中南大学湘雅医学院病理学资料

生殖系统和乳腺疾病

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  中南大学湘雅基础医学院

　　　　教 案

授课科目：病理学
授课内容：生殖系统和乳腺疾病
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：4学时
授课教师：冯德云
授课地点：13教室
授课时间：2002年5月


湘雅基础医学院病理学教研室

   



一、目的要求
　　1、 掌握宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。
　　2、 掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别。
　　3、 掌握乳腺癌的病理类型及病变特点。
　　4、 熟悉慢性宫颈炎、子宫内膜增生症、子宫内膜异位及前列腺增生的病变特点。
　　5、 了解卵巢肿瘤的分类及精原细胞瘤、阴茎癌的病变特点。
二、授课内容及时间分配（4X50分钟）
　　1、 慢性子宫颈炎 10min 　
　　2、 宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌 40min
　　3、 子宫内膜增生症 10min
　　4、 子宫内膜异位 10min
　　5、 葡萄胎 20min
　　6、 侵蚀性葡萄胎 10min
　　7、 绒毛膜癌 15min
　　8、 卵巢肿瘤概论 20min
　　9、 前列腺增生 10min
　　10、精原细胞瘤 5min
　　11、阴茎癌 5min
　　12、乳腺疾病 45min
　　（1）、良性乳腺增生性疾病 10min
　　（2）、乳腺癌 35min
三、讲授重点
　　1、 宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。
　　2、 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别。
　　3、 乳腺癌的病理类型及病变特点。
四、讲授难点
　　1、 宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系
　　2、 葡萄胎的发生机制
　　3、 乳腺癌的病理类型。
五、教学法
　　1、 生殖系统疾病所含内容甚多，临床表现较类似，临床上易混淆，其诊断对病理的依赖性较大，因此这些疾病的病变特点、发展关系及临床病理联系是本次课要讲授的重点，充分利用多媒体、彩色投影胶片和绘图等多种教学手段，从病理形态学及桥梁课的角度帮助学生直观动态地理解它们的病变发展。
　　2、 乳腺疾病之中良性乳腺增生性疾病和乳腺癌的关系密切，临床鉴别诊断较难，其发生机制及治疗的新进展较快，讲授中除充分结合病理学总论及各论知识外（如癌前病变、单纯癌等），还要讲述新的病理学分型及其与预后的关系、雌孕激素检测的机制及临床意义、临床治疗新进展等。
　　3、 利用“病例导入式”教学法进行教学。从病例着手提出问题，运用启发式教学法、由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。
六、教具
　　多媒体教学课件、教学彩色胶片共6张、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、洁净白大衣等
七、教材及参考书
　　1、 杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p275
　　2、 成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1995，p214
　　3、 吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p316 p671
　　4、 刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000，p388
　　5、 乐杰主编，《妇产科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001
　　6、 Christopher DM Fletcher. Diagnostic Histopathology of Tumors. USA, 2001
　　7、 郑香玲. HPV感染与尖锐湿疣及癌变等相关性分析.临床与实验病理学杂志,1999,15(1):88

　　引言
　　生殖系统和乳腺疾病是女性的常见病、多发病，严重危害妇女的身体健康，许多患者因阴道流血或发现乳房肿块来就诊，哪些疾病可引起上述表现？它们有何病变特点？如何诊断和鉴别诊断？直接关系到临床的治疗及预后。本次课主要从病因和可能机制、病变特点、临床病理联系等方面阐述该系统有关疾病特点、内在联系及区别，为今后学习有关临床知识打下基础。

　　一. 慢性宫颈炎（chronic cervicitis）（10min）
　　1. 发病情况：生育期妇女最常见疾病。
　　2. 病因及病原菌：分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由链球菌、葡萄球菌等引起。
　　3. 病变特点：
　　肉眼：宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状和糜烂状，部分病例形成宫颈潴留囊肿（Nabothian Cyst, 纳博特囊肿）及宫颈息肉（图1）。
　　提问式复习：
　　炎性息肉（inflammation polyp）：慢性炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块，常见于宫颈及鼻粘膜。（p76）
　　镜下：上皮增生及鳞状上皮化生(图2)，潴留囊肿及炎性息肉形成；间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润（图1、2）。



　　4. 临床表现：白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等。

　　二. 宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈癌(40min)
　　（一） 宫颈上皮非典型增生及原位癌
　　1. 复习概念（p101）：
　　非典型增生（cervical epithelial dysplasia）：指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；细胞排列较乱，极向消失。
原位癌(carcinoma in situ)：一般指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。
　　2. 宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）：
　　上述非典型增生从基底层开始，逐渐向表层发展，若上皮全层皆为异型细胞所代替，则为原位癌。目前，将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。根据非典型增生的程度和范围，CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
　　CIN Ⅰ级（轻度非典型增生）：异型细胞局限于上皮层的下1/3区（图3）
　　CIN Ⅱ级(中度非典型增生)：异型细胞占上皮层的1/2~2/3，异型性较Ⅰ级明显（图4）
　　CINⅢ级（重度非典型增生及原位癌）：异型细胞超过上皮层的2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较Ⅱ级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像（图5）。




　　3. 病变发展及转归：






　　非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（human papilloma virus, HPV），则癌变率更高（高危型HPV为16，18，33型）

　　4. 病变部位及临床：
　　好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）
　　临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）；
　　Schiller试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常：
　　醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。
　　阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变
　　在上述基础上必须行病理活检而确诊。

　　在我国，党和政府特别关心妇女的身体健康，自50年代起，就开展了城乡各级的妇科普查，随着医疗技术及检测手段的不断提高和进步，使越来越多的宫颈非典型增生或原位癌得以早期发现。解放后，宫颈癌的发病率较解放前明显下降且逐年减少。

　　从总论“肿瘤”章节所学知识可知，上皮非典型增生、原位癌及浸润癌是一个由轻到重的渐进性过程。在宫颈，是否所有的原位癌都会发展为浸润癌，或者是否所有的宫颈浸润癌都由原位癌发展而来，请听下面的讲述。

　　（二）. 子宫颈癌（cervical carcinoma）
　　1. 发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；以40-60岁的女性为多，高峰年龄为45岁左右。
　　2. 发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。
　　近来HPV感染与宫颈癌的发生受到高度重视（尤其是HPV16、18型）。
　　3. 组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮。
　　4. 组织学类型：鳞癌（80-95%）；腺癌（5%）；其它（少见）。
　　5. 病变特点：
　　（1）宫颈鳞癌(squamous cell carcinoma of cervix) ：



　　早期浸润癌：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm（毫米），没有血管浸润也无淋巴结转移。多由CIN Ⅲ级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。
宫颈浸润癌：癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米），并伴有临床症状者。

　　肉眼形态（见图7）：




　　镜下分型：




　　（2）宫颈腺癌(cervical adenocarcinoma)：
　　肉眼形态：同鳞癌
　　镜下分型：高或中分化腺癌多见；同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。

　　6. 扩散与转移：
　　（1） 直接扩散：（图11）
　　向上：侵犯宫体（→）
　　向下：侵犯阴道（→）
　　两侧：侵犯宫旁及盆壁组织，侵犯及压 迫输尿管时可引起肾盂积水（→）
　　向前：侵犯膀胱（→）
　　向后：侵犯直肠（→）



　　（2） 转移：
　　淋巴道转移：为最重要最多见的转移途径
　　宫颈癌 →→ 闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟（骶前）淋巴结→锁骨上淋巴结（图12）



　　血道转移：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝
　　7. 临床分期：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
　　0期：原位癌
　　Ⅰ期：癌局限于子宫颈
　　Ⅰa期：早期浸润癌（深度<5mm）
　　Ⅰb期：浸润深度>5mm
　　Ⅱ期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织，但未及盆壁
　　Ⅱa期：侵犯阴道，但无宫旁浸润
　　Ⅱb期：有宫旁浸润，但未达盆壁
　　Ⅲ期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁（冰冻骨盆）
　　Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移
　　8. 临床表现：
　　0期及Ⅰa期：一般无自觉症状
　　Ⅰb期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛
　　阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血　
　　阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带
　　疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致
　　9. 治疗原则及预后：
　　Ⅱa期以前（含Ⅱa期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫）
　　Ⅱb期以后（含Ⅱb期）：局部放射治疗
　　宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈，Ⅱb期以后浸润癌5年生存率可达70~90%。

　　不知在坐的同学们是否知道，70年代株洲铁路局的救人小英雄戴碧蓉，于1995年发现患Ⅲ期宫颈癌，在肿瘤医院住院治疗，住院期间受到省、市各级领导的高度重视和关心，采取了多方面的积极治疗措施且为她免去所有治疗费用，至今她健康状况良好，说明中-晚期宫颈癌，只要治疗恰当，预后亦较好。

　　三. 子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）(10min)
　　（一） 好发年龄：更年期或青春期妇女
　　（二） 病因机制：卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏
　　（三） 临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等，不是“返老还童”。
　　（四） 病变类型及特点：
　　1． 单纯性增生（simple hyperplasia）：子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层，无异型性，结构似正常增生期内膜（图13），占绝大多数，约1%可进展为子宫内膜癌，（单纯性→复杂性→非典型性→癌）
　　2． 复杂性增生（腺瘤性增生,complex hyperplasia）：腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无异性，约3%可发展为癌.
　　3． 非典型增生（atypical hyperplasia）：在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，根据异型性的大小可分为轻、中、重度。重度非典型增生（图14）与子宫内膜癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除），此型1/3可发展为癌。



　　 病例导入：吴XX，女，26岁，系湘雅医院某知名教授之女，已婚未生育，因阴道不规则流血而就诊，经诊刮确诊为子宫内膜中—重度非典型增生，家属非常紧张，因系本院子弟，医院高度重视，当时大会诊的治疗意见有两种：1）手术治疗切除子宫；2）保守治疗（药物治疗+密切观察）；因患者年轻且未生育，选择了第二种方案，追观过程中，多次诊刮，发现病情逐步好转，1年后，恢复到单纯性增生，2年后，怀孕并生下一男孩。
　　从此病例可知：1）宫内膜增生症呈渐进性发展至癌，但亦可逆行性发展而逐步恢复；2）对于中—重度非典型增生的病例，尤其是年轻患者，手术切除宜谨慎，为什么？请同学们思考。

　　四. 子宫内膜异位(adenomyosis)(10min)
　　（一）. 概念：
　　子宫内膜异位(adenomyosis)：子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位。
　　子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜异位于子宫肌层中（要求离子宫内膜基底层2-3mm以上，或一个高倍视野）（图15）



子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病，肉眼观与子宫平滑肌瘤相似，但与周围子宫平滑肌分界不如平滑肌瘤明显。

　　　子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫外子宫内膜异位，80%见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等。
　　　巧克力囊肿（chocolate cyst）：发生卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力、故名。
　　（二）. 发生机制：
　　1. 月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流）
　　2. 人流手术负压所致经血返流
　　3. 子宫手术宫内膜种植如腹腔、腹壁等
　　4. 体腔上皮化生学说
　　（三）. 临床特征
　　1. 临床表现：子宫增大，痛经，月经增多，不孕率↑（15%→40%）异位部位出血（病例介绍见后）。
　　2. 临床治疗：
　　手术切除：如腹壁、单侧卵巢、子宫等
　　假孕疗法：长期口服大量高效孕激素，造成类似妊娠的人工闭经
　　假绝经疗法：目前最有效的方法。子宫腺肌病子宫腺肌病些药物（如丹那唑），暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经。

　　病例介绍：宋XX，女，34岁，岳阳人，出现肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血，到湘雅医院泌尿科看病，膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块，病理活检发现膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。请问：1）该患者的诊断是什么？2）为何出现血尿及便血？3）该患者的预后怎样？为什么？
简答：1）诊断：子宫腺肌病(子宫内膜异位)；2）子宫内膜异位于子宫肌层中, 且子宫内膜成分向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠；3）预后较差，侵及多个重要器官，手术难度大。

　　五. 葡萄胎（hydatidiform mole）(20min)
　　（一）. 概述：
　　又称水泡状胎块(bladde mole)，是胎盘绒毛的一种良性病变。发病率地区差异明显。欧美少见（约占孕次的1/1500），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍。
　　（二）. 病变类型及特点：




　　肉眼观（图16）：绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆大→1-2cm），有蒂相连，形似葡萄。
镜下：



　　先复习正常绒毛结构（图17）：正常绒毛间质血管丰富，滋养层细胞有两类，即位于内层的细胞滋养层细胞及位于外层的合体滋养层细胞，正常妊娠3个月时，内层消失而仅留合体滋养层细胞。



　　葡萄胎镜下具有三大特征（图18）：



　　（1）绒毛高度水肿
　　（2）绒毛间质血管明显减少或消失
　　（3）滋养层细胞不同程度增生（部分性葡萄胎增生较轻）
　　区别完全性及部分性葡萄胎的临床意义：
　　前者约有2-3%可发展为绒毛膜癌，后者极少。

　　（三）. 发病机制: 两组染色体来自父方，缺乏母方功能性DNA。
　　完全性葡萄胎：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。
　　90%：46XX，受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体空卵（即无原核的卵细胞）中自我复制而成纯合子46XX
　　10%：46XY空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY。
　　部分性葡萄胎：69XXX或69XXY，三倍体核型，由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）结合所致（双精入卵）。

　　（四）. 临床特征：
　　（1） 闭经：似妊娠，但早孕症状明显，（因胎盘激素分泌显著↑，尤其是HCG），子宫大于正常孕月大小，无胎心，无胎动。
　　（2） 阴道流血：滋养层细胞侵袭血管能力极强，引起子宫反复不规则流血
　　（3） 阴道排出水泡状物

　　（五）. 临床诊断及预后
　　尿绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）检测，子宫超声检查80～90%经彻底清宫后痊愈，10%可发展为侵蚀性葡萄胎，2-3%发展为绒毛膜癌。

　　六. 侵蚀性葡萄胎（invasive mole）(10min)
　　相对前述的葡萄胎，具有下列特点：
　　1. 病变性质：介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤
　　2. 与葡萄胎的主要区别：水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或这方器官转移（如肺、脑等）
　　3. 病变特点：
　　肉眼：子宫肌层内出血坏死结节
　　镜下：子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛（图19）。（有无绒毛结构是本病与绒毛膜癌的主要区别），滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。



　　4. 临床特征：
　　多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛），HCG持续阳性，阴道持续不规流血
　　5. 治疗及预后：对化疗敏感，预后良好。

　　提问：临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎？为什么？
　　答案：临床刮宫标本不能诊断，因无法刮到子宫肌壁，只有手术切除的子宫标本才能诊断（在子宫肌层内见到绒毛），临床葡萄胎多次刮宫仍不见好转者，应疑此病。

　　同学们，上一次课我们学习了几种疾病：它们有一个什么共同的临床表现？
　　回答：慢性子宫颈炎、宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌、子宫内膜增生症、子宫内膜异位、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎均可引起阴道流血。

　　 上次课我们学习了胎盘组织来源的肿瘤：葡萄胎和侵蚀性葡萄胎，它们均有可能发展成为绒毛膜癌，该癌有什么特点？预后怎样？ 下面我们就学习这种疾病。

　　七. 绒毛膜癌（choriocarcinoma）(15min)
　　（一）. 概述：绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤，30岁左右青年女性常见，多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（25%），正常分娩后（22.5%），异位妊娠后（2.5%）
　　（二）. 病变特点：
　　1. 肉眼观：子宫壁内出血性结节，可向宫腔内突出或溃烃
　　2. 镜 下：三无+肿瘤细胞特点
　　（1）无绒毛结构
　　（2）无间质
　　（3）无血管，靠侵蚀宿主血管（图20）获取营养，故出血明显。
　　（4） 肿瘤细胞为高度增生的异型滋养层细胞，异型性明显，核分裂多，排列成巢状或条索状（图21），癌细胞有两种：
　　　　　似细胞滋养层细胞：细胞界限清楚，胞浆丰富而淡染，核大而圆，核膜增厚，核空泡状
　　　　　似合体滋养层细胞：细胞体积大，形态不规则，胞浆丰富红染或嗜双色性，核椭圆形深染



　　（三）. 扩散及转移
　　绒毛膜癌恶性度高，除易局部扩散外，其侵蚀血管能力极强（为什么？因正常绒毛就具有极强的侵蚀血管的能力）极易经血道转移，以肺及明道壁最常见，其次为脑、肝、肾等。
　　（四）. 临床特征：
　　1. 局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高
　　2. 转移症状：肺：咯血，阴道：紫蓝色结节；大脑：头痛、呕吐等
　　3. 治疗及预后：
　　以前手术治疗为主，多在一年内死亡 现采用化疗，死亡率已降至20%以下，可以治愈（肺转移灶均可消除）

　　阶段性总结（提问式）：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤，它们之间有何内在联系？主要区别是什么？
　　回答：葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌。
　　葡萄胎：高度水肿，良性病变
　　侵蚀性葡萄胎：绒毛侵犯子宫肌壁，界于葡萄胎和绒毛膜癌交界性肿瘤
　　绒毛膜癌：无绒毛结构，高度恶性肿瘤


　　八. 卵巢肿瘤概论(20min)

　　卵巢胚胎学、组织解剖学和内分泌功能极其复杂，由其发生的肿瘤种类繁多，结构复杂，分类的方法也很多。目前主要将其分为四大类：
　　上皮性肿瘤：如浆液性囊腺瘤
　　性索—间质肿瘤：如颗粒细胞瘤
　　生殖细胞肿瘤：如畸胎瘤
　　转移性肿瘤：如Kaukenberg瘤
　　本次课我们主要介绍上皮性肿瘤
　　由卵巢表面生发上皮发生，是卵巢最常见的肿瘤，往往呈囊状，其分类原则是：



　　1. 浆液性肿瘤（图22-24）：
　　最常见，多见于30～40岁，良性60%，交界性15%，恶生25%。命名要求：浆液性、单房或多房、乳头状、囊腺瘤，囊内壁有乳头者易恶变（图22-23）。



　　 2. 粘液性肿瘤（图24-25）：
　　较浆液性少见，常为多房性，良性8%，交界性10%，余为恶性，发病年龄及命名要求同浆液性。




　　医生责任感及职业道德教育内容：
　　粘液性囊腺瘤属良性肿瘤，包膜完整，体积往往较大，手术时如果操作不当，易引起囊壁破裂，囊内粘液性内容物种植于腹腔，造成腹腔广泛的种植性转移（医源性种植），预后差，良性肿瘤导致了恶性的生物学行为。

　　注意：卵巢肿瘤因位于腹腔，不易早期发现，尤其是恶性易引起腹腔广泛种植转移，目前，定期腹部B超（妇科）普查已受到高度重视，以便早期发现。

　　 九. 前列腺增生(hyperplasia of the prostate)(10min)
　　1. 名称：前列腺增生,前列腺结节状增生,良性前列腺增生,前列腺肥大。
　　2. 发病情况：50岁以后男性常见病，60岁以上70%男性可有此病，约50%出现临床症状
　　3. 病因及机制：与雄激素有关。二氢睾酮是睾酮的中间效能是睾酮的10倍。中老年人血液中睾酮易还原成二氢睾酮代谢产物，同时也是前列腺生长发清的最终调节媒介，其刺激前列腺增生的而致病。目前临床上应用二氢睾酮阻断剂治疗，取得了明显疗效。
　　4. 病变特点：
　　肉眼（图26）：前列腺增大，结节状，质韧、弹性感
　　镜下（图27）：腺体、纤维组织及平滑肌均明显增生



　　5. 临床表现
　　尿道受压梗阻，尿流不畅，尿流变细，淋漓不尽，尿频、夜尿增多，严重且时间久者，产生尿潴留，膀胱扩张→肾盂积水（图28）
目前认为，前列腺增生与前列腺癌无直接关系



　　十. 精原细胞瘤（seminoma）(5min)
　　是最常见的生殖细胞肿瘤，多见30～50岁，右侧比左侧多见（因睾丸下降不全多位于右侧），隐睾者发病率较正常高几十倍，属低度恶性肿瘤.
　　病理变化：
　　肉眼观:睾丸弥漫性肿大，有明显界限，但无包膜，黄白色，均质状，较软（图29）.
　　镜下观：瘤细胞形态与原始生殖细胞相似，排列成巢状，有纤细的纤维组织间隔，间质中有淋巴细胞浸润（图30）。
　　临床检测血清胎盘样碱性磷酸酶（PLAP）增高，有助于诊断.



　　 十一. 阴茎癌（carcinoma of penis）(5min)
　　1. 发病情况：40岁以上，美国、犹太人及穆斯林少见，亚、非及南美洲多见，多有包茎史，或由粘膜白斑、皮角、增殖性红斑、尖锐　　湿疣等癌前病变恶变而来，与包皮垢，HPV感染关系密切。
　　2. 病变特点：
　　病变位于阴茎头、包皮内侧或冠状沟，呈疣状或菜 花状，可溃烂（图31）；镜下多数为高分化鳞癌（图32）。



　　3. 临床特点：
　　临床进展缓慢（为什么？因多数为高分化，恶性程度较低）主要为腹股沟淋巴结转移，广泛播散极其少见，临床预后较好。

　　女性的乳腺疾病（主要为增生性疾病）在临床上非常多见，且与卵巢功能关系密切，故与生殖系统疾病一并讲述。

　　十二. 乳腺疾病(45min)
　　（一）、乳腺良性增生性病变(benign proliferative change)
　　首先复习乳腺正常结构（图33）：乳腺被结缔组织分隔为15-25个叶，每个叶又分为若干个小叶，每个小叶是一个复管泡状腺，导管包括小叶内导管、小叶间导管和总导管。



　　乳腺良性增生性病变是女性十分常见的乳腺病变，多见于20～40岁，绝经前是发病高峰，其增生的成分有小叶增生（图34），导管增生及纤维增生，导管可扩张呈囊状或形成囊肿，其中的增生性纤维囊性变(proliferative fibrocystic change)（又称纤维囊性乳腺病）（图35）为癌前病变，可发展为乳腺癌。



　　 （二）. 乳腺癌(carcinoma of the breast)
　　1. 概述：女性常见恶性肿瘤之一，欧美国家常见，我国亦呈逐年增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。
　　2. 组织发生：乳腺导管、乳腺小叶
　　3. 病变类型及特点：




　　综上所述主要类型有四种，其他均归为特殊类型乳腺癌（如粘液癌等）。

　　（1）. 非浸润性癌（原位癌）：
　　　　　导管内癌（导管内原位癌）
　　　　　小叶原位癌
　　1）导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)：发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为原位癌）
　　 ①粉刺癌(comedocarcinoma)：多位于乳腺中央区，临床肿块明显，质地较硬，癌细胞导管内生长，呈实性排列，异型大，容易发生坏死（图36）。
　　肉眼观：切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故名。
　　② 非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)：
　　较粉刺癌不同处：癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。肉眼切面挤压时无粉刺样物，其发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。
　　导管癌发展为浸润性导管癌需历经几年或十余年，约30%的可发展为浸润癌。



　　2）小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)：
　　起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡，局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整，小叶结构存在（图37），临床无明显肿块，多为乳腺切除标本中无意发现，癌细胞小，较一致异型性较小，约25-30%可发展为浸润性小叶癌
　　（2）. 浸润性癌
　　1）浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma)：最常见，约占所有乳腺癌的70%，由导管内癌突破基底膜发展而来
　　临床特点：无痛性肿块，质硬，固定（推之不动），乳头内陷（为什么？因癌间质中成肌纤维细胞增生并引起纤维组织收缩所致），乳旁皮肤橘皮样外观
　　肉眼特点：肿块灰白或灰黄色、质较硬、砂粒感，蟹足状生长，边界不清，无明显包膜（图38）。



　　镜下特点：多为低分化癌，又称单纯癌（carcinoma simplex）（图39），呈实体片状、条索状，无腺腔形成，根据癌实质、间质的比例，又分出硬癌(scirrhous carcinoma)（图40）及髓样癌(medullary carcinoma)（此处称非典型性髓样癌，间质无淋巴细胞浸润），少数为分化较好有腺管样结构形成的腺癌。



　　2）浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）：约占5～10%，多见于老年妇女，由小叶原位癌突破基底膜发展而来。20%可双侧发生（应引起临床注意），临床可触及明显肿块，质地较硬，癌细胞呈单行浸润于纤维间质中，癌细胞大小，形状较一致，此种类型预后较差。
　　3）典型髓样癌：癌实质明显多于间质，且间质中有较多淋巴细胞浸润，预后比非典型髓样癌好。
　　4. 扩散及转移
　　局部扩散：乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌及胸壁转移：主要为淋巴道转移，晚期可血道转移外上象限及中央区→同侧腋窝淋巴结（图41）→内上、内下象限→内乳动脉淋巴结→胸骨旁淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→血道转移



　　5. 乳腺癌与雌、孕激素受体
　　乳腺是女性激素（雌激素、孕激素）的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体（ER）及孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无上述两种受体，目前临床上对此两种受体的检测已成为常规，其意义有：
　　（1）评估乳腺癌预后： 受体阳性者（受体依赖型）预后好
　　（2）指导内分泌治疗：受体阳性者可采用受体拮抗药治疗，效果好。
　　6. 临床治疗及预后
　　以往：主要为手术治疗，手术创伤大
　　乳腺根治术（切除乳房、胸大小肌、部分肋骨甚至胸膜）+腋窝淋巴结清扫。
　　现在：先细针穿刺确诊，然后行放疗+化疗，待肿块缩小后，再行单纯乳房切除（国外同时行整形手术）加腋窝淋巴结清扫，手术加化疗，且检测ER、PR、阳性者加内分泌拮抗药物治疗，预后较好（可治愈）。

　　阶段总结式提问：结合总论“肿瘤”章节及本节课所学知识，试问能引起乳房内肿块的常见疾病有哪些？
　　答案：乳腺良性增生性病变，乳腺纤维腺瘤，乳腺癌。

　　结束语：本章的内容与病理学总论有关知识关系密切，且概念有冲突（如单纯癌、硬癌、髓样癌等），以总论内容为准；本章的重点主要为：宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系；葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别；乳腺癌的病理类型及病变特点。
　　八、复习思考题
　　1. 名词解释:
　　宫颈上皮内瘤变（CIN）， 腺肌瘤， 葡萄胎， 巧克力囊肿， 乳腺单纯癌， 粉刺癌
　　2. 问答题:
　　(1).试比较葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变的异同点.
　　(2).简述宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系.
　　(3). 简述乳腺癌的病理类型及病变特点.

　　九、课后记

　　附：板书设计

内分泌系统疾病

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  中南大学基础医学院
教 案

授课科目：病理学
授课内容：内分泌系统疾病
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：2学时
授课教师：肖德胜
授课地点：23教室
授课时间：2001年12月6日



基础医学院病理学教研室



   



一、目的要求
　　1、掌握甲状腺肿的病变特点及临床病理联系。
　　2、掌握甲状腺肿瘤的形态特点。
二、授课内容及时间安排（2×50分钟）
　　1、甲状腺肿 50min
　　2、甲状腺肿瘤 40min
　　3、APUD瘤 10 min
三、讲授重点
　　1、甲状腺肿的病变特点及临床病理联系。
　　2、甲状腺腺瘤及甲状腺癌的形态特点。
　　3、APUD瘤的特点。
四、讲授难点
　　1、甲状腺肿的发生机理。
　　2、结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别要点。
五、教学法
　　1、运用多媒体教学。
　　2、从甲状腺的正常结构及功能入手，让同学们了解甲状腺的基本结构单位是甲状腺滤泡。甲状腺有合成、储存和释放甲状腺激素的功能，这一过程分五个步骤，如果某个环节发生障碍，均可导致甲状腺肿的发生，然后结合其病变特点与临床联系，以提高学生们的学习兴趣。
　　3、适当讲授临床知识，提高兴趣，活跃课堂。
六、教具
　　l 多媒体教学课件、粉笔、黑板刷、教鞭、白大衣等。
七、教材及参考书
　　1、杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001。
　　2、成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1995。
　　3、吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001。

　　引言
　　甲状腺疾病是临床上常见病、多发病，掌握甲状腺肿的病变特点及临床病理联系是非常重要的。临床上结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别是难点，应重点掌握。

一、 非毒性甲状腺肿（nontoxic goiter）
1.概述
　　(1)定义:亦称单纯性甲状腺肿, 是由于甲状腺素分泌不足,促使TSH分泌增多而引起的甲状腺肿大。
　　(2)甲状腺的正常结构及功能：
　　　　滤泡上皮细胞—合成和分泌甲状腺激素
　　　　滤泡旁细胞—分泌降钙素
2.病因和发病机制

　　地方性甲状腺肿（endemic goiter）：缺碘
　　散发性甲状腺肿：先天性、青春发育期,妊娠期或经绝期妇女、药物、食物
3.病变特点:
(1)增生期----弥漫性增生性甲状腺肿（Diffuse hyperplastic goiter）
　　肉眼:弥漫性肿大,表面光滑.
　　镜下:滤泡上皮增生肥大,呈立方形或柱状, 伴小滤泡增生,胶质含量少,间质充血.
(2)胶质贮积期----弥漫性胶样甲状腺肿（Diffuse colloid goiter）



　　肉眼:弥漫肿大,表面光滑,无结节形成,质地较软,切面呈淡褐色,半透明胶冻状
　　镜下:少数滤泡仍呈增生肥大,大部分滤泡显著扩大, 内积多量浓厚的胶质,上皮细胞受压变扁平
(3)结节期----结节性胶样甲状腺肿（Nodular goiter）



　　肉眼:甲状腺更加肿大,有许多结节,数量及大小不一, 结节境界清楚,但无包膜或包膜不完整
　　镜下:由于甲状腺内不同部分滤泡上皮增生与复旧变化不一致,有的滤泡过度扩大,乃形成不规则的结节.常发生出血, 坏死及囊性变.
4.临床病理联系:
　　(1)除甲状腺肿大外,往往无其他症状.
　　(2)较大的甲状腺肿,可引起压迫症状.
　　(3)甲状腺功能一般无明显变化,但亦有部分病人出现甲状腺机能亢进症.

三、 毒性甲状腺肿（toxic goiter）
　　1、概述:
　　(1)定义:是甲状腺滤泡上皮显著增生并伴有甲状腺机能亢进的疾病.多见于女性,临床主要表现为甲状腺肿大,心悸,多食,消瘦,多汗,眼球突出等症状.
　　(2)病因及发病机制病因不太清楚,目前认为是自身免疫性疾病,是由于甲状腺素的合成及分泌增多
　　2.病变特点:



　　肉眼:双侧弥漫肿大, 一般为正常的2～4倍, 质较软,切面灰红, 胶质含量少.切面呈牛肉样外观,此说明颜色与结构改变,与非毒性甲状腺肿不同, 表面有被膜, 表面有光泽.
　　镜下:　(1)滤泡增生,上皮多呈高柱状,常有乳头形成;
　　　　　(2)滤泡腔内胶质稀薄, 在紧靠上皮的胶质内出现很多吸收空泡;
　　　　　(3)间质血管增生,明显充血,大量淋巴细胞浸润,并形成淋巴滤泡.
　　3.临床病理联系:
　　本症多见于女性,男女之比约为1:4-6,各组年龄均可发病,但以20-40岁多见.起病一般缓慢,典型病例常有T3.T4分泌过多综合症,甲状腺肿及突眼征.
　　(1) T3.T4分泌过多综合症:怕热多汗,多食善饥消瘦,疲乏无力,神经过敏,脉搏加快, 脉压差增大.
　　(2)甲状腺肿:双侧对称性弥漫性肿大,随吞咽上下移动,左右叶上下极有震颤伴血管杂音.
　　(3)眼征:良性突眼征,恶性突眼征.
三、甲状腺肿瘤
　　（一） 甲状腺腺瘤（Thyroid adenoma）
　　1 .概述:
　　甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤,多见于青中年妇女.腺瘤生长缓慢,大部分病人无明显症状,约1%的患者可出现甲亢.
　　2. 病变特点:



　　 (1)肉眼:多为单发,呈圆形或椭圆形, 大小从直径数毫米到3-5cm,局限在一侧腺体内,质地稍硬, 表面光滑,无压痛,能随吞咽上下
移动,有完整包膜,肿瘤中心有时 可见囊性变. 纤维化或钙化.
　　(2)甲状腺腺瘤易与结节性甲状腺肿的单发结节相混淆,两者的主要区别在于:
　　①甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行的地区;
　　②腺瘤多单发,结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后多演变为多个结节;
　　③腺瘤有完整包膜,压迫周围组织,瘤内组织结构比较一致.
　　(3)病理组织学分型:
　　单纯性腺瘤,胚胎性腺瘤,胎儿性腺瘤,嗜酸性细胞腺瘤,乳头状腺瘤.

　　（二） 甲状腺癌（Thyroid cancer）
　　1.概述:甲状腺癌是由甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤,女性明显多于男性.一般来说,甲状腺癌比其它器官的癌发展相对缓慢,病程相对较长.值得注意的是,有的原发灶很小,临床上常首先发现转移灶.
　　2 病理组织学分型:
　　(1)髓样癌（medullary carcinoma）:从滤泡旁细胞发生的癌,占甲状腺癌的5%,有家族发病倾向性,发病年龄多在30岁左右,恶性程度不一,平均存活6.6年.90%肿瘤分泌降钙素,有的还同时分泌生长抑素,前列腺素及其它多种激素样物质.
　　肉眼:多为单个肿块,无包膜,但境界清楚,较软,呈黄褐色.
　　光镜:肿瘤细胞为圆形,多角形或梭形的小细胞,排列成簇状,索状或小滤泡状.间质较丰富,常有淀粉样物质和钙盐沉着.
　　电镜:肿瘤细胞胞浆内有神经分泌颗粒.
　　(2)乳头状腺癌（papillary carcinoma）:



　　 最多见,占甲状腺癌的40%--60%, 青少年女性多见,恶性程度较低, 生长较缓慢,预后较好,五年存活率 达75%.以具有乳头状结构为特征,临床上往往以颈部甲状腺旁淋巴结转移为首发症状.

　　(3)滤泡性腺癌（follicular carcinoma）:



　　 占甲状腺癌的10%--15%,多见于 50岁以上的女性,以具有滤泡结构 为特征. 分化良好者与滤泡性腺瘤不易区别,可根据包膜或血管是否浸润来确定.分化差者早期出现血道转移,五年存活率为30%--40%.
　　(4)未分化癌（undifferentiated carcinoma）:占15%,恶性度高,生长快,早期即可向周围组织浸润和转移.根据组织学形态可分为小细
胞癌,巨细胞癌,梭形细胞癌.其中巨细胞癌预后最差.

四、APUD瘤(amine-precursor-uptake and decarboxylation)
　　1．定义: 源于神经嵴的弥散分布在全身各器官的神经内分泌细胞具有摄取胺的前身物质经脱羧而形成多肽激素的功能,因而称为APUD细胞.由APUD细胞发生的肿瘤称为APUD瘤
　　2．APUD细胞
　　(1)组织来源:神经嵴
　　(2)形态特点:光镜----胞浆内有嗜银颗粒

　　　　　　　　电镜----胞浆内含有大小不等的神经分泌颗粒
　　(3)分布: 内分泌腺----垂体前叶,肾上腺髓质,甲状腺,松果体,胰岛　其它器官 胃,小肠,支气管,颈动脉体等
　　3．APUD瘤
　　APUD瘤有的是良性,有的是恶性,有的是交界性肿瘤.良性的亦可发生癌变.肠道的类癌,肺的类癌,小细胞肺癌,甲状腺的髓样癌均属于APUD瘤.此类肿瘤常同时分泌多种激素或激素样物质,如甲状腺的髓样癌除分泌降钙素外,还可分泌生长抑素,前列腺素,5-羟色胺等,从而引起多种复杂的症状,甚至引起内分泌障碍.
五、复习思考题:
　　1、名词解释：ＡＰＵＤ瘤　弥漫性非毒性甲状腺肿　弥漫性毒性甲状腺肿　甲状腺髓样癌　糖尿病　
　　２、问答题：
　　（１）弥漫性毒性甲状腺肿与弥漫性非毒性甲状腺肿的病变有何区别？
　　（２）如何鉴别结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤？　
六、参考文献：
　　１、文达辉，叶德钢，李仲宏．甲状腺肿块３０例超声诊断与手术及病理结果分析．中国医学影像技术　１９９７，１３：２３３
　　２、汪华，赵金扣，杨学行等．地方性高碘甲状腺肿流行病学调查．江苏预防医学　１９９７，０４：２－４
　　３、孙逊，孟祥伟．618例甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的临床误诊分析．吉林医学　２００２，６：３５９
　　４、李建树,沈靖,刘翌等．非胰岛素依赖型糖尿病危险因素流行病学研究 ．南京医科大学学报　１９９７，０１：１３－１７
　　５、胡尔西达·牙克甫,再努热．以腹壁疼痛为主要表现的糖尿病周围神经病变误诊为脊髓空洞症一例．临床内科杂志　２００３，０２：９８

神经系统疾病

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  中南大学湘雅基础医学院
　　　　教 案

授课科目：病理学
授课内容：神经系统疾病
授课学时：2学时
授课对象：五年制临床医学专业
授课教师：程瑞雪



湘雅医学院病理学教研室

   



一、目的要求
　　1、掌握流行性脑脊髓膜炎病变特点，临床病理联系及结局（附：沃-弗综合怔）
　　2、掌握流行性乙型脑炎传播途径，病变及临床病理联系
　　3、掌握脊髓灰质炎病变特点
　　4、了解中枢神经系统常见肿瘤病变特点
二、授课内容及时间分配
　　1、流行性脑脊髓膜炎病变特点，临床病理联系及结局 25分钟
　　2、流行性乙型脑炎传播途径，病变及临床病理联系 30分钟
　　3、脊髓灰质炎病变特点 15分钟
　　4、中枢神经系统常见肿瘤 30分钟
三、讲授重点
　　1、流行性脑脊髓膜炎病变特点，临床病理联系
　　2、流行性乙型脑炎传播途径，病变及临床病理联系
　　3、脊髓灰质炎病变特点
四、讲授难点
　　1、流行性脑脊髓膜炎神经系统症状形成原因
　　2、流行性乙型脑炎病变（包括筛状软化灶，血管套，胶质结节）形成机制


　
　　前言
　　 由于神经系统解剖和生理学上的特殊性，使其在病理方面有和其他实质器官不同的特殊规律：
　　1 病变定位与功能障碍关系密切：一侧大脑额叶中央回病变可导致对侧肢体瘫痪；
　　2 相同病变发生在不同部位，出现不同结果：小梗死灶在额叶前皮质区无症状，在延髓可致命；
　　3 对各种致病因子的病理反应：如病毒寄生在细胞内，都表现为神经原变性、坏死多灶性白质软化,小胶质细胞和星形细胞增生，血管套形成；
　　4 脑的病变均可引起颅高压和脑疝；
　　5 血-脑积液屏障和血管周围间隙构成天然防线，限制炎症反应向脑实质扩散　血-脑屏障—物质从脑血管运到脑组织具有选择性和限制性—防止有害物质入脑，在脑外体液发生的任何剧烈变化不影响脑组织
　　6 脑内无固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活性T、B细胞均由周围血液输入。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第一节 神经系统的感染性疾病
　　传染源：病毒，细菌，立克次体，螺旋体，真菌，寄生虫等
　　传染途径：（1）血源性感染：脓毒血症的感染性栓子；
　　　　　　　（2）局部扩散：颅骨开放性骨折，乳突炎，中耳炎，鼻窦炎
　　　　　　　（3）直接感染：医源性-腰椎穿刺
　　　　　　　（4）经神经感染：狂犬病病毒沿周围神经，单纯疱疹病毒沿嗅神经，三叉神经入侵中枢神经系统引起感染
　　一 流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）
　　由脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑脊髓膜炎散发，冬春季可流行，故称流行性脑脊髓膜炎. 多见儿童，青少年。临床出现发热、头痛，呕吐，皮肤淤点，脑膜刺激症状

　　病因发病机制



　　传染途径



　　病 变
　　大 体
　　1、脑膜高度扩张充血
　　2、蛛网膜下腔大量灰黄色脓性渗出物 沟回结构不清—浑浊,蒙纱巾状



　　镜 下 1 蛛网膜下腔血管扩张充血
　　　　　2 蛛网膜下腔增宽，大量中性粒细胞,纤维素,少量巨噬细胞,淋巴细胞
　　　　　3 查到脑膜炎双球菌
　　　　　4 脑实质轻度水肿



　　临 床
　　急性化脓性炎症表现
　　1 发热
　　2 神经系统症状：
　　　(1) 颅内压升高：头痛,喷射性呕吐,前囟饱满 --脑膜高度扩张充血，蛛网膜下腔脓性渗出物 – 影响颅顶蛛网膜颗粒吸收脑积液
　　　(2) 脑膜刺激症状：颈项强直：炎症累及脊神经根周蛛网膜软脑膜,软脊膜 –脊神经根通过椎间孔受压 –颈项和背部肌肉由于运动　　　　　　　　　　　　引起疼痛,颈 –由于项部肌肉运动时对上述病变的保护性痉挛

　　　　　　　　　　　　角弓反张 – 婴幼儿，腰背部肌肉保护性痉挛
　　　　　　　　　　　　曲髋伸膝征 – 阳性，腰骶尾神经后根受炎症压迫--曲髋伸膝时，坐骨神经受牵引 – 腰神经根受压而疼痛
　　3 颅神经麻痹：脑膜炎累及基底部Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经– 相应部位麻痹
　　4 脑脊髓液改变：压力大，浑浊，大量脓细胞，蛋白质、糖降低，细菌培养（+）
　　结 局
　　1 及时治疗 – 痊愈
　　2 颅神经麻痹
　　3 血管炎 – 血管阻塞 – 脑梗死

　　暴发性脑膜炎败血症：儿童，起病急，暴发性脑膜炎的一种类型
　　表现： 周围循环衰竭,休克，皮肤紫癜,双肾上腺大片出血-肾上腺功能衰竭，沃 – 弗综合征（Warterhouse-Friedrichsen）
　　机制 大量内毒素释放入血 – 引起弥漫性血管凝血　病情凶险，短期内败血症死亡



　　 二 流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis）
　　概 念 乙型脑炎病毒引起的急性传染病，夏秋季流行，起病急，死亡率高；表现：高热，嗜睡 ，抽搐，昏迷；儿童多见 – 50-70%为
10岁以下。
　　传染途径 乙型脑炎病毒（RNA病毒） 　



　　病变

　　部位：广泛累及中枢神经系统灰质 – 最重：大脑,基底核,视丘；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　次之：小脑、桥脑
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　最轻：脊髓
　　大体：表面 脑膜及脑血管血管充血，脑水肿，回宽，沟窄
　　　　　切面 大脑深层,基底核,视丘弥漫或散在粟粒或针尖大透明软化灶
　　镜下：1 炎症反应及血管套形成(perivascularinflammmatory infiltration)
　　　　　　　(1)、脑实质血管高度充血,血管周围间隙淋巴细胞、单核细胞浸润-病毒感染时浸润的淋巴细胞等环绕血管,集聚在血管周围间隙,形成血管套或袖套现象
　　　　　　　(2)、脑水肿 神经原周围间隙大，网状空隙
　　　　　2 神经细胞变性坏死 – 病毒在神经细胞内繁殖 – 肿胀,尼氏小体崩解、消失，胞浆水肿; 卫星现象和噬细胞现象
(setallitosis, neuronophagia)；少突胶质细胞(5-5个以上)围绕受损神经原—营养神经原(同雪旺细胞产生髓鞘);神经原死亡后被激活的小胶质细胞或血源性巨噬细胞吞噬现象
　　　　　3 筛网状软化灶 神经组织坏死软化—呈筛网状
　　　　　4 胶质细胞结节 小胶质细胞增生—位于坏死神经细胞或小血管旁（巨噬细胞系统）

  

　　临床病理联系
　　　1 嗜睡，昏迷： 神经原广泛变性坏死
　　　2 头痛，呕吐： 脑血管扩张充血，脑水肿—颅内压增高
　　　3 脑疝（brain hernia） 小脑扁桃体疝—呼吸中枢受压—呼吸骤停死亡
　　　4 脑膜刺激症
　　　5 脑脊液中性粒细胞数增高



　　 预 后
　　　及时治疗—急性期后痊愈
　　　少数治疗不及时—后遗症

　　（二）脊髓灰质炎（poliomyelitis）
　　脊髓前角灰质炎病毒引起急性传染病，散发性。（生后吃疫苗）1-6岁，绝大多数隐性感染，5-10% 显性感染，其中0.1-1% 有症状，引起中枢神经系统病变-肢体瘫痪
　　病因： 脊髓前角灰质炎病毒（poliovirus）
　　传染途径 粪便、鼻咽分泌物中的病毒-消化道-黏膜上皮繁殖-到淋巴结繁殖-入血病毒血症 抵抗力低下 随血流入中枢神经系统靶细胞-脊髓前角运动细胞绝大多数隐性感染
　　显性感染：轻型 暂时性病毒血症
　　　　　　　非麻痹型 病毒到中枢神经系统只引起轻微病变，无瘫痪症状反应性脑脊膜炎-头痛，脊液中淋巴细胞、蛋白增高
　　　　　　　麻痹型 病毒损害运动神经原-肢体麻痹

　　病 变
　　1 部 位 脊髓腰膨大最重，颈膨大次之；依次为延脑，桥脑，中脑
　　2 镜 下 （1）脑膜充血，淋巴细胞、浆细胞浸润
　　　　　　（2）脊髓前角病变：
　　　　　　　　　　　　　　　　① 充血、水肿
　　　　　　　　　　　　　　　　② 运动细胞变性坏死，尼氏小体溶解，核溶解消失-鬼影细胞
　　　　　　　　　　　　　　　　③ 脊髓前角淋巴细胞巨噬细胞浸润
　　　　　　　　　　　　　　　　④ 噬细胞现象
　　　　　　　　　　　　　　　　⑤ 胶质结节 --胶质纤维疤痕



　　3 肉 眼　（1）脊膜脊髓充血
　　　　　　（2）脊髓前角萎缩，脊神经前根（运动神经根）变细
　　　　　　（3）瘫痪侧肢体肌肉萎缩变细，脂肪化生
　　4 临 床　 腰膨大—下肢
　　　　　　　颈膨大—上肢
　　　　　　　脑干运动神经原—颅神经损伤
　　5　预 后

　　　 病程1-2周进入临床恢复期
　　　运动神经原损坏死伤少—肢体恢复
　　　运动神经原损坏死伤多—后遗症

　　三 神经系统肿瘤
　　源发于神经系统，占5-10人/10万，多数为胶质瘤，其中恶性占50%；儿童颅内肿瘤仅次于白血病。
　　表现症状：（1）脑组织被破坏和挤压引起神经症状：瘫痪，癫痫
　　　　　　　（2）颅内压升高：占位，视神经乳头水肿、头痛、呕吐
　　（一）胶质瘤（glioma）
　　　肿瘤不同于其他部位：（1）良性恶性的相对性： 无包膜，呈浸润性生长，恶性度高反而与周围组织境界清楚，
　　　　　　　　　　　　　（2）局部浸润：只浸润血管周围间隙，脑膜，室管膜，不向颅外转移，多是颅内肿瘤手术后致脑脊液在颅内转移



　　 1 星形细胞瘤（astrocytoma）
　　　占颅内肿瘤78%，多男性，
　　大 体 结节-巨块状，分化好—境界不清； 分化差—境界清 ，出血坏死，囊性变灰白、灰红，半透明

　　镜 下 纤维状，原浆型，肥胖型，毛细胞性
　　　　　分4级 4级为高度恶性—又称多形性胶质母细胞瘤

　　2 少突胶质细胞瘤（oligodendroglioma）
　　　成人多，好发于大脑皮质浅层，源于少突胶质细胞，

　　　大 体 灰白灰红，半透明，出血，囊性变，钙化
　　　镜 下 细胞大小一致，核周空晕，有环绕神经原排列倾向（satellitosis）血管丰富，可见砂粒体
　　3 室管膜瘤（ependymoma）
　　　源于室管膜细胞,任何部位,以第四脑室多,儿童青少年
　　　大体
　　　镜下 围绕血管-假菊形团-长胞突与血管相连，后乳头状围绕成腺管状--菊形团



　　 4 髓母细胞瘤 （medulloblastoma）
　　儿童多源于小脑蚓部原始神经上皮或胚胎性外颗粒层细胞发生—多在小脑蚓部细胞原始，未分化---所以有的向神经原分化，有的向胶质细胞,间质细胞
　　5 脑膜瘤（meningioma）
　　次于胶质瘤，颅内常见肿瘤，多良性，生长缓慢，易手术，预后最好
　　颅内肿瘤起源：上矢状窦两侧珠网膜绒毛的细胞巢（脑膜皮细胞）
　　大体 肿瘤与硬脑膜紧密相连,胞膜完整，球形，膨胀式生长—压迫脑组织
　　　　　切面 灰白，实性，颗粒状，沙砾体。
　　镜下 脑膜皮细胞旋涡状排列，中央血管透明变性 沙砾体



　　 四 周围神经肿瘤
　　　　神经鞘瘤
　　　　雪旺细胞良性肿瘤
　　　　神经纤维瘤

　　思 考 题
　　名词解释
　　　　1 沃-弗综合征Waterhouse-Friederchsen syndrome
　　　　2 血管套或围管状浸润 perivaschlar inflammatory infiltrates
　　　　3 胶质结节 glial nodules
　　　　4 筛网状软化灶 reticular softening lesion
　　　　5 噬神经细胞现象 neuronophagia
　　　　6 卫星现象 satellitosis
　　　　7 脑水肿 cerebral edema

　　问答题
　　　　1 流行性乙型脑炎病变及临床病理联系
　　　　2 流行性脑脊髓膜炎病变及临床病理联系
　　　　3 胶质瘤与其他部位肿瘤有何不同？

　　参 考 书 pathology （textbook）（Anderson）
　　病例讨论
　　尹 麟 ,男 , 4岁, 因发烧精神不佳4天于2002年4月X日凌晨30分来衡阳医学院附属一医院急诊室就诊。值班医生检查：患儿神志清醒，表情淡漠，体温38度，心率110次/分，呼吸急促，心音弱，心率快；肺呼吸音弱，闻及湿性啰音。立即入抢救室点滴强心剂、抗病毒药、抗生素、维生素C，服用利尿药物等。每隔10- 20分钟值班医生记录检查一次，终因抢救无效于3时10分死亡。
　　患儿入院前一周在幼儿园曾服感冒药。4天前因流涕，低烧在165医院门诊就诊，医生以感冒处理后回家。
　　请问： 1 患儿患有什么病？如何分析疾病发展？
　　　　　2 主要器官（神经系统、心脏、肺脏等 ）有何病变？

结核病

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  中南大学湘雅基础医学院
　　　　　教 案

授课科目：病理学
授课内容：结核病
授课学时：4学时
授课对象：五年制临床医学专业
授课教师：程瑞雪



湘雅医学院病理学教研室

   



一、目的和要求
　　1、掌握结核病的基本病变及转化规律
　　2、掌握原发性肺结核（原发综合怔）病变特点、X线特征及转归
　　3、掌握继发性肺结核的发病机制及病变特点
　　4、掌握继发性肺结核各种类型病变、X线特征及转归
　　5、熟悉血源性结核类型、病变、临床
　　6、熟悉肺外结核病变和转归
　　7、了解结核病病因、发病机制
　　8、了解传染病传播及致病机制
二、授课内容及时间分配
　　1、传染病传播特点，病原微生物致病机制 10分钟
　　2、结核病概述（病因传、播途径、发病机制） 20分钟
　　3、结核病基本病变 25分钟
　　4、结核病基本病变转化规律 15 分钟
　　5、原发性肺结核 20分钟
　　6、继发性肺结核 50分钟
　　7、血源性结核 20分钟
　　8、肺外结核 40分钟

三 讲授重点
　　1、结核病的基本病变，转化规律
　　2、原发性肺结核与继发性肺结核病变特点，二者有何不同
　　3、各型继发性肺结核病变特点

四、讲授难点
　　1、结核病发病机制
　　2、慢性纤维空洞性肺结核
　　3、原发性与继发性肺结核的不同点


　　 传染病：是由病原微生物通过一定途径进入易感人群的机体所引起的疾病，并能在人群中传播、流行。
　　　在发达国家，传染病已局次要地位。主为心血管和肿瘤疾病
　　　发展中国家，传染病局主要地位
　　　我国消灭了天花，控制了小儿麻痹，但梅毒、淋病、麻风、结核等死灰复燃并出现了新的疾病：AIDS， Ebola出血热

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第一节 传染病概论
　　一 病原微生物的传播
　　引起传染病的病原微生物：细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、寄生虫
　　传染病流行过程必备三环节
　　　　　　传染源：受感染的人群和动物；
　　　　　　传播途径：消化道，呼吸道，虫媒，接触，母婴(水源，食物；空气飞沫；昆虫叮咬；血制品，输血；污染器官，移植)
　　　　　　易感人群：对某种传染病的免疫水平低下而使该疾病流行。
　　病原体在宿主体内播散的特点：
　　　　　　（1） 病变发生在远离病原体入口处组织。脊髓灰质炎：消化道摄入病毒，肠壁内繁中枢运动神经原损害入血
　　　　　　（2）一时性低毒或无毒病原体——免疫力抑制不发病；持续进入血流—菌血症—致病
　　　　　　（3）胎盘-胎儿途径病原体通过宫颈、血流达妊娠子宫感染胎儿：爱滋病
　　二 病原微生物致病机制
　　病原微生物伤害宿主细胞方式：1 进入细胞—引起细胞死亡；
　　　　　　　　　　　　　　　　2 内外毒素杀伤细胞；
　　　　　　　　　　　　　　　　3 引起免疫反应
　　以病毒细菌为例
　　（一）病毒致病机制
　　　　　1 只感染特定的细胞：在细胞内复制,繁殖—损伤细胞,如HBV、乙脑、脊隋灰质炎
　　　　　2 进入靶细胞方式：识别靶细胞膜上特异性受体并结合，病毒或病毒基因组、多聚酶进入靶细胞
　　　　　3 病毒进入细胞后复制：复制的病毒体直接释放或发芽形式释放，感染其他细胞
　　　　　4 潜伏感染和持续感染：潜伏感染 -- 病毒复制有时流产—不能完成复制全部环节持续感染 – HBV可以持续在肝细胞内复制，
　　　　　5 病毒损害宿主细胞机制：（1）抑制宿主DNA、RNA和蛋白合成
　　（2）病毒插入宿主细胞质膜，损害其完整性（HIV与T4融合）
　　（3）病毒复制后溶解宿主细胞（HCV-肝细胞）
　　（4）在受感染的细胞表面表达的蛋白质，引起免疫系统识别，攻击被感染的细胞（HBV）
　　（5）损伤宿主细胞抗病原微生物能力（HIV—T4）
　　　　　--造成机会性感染
　　（6）病毒杀死一种细胞，导致依赖此细胞的细胞死亡（灰质炎-神经原-骨骼肌）

　　（7）引起细胞增生、转化（HBV、EBV、HPV）
　　（二）细菌致病机制
　　　　　1 细菌黏附 细菌表面黏附素与靶细胞受体结合—细菌进入细胞第一步
　　　　　　　　　　革兰阴性菌（大肠杆菌）：细菌纤毛顶上小分子量蛋白决定其黏附特性
　　　　　　　　　　革兰阳性菌（球菌 ）：磷脂壁酸为亲水性，与纤维连接蛋白结合
　　　　　2 细胞内细菌感染 与病毒不同广泛感染宿主细胞少见，巨噬细胞表面受体识别细菌表面抗体Fc段和补体等调解素进入巨噬细胞
　　　　　3 细菌毒素 内毒素：革兰阴性菌：细胞壁外层结构中的脂多糖,核心多糖链, 脂质A具有抗原性—引起机体发热,白细胞升高,促　　　　　　　　　　　　　　　进细胞释放细胞因子
　　　　　　　　　　　外毒素：革兰阳性菌：神经毒素,细胞毒素,肠毒素三种
　　　　　　　　　　　外毒素由A(酶作用 )和B(起结合作用)两个亚单位组成　A亚单位酶活性,B亚单位与E2F结合-抑制细胞蛋白质合成
　　（三）宿主免疫反应
　　　　　细菌入体—非特异性炎症—7~10天产生非特异性免疫—清除细菌--疾病恢复

　　　本章重点介绍结核、菌痢、伤寒等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二节 结 核 病（tuberculosis）
　　一 概述
　　　由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性疾病，可引起全身各器官病变，但以肺结核常见
　　　典型病变：结核结节形成。并伴有不同程度干酪样坏死
　　（一） 病因，传播途径，发病机制
　　　　　病 因：结核分支杆菌，分人型：感染的发病率最高；牛型次之；
　　　　　传播途径：呼吸道;消化道次之；少数皮肤　呼吸道是最主要途径，肺结核病人—主要是空洞型结核，排出大量含结核杆菌微滴— 被　　　　　　　　　　他人吸入，尤其直径小于0.5微米的微滴,直接到达肺泡其致病性最强—被巨噬细胞吞噬；食入带菌的食物（牛奶）
　　　　　　　　　　肠结核
　　　发病机制：
　　　　　1.TB菌致病物质：是在细胞内生长的细菌，不产生内外毒素，其致病性与其逃避巨噬细胞杀伤及诱发机体产生四型超敏反应有关—取决于 结核杆菌体及细胞壁成分—
　　　　　（1）脂质 其中糖质重要：①索状因子 破坏线粒体膜，②蜡质D引起强烈超敏反应，诱发结核结节形成；
　　　　　（2）脂阿拉伯甘露聚糖 抑制IFN-γ 激活巨噬细胞
　　　　　（3）补体 在巨噬细胞 表面的补体起调理素作用与巨噬细胞上的补体受体CR3结合--利于摄入，但不能杀伤
　　　　　（4）热休克蛋白 高免疫源性蛋白质，引起自身免疫反应
　　　　　（5）结核菌素蛋白 具抗原性—引起超敏反应
　　　　　（6）荚膜 与结核杆菌的补体受体CR3结合—利于巨噬细胞识别摄入
　　　　　2.致病机制




　　见多媒体模式图



　　(二)基本病变
　　三种变化往往同时存在，不同的机体反应性细菌量、毒力，以某一种改变为主

　　　　　　　　　　　　　　　　　　结核基本病变和机体免疫状态



　　1 以渗出为主病变
　　　（1） 结核病变早期， 或机体免疫力低下, 细菌量多，毒力强或变态反应强时
　　　（2） 浆液性或浆液纤维素性炎
　　　（3） 早期为中性粒细胞 很快由巨噬细胞取代
　　　（4） 渗出液和巨噬细胞内TB菌
　　　（5） 发生在肺、浆膜、滑膜、脑膜等

　　2 以增生为主病变
　　　（1） 细菌量少，毒力较低或机体免疫反应较强时
　　　（2） 结核结节形成—具有诊断价值(细胞免疫)
　　　组成 上皮样细胞：巨噬细胞吞噬结核菌变来，体大,界不清,浆丰富淡染,核黄瓜，草鞋样，膜薄、染色质淡染，1~2核仁—利于吞噬　　　　　　和杀灭结核杆菌郎罕巨细胞:多数上皮样细胞融合:数十~上百个核,排列成花环、马蹄状淋巴细胞 ，少量成纤维细胞中心干酪　　　　　　洋坏死—典型的结核结节
　　　肉眼 大小0.1mm,肉眼和X线可见的是3 ~ 4个融合后粟米大,灰白或灰黄结节；



　　3 以坏死为主病变
　　　（1） 细菌多、毒力强；机体抵抗力低下或变态反应强 --- 可以直接发生或在渗出、增生基础上发生
　　　（2） 干酪样坏死灶：淡黄、均匀细腻，状似奶酪；红染、无结构，坏死彻底
　　　（3） 坏死物含大量结核杆菌，坏死液化—排出和细菌播散



　　(三)基本病变转化规律
　　　　哪一种病变为主取决于机体抵抗力、菌量、毒力及变态反应菌量少，抵抗力强---愈合；反之---恶化
　　　1 转向愈合
　　　　（1）吸收消散 渗出性病变的主要愈合方式:渗出液经淋巴道吸收---病灶消散
　　　　　　　　　　　X线 病灶边缘模糊，密度不均，云雾状渗出病变的阴影缩小分割成小块— 完全消失
　　　　　　　　　　　临床 吸收好转期
　　　　（2）纤维化钙化 增生性和小干酪样坏死灶--- 纤维化瘢痕愈合
　　　　　　　　　　　　大干酪样坏死灶---难以完全纤维化- 周围纤维组织增生，包裹坏死物及中心坏死物钙化；内含结核杆菌，抵
　　　　　　　　　　　　抗力低下可以发展
　　　　　　　　　　　　X线 纤维化病灶:边缘清楚,密度高的条索状阴影
　　　　　　　　　　　　钙化灶：边缘清晰，密度甚高
　　　　　　　　　　　　临床 硬结钙化期



　　 2 转向恶化
　　（1）浸润进展 病灶周围出现渗出性病变—不断扩大及发生干酪样坏死
　　　　　　　X 线 原病灶周围出现絮状阴影：边缘模糊
　　　　　　　临床 浸润进展期
　　（2） 溶解播散 干酪样坏死发生液化--经自然管道（支气管、肾盂输尿管）
　　 　 　　排出—局部形成空洞 空洞内液化的干酪样坏死物中含大量结核菌--通过支气管、淋巴管、血管播散到其他部位 —形成新的结核病灶。
　　　　　　X 线 病灶阴影密度深浅不一，透亮区（空洞）、大小不一新病灶
　　　　　　临床 溶解播散期



　　二 肺结核（tuberculosis of lung）
　　　　（一）原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）
　　　　　　第一次感染结核杆菌，儿童多见，又称儿童型肺结核； 偶见成人（免疫力极低者）
　　　　　　特征病变：原发综合征（primary complex）
　　　　　　（1） 原发病灶 最先引起的病变
　　　　　　　　　① 上叶下部，下叶上部近胸膜处—通气好，细菌直接到达该处
　　　　　　　　　② 1~1.5cm灰白炎性病灶　
　　　　　　　　　③ 病灶中心干酪样坏死
　　　　　　　　　④ 机体缺乏免疫力,病灶内有游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌,很快进入淋巴管—到所属肺门淋巴结
　　　　　　（2） 肺门淋巴结结核 游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌 侵入淋巴管，循淋巴液入局部肺门淋巴结---淋巴结肿大和干酪样　　　　　　　　　坏死
　　　　　　（3） 相应淋巴管炎
　　　　　　　　　X 线 哑铃状阴影
　　　　　　　　　临 床 体征、症状不明显,少数发热,盗汗,怠倦等
　　　　　　　　　转 归




  

　　（二）继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）
　　　　　再次感染结核菌所致，多见于成年人，又称成人型结核
　　　　　特点 ① 与原发性结核无关，再次感染
　　　　　　　② 原发肺结核血源性播散到肺尖潜伏：免疫力低下-使潜伏的病灶发展；暂停活动的原发灶多在初次感染后10～几十年后，　　　　　　　　抵抗力低下- 再活化
　　　　　　　③ 对结核菌具有免疫力，与原发性结核不同：
　　　　　　　　a 病变始于肺尖直立，动脉压低，血循环差 — 带来的巨噬细胞少;通气不畅,局部抵抗力低;肺泡内氧分压高-细菌易繁殖
　　　　　　　　b 超敏反应-发生干酪样坏死；免疫反应强-坏死周围形成结核结节
　　　　　　　　c 病程长，病变复杂，新旧病灶交杂，病变有时以增生为主；有时以渗出或坏死为主，临床经过波浪起伏，时好时坏
　　　1 局灶性肺结核(apical tuberculosis)
　　　　继发性肺结核的早期病变，为无活动性结核
　　　　⑴ 病变位于肺尖下2～3厘米处，单个或多个结节病灶,0.5～1.0厘米大小,境界清楚, 纤维包裹
　　　　⑵ 超敏反应强，易发生干酪样坏死（T8）；坏死周增生病变
　　　　　（结核结节）-- 病变限局化 (增生病变为主,中心干酪样坏死)
　　　　⑶ 病程长、复杂，临床时好时坏，起伏，新旧病变交替
　　　　　　X 线 肺尖单个或多个结节病灶
　　　　　　临 床 非活动性结核,无自觉症状,体检发现
　　　　　　预 后 免疫力强-纤维化钙化; 免疫力低下-浸润型结核
　　　2 浸润型肺结核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)
　　　　　　临床常见的活动性结核,由局灶型发展而来
　　　　　　病 变 以渗出为主,中心干酪样坏死,周围渗出浆液,纤维素,巨噬细胞
　　　　　　X 线 锁骨下边缘模糊云雾状阴影,又称锁骨下浸润
　　　　　　临 床 低热 ,盗汗,疲倦,咳嗽,咯血
　　　　　　转 归



　　 3 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavitary tuberculosis)



　　　成人常见慢性肺结核,由浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来
　　　病变特点 （1）肺内有1～多个厚壁空洞，多在上叶，大小不一，不规则；壁厚可达1.0厘米(不愈合),
　　　　　　　　　　分三层　 内 干酪样坏死
　　　　　　　　　　　　　　中 结核性肉芽组织　　
　　　　　　　　　　　　　　外 纤维结缔组织
　　　　　　　（2）不同类型病灶 上旧下新，尤其下叶，不同时期支气管播散的大小、新旧、类型不同病灶
　　　　　　　（3）后期 肺组织被破坏，纤维化，变小、变形、变硬、胸膜粘连增厚 – 肺功能破坏—肺动脉高压—肺源性心脏病—硬化
　　　　　　　　　　　　型肺结核
　　　临 床 病程长，历时多年，时好时坏，发热盗汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，
　　　X 线 1或2侧上、中肺野有 ①1～多个厚壁空洞，②支气管播散的新旧病灶，③肺广泛纤维化，④胸膜增厚
　　　转 归



　　 4 干酪性肺炎(caseous pneumonia)
　　　抵抗力低下，对结核杆菌高超敏反应
　　　原 因 （1）急、慢性空洞中结核杆菌支气管播散
　　　　　　（2）浸润型肺结核恶化进展
　　　病 变 （1）肺泡内大量浆液纤维素性渗出物，巨噬细胞，干酪样坏死
　　　　　　（2）大量结核杆菌
　　　（4） 根据病变范围分为：小叶性、大叶性 – 奔马痨
　　　　附:无反应性结核:T4被HIV破坏→ 感染TB菌 → 吞噬细胞吞噬不能杀伤TB菌 大量繁殖,→ 形成巨噬细胞结节,但无结核结节形成



　　 5 结核球—结核瘤(tuberculoma)
　　　　孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶
　　　　特 点 常在肺下叶，单个、孤立，2～5厘米，为纤维包裹、境界清楚的干酪样坏死灶融合并纤维包裹
　　　　来源 　(1)浸润型结核的干酪样坏死灶纤维包裹；
　　　　　　　(2) 空洞的引流支气管被阻塞 – 空洞被干酪样坏死填充；
　　　　　　　(3) 多个干酪样坏死灶融合
　　　　X线 孤立，境界清楚，易与肺癌混淆
　　　　临床 相对静止病变：保持多年不变 – 临床无症状
　　　　恶化进展：干酪样坏死扩大，液化 – 破溃纤维包裹→ 支气管播散　形成空洞
　　　　有包裹-抗痨药不易发挥作用，手术治疗
　　　　与肺癌鉴别



　　 6 结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)
　　　按病变性质分为：
　　　　湿 性：原发病灶或肺门淋巴结病灶的结核杆菌播散到胸膜
　　　　青少年
　　　　渗出性， 浆液纤维素性炎症 – 胸水
　　　　临床 积液量少 -- 少量纤维素—呼吸时,胸膜脏层壁摩擦-摩擦音；胸痛
　　　　　　　积液量多 — 移动浊音，呼吸音降低，肺受压，纵隔移位
　　　　　　纤维素多 -- 机化 — 胸膜增厚粘连
　　　　治疗 吸收
　　　　　　多—机化、粘连
　　　　干 性：近胸膜下结核杆菌直接蔓延；多在肺尖，局限性
　　　　　　　　病变 增生为主 少有积液 – 胸膜机化—增厚粘连
　　三 血源性结核 (hematogenous tuberculosis)
　　　原发、继发肺结核的细菌通过血道播散



　　　1 急性全身粟粒性结核病 (acute miliary tuberculosis)　
　　　　原发性肺结核恶化进展而来
　　　　大量结核杆菌入肺静脉分支—左心 – 大循环 — 肺、脑、肝、脾、肾
　　　　M：各器官密布大小一致、分布均匀、灰白灰黄、境界清楚、圆形、粟米大小结核结节
　　　　m：增生性病变为主，伴渗出和坏死病变
　　　　临 床：危重，凶险，高热，衰竭，盗汗等中毒症状；肝脾大；胸膜刺激征
　　　　预 后：及时治疗预后好
　　　　　少数结核性脑膜炎死亡
　　　2 慢性全身粟粒性结核病(chronic military tuberculosis)
　　　原因：（1）急性全身粟粒性结核病未及时控制，病程迁延3周以上
　　　　　　（2）结核杆菌长期、少量、多次不规则进入血流
　　　病变：性质、大小不一致病变；同时有渗出、坏死、增生病变
　　　临床：病程长；成人多见
　　　3 急性肺粟粒性结核(acute military pulmonary tuberculosis)
　　　　常为全身粟粒性结核病的一部分，有时仅限于肺
　　　原因：（1）肺门、纵隔、支气管旁淋巴结结核破入附近静脉—无名静脉颈　内静脉—上腔静脉—肺
　　　　　　（2）含结核杆菌的淋巴液—入胸道管—静脉—右心—播散于双肺
　　　病变：双肺充血，重量增加；切面暗红，密布粟米大灰黄色结节
　　　临床：起病急，中毒症状重
　　　X线：双肺散在分布粟米大、密度均匀、点状阴影
　　　4 慢性肺粟粒性结核(chronic military pulmonary tuberculosis)
　　　　成人，原发灶已愈，肺外某结核病灶内结核杆菌长期、间断入静脉
　　　　病程长，以增生病变为主：病变新旧不一，大小不等，粟米～1.0cm，
　　四 肺外结核
　　　病变多限局于某一个器官内，呈慢性经过.肺外器官均可发生,常见肾、肠、腹膜、脑膜、生殖系骨关节等
　　　原 因：（1）淋巴结结核淋巴道播散
　　　　　　　（2）咽下含结核杆菌的痰、食物
　　　　　　　（3）皮肤损伤感染
　　　　　　　（4）原发肺结核经血道播散到某器官的潜伏病灶进一步发展
　　1 肠结核(intestinal tuberculosis)
　　　原 发：少见，发生于儿童，食牛奶含结核杆菌的—肠原发综合征
　　　　　　（肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）；
　　　继 发：活动性空洞性肺结核病人，反复咽下含结核杆菌的痰
　　　部 位：回盲部（85%）：淋巴组织丰富，TB菌易通过肠壁淋巴组织侵入肠壁；食物、TB菌停留时间



　　 (1) 溃疡型 多见
　　　　结核杆菌先侵入肠壁黏膜淋巴组织-形成结核结节-结节融合并发生坏死-破溃形成 ,细菌随肠壁环行淋巴管播散
　　　　典型的病变:
　　　　M： 与肠纵轴垂直的溃疡，环形、边缘不整齐参差不齐 -- 肠壁淋巴管环形分布
　　　　m： 溃疡浅,底部干酪样坏死，坏死下为TB性肉芽组织
　　　临床： 溃疡愈合—环行瘢痕—肠狭窄—梗阻浆膜结核性淋巴管炎 浆液纤维渗出；成串的结核结节 – 纤维化—粘连腹痛、泻、营养　　　　　　不良
　　　(2) 增生型
　　　　 少见，肠壁大量TB性肉芽组织及纤维组织增生--肠壁增厚—肠腔狭窄，黏膜面溃疡和息肉形成，
　　 　　临床∶ 不全肠梗阻，右下腹包块 — 与癌鉴别
　　　2 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)
　　　　青少年，继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核
　　　　湿 性：腹膜上布满无数结核结节，腹腔内大量草黄色腹水，临床腹痛、腹胀，无粘连
　　　　干 性：腹膜上结核结节和大量纤维素渗出物—机化—引起肠间、大网膜、肠系膜广泛粘连。严重的干酪样坏死向腹外破溃—形成　　　　　　　　瘘管
　　　　临床 慢性肠梗阻症状，右下腹块状物，柔韧感触诊
　　　3 结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis)
　　　　儿童， 原发综合征结核杆菌经血道播散
　　　　病变 大体： 脑底（桥脑、脚间池、视神经交叉、大脑外侧裂）， 蛛网膜下腔灰黄胶冻状渗出物，可见结核结节
　　　　　　镜下： 蛛网膜下腔浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞渗出， 干酪样坏死，偶见结核结节
　　　　　　临床 渗出物机化--蛛网膜下腔粘连—脑积水—颅高压：头痛、呕吐、意识障碍、视神经乳头水肿



　　4 肾结核 (tuberculosis of kidney)
　　　原发肺结核经血道播散 ，20-40岁，男性多见，单侧
　　　病变： 始于肾皮、髓交界处或乳头体内出现干酪样坏死—扩大—破坏肾乳头—破入肾盂—多个结核空洞---肾成为一个空壳
　　　临床：血尿—肾破坏　 脓尿—液化的干酪样坏死随尿下行 + 继发感染尿中结核杆菌（+）
　　　　　　膀胱刺激征 含结核杆菌的干酪样坏死随尿下行 —感染膀胱



　　 5 骨、关节结核(tuberculosis of bone and joint)
　　　原发病灶结核菌少量入血道拨散到脊椎或骨潜伏—青春发育期,血运丰富再感染
　　　脊椎多见，松质骨内结核病灶为起始病灶
　　　骨结核:(1)干酪样坏死型 干酪样坏死，死骨—累及周围软组织—坏死液化—形成结核性脓肿（无红、热、痛）-- 冷脓肿 —穿破皮　　　　　　　　肤—窦道
　　　　　　 (2) 增生型 TB性肉芽组织　



　　 6 淋巴结结核
　　　　肺门淋巴结结核淋巴管播散，颈部淋巴结多见淋巴结肿大；切面灰黄细腻、奶酪样；破溃皮肤经久不愈。

　　思考题
　　名词解释
　　　　1 tubercle　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 结核结节
　　　　2 primary pulmonary tuberculosis 　　　　　　　　　　　　　　　　原发性肺结核
　　　　3 pulmonary primary complex 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肺原发综合征
　　　　4 hematogenous tuberculosis 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　血源性结核病
　　　　5 miliary tuberculosis 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　粟粒性结核病
　　　　6 caseous pneumonia 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　干酪性肺炎
　　　　7 nonreactive tuberculosis 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　无反应性结核病
　　　　8 secondary pulmonary tuberculosis　　　　　　　　　　　　　　　　 继发性肺结核病
　　　　9 apical tuberculosis 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　局灶性肺结核
　　　　10 infiltrative tuberculosis 　　　　　　　　　　　　　　　　　　浸润性肺结核
　　　　11 tuberculous granulation tissue 　　　　　　　　　　　　　　　　结核性肉芽组织
　　　　12 tuberculous thick walled cavity　　　　　　　　　　　　　　　 结核性厚壁空洞
　　　　13 acute tuberculous cavity 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　急性结核性空洞
　　　　14 chronic fibrocavitary tuberculosis　　　　　　　　　　　　　　 慢性纤维空洞性肺结核
　　　　15 sclerosing pulmonary tuberculosis 　　　　　　　　　　　　　　硬化肺结核病
　　　　16 tuberculoma 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　结核瘤（结核球）
　　　　17 opening pulmonary tuberculosis　　　　　　　　　　　　　　　　 开放性肺结核病
　　　　19 open healing 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　开放性愈合
　　　　20 tuberculous pleurisy 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　结核性胸膜炎
　　　　21 intestinal primary complex 　　　　　　　　　　　　　　　　　　肠原发综合征
　　　　22 proliferative intestinal tuberculosis　　　　　　　　　　　　　 增生性肠结核
　　　　23 cold abscess 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　冷脓肿
　　　　24 wet(dry) tuberculous peritonitis 　　　　　　　　　　　　　　　湿（干）腹膜结核
　　　　25 tuberculous meningitis 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　结核性脑膜炎

　　参考书 Pathology (textbook) (Anderson)
　　问答题
　　　　1 结核病基本病变及转化规律 4 各种类型肺结核的病变特点
　　　　2 原发性肺结核的病变特点、转归 5 血源性结核发生原因、类型及病变特点
　　　　3 继发性肺结核的特点 6 肺外结核的主要类型及各类型病变特点

寄生虫病

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  中南大学湘雅基础医学院
　　　 教 案

授课科目：病理学
授课内容：寄生虫病
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：2学时
授课教师：金中元
授课时间：2002年7月


湘雅基础医学院病理学教研室

   



一、目的要求
　　1、掌握血吸虫虫卵引起的病变和血吸虫肝、肠的病变特点及后果。
　　2、熟悉肠及肠外阿米巴病的病变特点。
二、授课内容及时间分配（2 X 50分钟）
　　1、引言 5分钟
　　2、阿米巴病 45分钟
　　3、血吸虫病 50分钟
三、讲授重点
　　1、阿米巴病肠的病变及与细菌性痢疾的区别。
　　2、血吸虫病的基本病变。
　　3、血吸虫病肝、肠的病变。
四、讲授难点
　　1、血吸虫病的发病机制。
　　2、血吸虫病急、慢性虫卵结节。
五、教学法
　　利用“病例导入式”教学法进行教学。从病例着手提出问题，运用启发式教学法、由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。经常提问，并与已学过知识纵向、横向联系，既掌握各类疾病的共性，又掌握了不同疾病的特殊性。如由血吸虫虫卵（异物）引起的急性虫卵结节又称嗜酸性脓肿是真正的脓肿吗？通过对比、反问，巩固了嗜酸性脓肿与脓肿这两类不同性质的病变。而血吸虫慢性虫卵结节又属于异物肉芽肿，复习肉芽肿的概念，慢性虫卵结节又称假结核结节，为何？通过复习，对比，从而掌握这两个概念。
六、教具
　　多媒体教学课件、教学彩色胶片共5张、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭
七、教材及参考书
　　1、 李光地主编，《病理学》7年制规划教材，北京，人民卫生出版社，2001，p470
　　2、 杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，
　　3、 成令忠主编，《组织学与胚胎学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　引言
　　寄生虫病(parasitosis)是寄生虫作为病原引起的疾病。是一类常见病、多发病。据估计全球受寄生虫感染的人数多达45亿，寄生虫病主要发生在广大发展中国家，特别在热带和亚热带地区，依然广泛流行，威胁着人们的健康或生命。在我国，寄生虫病的防、治取得了显著的成绩。但近年来有的寄生虫病发病率有回升的趋势，值得高度注意。
寄生虫对宿主的主要损害：①夺取营养；②机械性损伤；③毒性作用：如溶组织阿米巴分泌溶组织酶，破坏组织；④变应原作用。
本章仅介绍阿米巴病、血吸虫病。

　　　　　　　　　　　　　　　　　第一节 阿米巴病 (amoebiasis)
　　概述：阿米巴病由溶组织内阿米巴(Entamoebahistolytica)原虫感染所引起的一种人类寄生虫病。可分为：肠阿米巴病，表现为痢疾样症状；肠外阿米巴病，表现为各脏器脓肿。临床表现：腹痛、腹泻、粘液血便等痢疾症状，又称为阿米巴痢疾(amoebic dysentery)。
一、肠阿米巴病 (intestinal amoebiasis)
　　1、病因：溶组织内阿米巴原虫(Entamoebahistolytica)



　　2、发病机制：
　　l）．机械性损伤与吞噬作用 滋养体特别是大滋养体能在组织中进行伪足运动，破坏所到之处的组织，并吞噬和降解已受破坏的细胞。
　　2）．接触溶解作用 大滋养体质膜具有丰富的溶酶体，当它与宿主接触时，质膜溶酶体释放活性物质。
　　3)．细胞毒素作用 Lushbaugh等(1979)从溶组织内阿米巴的纯培养中分离出不耐热的蛋白质肠毒素(enterotoxin)，能损伤肠粘膜并引起腹痛、腹泻。
　　4)．细菌作用
　　5)．易感性
　　6)．免疫抑制与逃避 阿米巴抗原中含有激发机体免疫抑制的决定簇，侵袭型滋养体对补体介导的溶解作用有抵抗力，具有独特的逃避宿主免疫攻击的能力，刚此能长期存在，发挥其致病作用。
　　3、病理变化及临床病理联系
　　病变部位：主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠，严重病例可累及整个结肠和小肠下段。
　　基本病变：灶性坏死性结肠炎，以形成口小底大的烧瓶状溃疡为病变特点。
　　根据病程可分为急、慢性期。
　　急性期病变
　　肉眼：（1） 肠粘膜表面点状坏死及浅表溃疡坏死灶增大，呈钮扣状

　　　　　　　　口小底大、边缘潜行的烧瓶状溃疡

　　　　　　　　巨大的溃疡

　　　　　（2） 溃疡间粘膜正常或轻度卡他性炎症。

　　镜下：(1) 烧瓶状溃疡(flask shaped ulcer)，边缘潜行。
　　　　　(2) 溃疡周围炎症反应不明显。
　　　　　(3) 在坏死组织与正常组织交界处常可找到阿米巴大滋养体。




　　 临床：
　　因结肠受炎症刺激，蠕动增强，粘液分泌增多，可引起腹痛、腹泻及大便次数增多当坏死的粘膜脱落及小血管出血，可形成典型的酱褐色、腐败呈腥臭的脓血便，粪检可找到大滋养体。由于直肠和肛门的病变较轻，故里急后重的症状不明显。一般阿米巴病的全身症状大多轻微。若继发感染，可有毒血症症状，少数暴发型病例感染严重时，可有畏寒、高烧，大便次数多而发生脱水。
结局：急性期多数病人可治愈，少数因治疗不够及时、彻底而转入慢性期。
　　慢性期病变
　　由于新、旧病变及坏死、溃疡和增生反复交错发生，导致粘膜上反增生或形成息肉，纤维组织增生、疤痕形成，可使肠壁变厚、变硬或肠腔变得狭窄。有时因局限性上皮组织、肉芽组织增生而形成肿瘤样包块，称阿米巴肿(amoeboma)，多见于盲肠，临床上易误诊为结肠癌。
二、肠外阿米巴病 （extraintestinal amoebiasis）
　　1． 阿米巴肝脓肿(amoebic liver abscess) 是肠外阿米巴病中最常见的
　　阿米巴肝脓肿右叶多于左叶的原因：肠阿米巴病多位于盲肠及升结肠，而该处的静脉血液多回流到肝右叶；肝右叶体积远比左叶大，受侵犯的机会也较多。
　　肉眼：一般以单个者多，脓肿内容物为果酱样物质，脓肿壁呈破絮状外观。
　　镜下：脓液为液化性淡红色物质，在坏死组织与正常组织交界处可查见阿米巴滋养体，炎症反应轻。慢性阿米巴脓肿周围可有肉芽组织及纤维组织包绕。
　　临床：长期发热伴右上腹痛及肝大、压痛，全身消瘦；可向周围组织穿破。慢性阿米巴肝脓肿常继发细菌感染而形成混合性脓肿，病情也相应恶化。
　　提问：阿米巴肝脓肿是否为真正的脓肿？
　　回答：不是，因为其内容物并不是真正的脓液。
　　2． 阿米巴肺脓肿(amoebic pulmonary abscess) 少见
　　大部分由阿米巴肝脓肿穿过横膈直接蔓延而来，肺脓肿内容物为咖啡色坏死液化物质，坏死物质通过支气管、气管排出体外可形成肺空洞。临床上患者有类似肺结核症状，咳出褐色脓样痰，并可查见阿米巴滋养体。
　　3． 阿米巴脑脓肿(amoebic cerebral abscess) 极少见
　　往往是肝或肺脓肿内的阿米巴滋养体经血流进入脑而引起。
　　阶段性小结（提问式）： 阿米巴病的诊断方法很多，什仫诊断方法最可靠？
　　回答：病原学检查，其中在病变组织中找到滋养体原虫时为最可靠的诊断。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二节 血吸虫病(schistosomiasis)
　　一、概述：寄生于人体的血吸虫有5种，即日本血吸虫(S．Japonicum)、曼氏血吸虫(S．mansoni)、埃及血吸虫(S．haernatobiu)、间插血吸虫(S．intercalatum)及湄公血吸虫(S．mekongi)，但主要是前3种。由血吸虫寄生于人体引起的寄生虫病称为血吸虫病。在我国只有日本血吸虫病流行，故简称为血吸虫病。
　　由于日本血吸虫动物宿主多，成虫寿命长，感染引起的病情严重，感染后的伴随免疫和治愈后的免疫力差，中间宿主钉螺不易控制，故防治难度大。近年来，在我国有的地区血吸虫病发病率回升或发现新疫区。因此，血吸虫病的防治工作任重而道远。
病因及感染途径
　　二、复习日本血吸虫生活史（见下图）：



　　 日本血吸虫的生活史可分为虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童虫及成虫等阶段。成虫寄生在人体的门静脉-肠系膜静脉系统内；而毛蚴至尾蚴的发育繁殖阶段以钉螺为中间宿主。
　　血吸虫虫卵随同人或畜的粪便排入水中，卵内的毛蚴成熟孵化，破壳而出，钻人订螺体内，经过胞蚴阶段后发育成尾蚴，然后尾蚴离开钉螺，再次入水(疫水)。当人畜与度水接触时，尾蚴头腺分泌溶组织酶并借其肌肉收缩的机械运动，钻入皮肤或粘膜内，脱去尾部发育为童虫，童虫经小静脉或淋巴管进入血液循环，经右心而到达肺，再由肺的毛细血管、肺静脉进入大循环，一般只有进入肠系膜静脉的童虫才能继续发育为成虫，其余多在途中夭折。通常在感染尾蚴后3周左右即可发育为成虫，雌雄成虫交配后产卵，虫卵随门静脉血流系统顺流到肝，或逆流人肠壁而沉着在组织内，约经过11天左右发育为成熟的虫卵，内含毛蚴。肠壁内的虫卵可破坏肠粘膜而进入肠腔内，并随粪便排出体外，再重演生活周期。虫卵在组织内的寿命约为21天右右，而成虫在人体内平均寿命为4.5年，最长的可活40年之久。
　　三、病理变化及发病机制 血吸虫发育的不同阶段，尾蚴、童虫、成虫和虫卵均可对宿主引起不同的损害和复杂的免疫病理反应，其中虫卵引起的病变最严重，危害也最大。
　　1. 尾蚴引起的损害 尾蚴性皮炎(cercarialdermatitis)
　　机制：尾蚴性皮炎是由IgG介导的Ⅰ型及Ⅳ型超敏反应性炎症。
　　肉眼：红色小丘疹或荨麻疹，奇痒，持续数日后可自然消退。
　　镜下：见真皮充血、出血及水肿，开始有嗜中性和嗜酸性粒细胞浸润，以后主要为单核细胞浸润。
　　2．童虫引起的损害
　　肺部病变：充血、水肿、点状出血、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞浸润、血管炎或血管周围炎。患者可出现发热、一过性咳嗽和痰中带血等症状。
　　机制：除机械性损伤外，还与其代谢产物或虫体死亡后蛋白分解产物所致组织的超敏反应有关。
　　3．成虫引起的损害
　　病变：静脉内膜炎及其周围炎、血栓形成或血栓栓塞、贫血、嗜酸性粒细胞增多、肝脾肿大等多种病变。形成血吸虫色素及嗜酸性脓肿。
　　机制：机械性损伤及毒性损伤。
　　4． 虫卵引起的损害 血吸虫病的主要病变
　　部位：主要在乙状结肠、直肠和肝脏，回肠未段、阑尾及升结肠次之。　
　　病变： 急性虫卵结节 （嗜酸性脓肿eosinophilic abscess）

　　　　　　慢性虫卵结节 （假结核结节pseudotubercle）



　　 机制： 未成熟的虫卵所引起的病变一般较轻微。
　　　虫卵发育成熟后，卵内的毛蚴不断分泌出可溶性虫卵抗原(soluble egg an igens，SEA)，释放于虫卵周，进入血液，致敏辅助性T细胞，产生各种淋巴因子，引起相关细胞大量增殖及淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、纤维母细胞、巨噬细胞及浆细胞聚集，形成肉芽肿(即虫卵结节)，同时，SEA也刺激B细胞系统产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，在虫卵周围形成嗜酸性的、红染的放射状火焰样物质。
　　(1) 急性虫卵结节：
　　肉眼：灰黄色，直径约0．5～4mm大小；
　　镜下：结节中心为成熟虫卵，卵壳薄、色淡黄、折光性强，卵内毛蚴呈梨状，在成熟虫卵周围可见红染的放射状火焰样物质，即抗原抗体复合物(所谓Hoeppli现象)，在其周围有大量变性、坏死的嗜酸性粒细胞聚集，状似脓肿，故称之为嗜酸性脓肿(eosinophilic abscess)。在脓肿内可见菱形或多面形折光强的蛋白质结晶，即Charcot-Leyden结晶，系嗜酸性粒细胞中的嗜酸性颗粒互相融合而成。
　　提问：嗜酸性脓肿是否为真正的脓肿？回答：不是。
　　随着病程的发展，急性虫卵结节 晚期急性虫卵结节 慢性虫卵结节。
　　(2)慢性虫卵结节：急性虫卵结节经过10天左右，虫卵内毛蚴死亡、分解及变性、坏死物质和嗜酸性粒细胞被清除、吸收，形成由血吸虫卵壳、上皮样细胞、异物巨细胞、淋巴细胞和纤维母细胞组成的结核样肉芽肿，故称之为假结核结节(pseudotubercle)，即慢性虫卵结节。




　　 5． 循环抗原及免疫复合物引起的损害
　　循环抗原：肠相关抗原(gutassociated antigens，GAA)；
　　膜相关抗原(membrane associated antigens，MAA)；
　　可溶性虫卵抗原(soluble egg antigens，SEA)。
　　机制：Ⅲ型超敏反应；
　　激活补体。
　　四、主要脏器的病变及后果
　　1、 结肠病变
　　急性期病变：粘膜有充血、水肿，可见灰黄色或黄白色小结节，继之，结节破溃，粘膜形成大小不一、边缘不规则的浅表溃疡。溃疡处虫卵可排入肠腔，随粪便排出可为污染源。浆膜面也可见同样的急性虫卵结节。临床表现：为血吸虫病痢疾，即腹痛、腹泻和脓血便。此期粪便查虫卵阳性率较高。
　　晚期病变：
　　肉眼：粘膜粗糙、高低不平，部分粘膜萎缩，皱襞消失，部分粘膜上皮增生，形成大小不一的炎性息肉。尚可见大小、深浅不一的溃疡，此期溃疡一般较难愈合。肠壁变厚、变硬，少数病例肠腔狭窄或有梗阻。
　　镜下：虫卵一般沉积在粘膜下层和固有膜。可见少量的急性虫卵结节和多量的慢性虫卵结节，部分血吸虫卵有钙化；肉芽组织和纤维结缔组织增生，大片疤痕形成；粘膜上皮萎缩或增生有息肉形成，有的上皮增生活跃、非典型增生，有的病例可癌变。（据统计，血吸虫病患者结肠癌的发病率远比非血吸虫病患者为高，而且发病年龄也较轻，多为粘液腺癌。）病变组织内还可见不等量的嗜酸性粒细胞和其它白细胞浸润。由于纤维组织增生及疤痕形成，虫卵难以人肠腔，故晚期粪便虫卵检查阳性率较低，有时需要做粘膜压片、活检或免疫检查确诊。
　　2．肝脏病变：
　　急性期：肝大，表面不光滑，表面和切面可见多少不等、粟米或小绿豆大小、黄色或灰白色结节。镜下：急性虫卵结节主要分布在汇管区附近，肝细胞可因受压萎缩或变性及小灶性坏死，可有门静脉内膜炎改变，门管区内有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，门管区血管和肝窦充血，肝细胞水变性，Kuppfer细胞增生和吞噬血吸虫色素。
　　慢性或晚期：血吸虫性肝硬化
　　肉眼：肝脏变硬、变小、变轻、变色(血吸虫色素沉着)、变形。肝表面不平，有浅沟纹，构成稍隆起分区(分叶状)，严重时可形成粗木结节，切面上增生的纤维结缔组织沿门静脉分支(树枝状)分布，故称为干线型或管道型肝硬化(pipe stem cirrhoss)。
　　镜下：门管区有大量的慢性虫卵结节形成，结节周围纤维组织增生或慢性虫卵结节纤维化，甚至纤维疤痕形成，虫卵钙化；有的门静脉分支血管内膜炎及周围炎，血栓形成；有的门静脉分支受压萎缩、闭塞或消失；纤维化区可有新生的小胆管和血管增生；肝细胞可有变性(如脂肪变性)、萎缩、再生，但肝细胞坏死不明显，无假小叶形成，Kuppfer细胞增生、吞噬棕褐色的血吸虫色素。
　　临床表现：门静脉高压较门脉性肝硬化时更显著（窦前阻塞），临床上常出现腹水、巨脾、食管静脉曲张、胃肠淤血等。

　　3．脾脏病变： 肿大
　　早期：由成虫的代谢产物引起的单核巨噬细胞增生所致。
　　晚期：由于门静脉高压引起。肉眼：重量可达1 000—4 000g，脾质地坚韧，被膜增厚；切面呈暗红色，脾小梁清楚，脾小体不明显，常见棕黄色的含铁小结，有时可见梗死灶。镜下：脾窦扩张充血，窦内皮细胞及巨噬细胞增生，窦壁纤维组织增生而变厚，脾小体萎缩变小或减少，单核巨噬细胞内可见血吸虫色素沉着。陈旧出血灶可见铁质及钙盐沉着和纤维组织增生，形成含铁小结(sideroticnodule)。脾内偶尔可见虫卵结节。临床上可出现脾功能亢进症状。
　　4．异位寄生 成虫和虫卵出现在门静脉系统以外的组织和器官时，称为异位寄生(ectopic para-sitism)。异位寄生主要见于肺，脑和脊髓次之。
　　(1)肺：多数在急性期，形成急性虫卵结节，其周围肺泡、肺组织充血、水肿和炎性细胞渗出，X线照片类似支气管肺炎或肺粟粒性结核。关于肺内虫卵的来源，主要是通过门-腔静脉之间的交通支而来。特别是严重的门静脉高压时，更易发生门—腔静脉交通支的开放。临床上急性期常有咳嗽、气促、哮喘、肺部罗音等表现。
　　(2)脑：脑内病变可为急、慢性虫卵结节，周围脑组织血管充血、水肿及胶质细胞增生，病变部位多在脑顶叶、颞叶和枕叶。临床上急性期表现为急性脑炎，有嗜睡碍、瘫痪等症状；慢性期主要表现为癫痫发作，尤其以局限性癫痫为最多见，常伴头昏、头痛等症状。
　　(3)其他脏器：可引起血吸虫性肾小球肾炎，肾小球内发现有IgG及补体C3的沉着，故属Ⅲ型超敏反应引起的免疫复合物性肾炎。少数病例中，胰腺、胆囊、心、膀胱及子宫等组织或器官内有血吸虫病变存在。
　　五、血吸虫病侏儒症 (schistosoma dwarfism)
　　特点：20岁以上成年患者；
　　身材如小孩；
　　智力正常，面容衰老，俗称“小老人”；
　　生殖器官与第二性征发育迟缓；各内分泌腺退化与萎缩；
　　长骨与软骨生长受阻；骨小梁纤细，骨骺线闭合延迟，骨质钙化不足。
　　机制：自幼反复感染血吸虫，严重影响肝功能，以致雌激素、醛固酮、ADH等激素不能被灭活和转化，继发脑垂体功能抑制，垂体前叶萎缩、坏死以及甲状腺、性腺、肾上腺等萎缩，导致骨骼发育延缓，严重影响机体生长、发育所致。
　　六、急性血吸虫病 (acute schistosomiasis)
　　特点：见于无免疫力的初次感染者；
　　接触疫水5-6周后发生；
　　肝肠内形成急性虫卵结节；
　　临床表现：起病急，全身中毒症状重；
　　病程一般不超过6个月。

　　结束语：本章的内容与病理学总论有关知识关系密切，本章的重点主要为：血吸虫病的基本病变；血吸虫病肝、肠的病变。
　　八、复习思考题：
　　1、名词解释：
　　假结核结节，嗜酸性脓肿，干线型肝硬化
　　2、问答题
　　（1） 试比较门脉性肝硬化与血吸虫性肝硬化有哪些不同？
　　（2） 本学期学过的疾病中，有哪些可引起肠道溃疡，各有何特点？
　　（3） 本学期学过哪些肉芽肿性疾病？请分别描述它们的病变特征。
　　九、课后记：

　　附：板书设计
　　第一节课（50分钟）



　　第二节课（50分钟）

传染病

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  中南大学湘雅医学院
　　　　教 案

授课科目：病理学
授课内容：传染病
授课对象：五年制临床医学专业
授课时数：4学时
授课教师：彭劲武
授课地点：T110教室
授课时间：2002年6月12日



湘雅医学院病理学教研室

   



一、目的要求
　　1、掌握伤寒、细菌性痢疾的病变特点及临床病理联系
　　2、了解钩体病的基本病变及主要脏器病变
　　3、掌握梅毒基本病变及主要脏器病变
　　4、掌握淋病及尖锐湿疣的基本病变
二、授课内容及时间分配（4×50分钟）
　　1、伤寒（70min）
　　2、细菌性痢疾（30min）
　　3、钩端螺旋体病（40min）
　　4、梅毒（40min）
　　5、尖锐湿疣（15min）
　　6、淋病（5min）
三、讲授重点
　　1、伤寒的病变特点
　　2、梅毒的病变特点
四、讲授难点
　　1、伤寒的发病机理及临床病理联系
　　2、梅毒的主要脏器病变
五、教学法
　　1、传染病种类多，临床表现较类似，临床易混淆，因此这些疾病的病变特点、发展关系及临床病理联系是本次讲授的重点，充分利用多媒体等多种教学手段、形象、直观、生动地帮助学生理解所学知识。
　　2、利用“病例导入式”教学法进行教学，从解剖病例着手提出问题，运用启发式教学法，由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习只趣。
六、教具
　　多媒体教学课件、投影仪、手提电脑、粉笔、黑板刷、教鞭、洁净白大衣等。
七、教学参考书
　　1、杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001年
　　2、成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，人民卫生出版社，1995年
　　3、回允中主译，《阿克曼外科病理学》第八版，辽宁教育出版社，2000年
　　4、Giarelli L, 《Colour Atlasof pathology》，Third edition, 1996
八、复习思考题
　　名词解释：伤寒小体、伤寒细胞、蜡样变性、树胶肿　typhoid granuloma, gumma
九、课后记
　　1、通过收集本内容教学反馈信息及时发现教学中的不足之处，进一步从教学内容、教学手段、教学方面等方法进行改革、提高教学质量。
　　2、教学反馈信息来源包括：学生课后提问及反馈，同行专家听课，本室年青老师听课，师生座谈会及学生填写反馈信息表等。
　　3、学生对多媒体课件用于病理教学的反映。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伤 寒（typhoid fever）
一、概述：
　　1、伤寒杆菌→消化道入侵→急性传染病
　　2、病变特点：全身单核-吞噬细胞系统（MPS）的巨噬细胞反应性增生、吞噬功能增强，尤以回肠末端淋巴组织的病变最为显著（肠伤寒）
　　3、临床特点：持续高热，神志淡漠、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹及血中白细胞减少
　　4、发病情况
二、病因发病学：
　　1、伤寒杆菌：沙门菌属、G—
　　2、致病因素：①内毒素—主要致病因素
　　　②菌体“O”，鞭毛“H”，表面“Vi”抗原， 肥达氏反应（widal reaction）
　　3、发病





三、病变（多器官受累）

　　包括： 全身MPS巨噬细胞增生、吞噬功能活跃（肉芽肿）全身多器官中毒性改变（败血症致）




　　1、基本病变：伤寒肉芽肿（typhoid granuloma）
　　伤寒小结(typhoid nodule)
　　特点：伤寒细胞（typhoid cell）增生、吞噬功能活跃并聚集成团或结节状
　　2、肠道病变
　　以回肠末端集合、孤立淋巴小结病变最明显，按病变自然进程分四期（每期约一周）
　　（1） 髓样肿胀期

  

　　（2）坏死期
　　（3）溃疡期
　　（4）愈合期
　　3、其它器官病变
　　病变特点：①伤寒细胞增生,肉芽肿形成
　　　　　　　②细胞变性、灶性坏死
　　　　　　　③器官充血、肿大
　　（1）肠系膜淋巴结
　　（2）肝
　　（3）脾
　　（4）骨髓
　　（5）胆囊
　　（6）心肌
　　（7）肾
　　（8）皮肤
　　（9）肌肉
　　（10）中枢神经系统
四、临床病理联系：
　　1、持续高热
　　2、相对缓脉
　　3、皮肤玫瑰疹
　　4、伤寒病容
　　5、消化系统症状
　　6、实验室检查
　　　①血、骨髓培养
　　　②粪便细菌培养
　　　③肥达氏反应
　　　④血WBC↓
五、并发症
　　1、肠出血、穿孔
　　2、支气管肺炎
　　3、其它


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　细菌性痢疾（bacillary dysentery）
一、概述
　　1、痢疾杆菌→消化道入侵→肠道传染病
　　2、临床特点：发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重
　　3、发病情况
二、病因发病学
　　1、痢痢杆菌：G—、四型，均产生内毒素，志贺菌另可产生外毒素。
　　2、发病条件：①内因，②外因
　　3、发病：





三、病变及临床病理联系：
　　部位：主要为大肠，尤其是乙状结肠和直肠
　　分类：急性、中毒性、慢性三类
　　1、急性菌痢
　　（1） 基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症
　　（2）病变过程：
　　早期急性卡他性炎
　　假膜性炎症（典型肠道病变）
　　溃疡形成
　　愈 合


  


（3）临床病理联系：
　　①全身中毒症状
　　②局部肠道症状
　　③合并症
　　2、中毒性痢疾
　　（1）发病
　　（2）病变特点：急、肠道病变较轻，但全身中毒改变明显，局部肠道病变：轻、卡他性肠炎、滤泡性肠炎
　　（3）临床特点：①局部肠道症状轻,大便次数↑,水样或稀便
　　　　　　　　　　②全身中毒症状重：高烧、中毒性肺炎、中毒性脑病、中毒性休克等。
　　3、慢性菌痢
　　（1）发病
　　（2）病变：慢性炎症
　　　　　①慢性溃疡
　　　　　②息肉形成
　　　　　③假膜
　　　　　④肠壁组织慢性炎症细胞浸润、纤维组织增生
　　（3）临床特点：


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　钩端螺旋体病（Leptospirsosis）
一、概述
　　1、钩端螺旋体→接触皮肤粘膜→全身毛细血管中毒性损害（急性传染病）
　　2、临床特点：轻重差别大，可表现为全身性感染症状及脏器受损症状（出血、黄疸、肝肾功能不全等）
　　3、发病情况
二、病因发病学
　　1、病因：钩端螺旋体，多种血清群、血清型
　　2、发病：
　　钩体（疫水）→感染皮肤、粘膜→小淋巴管、血管→血中 繁殖→全身毛细血管中毒性损害→继发病变
按病变发展分三个阶段：





3、发病机制：
　　发病与钩体血清型、毒力大小、数量及机体免疫反应性有关。损害由其产生毒素或毒性代谢产物引起，但毒素性质未明
三、病变及临床病理联系：
　　病变：①全身毛细血管中毒性损害→微循环障碍、出血、广泛器官变性、坏死及严重功能障碍
　　　　　②炎性反应轻微
　　1、肺：肺出血
　　病变：点状出血→全肺弥漫性出血 肺叶体积↑，重量↑，紫红如肝，切面出血性实变、镜下肺泡壁充血、出血，炎性反应不明显。　　　 临床特点：咯血
2、肝：
　　病变：肿大、质软、色黄，镜下肝细胞水变性、脂变，小叶中央灶性坏死，Disse腔水肿，肝细胞索离解等
　　临床特点：黄疸、广泛皮肤粘膜出血
3、肾
　　病变：肾肿大、皮质苍白、髓质淤血　镜下肾小管上皮细胞变性、坏死，间质性肾炎，肾小球改变不明显
　　临床：急性肾功能不全
4、其它器官：
　　①心脏
　　②横纹肌：以腓肠肌病变最明显
　　③NS
　　④脾、淋巴结
　　⑤肾上腺
四、后发症：与迟发性变态反应有关
　　1、眼部病变
　　2、脑动脉炎

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　梅 毒（syphilis）
一、概述
　　1、梅毒螺旋体→慢性性传染病，常见性病
　　2、基本病变：小动脉内膜炎、血管周围炎及梅毒肉芽肿
　　3、临床特点：病程具长期性、潜匿性、临床症状不一
　　4、发病情况
　　5、分先天和后天性梅毒两种
二、病因及发病
　　1、病因：苍白螺旋体
　　2、发病：机制不清，与免疫有关
　　　①体液免疫：免疫复合物沉积→血管炎、血管周围炎

　　 特异性螺旋体制动抗体
　　　非特异性抗类脂质抗体
　　　②细胞免疫：细胞介导的迟发性变态反应→慢性肉芽肿性炎
三、后天梅毒病变及临床联系：
　　基本病变：
　　　1、小动脉内膜炎及血管周围炎
　　　2、慢性肉芽肿性炎症：树胶肿（gumma）见于第三期梅毒，
　　为梅毒特征性病变
　　　特点：①肉眼：
　　　　　　②镜下
　　　按病程分三期：
　　　　一期：
　　　　二期
　　　　三期 晚期梅毒 破坏性大，传染性小
　　（一）一期梅毒：表现为硬性下疳（hard chancre）
　　病变部位：
　　病变特点：肉眼：
　　镜下：闭塞性动脉内膜炎、血管周围炎
　　（二）二期梅毒：表现为梅毒疹（syphilid）
　　病变部位：
　　病变特点：肉眼
　　镜下：血管炎、血管周围炎





　　（三）三期梅毒：一般感染4-5年后
　　病变特点：破坏性病变即树胶肿（坏死、疤痕形成）
　　好发部位：内脏
　　常见为：心血管（80-85%）潜伏期可15-20年　中枢NS（5-10%）其它如肝、骨、睾丸等
　　1、心血管梅毒：多发生主动脉 主动脉瘤
　　病变：梅毒性主动脉炎→ 主动脉瓣关闭不全　冠状动脉口狭窄或阻塞
　　2、中枢神经梅毒：累及中枢神经及脑脊髓膜
　　包括：脑膜血管梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆
　　3、其它器官：肝、骨、睾丸等
四、先天性梅毒：垂直传播致
　　1、早发性先天梅毒
　　2、晚发性先天梅毒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　尖锐湿疣
一、概述
二、病因、发病
三、病变特点
　　部位：男性
　　　　　女性
　　病变：肉眼：小尖，湿润，鸡冠状，淡红，易出血、感染及溃疡
　　镜下：①表皮疣状增生，乳头可尖锐
　　　　　②上皮脚呈假上皮瘤样增生
　　　　　③角质层增厚，角化不全
　　　　　④棘层肥厚，散在挖空细胞（koilocyte）
　　　　　⑤真皮下血管扩张，炎性细胞浸润





四、预后：易反复发作，可癌变

前 言

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　　全国高等医学院校统编教材第五版《病理学》和七年制《病理学》出版已两年多，教材内容作了较大幅度的精减、修改或重新编写，增加了部分成熟的新理论、新进展、新技术，是一本适应现代教育、较好的新世纪教材。为了更好地适应、配合新教材教学，我们组织重新编写了《病理学实习指导》修订版。
　　 本书编写的原则和方法是：①根据新教材的内容，结合我室历年来的教学经验、条件，参考了全国十三所著名医学院校的病理实习指导，由具有丰富教学经验的正、副教授、高年讲师参加编写；②在编写中力求体现三基(基本理论、基本知识、基本技能)、三特(特定的对象、特定的要求、特定的限制)、五性(思想性、科学性、启发性、先进性、适用性)，编写要求内容精简、层次分明、结构严谨、详略适度、逻辑性强、文字流畅、标点准确；力求彩色图谱典型、清晰、有意义、少而精；③本实习指导是第五版《病理学》和七年制《病理学》的配套辅助教材，因此也分为十五章，每章编写格式分为六个部分：目的要求、实习内容、大标本观察要点、切片观察要点、病例讨论、复习思考题。而实习方法多样化，有大体标本和切片观察、动物实验、幻灯、多媒体、录像、尸体解剖、临床病理讨论会等；④增编了实习须知、彩色图谱、正常人体各脏器大小和重量、病理实习常用名词中英文对照等。⑤本书主要适应五、七年制医学本科生和大专生使用。
由于编写时间仓促，水平有限，还有许多欠妥当之处，诚望同行专家和同学们多提宝贵意见。



文继舫
2003年2月15日

实习须知

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　　一、病理学实习课的目的、意义
　　病理学实习课在病理学教学中是十分重要的环节，在实习课中学生不仅通过对病变器官、组织的形态学观察，联系其机能代谢的变化及其临床表现，掌握各种疾病的发生、发展规律，更重要的是培养学生独立思考、综合分析和解决问题的能力，为以后学习临床课奠定良好的基础。
　　病理学实习内容和方法包括：①大体标本观察，②病理切片观察，③观看挂图、各种图谱、幻灯片、电视录相及多媒体课件，④动物实验，⑤临床病理讨论，⑥参观(参加)尸体解剖等。其中最重要的是大体标本和病理切片的观察。
　 《病理学实习指导》一书供学生实习课使用，主要用于指导学生进行病理学实践活动，培养学生的主动性及独立分析能力；指导书中对大标本，切片观察要点进行了条款式的描述，引导学生独立观察事物的能力；并附有许多思考题和病例讨论，均可帮助同学加强逻辑思维训练，提高综合分析和解决问题的能力。
　　二、大体标本及病理切片的观察方法
　　病理学每次理论课讲授之后均配合一次相应实习，实习时必须掌握并灵活运用观察大体标本和病理切片的基本方法。
　　(一)大体标本的观察方法
　　实习课所观察的大体标本，一般都是用10％的福尔马林固定(具有消毒、杀灭微生物及凝固蛋白质的作用)，其大小、颜色、硬度与新鲜标本有所不同，标本的体积缩小变硬，颜色变浅、变灰，出血区则多变成黑褐色。
　　1、首先观察标本为何种器官、组织或其中的一部分(如肺上叶或下叶)
　　2、观察脏器的体积和形状，是否肿大或缩小，有否变形。
　　3、从表面和切面观察脏器的颜色、光滑度、湿润度、透明度、硬度，有无病灶。
　　4、观察病灶具体位置、数目、分布(弥漫、局灶或单个)、大小(体积；长x宽x厚，以立方厘米表示)、形状、颜色及与周围组织的关系(有无包膜、是否压迫或破坏周围组织等)。
　　5、空腔器官注意观察其内腔是否扩大、狭窄或阻塞，腔壁是否增厚或变薄，有否内容物及其性状、特点等。
　　6、诊断：根据上述大体标本病变，结合学过的理论知识作出正确病理诊断。病理诊断格式为：脏器(或组织)名称＋病理变化。
　　(二)病理切片观察方法
　　病理切片绝大多数为石蜡切片，苏木素—伊红染色(HE染色)。
　　1、首先用肉眼观察切片，了解整个切片大致情况(形状，颜色等)
　　2、用低倍镜全面观察切片，辨别是什么组织，有何病变，病变所在部位，与周围组织大致关系(有无包膜、是否压迫或破坏周围组织等)。
　　3、在病变部位转高倍镜，观察组织的形态及病变的细微结构。低倍镜和高倍镜观察应相结合，灵活运用，避免只在高倍镜下观察。
　　4、观察镜下改变的同时，应联想其肉眼形态、可能产生的临床症状及疾病的发生发展经过和机制。
　　三、实习注意事项
　　1、爱护显微镜、大体标本、病理切片及其他教具，不得损坏。
　　2、实习前做到预习实习指导内容，复习相关理论，了解实习的目的和要求。
　　3、实习室保持安静，不得追赶、打闹、喧哗。
　　4、实习课—律穿白大衣，不许穿背心、拖鞋入室。
　　5、室内严禁吸烟、乱扔杂物、随地吐痰，保持整洁，轮流值日。
　　6、遵守教研室和实习室各项规章制度。
　　四、绘图和实习报告
　　描绘病理切片病变简图及书写实习报告是病理学基本技能(或基本功)，可以提高观察病变、分析和描述病变的能力。对培养临床医师书写病历、手术记录、分析临床症状及科学研究均有帮助。
描绘病变要求选择有代表性部分，真实简明的绘出病变特点。应根据自己观察的病变特点，联系理论课内容，客观的分析，精练地写出实习报告。实习报告的书写格式如下：(举例)
　　第十四章 传染病实习报告
　　一、实习目的要求：(抄写本章“实习目的要求”的内容)
　　二、实习内容：(抄写本章实习的“内容’，大标本、切片的具体名称可不写)
　　三、绘图(或其它内容)：淋巴结结核绘图

组织切片观察与描述：
1、低倍镜：可见正常淋巴组织结构，在淋巴细胞中可见散在结节状病灶及灶性红染无结构、颗粒状物质，即干酪样坏死。
2、高倍镜：结节状病灶由上皮样细胞、朗罕巨细胞、干酪样坏死及周围的成纤维细胞和淋巴细胞等构成，即结核结节（对上皮样细胞和郎罕巨细胞可详细描述）。
病理诊断：（左颈部）淋巴结结核
实习报告人：×××
报告日期：2000年7月15日

（程瑞雪）

第一章 细胞、组织的适应和损伤

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　　一、目的要求
　　1、掌握变性、坏死的类型、形态学变化，认识其可能产生的后果。
　　2、熟悉细胞、组织适应性反应的常见类型和形态特点。
　　二、实习内容
　　1、大标本、切片



　　2、多媒体、录像
　　三、大标本观察要点
　　1、肾萎缩(atrophy of kidney)
　　（1）肾脏体积较正常缩小；（2）表面呈细颗粒状；（3）切面皮质变薄，皮髓质分界不清；（4）肾门处脂肪间质增多。请推测光镜下有何病理改变?
　　2、肾盂积水(hydronephrosis)(肾萎缩)
　　（1） 肾脏体积增大；（2）切面见肾盂肾盏扩张呈囊状；（3）肾实质受压高度萎缩。请思考此种肾萎缩发生的机制、后果和临床表现。



　　3、心肌肥大(hypertrophy of myocardium)
　　（1）高血压患者心脏体积大于正常，重量增加；（2）切面以左心室肥厚为主（为什么?）；乳头肌增粗；（3）心腔扩大不明显（向心性）。
　　4、肝水变性（hydropic degeneration of liver）
　　肝脏体积增大，被膜紧张，切面隆起，边缘外翻，色苍白浑浊。请推测其发生机制和临床表现。
　　5、肾水变性(hydropic degeneration of kidney)
　　肾脏体积增大，被膜紧张，切面隆起，色苍白浑浊，皮髓质分界不清。
　　6、脾被膜透明变性(hyaline degeneration of spleen capsule)
　　脾脏淤血、肿大，包膜(或部分包膜)增厚，呈灰白色，半透明毛玻璃样、质硬(似在局部涂上一层糖衣，故俗称“糖衣脾”)。
　　7、胸膜透明变性(hyaline degeneration of pleura) 慢性炎症致胸膜纤维组织增生、增厚、纤维化玻变，呈灰白色、半透明毛玻璃样，质硬。
　　8、脾梗死(infarct of spleen) （1）脾脏表面和切面见一灰白色三角形坏死灶；（2）坏死组织质地干燥、致密稍硬，与正常脾脏组织分界清楚，周围可见暗红色或棕黄色充血出血带。请推测此病变的结局。  


　　9、肾干酪样坏死(caseous necrosis of kidney)
　　肾脏体积增大，切面肾实质呈多灶性坏死，坏死物色黄、质松软、脆、细腻似奶酪，部分坏死物排出形成囊腔。试问有何临床表现?
　　10、足坏疽(gangrene of foot)
　　足趾、足背、足底均坏死，皮肤呈黑褐色，坏死区干燥、皮肤皱缩，与正常组织分界清楚，为干性坏疽。湿性坏疽有何特点?  


　　11、阿米巴肝“脓肿”(amoebic abscess of liver)
　　体积增大，切面见一个较大“脓腔”，系阿米巴原虫引起的肝脏液化性坏死，坏死物呈果酱样，流失后形成“脓腔”，腔壁上残留未彻底坏死的结缔组织、胆管、血管等呈“破絮状”。试问病人可能有何临床表现?
　　四、切片观察要点
　　1、支气管粘膜鳞状上皮化生(squamous metaplasia of bronchus)62-1#
　　（1）识别支气管及肺组织；（2）支气管粘膜大部分失去正常纤毛柱状上皮结构，而由复层鳞状上皮取代；（3）管壁增厚，各层均有不同程度的炎症细胞浸润。
　　2、胃粘膜肠上皮化生(intestinal metaplasia of gastric epithelium)
　　粘膜层中固有腺萎缩、减少或消失，腺体中出现了杯状细胞、潘氏细胞和肠的吸收上皮；间质纤维组织增生，有较多的炎细胞浸润及淋巴滤泡形成。请仔细观察杯状细胞、潘氏细胞的特点。
　　3、肝水变性(hydropic degeneration of liver)
　　（1）低倍镜：肝索增宽、排列紊乱，肝窦变窄或消失，肝细胞水肿、胞浆疏松化，有些肝细胞体积变圆、胞浆几乎透亮，即为肝细胞气球样变。
　　（2）高倍镜：肝细胞体积增大、变空，胞浆疏松化，气球样变的肝细胞更大、更圆、更空。  


　　 4、肾水变性(hydropic degeneration of kidney)1#
　　（1）低倍镜：认出肾组织，注意肾近曲小管的形态变化，见管腔变小且不规则。
　　（2）高倍镜：①近曲小管上皮细胞肿胀，且向腔内突出，细胞界限不清，胞浆内布满红染的微细颗粒(即：肿胀的线粒体和扩张的内质网)，部分上皮细胞因极度肿胀破裂，致使腔内有红染的颗粒状蛋白性物质堆积(试问临床上有何表现?)；②间质毛细血管受压，管腔变小。
　　5、肝脂肪变性(fatty degeneration of liver)2#
　　（1）低倍镜：认识本切片为肝脏。大部分肝细胞内有大小不等的圆形空泡，这是脂变的特点。脂变明显处肝索增粗变宽，排列紊乱，肝窦狭窄，甚至消失。
　　（2）高倍镜：见脂变为圆形边界清楚的空泡，位于胞浆内，细胞核可被挤压至细胞的边缘。请思考肝脂变发生的机制及临床表现。



　　6、苏丹Ⅲ染色(Sudan Ⅲ staining)
　　需冰冻切片染色，脂肪变性苏丹Ⅲ染色时，镜下见胞浆内有桔红色圆形小滴(脂滴)。
　　7、脾小动脉透明变性(hyaline degeneration of splenic arteries)139#
　　（1）低倍镜：识别脾脏正常组织结构，注意观察脾中央动脉，其管壁增厚、管腔变小，甚至闭塞。
　　（2）高倍镜；中央动脉管壁增厚，变成红染、均匀一致、具有折光性的蛋白物质。管腔狭窄甚至闭塞。请思考血管壁玻变的机制。



　　8、结缔组织透明变性(hyaline degeneration of connective tissue)4#
　　（1）低倍镜：此切片是增厚的胸膜。
　　（2）高倍镜：胸膜明显增厚，主要是纤维结缔组织增生，进一步发展变成红染、均匀一致、具有折光性的玻璃样物质，呈较粗大的条索状(发生机制?)。
　　9、病理性钙化(pathological calcification)38#
　　（1）低倍镜：在红染颗粒状物质(干酪样坏死)的背景上有大片紫兰色物质。
　　（2）高倍镜：紫兰色物质呈兰色颗粒状，即为钙盐沉着(试问钙化的肉眼形态特点?)。
　　10、脾梗死（infarct of spleen）16-1#
　　（1）肉眼：切片一半染色稍兰的是正常脾组织，另一半染色稍红的是坏死组织，两者之间有一弯曲的深色红的充血出血带。
　　（2）低倍镜：①先观察较正常区域，认识脾脏结构。②坏死区脾组织轮廓隐约可见，但大部分细胞核消失，胞浆呈红染颗粒状。③观察充血出血带。
　　（3）高倍镜：重点观察坏死区的细胞变化：①细胞轮廓尚可辨认，胞浆肿胀、红染颗粒状；②绝大部分细胞核消失，即核溶解。③少部分细胞核浓缩成很深的紫兰色小团块，即核浓缩。④红染颗粒状的胞浆内散在少数不规则的灰尘样深兰色碎片，即核碎裂。试问诊断坏死组织的主要根据是什么?
　　11、干酪样坏死(caseous necrosis)35#
　　（1）低倍镜：切片中大部分组织结构已破坏消失，中央为大片红染无结构的颗粒状物质，外周可见残存的淋巴结结构。
　　（2）高倍镜：坏死组织中细胞轮廓和组织结构彻底破坏，大部分细胞核溶解消失，仅个别区域尚有散在粉尘样的核碎片及浓染变小的核浓缩。



　　五、病例讨论
　　病例（一）
　　病史摘要：
　　患者张××，男，56岁，农民。头晕、头痛、眼花，曾在当地医院诊断为“高血压”，口服药物(不详)，疗效不明显，近二年又间发心悸、气促，记忆力明显减退，近一周出现面部轻度浮肿，尿少而急诊人院。
　　检查结果：
　　体查：病人反应迟钝，面部轻度浮肿，心界向左扩大，右颈部及双腹股沟淋巴结不肿大。B超：双肾大小分别为6cm×4cm×3cm，双肾表面细颗粒状；脑回变窄，脑沟变深；脑血流图显示动脉弹性减弱。
　　讨论题
　　病人的心、脑、肾可能出现了哪些适应性反应?其发生机制是什么?
　　病例(二)
　　病史摘要：
　　李××，男，农民，38岁，与本村张××打架时，被张用锐器刺伤左小腿后侧腓肠肌处，该处形成开放性损伤，事后小腿肿胀、疼痛难忍，第二天出现红、肿、热、痛，第三天体温达39.5℃；第4天下肢高度肿胀，下达足背，皮肤裂口处流出血水。在乡医院用大量抗菌素抬疗，未见疗效；第6天，左足拇趾呈黑色；第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。后到县医院治疗，行左下肢截肢术。
　　病理检查
　　下肢高度肿胀，足部污黑色，纵行剖开动、静脉后见动、静脉血管腔内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着。固体物镜检为混合血栓。
　　讨论题：
　　病人所患何病?其发生机制是什么?
　　六、复习思考题
　　l、试述细胞水变性发生的原因和机制。
　　2、坏死有哪些类型?各有什么特点?
　　3、简述细胞损伤的机制?
　　4、细胞坏死与细胞凋亡在形态学上如何鉴别?
　　5、化生常见于哪些组织?有何意义?对机体有何影响?试举出几种化生的实例?
　　6、机体的适应性反应主要有哪些?发生机制是什么?
　　7、名词解释
　　萎缩 肥大 化生 增生 变性 细动脉硬化 凝固性坏死 干酪样坏死 坏疽 液化性坏死 纤维蛋白样坏死 凋亡

(郑长黎编 文继舫审)

第二章 损伤的修复和创伤愈合

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　　一、目的要求
　　1、掌握肉芽组织的形态特点与功能。
　　2、熟悉创伤愈合的基本过程及类型。
　　二、实习内容
　　1、 大标本、切片  

　　2、多媒体、录像
　　三、大标本观察要点
　　骨折愈合(fracture healing)：(1)标本为动物实验的狗股骨，人为骨折后用柳枝接骨，经过骨折愈合过程已达骨痂形成期；(2)于骨折处见局部因新骨形成而膨大，称骨痂形成；(3)切面见新骨处质地致密，有软骨性骨痂和骨性骨痂混杂在一起。
　　四、切片观察要点
　　肉芽组织(granulation tissue)22-4#
　　（1）肉眼：切片两端表面深红色线条状的部分为复层鳞状上皮，中央为溃疡及肉芽组织。
　　（2）低倍镜：①溃疡表面有一层纤维素及嗜中性粒细胞等构成的炎性渗出物，②渗出物的下方是炎性肉芽组织，有大量的新生毛细血管和成纤维细胞，毛细血管彼此相互平行，与创面垂直，③肉芽组织下面为纤维结缔组织。
　　（3）高倍镜：①新生毛细血管内皮细胞肥大向腔内凸出，有些已形成管腔，有些未形成管腔。②成纤维细胞分布在毛细血管之间，胞体大，胞浆丰富、淡红色，呈卵圆形、梭形或分枝状，胞核椭圆或梭形。③肉芽组织中有数目不等的炎症细胞，如嗜中性粒细胞、淋巴细浆细胞等。④瘢痕组织，由大量排列致密的胶原纤维构成，并出现透明变性。



　　五、病例讨论
　　病史摘要
　　陈××，男，65岁，农民，左小腿溃疡二年。患者于2年前感左小腿发麻，后逐渐出现坏死，在当地用草药治疗未见好转，且坏死范围越来越大，常常低烧，于4月12日住进我院。体查：T38℃，左小腿内侧面可见一个6cm×4cm大小的溃疡，深达胫骨，局部红肿、创面恶臭，入院后给予清创及抗感染治疗，经检查发现左胫动脉有一动脉瘤，伴血栓形成，行血栓清除及血管整形手术后，创面情况好转，4个多月后完全愈合。
　　讨论题
　　1、病人溃疡愈合属哪种类型?为什么?
　　2、简述愈合及组织再生过程?
　　六、复习思考题
　　1、 简述常见的增生促进因子在组织再生中的作用?
　　2、 试述肉芽组织的形态、功能及结局？
　　3、 试述创伤愈合的基本过程。
　　4、 一期愈合与二期愈合有什么区别？
　　5、 名词解释
　　修复 再生 不稳定细胞 稳定细胞 永久性细胞 增生促进因子 肉芽组织 肌纤维母细胞 瘢痕组织 一期愈合 二期愈合 痂下愈合 骨痂


（郑长黎编 文继舫审）