圆形或椭圆形的角化珠，其内可见紫蓝色钙盐沉积。
　　试问：高分化鳞癌的诊断标准(或组织学特点)是什么?



　　 8、皮肤鳞状细胞癌Ⅱ级(squamous cell carcinoma gradeⅡof skin)84-1#
　　(1)切片中有正常皮肤组织，大部分为癌组织，癌巢融合呈大片状，层次欠分明，不见角化珠，仅见少量角化物，癌巢中央有坏死。间质较少，有淋巴细胞浸润。
　　(2)癌细胞异型性明显，细胞排列紧密，略呈多边形，细胞间桥少见。
　　9、肠腺癌(adenocarcinoma of intestine)86-2#
　　(1)切片中小部分为正常肠粘膜腺体，大部分为癌组织。
　　(2)癌细胞排列成腺体状(每个腺体均为一个癌巢)，但腺体(癌巢)染色深，大小形态不规则，排列紊乱(注意与正常粘膜腺体比较)，且可见癌组织已浸润到粘膜下层和肌层(正常肠粘膜下层及肌层有腺体吗?)
　　(3)癌细胞与正常腺上皮细胞及肠腺瘤(78-1#)比较具有下列特点：
　　①癌细胞多，排列成多层，异型性明显；②核的排列方向很乱(极性消失)，不一定在基底部；③核大，深染，核/浆比例增大；④核分裂增多，可见病理性核发裂；⑤无杯状细胞。



　　10、粘液腺癌(mucoid carcinoma)
　　癌细胞可形成腺样结构或弥漫分布，粘液可聚集于腺腔内或大量溢于间质形成“粘液湖”(染成淡蓝色)，癌细胞散在湖中；部分癌细胞浆中粘液将核推至边缘使癌细胞成印戒状，称之为“印戒细胞”(signet-ring cell)。
　　11、移行细胞癌Ⅱ级(transitional cell carcinoma)
　　(1)癌组织部分呈粗乳头状，部分为实体性癌巢。
　　(2)癌细胞大小不一，排列紊乱，极性消失，有瘤巨细胞形成。核大小不一，染色深，核分裂像较多，癌组织浸润至上皮下组织，甚至可达肌层。
　　12、纤维瘤(fibroma)64-2#
　　(1)切片中全部是肿瘤组织，无正常组织。
　　(2)瘤组织分化较成熟，近似正常纤维组织，由丰富红染的胶原纤维及增生的瘤细胞构成，纤维束纵横交错，呈编织状排列(肉眼特点?)，其间有少许血管。
　　(3)瘤细胞核细长而深染，与正常纤维细胞相近似。切片中没有核分裂，也没有坏死。



　　 13、纤维肉瘤(fibrosarcoma)71#
　　与64#切片对照观察(组织来源相同)
　　(1)肉眼观察切片，64#染色红，71#染色蓝(为什么?)
　　(2)瘤组织同样由胶原纤维及增生的瘤细胞构成，但瘤细胞丰富而胶原纤维相对较少，瘤细胞束状排列成“人”字形、“羽毛形”或“鱼骨状”结构，间质血管丰富。
　　(3)瘤细胞异型性较明显，核大，深染，核/浆比例增大，有核分裂像，部分切片边缘可见坏死。



　　 14、子宫平滑肌瘤(1eiomyoma of uterus)70#
　　（1）本切片全部为肿瘤组织，无正常子宫壁结构。
　　（2）瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞杂乱无章地构成，无明显包膜。
　　（3）瘤细胞排列成束状，互相编织，核呈长杆状，同一束内的细胞核常排列成栅栏状，核分列像罕见，胞浆红染，分界不清。
　　15、毛细血管瘤(capillary hemangioma)69#
　　（1）本切片全部为肿瘤成分，周围无正常组织结构，无包膜。
　　（2）瘤组织由增生的毛细血管构成，排列较密集而紊乱，增生的毛细血管大小较—致。
　　（3）毛细血管由单层内皮细胞、基底膜及散在的外皮细胞构成，管腔内可见红细胞，血管间可见少量结缔组织，有的瘤细胞增生活跃而成团分布(与肉芽组织有何区别?)。
　　16、畸胎瘤(teratoma)
　　（1）本切片为成熟型囊性畸胎瘤。
　　（2）囊壁内层由复层鳞状上皮被覆，可见皮肤的附属结构(如皮脂腺、毛囊等)，还可见到肠上皮、平滑肌、神经组织、腺体、软骨及骨组织等，结构排列系乱。
　　（3）各胚层来源的组织基本分化成熟，无明显异型性。
　　五、病例讨论
　　病例（一）
　　病史摘要
　　胡××，女，62岁。剑突下疼痛三年余，疼痛无规律，近三个月疼痛加剧，经常呕吐并解黑色柏油样大便，患者纳差、全身乏力，体重明显减轻。
　　体查：慢性病容、面色苍白，消瘦，左锁骨上及双腋下淋巴结肿大，质硬。肝肋下2.5cm，腹部稍膨隆，腹水征阳性。
　　实验室检查：
　　胃镜发现胃窦部有一个4cm×3.5cm大小溃疡型肿块。B超示肝内多灶性结节，大网膜及肠系膜上多数大小不等结节，双卵巢肿大。腹水为血性。
　　涂片中查见癌细胞，血常规：RBC2.5×1012/L,Hb 65g/L,WBCl2.6×109／L(正常参考值：
　　RBC3.5～5.0×1012/L,WBC 4～10×109/L Hb ll0g～150g/1)
　　讨论题
　　1、作出病理诊断?
　　2、推测并分析胃、肝、淋巴结、大网膜、肠系膜及卵巢之间的病变关系。
　　病例（二）
　　患者，男，56岁，农民，发现左颈外上部肿块二个月，生长较快，无红、热、痛，患者无发热、咳嗽，数月前曾出现过鼻涕带血、耳鸣等症状。
　　体格检查：肿块位于左胸锁乳突肌上段前缘，大小约4.5cm×3cm×3cm，边界欠清楚，不活动，无压痛，质地硬，其周可扪及2个黄豆大小结节，活动，质地稍硬。右颈部、双侧锁骨上均未扪及肿大淋巴结，甲状腺无肿大及结节。实验室检查：血清VCA-IgA阳性。
　　讨论题
　　1、该患者最可能患有何种疾病?还需作哪些检查以便确诊?
　　2、对所出现的临床表现作出合理的解释?
　　3、还应与哪些可能出现颈部肿块的疾病鉴别?鉴别要点是什么?
　　六、复习思考题
　　1、名词解释：
　　肿瘤的异型性 间变性肿瘤 肌纤维母细胞 转移及转移瘤(或继发瘤) 癌肉瘤 癌前病变 原位癌 实性癌(或单纯癌) 粘液癌(或胶样癌) 分化
　　肿瘤的生长分数 肿瘤的演进 肿瘤的异质性 肿瘤的异质化 异位内分泌综合征 交界性肿瘤 角化珠 未分化癌 畸胎瘤 癌基因
　　2、举例说明良、恶性肿瘤的区别?(如皮肤乳头状瘤与皮肤鳞癌，肠腺瘤与肠腺癌，纤维瘤与纤维肉瘤等)。
　　3、举例说明癌与肉瘤的区别(如皮肤鳞癌与纤维肉瘤)。
　　4、根据食道(结肠、左前臂等)的组织结构，试分析可能发生哪些肿瘤?(要求只写肿瘤名称。提示：肿瘤的命名原则及分类)。


(黎岳南编 文继舫审)

　第六章 心血管系统疾病

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　　 一、目的要求
　　1、掌握风湿病的基本病变及其后果。
　　2、掌握风湿性心内膜炎的病变及后果，熟悉心瓣膜病的病变及其影响。
　　3、掌握动脉粥样硬化的病变特点，了解其可能引起的后果。
　　4、掌握原发性高血压的基本病变、主要脏器的病变及其后果。
　　5、熟悉急性、亚急性感染性心内膜炎的病变特点，了解其后果。
　　二、实习内容
　　1、 大标本、切片


　　2、多媒体
　　3、病例讨论
　　三、大标本观察要点
　　1、急性风湿性心内膜炎(acute rheumatic endocarditis)(疣状心内膜炎)
　　(1)二尖瓣闭锁缘上有呈串珠状单行排列的疣状赘生物；
　　(2)疣状赘生物直径lmm～3mm大小，半透明灰白色、与瓣膜粘连紧密，不易脱落；
　　(3)赘生物属何种血栓?为什么不易脱落?分析其结局。
　　2、急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis)
　　(1)二尖瓣或主动脉瓣瓣膜上有巨大的松脆的含大量细菌的疣赘物；
　　(2)部分疣赘物已脱落，分析可能产生哪些后果?
　　(3)有的瓣膜糜烂、穿孔或破裂。
　　3、亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis)
　　(1)二尖瓣或主动脉瓣上见单个或多个菜花状或息肉状疣赘物；(2)疣赘物较大，且大小不等，呈污秽灰黄色，质松脆，易脱落可引起栓塞和血管炎；(3)仔细观察瓣膜是否有其他陈旧性病变?如风湿性心瓣膜病病变等。
　　4、风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular vitium of heart)
　　(1)二尖瓣瓣膜增厚、变硬、变形，无弹性；(2)有的标本二尖瓣相互粘连，二尖瓣口缩小呈鱼口状或裂隙状，而左心房明显扩大，左心室萎缩，即为二尖瓣狭窄；(3)部分标本二尖瓣卷曲，破裂或穿孔，腱索增粗、缩短，而左心房和左心室扩大，即为二尖瓣关闭不全；(4)有的标本二尖瓣既有狭窄，又有关闭不全；(5)分析上述病变产生的机制及血流动力学的改变。



　　 5、主动脉粥样硬化(atherosclerosis of aorta)
　　(1)脂纹(fatty streak)：主动脉后壁和其分支开口处内膜上散在帽针头大小的黄色斑点或长短不一的条纹(宽约lmm～2mm、长达lcm～5cm)，平坦或微隆起，即主动脉粥样硬化的早期脂纹；(2)纤维斑块(fibrous plaque)：有的标本内膜上散在大小不等的灰黄色或灰白色蜡滴状突起的斑块，即主动脉粥样硬化的纤维斑块；(3)粥样斑块(atheromatous plaque)：内膜上散在大小不等明显隆起的灰黄色斑块，切面见斑块表面覆以纤维帽，深层有多量黄色粥糜样物即粥样斑块(又称粥瘤)，粥样斑块常继发斑块内出血、破裂形成粥瘤样溃疡或有钙盐沉着。



　　 6、冠状动脉粥样硬化(coronary atherosclerosis)
　　(1)左冠状动脉前降支的内膜面见灰黄色粥样斑块，横切面斑块多呈新月形，位于血管的心壁侧；(2)冠状动脉腔呈偏心性狭窄；(3)左心室前壁有小片的梗死灶，呈灰白色、形态不规则。(4)分析病人有何临床表现?
　　7、脑动脉粥样硬化(atherosclerosis of brain)
　　(1)脑基底动脉、大脑中动脉和Willis环呈大小、粗细不等、管壁增厚变硬，透过外膜隐约可见管壁内散在分布的灰黄色或灰白色粥样斑块，致动脉外观呈节段性或串珠状变化；(2)切面见斑块呈新月形突向管腔内，致管腔偏心性狭窄；(3)动脉管腔横切面因管壁硬化、失去弹性而呈喇叭口形哆开状态。
　　8、心肌梗死(myocardial infarction)
　　(1)心脏纵切面，见左心室前壁靠近心尖处有小片灰白色、形状不规则的梗死灶，其内可见纤维化条纹；(2)部分标本于梗死灶的心内膜面附灰褐色的附壁血栓；(3)有的标本可见梗死灶处室壁向外膨出形成“室壁瘤”。(4)上述附壁血栓和室壁瘤产生的机制和后果是什么?



　　 9、原发性高血压(primary hypertension)
　　(1)心脏 ①心脏体积明显增大，重量增加，左心室肌壁明显增厚达2cm，乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩大，称向心性肥大(产生的机制?)；②有的标本见左心腔明显扩张，而左心室肌壁明显变薄，乳头肌和肉柱变细，称离心性肥大。
　　(2)肾脏(固缩肾) ①肾脏体积缩小，重量减轻，约50g～100g，质地变硬，表面见均匀弥漫的细颗粒状突起；②切面皮质变薄，≤2mm(正常厚3mm～5mm)，皮髓质交界处的肾小动脉壁增厚变硬，呈鱼口状哆开。
　　(3)脑 脑出血：脑内囊处(为什么此处易出血?)见一较大出血病灶，呈暗红色或灰褐色，并见血液流入侧脑室。



　　 四、切片观察要点
　　1、风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis)98#
　　(1)心肌间质内血管附近可见成堆细胞构成的梭形病灶，即风湿小体或阿少夫小体(Aschoff body)；(2)风湿小体中央可见少量红染无结构、呈碎片状的纤维素样坏死物，附近有成团的风湿细胞及少量淋巴细胞、单核细胞浸润；(3)风湿细胞大，核大，核膜清晰，染色质集中于中央，横切面呈枭眼状或纵切面呈毛虫状。风湿细胞可为单核或多核。



　　 2、亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis)99#
　　含细菌菌落的血栓以血小板、纤维素为主，并含有淡紫兰色的细菌菌落，其内散在有淋巴细胞、嗜中性粒细胞及巨噬细胞等炎细胞。可见少量炎性坏死物。
　　3、原发性高血压肾(kidney of primary hypertension)117-2#
　　（1）部分肾小球萎缩、纤维化和玻璃样变，其相应的肾小管萎缩、变性、消失，纤维组织增生，淋巴细胞浸润；(2)部分肾小球代偿性肥大和肾小管代偿性扩张；(3)入球动脉玻璃样变及肌型小动脉硬化；(4)间质结缔组织增生及淋巴细胞浸润。推测其肉眼改变。



　　 4、主动脉粥样硬化(atherosclerosis of aorta)97-1#
　　(1)内膜凸起部分为增厚的内膜，呈纤维组织增生、玻变(即纤维帽)；(2)纤维帽的深部见大量粉红染的无定形的脂质和坏死物，其中有较多呈针状空隙的胆固醇结晶(粥样病灶)；(3)底部及周边部可见肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润。(4)中膜萎缩。



　　 5、冠状动脉粥样硬化并心肌梗死(coronary atherosclerosis and myocardial infarction) 143A#
　　本切片含心肌梗死和冠状动脉粥样硬化二部分。
　　(1)冠状动脉粥样硬化：
　　①冠状动脉内膜增厚、纤维组织增生及玻变形成纤维帽；
　　②内膜深层有粥样坏死灶，灶内有胆固醇结晶及大量泡沫细胞，有钙化；③血管壁增厚，在粥样斑块的基础上继发血栓形成，管腔狭小。
　　(2)心肌梗死：①左心室壁见大片不规则坏死灶，部分坏死灶心肌细胞深红染、核消失，细胞轮廓清晰(属凝固性坏死)，坏死的细胞之间有大量嗜中性粒细胞浸润；②部分区域属陈旧性梗死，呈现大量肉芽组织增生、机化；③部分坏死灶中有明显出血。
　　五、病例讨论
　　病例(一)
　　何××，女，38岁，因劳动时心悸、气促10年，反复水肿3年来我院就诊。患者10年前每当上山或走远路即感心悸气促，经治疗未见好转，去年开始加剧，且不能平卧、气促、心悸、尿少，腹部肿大，双下肢浮肿，咳粉红色泡沫痰。既往史：十多岁时患过关节炎，关节红、肿、痛，且膝、肩等关节交错发生，同时伴发热。有喉痛史，患“扁桃体炎”。12年前曾因“心肌炎及心包积水”住院治疗“痊愈”。
体查：面色及口唇青紫，呼吸加速，脉搏、血压检查不满意，双肺大量湿性罗音，心律不齐，每分钟140次，心尖区闻及舒张期隆隆性杂音，心界扩大，腹部膨胀，有腹水征，肝肋下六指，双下肢凹陷性水肿，颈静脉怒张。WBCl4×109/L(正常4～10×109/L)。人院后经多方抢救无效死亡。
　　讨论题
　　l、诊断什么病?依据是什么?
　　2、推测死后解剖各脏器有哪些病变?
　　3、死亡原因?
　　病例(二)
　　顾××，男，60岁，患“原发性高血压”已二十多年，常觉头晕、头痛，血压波动在26.7～33.3/13.3～14.5kPa(正常12.0～18.6kPa/8～12kPa)之间。近两年来劳累后即出现心悸、气促，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，夜间睡眠中常因“气闷”而突然惊醒。近半年感觉右下肢发凉麻木，走路时跛行，休息后好转，以上症状逐渐加重。前几天右脚剧痛，足背动脉搏动消失，皮肤逐渐变黑，不能活动。一天中餐后突然发生心前区剧痛，焦虑不安，血压下降，面色苍白，皮肤湿冷，脉细，经抢救无效而猝死。
　　讨论题
　　1、病人患什么病?诊断依据是什么?
　　2、心、肺、肾、主动脉、脾、右足有何病变及其原因?
　　病例(三)
　　陈××，男，58岁，干部，因心前区绞痛突然倒地死亡。死者有原发性高血压病史。曾多次心前区疼痛，放射到左肩。此次因连续多日开会疲倦，饭后洗碗时，突然诉说心前区不适，继而倒地。医生赶到现场时，血压量不到，心跳、呼吸已停止。为查明死因，送我科尸解。
　　讨论题
　　1、死者可能患何种疾病?死亡原因是什么?
　　2、尸解时，主要脏器可能有哪些病变?
　　六、复习思考题
　　1、原发性高血压和动脉粥样硬化症的主要脏器病变有何不同?
　　2、简述风湿病的基本病理变化，风湿性心内膜炎及心外膜炎有何病变特点?
　　3、比较风湿性心内膜炎与亚急性细菌性心内膜炎的异同?
　　4、试以风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄为例，简述血流动力学的变化及主要脏器的病变?
　　5、简述心肌梗死合并室壁瘤、附壁血栓形成的机制及结局?
　　6、名词解释：
　　粥瘤 动脉瘤 室壁瘤 固缩肾 风湿小体 疣状心内膜炎 心瓣膜病 心肌病 心肌炎 冠心病


(周建华编 程瑞雪审)

第七章 呼吸系统疾病

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　　 一、目的要求
　　1、掌握大、小叶性肺炎的病变特点，熟悉其临床病理联系，并了解两种肺炎的异同。
　　2、掌握慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病变特点及其相互间的关系，熟悉临床病理联系。
　　3、熟悉硅肺、肺癌、鼻咽癌、支气管扩张症的病变特点。
　　二、实习内容
　　1、 大标本、切片

　　2、录像
　　3、病例讨论
　　三、大标本观察要点
　　1、大叶性肺炎(1obar pneumonia)
　　(1)红色肝样变期：①病变肺叶肿大，暗红色，质实如肝；②切面实性、灰红，呈粗糙颗粒状。

　　(2)灰色肝样变期：①病变肺叶肿大，灰白色，质实如肝；②切面实性、灰白、干燥、颗粒状。

　　2、小叶性肺炎(1obular pneumonia)
　　(1)两肺表面和切面散在灰黄色实变病灶，以下叶背侧多见。
　　(2)病灶大小不等，直经多在1.0cm左右(相当于肺小叶范围)。部分病灶互相融合。
　　(3)病灶中央常见一至二个扩张的细支气管断面。
　　3、肺气肿(pulmonary emphysema)
　　(1)气肿肺呈弥漫性膨大，边缘钝圆，色苍白，比重变轻。
　　(2)肺组织柔软而弹性差，压痕不易消退。
　　(3)切面呈蜂窝状，部分可见直径超过lcm的大泡(大泡性肺气肿)，有时在肺膜下可见直径超过2cm的大泡(肺大泡)。
　　(4)推测临床上有何表现?
　　4、慢性肺源性心脏病(chronic cor pulmonale)
　　(1)心脏体积增大，心尖钝圆、肥厚。
　　(2)右心室肥厚，心腔扩张，乳头肌和肉柱显著增粗。
　　(3)肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁厚度超过5mm(正常约3-4mm)
　　(4)肺心病产生的机制及临床表现?
　　5、硅肺(silicosis)
　　(1)病变早期主要在两肺中、下叶近肺门处，可见境界清楚的结节，直径约2mm～5mm，病变后期结节可融合成团块状，分布于全肺各叶。
　　(2)结节呈圆形或椭圆形，灰白、质硬，触之有砂样感。
　　(3)肺内不同程度的弥漫性间质纤维化，可见细小或较粗的灰白纤维条索。胸膜广泛增厚。肺门淋巴结肿大、变硬。
　　(4)上述病变的后果及临床表现?


　　6、肺癌(carcinoma of lung)
　　(1)中央型肺癌 肺门部可见一个灰白色肿块，与主(叶)支气管关系密切，形状不规则或呈分叶状，支气管壁被癌组织侵犯破坏，肿瘤与肺组织分界不清。切面灰白色、干燥、质脆，可有坏死。



　　 (2)周围型肺癌 肺叶周边部近胸膜处见单个结节或球形肿块，与支气管的关系不明显，肿瘤直径约2cm～8cm，灰白色，边界较清楚，无包膜。




　　(3)弥漫型肺癌 肺表面和切面可见大小不等的多发性结节，弥漫分布于多个肺叶，灰白色，质脆，与周围肺组织分界不清楚。
　　7、支气管扩张(bronchiectasis)
　　(1)肺脏切面可见部分支气管呈圆柱状或囊状扩张，延伸到肺膜下。
　　(2)扩张的支气管壁增厚、灰白色，管内可见脓性分泌物。
　　四、切片观察要点
　　1、大叶性肺炎(1obar pneumonia)24#
　　低倍镜：
　　(1)肺组织结构存在，所有肺泡腔内均见炎性渗出物，无正常肺泡。
　　(2)肺泡壁变窄，其内毛细血管受压，呈贫血状态。
　　(3)胸膜明显增厚，血管扩张充血和炎症细胞浸润。
　　高倍镜：
　　(1)肺泡腔内渗出物主要是嗜中性粒细胞和红染细网状的纤维蛋白。有的纤维蛋白通过肺泡间孔相连。
　　(2)部分肺泡内纤维蛋白溶解，嗜中性粒细胞变性，有单核细胞渗出(说明了什么?)
　　(3)肺泡腔内渗出物较多者，肺泡壁变窄，其内毛细血管受压，呈贫血状态。相反，部分渗出物少或溶解者，肺泡壁内毛细血管明显，并见扩张。



　　 (4)胸膜明显增厚，毛细血管扩张充血，大量纤维蛋白渗出和嗜中性粒细胞浸润。在与肺泡紧接的胸膜处可见纤维蛋白被肉芽组织代替(这种现象叫什么?)
　　2、小叶性肺炎(1obular pneumonia)19#
　　低倍镜：
　　(1)肺组织内，可见弥漫散在的灶性病变，病灶间的肺泡腔代偿性扩张。
　　(2)病变中心细支气管腔内有炎性渗出物，管壁充血，炎细胞浸润，其周围的肺泡腔内可见炎性水肿和渗出物。
　　高倍镜：
　　(1)病变细支气管壁的纤毛柱状上皮脱落，管腔内、管壁及其周围的肺泡腔内可见大量嗜中性粒细胞，少量纤维蛋白及个别单核细胞。
　　(2)部分病灶已超过细支气管所属小叶范围(说明了什么?)。
　　(3)病灶之间肺泡腔扩张，有多少不等的浆液和嗜中性粒细胞渗出，肺泡壁毛细血管明显扩张充血。



　　 3、慢性支气管炎(chronic bronchitis)20#
　　(1)病变主要在支气管壁，部分支气管腔内可见脱落的粘膜上皮和坏死物。
　　(2)支气管粘膜上皮细胞变性、坏死脱落人管腔。
　　(3)粘液腺肥大、增生，浆液腺上皮发生粘液腺化生。
　　(4)粘膜和粘膜下层充血、水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞浸润。管壁周围肺组织也有淋巴细胞、浆细胞浸润。
　　(5)部分管壁平滑肌束断裂、萎缩，软骨变性、萎缩。
　　(6)本片中有较多的嗜中性粒细胞浸润(为什么?)
　　(7)推测慢性支气管炎的临床表现及后果。
　　4、肺气肿(pulmonary emphysema)103#
　　(1)呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均膨胀扩大。
　　(2)肺泡间隔变窄，肺泡孔扩大，部分肺泡隔断裂，扩张的肺泡互相融合成较大囊腔。
　　(3)肺泡壁毛细血管数量明显减少，小支气管和细支气管可见慢性炎细胞浸润。
　　(4)推测肺气肿的临床体征。



　　5、硅肺(silicosis)140#
　　低倍镜：
　　(1)肺组织中可见多个大小不等、红染的圆形病灶，大部分肺间质已纤维化。
　　(2)有较多棕黑色的碳末沉着。
　　高倍镜：
　　(1)圆形病灶为硅结节，主要由呈同心圆状或旋涡状排列的、红染玻璃样变的胶原纤维组成。部分有坏死。
　　(2)部分结节中央有内膜增厚、纤维化的小血管。
　　(3)间质纤维化明显。
　　(4)硅肺的结局及合并症?



　　 6、肺癌(carcinoma of lung)104-1#
　　(1)肺组织内可见许多大小不等、形态不一的癌巢，部分癌巢中央有大片坏死。间质内有淋巴细胞和嗜中性粒细胞浸润。
　　(2)癌细胞有明显异型性，癌细胞间可见少量细胞间桥。部分癌巢内有少量角化物。
　　(3)癌巢主要位于软骨和腺体周围，为什么?此腺体是否属腺癌?此切片的病理组织学类型是什么?



　　 7、鼻咽部泡状核细胞癌(nasopharyngeal vesicular nucleus cell carcinoma)142#
　　(1)本片为鼻咽粘膜组织。可见大小、形态不一且境界不甚明显的癌巢。
　　(2)癌细胞核染色质少，核大呈空泡状，圆形或卵圆形。核膜增厚。核仁大而清晰，有畸形，一个或多个核仁。
　　(3)癌细胞胞浆丰富，境界不清晰，形成合体性癌细胞巢。
　　(4)癌巢内及间质内可见较多淋巴细胞浸润。



　　 五、病例讨论
　　病例(一)
　　李××，男，60岁。因胸闷、气促6年，加重伴腹胀、双下肢浮肿10天而入院。15年来病人反复出现咳嗽、咳痰伴喘息，尤以春冬季为重。近6年以来，自觉胸闷、气促，活动后加重，近2年来休息时亦感呼吸困难，有时双下肢浮肿。10天前因感冒病情加重，出现腹胀，双下肢浮肿，不能平卧。病人有40年吸烟史。体格检查：T38.5℃，R30次/分(正常16～20次/分)，P110次/分(正常60～90次/分)，BP l4kPa/10kPa(正常12.0～18.6kPa/8～12kPa)。慢性病容，端坐呼吸，神智清楚，嘴唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，听诊心音遥远，肝右肋缘下4cm,剑突下6cm，脾肋缘下可触及，腹部叩诊有移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：WBCl2.0×109/L(正常4～10×109/L)，N80％(50％～70％)，PaO28.36kPa(正常12.798～13.332kPa)，PaC028.92(正常4.666～5.999kPa)，腹水穿刺常规检查：漏出液。
　　讨论题：
　　1、根据所学的病理学知识，谈谈你的诊断和诊断依据。
　　2、病人的肺、心、肝及脾有何病理变化。
　　3、试分析病因和疾病的发展演变过程，解释相关的临床症状。
　　病例(二)
　　患儿，男，1岁。因发热，咳嗽，咳痰10天，加重伴寒战2天人院。体查：T39℃(正常≤37.5℃)，R35次/分(正常16～20次/分)，P160次/分(60～100次/分)，BP 10kPa/7kPa(正常12.0～18.6kPa/8～12kPa)。患儿消瘦，营养欠佳，神智欠清，胸腹部皮肤多发性出血斑点，颈部、腋窝可扪及数个肿大淋巴结，呼吸急促，面色苍白，嘴唇紫绀，鼻翼扇动，无颈项强直，双肺可闻及散在湿罗音，心音弱，律齐，肝肋缘下4cm，剑突下6cm，脾脏肋缘下3cm，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：WBC l9×109/L，N80％(儿童35％～60％)。X线检查：双肺可见散在小灶状阴影，双下肺为甚。血液培养有细菌生长。
　　患儿曾服用多种抗生素及止咳药治疗。人院后经输氧，静脉输入先锋霉素等治疗，病情未见好转，治疗无效死亡。
　　讨论题
　　1、临床诊断是什么?依据是什么?
　　2、尸解时，主要脏器可能有哪些病变?
　　3、病变是如何发展的?死因是什么?
　　病例(三)
　　刘××，男，42岁。因发现左侧颈部肿块1年，伴回缩性涕血、耳鸣、头痛半年，背部疼痛2月而人院。患者于1年前发现左上颈部一蚕豆大小肿块，无疼痛，可推动，半年后，肿块逐渐增大至鸡蛋大小，经服用多种抗生素治疗，肿块未见减小，近半年来偶出现吸涕带血现象，伴左耳鸣和左侧头痛，且逐渐加重。体查：神智清楚，左颈深上可扪及5cm×4cm×3.5cm大小肿块，质硬，固定，无压痛，左侧额部及面部皮肤感觉减退，左眼出现复视，左眼球外展受限，第3胸椎有压痛。心脏、肝脏及肺检查未见异常。间接鼻咽镜检查：鼻咽左侧顶部粘膜稍粗糙，未见肿块。实验室检查：WBC8×109/L(正常4～10×109/L)，VCA-IgA l:80(正常＜1:20），CT：T3骨质密度减低，左侧颅底骨质有虫蚀状破坏。鼻咽活检：粘膜慢性炎症，未见癌。左颈部肿块活检：淋巴结转移性低分化鳞癌。
　　讨论题
　　1、根据所学知识，为病人作出诊断和诊断依据，最后确诊依靠什么检测方法？
　　2、 简述疾病的发展过程。
　　3、 颈部出现肿块应考虑一些什么疾病？
　　六、复习思考题
　　1、试述慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病变特点以及三者之间的发生、发展关系。
　　2、 大叶性肺炎各期病变特点如何？其病变与临床表现有何联系？
　　3、 大、小叶性肺炎有何异同？请列表说明。
　　4、 何谓硅肺？硅肺的基本病变是什么？
　　5、肺癌的病因可能与那些因素有关？组织发生及常见组织学类型和肉眼类型是什么？如何早期发现、早期诊断？
　　6、名词解释 肺肉质变 硅结节 肺气肿 慢性肺源性心脏病 Pancoast瘤



（金鸥编 周建华审）

　第八章 消化系统疾病

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　　 一、目的要求
　　1．掌握溃疡病的好发部位、形态特点、结局及合并症。
　　2．掌握病毒性肝炎的基本病变特点；熟悉各类型病毒性肝炎的病变和临床病理联系。
　　3. 掌握门脉性肝硬化的病变特点和临床病理联系；认识各型肝硬化肉眼形态的不同点。
　　4．熟悉慢性浅表性胃炎及慢性萎缩性胃炎的病变特点和分级。
　　5．熟悉原发性肝癌、食管癌、胃癌及大肠癌的形态特点；了解其组织学类型和临床表现。
　　二、实习内容
　　1、 大标本、切片


　　2、录像、幻灯片
　　3、多媒体教学
　　4、病例讨论
　　三、大标本观察要点
　　1．慢性胃溃疡(chronic gastric ulcer)
　　(1)胃小弯近幽门处粘膜面有一圆形或椭圆形溃疡病灶，直径在2.0cm以内。
　　(2)溃疡边缘整齐，状如刀切。沿小弯切开溃疡，则溃疡似漏斗状，贲门端呈潜行，幽门端呈阶梯状(为什么?)。
　　(3)溃疡较深，底部平坦而干净。
　　(4)周围粘膜皱襞自溃疡向四周呈放射状排列。
　　(5)溃疡处的浆膜面有灰白色条纹状疤痕。
　　2．急性重症型病毒性肝炎(acute severe viral hepatitis)
　　(1)肝脏体积明显缩小，尤以左叶为甚，一般减至600g～800g(正常1500g左右)。
　　(2)边缘变锐，质地柔软，被膜皱缩。
　　(3)表面及切面呈黄色或红褐色(故又称红色或黄色肝萎缩)，无光泽。
　　(4)结合光镜所见，推测临床有何表现?
　　3．亚急性重症型病毒性肝炎(subacute severe viral hepatitis)
　　(1)肝脏体积不同程度缩小，被膜皱缩。
　　(2)切面呈黄绿色(胆汁淤积)，并可见许多散在增生的灰白色肝细胞结节，结节周围有增生的纤维结缔组织。

　　 4．门脉性肝硬化(portal cirrhosis)
　　(1)肝脏体积缩小，质地稍硬。
　　(2)表面和切面呈小结节状，结节大小比较一致，直径小于0.5cm，最大不超过1.0cm。结节一般呈灰白色，少数显黄褐色(脂肪变性)或黄绿色(淤胆)。
　　(3)结节周围有灰白色纤维组织包绕，纤维间隔较窄，宽窄比较一致。
　　(4)分析门脉性肝硬化的病因、发病机制及临床病理联系。



　　 5. 坏死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis)
　　(1)肝脏体积缩小，质地变硬。
　　(2)表面及切面布满大小不等的结节(为什么?)，结节直径多在0.5cm～1.0cm以上，最大结节直径可达6cm。结节呈黄绿色或黄褐色。
　　(3)结节由较宽大的纤维组织包绕，纤维间隔宽窄不一。
　　6. 胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis)
　　(1)肝脏体积常增大。
　　(2)表面平滑或呈细颗粒状，质地中等。
　　(3)表面及切面常被胆汁染成绿色或绿褐色。
　　(4)结节间纤维间隔较细。
　　(5)比较各型肝硬化的肉眼形态特点。
　　7. 食管癌(esophageal carcinoma)(中、晚期)
　　(1)髓质型：食管壁均匀增厚，管腔变窄；切面癌组织呈灰白色质地较软似脑髓，表面可有浅表溃疡形成。
　　(2)蕈伞型：肿瘤为卵圆形扁平肿块，如蘑菇状突人食管腔内。
　　(3)溃疡型：肿瘤溃疡形成，溃疡外形不整，边缘隆起，底部凹凸不平，深达肌层。
　　(4)缩窄型：①癌组织沿食管壁内浸润生长，常累及食管全周，形成明显的环形狭窄，粘膜皱襞消失；②近端食管腔显著扩张；③病变处食管壁增厚变硬，癌组织与周围组织分界不清。
　　8．胃癌(gastric carcinoma)(进展期)
　　(1)息肉型或蕈伞型：癌组织向粘膜表面呈息肉状或蕈状突入胃腔内。癌组织呈灰白色，质脆。



　　(2)溃疡型：①胃粘膜面有一大溃疡(直径常＞2.0cm)；②溃疡外形不规则或呈皿状、火山口状；③边缘隆起，底部凹凸不平，有出血及坏死。试比较良、恶性溃疡的肉眼形态特点。



　　 (3)浸润型：①癌组织向胃壁内局限或弥漫浸润性生长，与周围正常组织无明显分界；②胃壁增厚、变硬；③当弥漫浸润时，胃腔变小，粘膜皱襞大部分消失，胃壁增厚、变硬，胃的形状似皮革制成的囊袋，称革囊胃(1initis plastica)。



　　 9．大肠癌(carcinma of large intestine)
　　(1)隆起型：肿瘤向肠腔内突出，呈菜花状或息肉状，灰白，质脆，可有出血、坏死。
　　(2)溃疡型：①肿瘤表面有明显溃疡形成，外观似火山口状，中央有坏死；②边缘呈围堤状隆起，与周围组织分界不清。
　　(3)浸润型：①肿瘤向肠壁弥漫浸润性生长，常累及肠管全周，使局部增厚。②肿瘤伴纤维组织增生，使肠管周径缩小，形成环状狭窄。
　　(4)胶样型：①肿瘤组织沿肠壁浸润性生长，并向肠腔内突出；②肿瘤外观及切面呈灰白、半透明、胶冻状。
　　(5)推测病人可能有哪些临床表现?
　　10．原发性肝癌(primary carcinoma of liver)
　　(1)巨块型：①肿瘤为一圆形实体巨块，似儿头大小；②瘤组织质软、脆，常有出血坏死；③瘤体周边常有多个散在的小的卫星状瘤结节。
　　(2)多结节型：①瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不一，有的可融合成较大的瘤结节；②被膜下的瘤结节向表面隆起，切面呈褐绿色，有时可见出血。
　　(3)弥漫型：癌组织在肝内弥漫性分布，无明显结节形成，常伴有肝硬化。
　　四、切片观察要点
　　1．重度慢性萎缩性胃炎(severe chronic atrophic gastritis)147#
　　(1)病变区胃粘膜萎缩变薄，粘膜固有腺萎缩消失(超过三分之二)，即腺体数目减少，腺腔变小并可有囊状扩张。
　　(2)胃粘膜上皮有明显的肠上皮化生。
　　(3)固有层有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润，有淋巴滤泡形成。
　　(4)诊断萎缩性胃炎的标准是什么?怎样分级?
　　2. 慢性胃溃疡(chronic gastric ulcer)105-2#
　　(1)切片中央有一斜置漏斗形缺损即为溃疡，两侧为正常胃组织。
　　(2)溃疡底部从上至下由四层结构组成：①炎性渗出层：主要由浅红色的纤维素网及嗜中性粒细胞组成；②坏死层：为深红色、颗粒状无结构的坏死物质；③肉芽组织层：为大量新生的毛细血管和成纤维细胞组成的幼稚的结缔组织，其间有不等量的炎细胞浸润；④疤痕层：为大量致密的纤维结缔组织，可发生玻璃样变性，其内可见小动脉壁内膜增厚，管腔变窄或血栓形成。
　　(3)溃疡边缘胃粘膜有何病变?



　　3．门脉性肝硬化(portal cirrhosis)108-1#
　　(1)正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团(即假小叶)。
　　(2)假小叶的肝细胞索排列紊乱，部分肝细胞有脂肪变性。
　　(3)假小叶内中央静脉缺如或偏位或有两个以上中央静脉。
　　(4)部分假小叶内可见门管区结构。
　　(5)假小叶可由结节状增生的肝细胞集团组成：肝细胞排列紊乱有的肝细胞体积大，胞浆丰富，略呈嗜碱性，核大深染，可有双核。
　　(6)假小叶周围纤维组织增生、包绕；门管区或假小叶周围可有胆小管增生，炎性细胞浸润。



　　 4．胃癌(gastric carcinoma)106#
　　(1)组织的一侧见较整齐染色稍蓝的正常胃粘膜层：①粘膜腺体均为单直管腺，向表面垂直，彼此互相平行排列；②腺腔大小、形状基本一致；③腺上皮细胞基本呈单层排列，细胞大小、形状、染色较一致。
　　(2)胃癌组织观察：①癌组织由大小不等、形状不规则、染色较深的腺腔(癌巢)组成，相邻腺体有共壁、背靠背现象；②癌组织大部分浸润至粘膜下层及肌层；③癌细胞层次增多，排列紊乱，极性消失；④癌细胞分化尚好，但其大小、形态及染色深浅不一，可见核分裂像；⑤此切片为胃管状腺癌(即高分化腺癌)。



　　5．急性普通型病毒性肝炎(acute general viral hepatitis)
　　(1)肝细胞广泛地变性，以胞浆疏松化和气球样变为主。
　　(2)坏死轻微，肝小叶内可见散在的点状坏死。
　　(3)部分肝细胞有嗜酸性变，有时可见嗜酸性小体及毛细胆管腔中胆栓形成。
　　(4)门管区及肝小叶内点状坏死处可有炎性细胞浸润。
　　(5)根据镜下所见，推测此型肝炎患者可有哪些临床表现?
　　6．原发性肝细胞癌(primary hepatocellular carcinoma)110-2#
　　(1)低倍镜下见大量深染的癌组织及周边部少量受压的肝组织。
　　(2)癌细胞排列呈条索状、片块状或小梁状(似肝细胞索)，条索或小梁间为血窦(似肝窦)。
　　(3)癌细胞似肝细胞，但有明显的异型性。细胞大，呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜碱性增强，核大深染，核膜清楚；分化差者癌细胞异型性更明显，常有巨核、多核瘤巨细胞及核分裂像。
　　(4)癌巢中央可见红染无结构的颗粒状坏死物。
　　(5)请观察周围肝组织有何病变?



　　7．亚急性重症型病毒性肝炎(subacute severe viral hepatitis)107#
　　(1)肉眼观：切片中有红、蓝两种不同染色区域。
　　(2)红色区域为大片肝细胞坏死，肝细胞坏死被吸收后留下网状支架，有明显的充血出血；坏死区边缘可见再生的肝细胞，其细胞大，嗜碱性增强，核大且染色较深，可出现双核。
　　(3)蓝色区域为增生的结缔组织及胆小管，部分新生胆小管未形成管腔(即假胆管)。结缔组织中有大量淋巴细胞浸润。



　　 五、病例讨论
　　病例(一)
　　王××，男，47岁，农民。
　　主诉：浮肿、腹胀、肝区痛3个月，近一周加重。
　　现病史：患者于四年前罹患“肝炎”，屡经治疗，反复多次发病。近两年全身疲乏，不能参加劳动，并有下肢浮肿，近三月腹部逐渐膨胀，近一周肝痛及腹胀加重。患者食欲不振。大便溏泻，每日3～4次，小便量少而黄。
　　既往史：患者常年嗜酒，除四年前罹患肝炎外余无其它疾病。
　　体格检查：面色发黄，巩膜及皮肤轻度黄染，颈部两处有蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部胀满，腹围93cm，有中等腹水，腹壁浅静脉曲张，肝脏于肋缘下未触及，脾左肋缘下1.5cm。下肢有轻度浮肿。
　　实验室检查：血液红细胞计数3.27×1012/L；血红蛋白70g/L；血清总蛋白52.3g/L，球蛋白28.1g/L；黄疽指数18单位；麝香草酚浊度试验18单位；谷丙转氨酶102单位。
　　X线食管静脉造影：提示食管下段静脉曲张，B超示肝脏密布结节，其中最大者4cm×4cm大小。
　　(实验室检查正常值：血红细胞计数4.0-5.57×1012/L，Hb l20-160g/L，血清总蛋白60-80g/L，白蛋白35.55g/L,球蛋白20-30g/L，黄疽指数4-6μ，麝香草酚浊度试验0-6μ，谷丙转氨酶2-25μ)。
　　讨论题：
　　（1）诊断及诊断依据是什么?
　　（2）简述肝脏主要病理变化及其发展经过?
　　（3）为明确诊断还需做哪些检查?
　　病例(二)
　　罗××，男，48岁，已婚，湖南涟源人，农民。
　　主诉：右上腹及剑突下疼痛20余年，发现上腹部肿块50余天，于1982年9月4日入院。
　　现病史：患者自1962年起反复上腹疼痛，无明显规律性，近年来疼痛加剧伴嗳气返酸，纳差、全身乏力。
　　既往史：无特殊。
　　体查：发育正常，慢性病容，面色苍白，消瘦，浅表淋巴结未扪及；心肺(—)；腹部隆起，上腹部偏右侧可扪及一肿块9cm×l0cm大小，边界不清，质硬，有明显压痛及扣击痛。无腹水体征。
　　实验室检查：肝功能正常。血常规正常。血沉57mm/lh(正常值—男：0～15mm/lh)。AFP(—)。尿常规正常。大便隐血试验(+)。钡餐：胃窦部小弯侧蠕动消失、僵直。超声波：剑突下显9cm×l0cm×4cm大小的肿块图像。
　　手术所见：打开腹腔，见腹腔内有混浊腹水约150ml。胃小弯侧有一菜花状肿块，网膜上有散在结节；部分胃组织及肿块与肝左叶粘连，不能分离；盆腔腹膜有多个结节。肝右叶颜色正常，质软。脾脏大小正常。手术后送活检(病理号：298846)
　　讨论题：
　　1．诊断可能是什么?有何诊断依据?
　　2．病变是如何发展的?
　　六、复习思考题
　　1． 名词解释：肠上皮化生 Krukenberg瘤 嗜酸性小体 碎片状坏死
桥接坏死 毛玻璃样肝细胞 肝硬化 假小叶
　　2. 慢性胃溃疡的病变特点如何?与恶性溃疡如何鉴别?
　　3．简述急性普通型病毒性肝炎的病变特点及临床病理联系。
　　4．在形态学上如何区分门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化?


(李景和编 曾庆富审)

第九章 造血和淋巴系统疾病
  

　　 一、目的要求
　　1、掌握霍奇金病的病变特点，熟悉其组织学类型。
　　2、掌握恶性淋巴瘤的概念，了解其病理类型。
　　3、熟悉非霍奇金淋巴瘤的病理特点。
　　4、了解白血病的概念及各型白血病的主要病理形态特点。
　　二、实习内容
　　1、 大标本、切片

　　2、幻灯片、录像
　　3、病例讨论
　　三、大标本观察要点
　　恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)
　　一个或数个相互融合肿大的淋巴结，呈结节或姜块状，有部分包膜，切面均质、质软、细嫩、湿润，灰红或灰白色，似鱼肉状，可见散在的灰黄色坏死灶。
　　四、切片观察要点
　　1、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin\'s lymphoma，HL)74-1#
　　低倍：(1)此切片取材于脾脏，原脾组织结构已被破坏，全为肿瘤组织代替。
　　(2)肿瘤组织中的细胞成分有两类，即肿瘤性细胞成分及反应性细胞成分。
　　高倍：(1)瘤细胞形态多样，可见形态各异的R-S细胞，该细胞胞浆丰富，细胞大小形态不一，单核、双核或多核，核膜厚而清楚，核内有一非常大(直径与红细胞相当)的嗜酸性、居中位的核仁，周围有空晕。切片中最多者为单核R-S细胞(又称霍奇金细胞)，双核或多核R-S细胞为典型的R-S细胞(或诊断性R-S细胞)，其中双核、等大、对称者称镜影细胞(最具诊断价值)。
　　(2)反应性细胞：主要为淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、浆细胞等。数目多少不等，散在分布于肿瘤细胞间。
　　(3)间质血管增生，轻度纤维化。
　　(4)试问：霍奇金病有哪些组织学类型及其临床表现?



2、非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin\'s lymphoma，NHL)72－1#
(1)此切片为淋巴结，淋巴结正常结构消失，完全被瘤组织取代。
(2)瘤细胞弥漫分布，大小形状较一致，核较大而圆、染色深、浆极少，似淋巴细胞；间质少，穿插于瘤细胞之间。
(3)请思考此片属哪一种组织学类型的非霍奇金淋巴瘤?



　　3、慢性淋巴细胞性白血病(chronic lymphocytic leukemia)(肝)132#
　　肝门管区及其周围有密集的瘤细胞浸润，肝窦轻度扩张。窦内有少量散在的瘤细胞浸润(注意瘤细胞形态)，部分肝细胞萎缩，脂变。
　　五、病例讨论
　　病史摘要
　　朱×，男，16岁，发现右颈部淋巴结肿大半年，不痛，伴间歇性低热。在当地按结核病治疗未见明显效果。近两月低热不退，伴盗汗、疲乏、贫血，且颈部淋巴结逐渐增大。体查：患者贫血，消瘦，右颈部稍隆起，扪及约8cm×7cm×5.5cm大小肿大淋巴结，边界不清，不活动，呈分叶状(或姜块状)，质地硬，局部皮肤无溃破，左颈部及双锁骨上淋巴结不大。心肺检查未见异常。B超检查，肝、脾及深部淋巴结不大。为明确诊断，行右颈部淋巴结病理“活检”。
　　右颈部淋巴结活检结果：
　　淋巴结结构大部分破坏、消失，残留少数淋巴滤泡。淋巴细胞和组织细胞明显增生，弥漫分布，其中见少量多核瘤巨细胞，椭圆形，胞浆丰富、红紫色，核大，核膜厚而清楚，并见“大红晕”核仁，双核者可见两核等大对称排列。另见一些细胞呈陷窝状，散布于淋巴细胞之间，或排列成片。可见小灶性坏死，有嗜酸性粒细胞、浆细胞及嗜中性粒细胞浸润。纤维组织增生呈条索状，将上述细胞分隔成许多大小不一的结节，部分纤维组织有玻变。
　　讨论题：
　　1、根据临床表现及病理活检结果，提出诊断意见(包括分型)，并列出诊断依据。　
　　2、作为临床医生，当遇到颈部淋巴结肿大时，应考虑哪些疾病的可能?怎样鉴别诊断。
　　六、复习思考题
　　1、名词解释：恶性淋巴瘤 霍奇金病 R-S细胞 镜影细胞 白血病
　　2、简述霍奇金病的病变特点及组织学类型。



(黎岳南编 程瑞雪审)

第十章 泌尿系统疾病  

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　　一、目的要求
　　1、掌握急性弥漫性增生性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎的病变特点和临床病理联系；熟悉其他各型肾小球肾炎、IgA肾病的病变特点及临床病理联系。
　　2、 掌握慢性肾盂肾炎的病变特点，了解其临床病理联系。　
　　3、 了解肾癌和膀胱癌的病变特点及组织学类型。
　　二、实习内容
　　1、 大标本、切片



　　2、幻灯片、录像
　　3、病例讨论
　　三、大标本观察要点
　　1、急性弥漫性增生性肾小球肾炎(acute diffuse proliferative glomerulonephritis)：
　　（1）表面：(双)肾体积轻—中度增大，包膜紧张，表面光滑，灰白或淡红色(新鲜时应呈红色)；（2）切面：皮质增厚，皮髓分界清楚，表面或切面可见粟米大出血点。



　　2、慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)
　　（1）(双)肾体积对称性明显缩小，重量减轻，质地变硬、颜色变深，表面有弥漫性细颗粒状突起(为什么?)；（2）切面：皮质变薄，边缘变锐，皮髓分界不清；小动脉管壁增厚、变硬，血管断面呈哆开状，肾盂周围脂肪组织增多。推测病人会有哪些临床表现?



　　3、慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）
　　(1)肾表面变形：有粗大而不规则的凹陷性疤痕，肾表面凹凸不平，肾体积变小、质地变硬、重量减轻，(2)切面：肾盂肾盏高度变形，肾乳头萎缩，肾盂粘膜增厚，粗糙。肾盂周围脂肪组织增生。请分析产生这种肉眼形态特点的机制。


　　4、肾细胞癌(renal cell carcinoma)
　　(1)肿瘤位于肾的一极，呈圆形或类圆形，直径约3cm—15cm；
　　(2)切面：分界清楚有假包膜，有时可见卫星结节，呈多色性改变：出血、坏死、囊性变、钙化等。


　　5、膀胱移行细胞癌(transitional cell carcinoma of bladder)
　　位于膀胱侧壁或三角区，分化好者，体积较小，乳头明显，有的呈息肉状、有蒂或窄基；分化差者，体积大，呈菜花、溃疡或斑块状，宽基无蒂，有出血、坏死或继发感染。
　　四、切片观察要点
　　1、急性弥漫性增生性肾小球肾炎(acute diffuse proliferative glomerulonephritis)113#
　　(1)肾小球：病变广泛，肾小球体积增大，细胞数目增多：系膜细胞、毛细血管内皮细胞不同程度增生(这两种细胞光镜下不易区别)，伴嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞浸润，毛细血管腔狭小甚至闭塞，肾球囊变窄；(2)肾小管：上皮细胞可有水变性、脂变或玻变，管腔内可见蛋白管型、细胞管型；(3)间质血管高度扩张充血、水肿及少量炎症细胞浸润。请推测患者的临床表现及其机制。



　　2、慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)115-1#
　　(1)肾小球：部分肾小球不同程度纤维化，最终变为红染、均质、无结构的玻璃样小体，称玻璃球，相应的肾小管萎缩以至消失，萎缩区域由纤维结缔组织增生取代，入球小动脉玻变、管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞；另一部分肾小球代偿性肥大，相应肾小管不同程度扩张，其中可见较多红染、均质的蛋白管型；(2)肾间质纤维结缔组织增生及慢性炎症细胞浸润；(3)间质小血管壁增厚、玻璃样变性、纤维化呈洋葱皮样，管腔变窄。



　　3、慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)114#
　　(1)肾盂粘膜增厚，细胞层次增多，粘膜下水肿及慢性炎症细胞浸润；(2)肾间质慢性化脓性炎症，间质明显纤维化，有多量的浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成；嗜中性粒细胞浸润有时并可有小脓肿形成；(3)肾小管坏死、萎缩，少数肾小管扩张有均质红染的胶样管型，部分肾小管内可见白细胞管型。(4)肾小球：晚期病变波及肾小球，表现为肾球囊周围纤维化，最终包绕肾小球使其纤维化玻变。请问慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎在病因、发病机制、病理改变及临床表现方面有何区别?



　　4、肾透明细胞癌(renal clear cell carcinoma)67#
　　(1)癌细胞体积大，边界清楚，呈多角形，胞浆清亮透明(因含脂质和糖原制片时被溶解)，细胞核小，深染；(2)癌细胞排列呈条索状、片巢状、腺管状；(3)间质少，血管非常丰富；(4)部分区域伴坏死及玻变。



　　五、肾小球肾炎超微结构特征(对照幻灯片)观察
　　1、电镜示肾小球滤过膜：内皮细胞、基底膜、上皮细胞
　　2、免疫荧光：线型及颗粒状荧光
　　3、快速进行性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)
　　(1)光镜：肾球囊壁层上皮细胞增生形成月牙形或环形分布的新月体或环形体，肾小管上皮细胞变性。
　　(2)电镜：示基底膜缺损和断裂，病因不同电子致密物沉积的部位不同：I型在基底膜内，Ⅱ型在上皮下。
　　4、膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)
　　(1)光镜：弥漫性肾小球毛细血管壁增厚为特征。无细胞增生及炎症细胞渗出。银染色：基底膜上有钉突形成，连同基底膜一起呈“梳齿状”结构。
　　(2)电镜：上皮下有大小相似分布均匀的电子致密沉积物，沉积物向基底膜形成钉状突起。最终基底膜将沉积物覆盖，使其增厚，其中沉积物逐渐溶解，基底膜呈虫蚀状改变，以后由基底膜增生填充，基底膜因而高度增厚。
　　5、膜性增生性肾小球肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis)
　　(1)光镜：肾小球增大，细胞增多，系膜细胞增生及基质增多，肾小球毛细血管丛分叶状结构更为明显，伴基底膜增厚。银染色：毛细血管壁呈“双轨状”结构。
　　(2)电镜：根据电子致密物沉积部位分两型。
　　I型：内皮下有电子致密沉积物
　　Ⅱ型：基底膜致密层内出现不规则带状电子密度极高的沉积物，故有致密沉积物病之称。
　　6、轻微病变性肾小球肾炎(minimal change glomerulonephritis )
　　(1)光镜：肾小球基本正常，主要病变是近曲小管上皮细胞内有大量脂质和玻璃样小滴。
　　(2)电镜：弥漫性足细胞足突融合变扁平或消失，基底膜无病变，无电子致密沉积物。
　　7、局灶性节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis)
　　(1)光镜：病变呈局灶性分布，肾小球内部分小叶和毛细血管袢内系膜基质增多；基底膜塌陷，透明物质或脂质沉积，引起肾小球硬化，并出现肾小管萎缩和间质纤维化。
　　(2)电镜：系膜基质增加，基底膜增厚、塌陷，足细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从基底膜上剥脱的现象。
　　(3)免疫荧光：系膜区有IgA沉积。
　　六、病例讨论
　　病例(一)
　　病史摘要：患者，女，62岁，因渐进性浮肿一年，加重半月，于99年9月26日人院。患者15年前曾有过尿频、尿急、尿痛，伴腰部疼痛并放射至大腿内侧。在当地医院诊断为“肾结石”、“膀胱炎”给予消炎治疗后症状消失，病情好转，但多次复发。近一年来尿量减少，面部及全身浮肿，并出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、头昏、无力等症状，近半月来因症状加重来我院就诊。
　　体格检查：T 37℃，P 80次/分，BPl60/100mmHg(正常：＜140/90mmnHg)，R26次/分，深快，神清合作，面色苍白浮肿，双下肢呈明显凹陷性水肿，口尿臭味明显，心界向左侧扩大，有心包摩擦音。
　　实验室检查：血常规：Hb55g/L(正常：110-150g/L)，RBC 2.6×109/L(正常：3.5-5.0×109／L)，WBC l0×109/L(正常：4-10×109／L)。尿常规：尿蛋白(+)、红细胞(+)、白细胞(++)、尿比重固定在1.005(正常：1.015-1.025)。血液检查：酚红排泄试验：2小时总排泄量为25％(正常：2h＞55％)，非蛋白氮：28.6mmol/L(正常14.3-25mmol/L)，钾：8mmol/L(正常：3.5-5.3mmol/L) 钠：90mmol/L(正常135-145mmol/L) CO2CP 7.54mmol/L(正常：23-31mmol/L)。B超：左肾盂及膀胱内见多个绿豆大小结石，双肾不对称缩小变形。X线：肾盂静脉造影，双肾盂肾盏变形。
　　入院后，经积极治疗无效死亡。
　　讨论题：
　　1、病人所患何病?其诊断依据是什么?
　　2、本病的发生发展过程怎样?
　　3、尸体解剖各主要脏器或组织有何病变?
　　4、肾结石和膀胱结石与该病的发生有何联系?
　　病例(二)
　　病史摘要：患者，男，7岁。因乏力，面部水肿一天于1998年7月3日人院。患儿因左膝部皮肤严重擦伤，5天后局部出现红、肿、热、痛、并有化脓，经局部消炎处理，症状明显好转，但患儿于7月2日起渐感乏力，7月3日晨起时面部浮肿，随即人院诊治。
体格检查：T38.1℃，P90次/分，R28次/分，BP l50/100mmHg(正常：＜140/90mmHg)，神清，面部水肿以眼睑为主，全身水肿不明显，左膝部伤口已结痂，无明显不适，双肾区轻叩痛，心、肝、脾、肺检查均无异常。
实验室检查：尿常规：24小时尿量600ml，尿蛋白(＋＋)，RBC l5个/HP(正常0-5个/HP)，透明管型(＋＋)。血常规：Hb11g/dl(正常13.9g/dl)，RBC 3.0×1012/L(正常：3.5---5.0×1012/L)，WBC 8.9×109/L(正常：8×109/L)，N:0.7(正常：0.55-0.65)。血液检查：非蛋白氮：26.1mmoL(正常14.3-25mmol/L)，内生肌酐：150μmol/L(正常：44.0-133.0μmol/L)。
入院后给予卧床休息，低盐、低蛋白饮食，静脉滴注青霉素等治疗，一个月后病情明显好转，各项检查均正常而出院。
　　讨论题：
　　1、患儿患何病?如何用其病理变化解释临床表现?
　　2、皮肤感染与该病的发生有何联系?
　　七、复习思考题
　　1、 名词解释：新月体 颗粒性固缩肾 急性肾炎综合征 肾病综合征
　　快速进行性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 IgA肾病
　　2、问答题：
　　①试比较高血压病晚期肾、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎三者肾脏病变的异同。
　　②如何用急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病变解释其临床表现?
　　③引起肾病综合征的肾小球肾炎有哪些?它们的病理特点如何?
　　④快速进行性肾小球肾炎的病变与临床症状如何联系?为什么说它不是一种独立性疾病?
　　⑤一老年男性患者无诱因出现无痛性血尿，可能的病因是什么?各有何病变特点?




(尹红玲编 程瑞雪审)

第十一章 生殖系统和乳腺疾病  

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　　一、目的要求
　　1、掌握宫颈癌及乳腺癌的病变特点、组织学分类，熟悉其蔓延和转移途径。
　　2、掌握葡萄胎、绒毛膜上皮癌的病变特点，了解其临床病理联系。
　　3、熟悉常见卵巢肿瘤的形态特点。
　　4、了解精原细胞瘤、阴茎癌、前列腺增生及前列腺癌的病变特点。
　　二、实习内容
　　1、大标本、切片


　　2、录像或幻灯片
　　3、病例讨论
　　三、大标本观察要点
　　1、子宫颈癌(carcinoma of cervix)
　　(1)内生型：呈溃疡状或结节状，癌组织灰白、质硬，向子宫颈管内浸润性生长。
　　(2)外生型：呈息肉、乳头状或菜花状，突出于表面，灰白色，质脆，有出血、感染、坏死等。



　　(3)推测宫颈癌有何临床表现?
　　2、葡萄胎(hydatidiform mole)
　　(1)完全性葡萄胎：子宫腔扩张，腔内充满大小不等的透明囊泡，囊泡直径0.1cm～2cm，壁薄，囊泡间有纤细的纤维条索相连，状似葡萄，无胚胎或胎儿。试分析临床上有何表现?（2）部分性葡萄胎：子宫腔扩张，腔内可见部分大小不等的透明囊泡，形如葡萄样外观，部分为正常的胎盘组织，可见胎儿或胎膜。



　　 3、侵袭性葡萄胎(invasive hydatidiform mole)
　　子宫腔内可见多少不等的水泡状物，子宫肌壁内可见大小不等的水泡状组织侵入的病灶，伴出血、坏死。问：通过刮宫可否诊断此病?
　　4、绒毛膜上皮癌(choriocarcinoma)
　　(1)子宫体积不规则增大，表面或切面可见暗红色结节。
　　(2)子宫肌壁内可见血肿样肿块，突出于宫腔，质软、脆，有溃烂、坏死。
　　(3)试问有何临床表现?
　　5、乳腺癌(carcinoma of breast)(浸润性导管癌invasive ductal carcinoma)
　　(1)肿块表面皮肤呈桔皮样外观，乳头凹陷。
　　(2)肿块切面界限不清，灰白色、质硬，呈颗粒状，癌组织向周围纤维脂肪组织伸展而呈明显星状或蟹足状。



　　 6、卵巢囊腺瘤(cystadenoma of ovary)
　　(1)浆液性囊腺瘤 肿块呈囊性，多为单房，也可为多房，囊表面光滑，壁薄，囊内壁可有可无乳头，囊内含清亮浆液。
　　(2)粘液性囊腺瘤 肿块呈囊性，常为多房，也可为单房，表面及内壁光滑，壁较薄，一般无乳头，囊内含白色半透明粘稠液体。
　　7、卵巢良性囊性畸胎瘤(benign cystic teratoma of ovary)
　　（1）肿瘤为圆形或椭圆形囊性肿物，表面光滑。
　　（2）切面见囊内充有皮脂样物及毛发，囊壁上有一个硬结，结节内可含骨组织、软骨、牙齿及其他成熟组织等。
　　8、前列腺增生(hyperplasia of prostate)
　　（1）前列腺体积增大，表面光滑，呈结节状，质韧。
　　（2）切面结节分界清楚，呈蜂窝或海绵状，新鲜标本挤压时有乳白色液体溢出。
　　（3）有些结节呈苍白色，均质，蜂窝状结节不明显。
　　（4）前列腺增生症有何临床表现?
　　9、精原细胞瘤(seminoma)
　　（1）睾丸弥漫性肿大，呈球形或分叶状，表面光滑。
　　（2）切面见肿块有明显界限，无包膜，实性，黄白色，均质状，质较软，常有出血、坏死。



　　 10、阴茎癌(carcinoma of penis)
　　（1）肿块位于阴茎头，可单个或多个。
　　（2）早期为小结节、小溃疡、血疹、疣状或乳头状，病灶常被包皮遮盖。
　　（3）晚期呈菜花状，质脆，有坏死、溃疡形成，侵犯海绵体、尿道。
　　（4）分析引起阴茎癌的原因可能有哪些?
　　四、切片观察要点
　　1、子宫颈原位癌(carcinoma in situ of cervix)76#
　　(1)肉眼可见正常上皮和癌变交界点，两者染色不同。
　　(2)部分子宫颈鳞状上皮全层为癌细胞取代，排列紊乱层次不清，极性消失，但基底膜尚完整，间质无浸润。
　　(3)癌细胞有明显异型性，大小不等，形态不一，核大深染，核大小、形状不一，染色质增粗，核分裂像易见。有的区域可见原位癌累及腺体的现象。表层鳞状上皮及腺体基底膜均完整。
　　(4)此期是最佳治疗期，你将采取哪些治疗方法?



　　2、子宫颈鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of cervix)84—2#
　　(1)低倍镜：辨认子宫颈组织，找出癌灶(是否为原位癌?为什么?)
　　(2)高倍镜：仔细观察癌细胞的排列与形态，此片组织结构的异型性表现在什么方面?细胞的异型性有哪些表现?
　　(3)作出组织类型的诊断包括分级，依据是什么?
　　3、乳腺单纯癌(carcinoma simplex of breast)88#
　　(1)癌组织呈实性条索状、不规则巢片状排列，癌巢之间有较致密的纤维组织间质，间质内有多量淋巴细胞浸润。
　　(2)癌细胞有明显的异型性(细胞的大小、形态，核改变、核分裂像等)。
　　(3)部分癌巢有排列成腺体的倾向，但无明显腺腔形成。
　　(4)部分癌细胞呈多角形、胞浆红染，显鳞状上皮化生现象。
　　(5)本切片部分区域癌细胞局限于导管内，管壁基底膜完整呈导管内原位癌改变，单纯癌即由导管内原位癌发展而来。



　　 4、葡萄胎(hydatidiform mole)90#
　　(1)肉眼可见切片中有两块组织，一块为深红色规则组织，此为正常胎盘组织(对照用)；另一块为淡红色不规则组织，此为葡萄胎组织。
　　(2)正常胎盘组织的绒毛小，且大小基本一致，间质中血管清楚可见，滋养叶细胞为单层，无成片的滋养叶细胞增生。
　　(3)葡萄胎组织的特点为：①滋养叶细胞不同程度增生，部分区域可见成堆的滋养叶细胞增生；②所有绒毛明显增大，间质高度水肿；③间质血管消失或仅有少数无功能性毛细血管。



　　 5、绒毛膜癌(choriocarcinoma)124#
　　(1)本切片取自子宫肌壁。肌层中见大量成片的癌细胞。癌细胞团块或条索间无血管和间质，亦无绒毛结构。有明显出血和坏死。
　　(2)癌组织由异型的细胞滋养细胞和合体滋养细胞混合排列成团块或条索状。①异型的细胞滋养细胞：胞浆丰富淡染，细胞境界清楚，核圆形、空泡状，核膜厚，核仁明显。巨核、怪核和核分裂等易见。②异型的合体滋养细胞：细胞融合成片，形态不规则，胞浆丰富且染色较红，核长椭圆形，深染。



　　 五、病例讨论
　　王××，女，26岁。半年前人工流产一次，近1个月来阴道不规则流血，时有咳嗽、咯血、胸痛、头痛、抽搐等症状。死前一天早晨起床后突感头痛，随即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。
　　尸检主要改变：患者消瘦贫血状，腹腔内有血性液体约450ml，双侧胸腔中也有血性液体200ml。肝脏：重3200g，表面和切面有数个直径lcm～2.5cm的出血性结节，结节中心出血坏死凹陷。肺：表面有数个直径lcm～2cm的结节伴明显出血、坏死。脑表面有多个出血性病灶，直径lcm～1.5cm，脑组织水肿。子宫壁见直径3cm的出血性结节，质脆而软，浸润子宫肌层并穿破肌壁达浆膜，在子宫或盆腔也有多个不规则的出血性肿块，两侧卵巢未见病变。
　　讨论题：
　　1、死者患何种疾病?可能的死亡原因是什么?
　　2、疾病是如何发展的?如何解释主要症状?
　　3、临床诊断需做那些检查?
　　六，复习思考题
　　1、试比较葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜上皮癌病变的异同点。
　　2、子宫颈癌有哪些病理学类型?如何蔓延和转移?
　　3、乳腺癌有哪些大体改变?常见的组织学类型有哪些?
　　4、名词解释：原位癌 原位癌累及腺体 单纯癌 葡萄胎



(金鸥编 曾庆富审)

第十二章 内分泌系统疾病  

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　　一、目的要求
　　1、掌握非毒性甲状腺肿的分期及各期主要的病变特点，熟悉其临床病理联系。
　　2、掌握毒性甲状腺肿的病变特点及临床病理联系。
　　3、掌握甲状腺腺瘤和甲状腺腺癌的形态特点，熟悉其组织学分类。
　　二、实习内容
　　1、 大标本、切片


　　2、录像、幻灯片
　　3、病例讨论
　　三、大标本观察要点
　　1、弥漫性胶样甲状腺肿(diffuse colloid goiter)
　　(1)甲状腺弥漫肿大，表面光滑，质地中等。
　　(2)切面呈淡褐色或棕褐色，半透明胶冻状。
　　2、结节性甲状腺肿(nodular goiter)
　　(1)甲状腺肿大，表面凹凸不平。
　　(2)切面见多个大小不等的结节(为什么?)，有的境界清楚(但无完整包膜)；有的结节灰红质实；有的褐色半透明，可有出血、坏死和囊性变。



　　3、弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter)
　　(1)甲状腺弥漫肿大，表面光滑，质实而软。
　　(2)切面呈分叶状，结构致密似牛肉(为什么?)，灰红色，胶质少。
　　4、甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)
　　(1)甲状腺切面可见一圆形肿块，边界清楚，有完整包膜。
　　(2)肿块呈灰白色，实性，质地均匀；可并发出血、囊性变、钙化或纤维化。



　　 5、甲状腺癌(thyroid adenocarcinoma)
　　(1)甲状腺组织内见灰白色肿块。
　　(2)肿块分界不清，无包膜，质较硬，可继发出血、坏死、钙化等。



　　 四、切片观察要点
　　1、弥漫性胶样甲状腺肿(diffuse colloid goiter)129#
　　(1)甲状腺滤泡高度扩大，腔内含浓厚胶质，染色较正常红；
　　(2)滤泡上皮呈矮立方形或扁平状；
　　(3)可有小滤泡或假乳头形成；
　　(4)间质无明显异常。
　　思考：此期临床上有何表现?



　　 2、弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter)128-2#
　　(1)滤泡大小、形态不一，上皮呈高柱状，部分呈乳头状增生；
　　(2)滤泡腔内胶质稀薄，近上皮处可见许多吸收空泡；
　　(3)间质血管丰富，明显扩张充血；淋巴组织增生，甚至形成淋巴滤泡。
　　试问：毒性甲状腺肿临床上有何表现?



　　3、甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)
　　(1)瘤组织与正常甲状腺间有包膜分隔，周围正常甲状腺组织有压迫现象。
　　(2)瘤组织由一致的圆形小滤泡构成：①上皮细胞呈立方形，无明显异型性
　　无或仅有少量淡红色胶质。
　　(3)肿瘤间质水肿、粘液变性。
　　4、甲状腺乳头状癌(papillary adenocarcinoma of thyroid gland)
　　(1)癌组织与正常组织间有部分纤维间隔；
　　(2)癌组织有多级分支的乳头状结构：①乳头上皮为单层或多层低柱状或立方形细胞；细胞核呈透明或毛玻璃状，无核仁。②乳头中心为纤维血管间质(问：何为真、假乳头?)。
　　(3)间质中常见同心圆状的钙化小体(砂粒体)。
　　(4)癌组织侵犯血管及包膜。
　　五、病例讨论
　　×××，女，28岁，因心悸、多汗怕热、食欲增加、消瘦、双眼球前突，来我院就诊人院。
　　体格检查：T37.2℃，P102次/分，R20次/分，BP: 60/70mmHg。双眼球前突，手掌心潮湿，有明显的手震颤。双侧甲状腺弥漫性对称性肿大，可闻及血管杂音。心尖区第一心音亢进，可闻及Ⅱ级收缩期杂音，间或闻及早搏。胸片未见异常。腹平软，肝脾未触及。
　　化验结果：FT3 35pmol/L，FT4 16pmol/L,TRH兴奋实验无反应。
　　正常值：T36.5～37.5℃，P60～100次/分，R16-20次/分，BP90-140/60-90mmHg，FT3 9-25pmol/L，FT4 3～9pmol/L。
　　讨论题：
　　(1)该病人患何种疾病?诊断依据是什么?
　　(2)主要脏器可能有何病变?
　　(3)解释临床症状产生的机制。
　　六、复习思考题
　　1、 名词解释：APUD瘤 弥漫性非毒性甲状腺肿 弥漫性毒性甲状腺肿
甲状腺髓样癌 Cushing综合征 糖尿病 Simond综合征 Sheehan综合征
　　2、问答题：
　　(1)弥漫性毒性甲状腺肿与非毒性甲状腺肿的病变有何区别?
　　(2)如何鉴别结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤?

  



(罗育林编 陈永平审)